Miopatias inflamatórias Flashcards
Qual a característica comum das mioatias inflamatórias?
Lesão muscular imunomediada
Como é caracterizada histopatologiamente a miopatia necrotizante imunomediada?
fibras necróticas e regenerativas dispersas com relativa ausência de infiltração de linfócitos e expressão do complexo principal de histocompatibilidade classe 1 (MHC1) e do complexo de ataque à membrana (MAC) no sarcolema de fibras não necróticas
Como deve ser a avaliação inicial da
*Caracterização da fraqueza muscular, incluindo avaliação da gravidade e do grau de simetria e do envolvimento relativo proximal versus distal
*Exame de pele
*Avaliação de envolvimento de outros órgãos (por exemplo, sintomas pulmonares, disfunção esofágica)
*Medição de enzimas musculares, incluindo creatina quinase (CK), testes laboratoriais gerais e testes sorológicos (incluindo autoanticorpos específicos para miosite, autoanticorpos associados a miosite, anticorpos antinucleares [FAN])
*Radiografia de tórax e testes de função pulmonar (TFP) com capacidade de difusão de monóxido de carbono seguida de tomografia computadorizada (TC) de tórax de alta resolução com protocolo de doença pulmonar intersticial dependendo do estudo pulmonar inicial
Quais os achados em RM das miopatias?
edema (que é consistente, mas não diagnóstico de inflamação muscular), atrofia, substituição de gordura e calcificação
Quais as características histopatológicas de DM e PM?
necrose das fibras musculares, degeneração, regeneração e infiltração de células inflamatórias
Como é o diagnóstico de DM?
Clínica sugestiva - fraqueza muscular e manifestações cutâneas
Elevação de enzimas musculares
Ausência de outro diagnóstico que melhor explique os sint.
Como é o diagnóstico de dermatomiosite clinicamente amiopática?
manifestações cutâneas clássicas de DM sem evidência clínica de fraqueza muscular
Como é o diagnóstico de polimiosite?
fraqueza muscular proximal simétrica _ enzimas musculares elevadas
normalmente requer biópsia
pode ser necessário ENM ou RM
Qual a avaliação pós-diagnóstica de DM e PM?
doença pulmonar intersticial e malignidade
A investigação adicional do envolvimento esofágico ou cardíaco
Como é a biópsia da dermatomiosite?
inflamação perivascular e perimisial (polimiosite é endomisial)
Quais os principais cânceres associados às miopadias inflamatórias?
colo do útero, pulmão, ovários, pâncreas, bexiga e estômago
Qual miopatia inflamatória é mais associada ao risco de câncer?
DM, menos na PM
Quais os fatores de risco para malignidade em pctes com miopatia?
UpToDate: idade avançada no início da doença, disfagia, evidência de dano capilar na biópsia muscular (dermatomiosite), necrose cutânea, vasculite leucocitoclástica cutânea (púrpura)
* pctes com doença pulmonar intersticial parecem ter menor chance
Outro artigo: manifestações cutâneas atípicas, velocidade de
hemossedimentação persistentemente elevada, refratariedade ao tratamento em pacientes idosos, progressão rápida da fraqueza muscular, presença de autoanticorpos miosite-específicos (anti-MDA-5), necrose cutânea ou eritema periungueal, disfagia, ausência de acometimento pulmonar e idade tardia no momento do diagnóstico da doença.
O que deve ser feito assim que DM ou PM são diagnosticadas? Com o que?
Rastreio para malignidade.
*Hemograma completo, testes de função hepática, exame de urina
*Exame de sangue oculto nas fezes, se a colonoscopia de triagem não for indicada
*Radiografia de tórax
*Teste de Papanicolau adequado à idade e ao sexo, autoexame testicular, mamografia e colonoscopia
Se pcte de alto risco:
- tomografia computadorizada (TC) do tórax/abdômen/pelve
CA 125 e ultrassonografia transvaginal para CA de ovário
Quando o risco de malignidade é aumentado na DM? (tempo)
primeiros 5 anos - fazer rastreio anual
Como é a resposta da miosite associada ao CA ao tto em relação à não associada?
Pior
Como é a frequência de fraqueza muscular na PM e na DM?
PM - 90% nos pacientes
DM - manifestações cutâneas precedem ou acompanham a fraqueza, presente em 50 - 60%
Quais os sítios de maio acometimento da fraqueza muscular na PM e na DM?
simétrica e proximal
deltóides, flexores do quadril, abdutores e extensores. Fraqueza dos flexores do pescoço com relativa preservação dos extensores do pescoço também é comum.
* se distal pressente é mais leve
- início agudo, subagudo ou insidioso
Quais os achados cutâneos patognomônicos da dermatoniosite?
- Pápulas de Gottron - pápulas eritematosas a violáceas que ocorrem simetricamente sobre proeminências ósseas, particularmente os aspectos extensores (dorsais) das articulações metacarpofalângicas (MCP) e interfalângicas (IP)
-erupção heliotrópica
Quais as outras manifestações do corpo que são sugestivas de dermatomiosite?
- Sinal de Gottron - máculas, manchas ou pápulas eritematosas a violáceas nas superfícies extensoras das articulações dos cotovelos, joelhos ou tornozelos
- eritema fotodistribuído - pruriginoso
- poiquilodermia fotodistribuída - violácea ou eritematosa, xale e sinal do V
- alterações ungueais, envolvimento do couro cabeludo e calcinose cutânea
Quais as outras alterações ciutaneas de DM?
- Erupção de heliotrópio
- Eritema facial
- Sinal de coldre - poiquilodermia nas faces laterais das coxas
anormalidades nas preegras ungueais: Alças capilares anormais no leito ungueal com áreas alternadas de dilatação e abandono, bem como eritema periungueal, hipertrofia cuticular - Alterações psoriasiformes no couro cabeludo - alterações poiquilodermatosas e descamação proeminente
- Mãos de mecânico: Hiperqueratose e fissuras nas palmas e das laterais dos dedos (mais na antissintetase)
- hiperqueratose plantar
- Calcinose cutânea: mais na juvenil, difícil de tratar
- eritrodermia generalizada
- fenômeno de Reynaud
- alopécia
- prurido
Qual o fenótipo clássico de Dermatomiosite associada a MDA5? Qual a conduta de manejo?
Quais as outras manifestações da DM e PM?
- Doença pulmonar intersticial: associação com anti-Jo-1, comum em anti-MDA5
- Fraqueza esofágica: mais comuns em mais idosos, terço superior
- Envolvimento cardíaco: miocardite
- Associação com malignidade: TIF1 gama
Quais os achados laboratoriais de DM e PM?
●Níveis elevados de enzimas musculares: CK (pode acompanhar no tto), lactato desidrogenase (LDH), aldolase,aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT)
●Autoanticorpos
●VHS normal ou levemente elevada
O que fazer quando tenho dúvida se a elevação de AST e ALT é de disfunção hepática ou do próprio envolvimento do musculo esquelético?
gama-glutamil transpeptidase (GGT) - mais específica para disfunção hepática
O que sugere a detecção de anti-Ro, anti-La ou anti-ribonucleoproteína (RNP) em um paciente com miosite?
diagnóstico de miosite associada ou sobreposta a outra doença reumática sistêmica
Qual o problema dos critérios de Bohan e Peter?
Baixa especificidade
Não diferencia PM de outras miopatias
O que inclui os critérios classificatórios do ACR/EULAR 2017?
Tem que ser: >= 7,5 (sem biópsia) ou >= 8,7 (com biópsia) - probabilidade de 90%
- Idade de início dos sintomas- >=18 e < 40
>=40 40 - fraqueza muscular
- objetiva, simétrica, geralmente progressiva dos MMSS
- objetiva, simétrica, proximal dos MMII
- fraqueza muscular: flexor > extensor cervical
- fraqueza muscular das pernas: proximal > distal
- manifestações cutâneas
- heliótropo
- pápulas de Gottron
- Sinal de Gottron
- Outras manifestações
- disfagia ou dismotilidade esofágica
- exames laboratoriais
- autoanticorpo anti-Jo-1 (anti-histidil-tRNA-sintase)
- elevação do nível sérico de CPK, DHL, AST ou ALT
- características das biópsias musculares, Presença de:
- infiltrado de células mononucleares na região endomisial, circundado, porém, sem invadir miofibras
- infiltrado de células mononucleares da região perimisial e/ou perivascular
- atrofia perifascicular
- vacúolos subarcolemais marginados
Qual o padrão de idade da dermatomiosite?
Pico de incidência bimodal: 5-55 e 40 - 55
A quais características (clínicas e de anticorpo) a DM clinicamente amiopática está mais relacionada? Qual o detalhe de manejo nesses paceintes?
- autoanticorpo anti-MDA-5, pneumopatia intersticial, lesões cutâneas (úlceras e ulcerações)
- avaliação pulmonar na fase inicial e seguimento da doença
O que é indispensável para o diagnóstico de PM?
Biópsia!
* sem achados patognomônicos
Qual a manifestação clínica clássica da miosite por corpos de inclusão?
Fraqueza proximal dos MMII, fraqueza distal dos MMSS
O que é possível observar no exame físico da MCI?
hipo/atrofia dos quadríceps e déficit na flexão profunda dos dedos
Como é dado o diagnóstico da miosite por corpos de inclusão?
clínica + BIÓPSIA (indispensável)
Como é subclassificada a miosite necrosante imunomediada?
de acordo com a presença de autoanticorpos: anti-hidroxi-metil-
glutaril-coenzima A reductase (HMGCR) ou antipartícula reconhecedora de sinal (SRP)(19-21).
Qual a tríade clássica da síndrome antissintetase? Quais as outras características?
-> miopatia inflamatória, doença pulmonar intersticial e acometimento articular
-> outras: febre, acometimento articular, mãos de mecânico
Como é caracterizada laboratorialmente a síndrome antissintetase?
presença de autoanticorpos séricos anti-aminoacil-
tRNA sintetases
Qual a utilidade da eletroneuromiografia na avaliação das miopatias? Qual a desvantagem?
- diferenciar alteraçoes neuropaticas de miopáticas
- localizar as lesões neuropáticas
- é operador dependente
Qual a utilidade da RM na avaliação das miopatias?
auxiliar na avaliação do grau de
hipotrofia ou atrofia muscular, substituição gordurosa (e sua localização), grau de inflamação
muscular e cronicidade da doença.
Quais os fatores de mau prognóstico em miopatias autoimunes sistêmicas?
- idade tardia no diagnóstico
- retardo do início do tto
- pcte em cadeira de rodas ou acamado
- acometimento cardíaco
- acometimento pulmonar
- presença de autoanticorpos antissintetases, anti-HMGCR, anti-SRP, andi-MDA-5
- história pessoal ou familiar de neoplasias
- presença de calcinose, vasculites, ulcerações cutâneas
- disfagia alta
Quais as comorbidades associadas às miopatias?
- síndrome metabólica - DM, PM , síndrome antissinteatse
- dislipidemia e DM 2 - DM/PM
Como deve ser feita a prevenção de osteoporose nos pctes de miopatias?
bisfosfonatos, carbonato de cálcio na dose de 1.000-1.500 mg/dia e
vitamina D 800-1200 UI/dia, principalmente nos usuários de glicocorticoides.
Quais as drogas que causam miotoxicidade direta?
*Álcool
*Cocaína
*Medicamentos hipolipemiantes
*Antimaláricos
*Glicocorticóides
*Colchicina
*Medicamentos antipsicóticos
*Análogos de antinucleosídeos
*Agentes quimioterápicos
*Ipecac
Quais os medicamentos que causam miopatia imunomediada?
*Inibidores do ponto de controle imunológico
*Estatinas
*Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)
*Interferon alfa
*D-penicilamina
Quando suspeito de uma miopatia tóxica?
-> sintomas de mialgia, fadiga e fraqueza muscular puderem estar temporariamente ligados à administração de um medicamento ou à exposição a uma substância miotóxica em um paciente sem histórico de doença muscular pré-existente
->melhora ou resolução dos sintomas após a suspensão do medicamento ajuda a confirmar
Como são classificados os pctes quanto à necessidade de tto em DM e PM?
*Doença muscular subclínica: assintomática, CK < 5 x limite sup. da normalidade -> imunossupressão NÃO indicada
*Doença muscular leve: glicocorticóide 0,5 mg/kg + imunossupressor metotrexato (15 a 25 mg por semana, oral ou subcutâneo) ou azatioprina (2 mg/kg por dia)
*Doença muscular moderada: glicocorticoide 1 mg/kg + imunossupressor = na leve
*Doença muscular grave: imunoglobulina intravenosa ( IVIG ; 2 g/kg dividida em dois a cinco dias, administrada mensalmente) e IV. metilprednisolona (1 g por dia durante três dias)
Como deve ser avaliação da resposta ao tto de DM e PM?
enzimas musculares a cada duas semanas e a força muscular a cada três meses
se envolvimento pulmonar: estes de função pulmonar dois a três meses após o início do tratamento
Como é o tempo de tto de DM e PM?
4 semanas de terapia -> redução gradual dos glicocorticóides ao longo de 9 - 12 meses
remissão livre de corticoides por pelo menos 1 ano -> considerar redução gradual das DMARDs
O que devo avaliar em pctes com evidência de miopatia sem erupção cutânea?
hipotireoidismo com testes apropriados de função tireoidiana
Qual a distinção entre PM e MNIM?
- clinicamente semelhantes
- biópsia: MNIM com extensão da necrose muscular e a relativa escassez de infiltrado inflamatório observada na biópsia muscular
Quais as características da Miosite por corpos de inclusão?
- início + insidioso
- comum em homens + velhos
- progressão mais lenta
- distribuição da fraqueza + distal em MMSS e menos simétrica
- biópsia com infiltrado inflamatório endomisial proeminente e fibras musculares com vacúolos e inclusões
Os anticorpos anti-SRP são específicos para qual miopatia?
MNIM
com o que o Anticorpo anti-Mi-2 se relaciona?
DM de início agudo, DM com doença muscualr mais grave
ao que o Anticorpo anti-NXP-2 está relacionado?
DM juvenil ou de início jovem com doença grave, edema e calcinose
ao que o Anticorpo anti-TIF-1gama está relacionado?
pápulas hiperceratóticas palmares, lesões semelhantes à psoríase e manchas hipopigmentadas e telangiectásicas “vermelhas sobre brancas”
risco aumentado de câncer
Qual a diferença histológica entre DM, PM, IMNM, MCI
DM - alterações patológicas musculares no DM tendem a ser vasculares, localizadas na região perifascicular do músculo
PM - infiltrado celular está predominantemente dentro do fascículo, com células inflamatórias invadindo fibras musculares individuais
IMNM - necrose proeminente juntamente com uma escassez de células inflamatórias
MCI - vacúolos com bordas e inclusões vermelhas do Congo ou p62+ ou inclusões cheias de tubulofilamento na microscopia eletrônica
Qual miopatia não tem boa resposta ao imunossupressor?
MCI
Como é a epidemio da IMNM?
idade média 40 - 50 anos
mulheres 3x mais que homens
Quais os subtipos de MNIM?
-> autoanticorpo IMNM de partícula de reconhecimento de sinal (anti-SRP)
-> IMNM autoanticorpo anti-3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A redutase (anti-HMGCR)
-> IMNM soronegativo
Qual o quadro clínico de MNIM?
fraqueza muscular subaguda dos membros proximais e um nível sérico elevado de creatina quinase (CK) na ausência de achados cutâneos característicos de DM ou características evidentes de sobreposição de doença do tecido conjuntivo, como fenômeno de Raynaud ou artrite inflamatória
Qual a enzima muscular mais sensível para MNIM?
CK
O que deve ser avaliado pós diagnóstico na MNIM?
avaliação do envolvimento pulmonar (por exemplo, doença pulmonar intersticial [DPI]) e triagem de malignidade apropriada para idade e sexo
* contraindicado estatinas em IMNM anti-HMGCR!
