Mikrobiologi ved nedre luftveisinfeksjoner Flashcards
Hvilke bakterier kan man finne i normalflora i øvre lufteveier, og hvordan er bærerskapet av patogenisitet?
Streptococcus pyogenes (“GAS”) = 5-15%
Streptococcus pneuminae (Pneumokokker) = 20-40%
Haemophilus influenza = 40-80%
Neisseria meningitidis (Meningokokker) = 5-20%
Moraxella catharrhalis = 1-66%
Staphylococcus aureus = 20-30%
Hvordan er etiologien til akutt bronkitt?
Hyppigst - viral årsak! Mange aktuelle bl.a.:
- Rhinovirus/Corona-virus
- Adenovirus/Boca-V/Metapneumo-V
- Influenza-virus
- RSV/Parainfluenza/Coxsackie A
- Morbilli
Sjeldnere: Ikke-viral årsak:
- Bordetella pertussis
- Mycoplasma pneumonia
- Chlamydia pneuminae
Usikker/sekundær infeksjon?
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenza
Hvilke årsaker finner man til akutte exacerbasjoner v/kronisk bronkitt?
Over 50% av pas. kronisk kolonisert med S.pneumoniae og H.influenzae (akapsulære):
- Kvantitativt korrelert med purulens
Moraxcella catharrhalis:
- Isoleres hyppig; er et potensielt patogen
< 5-10% har:
- Staphylococcus aureus
- Hemolytiske streptokokker
- Gram-neg. enterobakterier
Respiratoriske virus sannsynlig ofte assosiert med exacerbasjoner
Hvem rammes oftest av bronkiolitt?
Barn < 2 år:
- Særlig < 6 mnd
- Farlig pga. obstruksjonsfare
- Meget smittsomt og krever isolering av innlagt pasient
https://next.amboss.com/us/article/oL00Ag?q=bronchiolitis#Z716391ad5739ddaaccad83a77d6e9f56
Hvilken metode benyttes for å finne ansvarlig patogen bak en bronkiolitt?
Prøvetaking vha. nasofarynxaspirat/pensel
- Direkte immunofluorescens (hurtig)
- PCR
Hvilke patogen forbinder man med bronkiolitt?
Respiratorisk syncytialvirus (RSV)
- Opp mot 80% av tilfellene
Parainfluensavirus
- Spesielt type 3
Metapneumovirus
Hvilken bakterie er ansvarlig for kikhoste?
Hva er viktige diff. diagnoser til kikhoste?
Bordetella pertussis:
- B.parapertussis, B. holmesii, B.bronchiseptica
Infeksjoner som skyldes:
- Adenovirus
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
https://next.amboss.com/us/article/840OOT?q=whooping+cough#Z97c27d4414b7ce7019a1463ed772fac1
Hvordan er patogenesen ved kikhoste?
Bakterien binder seg til flimmerhårcellene (ciliene) i luftveiene
- Produserer toksiner som ødelegger ciliene og hindrer immunsystemet til å respondere korrekt
Hvordan er epidemiologien ved kikhoste?
Økt forekomst siste to tiår, ukjent hvorfor
Meget smittsomt:
- Dråpesmitte
Hyppigst hos store barn i Norge pga. vaksinasjon hos de minste:
- Vaksinasjon når barn er ca. 7 og 15 år gamle
Forekommer og i den voksne delen av befolkningen
Alvorlig forløp hos de minste barnene:
- Også de eldre
Innført vaksinasjon av skolebarn fra 2006
Hvor mange stadier har kikhoste?
4 ulike stadier:
- Inkubasjon
- Catarrhal
- Paroxysmal
- Convalescent
Hvordan diagnostiserer man kikhoste?
Agenspåvisning i luftveisprøve
- Dyrkning først etter 2 uker- Sensitivitet < 50%, følsom for uttøring- Vekst etter 3-5 dg- Viktig for resistensepidemiologi
PCR:
- Påvisning av genmateriale fra Bordetella pertussis; godt egnet og svært sensitiv
Serologisk undersøkels (IgG, IgA):
- Ulike antigener bl.a. filamentøst hemagglutinin (FHA), pertussis toksin (PT)
- Antistoffer kommer først etter 2-3 uker
Hva er viktig med tanke på etiologien ved akutt pneumoni?
Svært mange aktuelle agens i ulike klasser
Pneumoni er avhengig av kontekst:
- Ervervet utenfor sykehus
- I konteksten m/aspirasjon
- Nosokomial pneumoni
- Pneumoni hos immunsupprimerte
Hvilke bakterier er de vanligste hos de med akutt pneumoni ervervet utenfor sykehus?
Akutt pneumoni:
- Ukjent/for dårlig karakterisert: 42-67%
- S.pneumoniae = 6-60%
- H.influenzae = ca. 10%
- S.aureus = 2-10%
- Legionella species (spp) = svært varierende
Akutt pneumoni hos eldre; som for akutt pneumoni, men økende andel:
- S.aureus
- Gram-neg. staver
- Moraxella carharrhalis
- Polymikrobiell etiologi
Atypisk pneumoni syndrom
- Moraxella pneumoniae = 1-10%
- Chlamydia pneumoniae = 5-10%
Hvilken type bakterier gir aspirasjonsassosierte pneumonier?
Aerober:
- Streptococcus arter (spp)
- Nosokomialt:- Økende S.aureus og gram-neg. staver*
Anaerober; mange aktuelle:
- Peptostreptococcus
- Bacteroides
- Prevotella
- Fusobacterium
Nosokomialt = noe som har med sykehus å gjøre; sykehusinfeksjon
Hvilke bakterier er det som gir nosokomial pneumoni?
Komplekst, men hyppigst gram-negative staver (ca. 60%)
OBS!:
- Ofte knyttet til uttalt resistensproblematikk
Hvilke patogener kan gi pneumoni hos immunsupprimerte?
Bakterier:
- Oftest gram-neg. staver
- Gram-pos. kokker inkl. lavvirulente/apatogener
Sopp:
- Aspergillus
- Candida spp
- Mucormycosis
- Pneumocystis jirovecii (tild. P.carinii)
Virus
Protozoer
Hvilke viktige bakterier inneholder familien Chlamydiaceae?
C.pneumoniae (“TWAR”)
- Kun 1 serotype
C.psittaci
C.trachomatis
- 3 biovar, mange serotyper
TWAR; opprinelig navn på bakterien
https://en.wikipedia.org/wiki/Chlamydiaceae
Hvordan er livssyklusen til chlamydia pneumoniae?
Elementærlegemet:
- Infeksiøst element
- Metabolsk inaktivt
Retikulærlegemet (intracellulært):
- Metabolsk aktivt
- Binær fisjon → inklusjonslegeme
- Benytter ATP fra vertcellen
Hvordan påviser man c.pneumoniae infeksjon og hva er behandlingen?
Diagnose:
- PCR
- Serologi
Terapi:
- Makrolider eller doxycyclin
Hva er spesielt med Mycoplasma og Ureaplasma?
Minste frittlevende bakterier (0.1-0.3𝜇m)
Mangler cellevegg
Stereoler i cellemembranen
Hvilke mycoplasma arter er viktig med tanke på patogenesitet?
M.pneumoniae:
- Ekstraceullær patogen, gen.tid 1-6 timer
- Klinikken er preget av:- ØLI- NLI- Oftest prodromer før pneumoni- Oftest uproduktiv hoste
M.hominis:
- Primært Pelvic inflammatory disease (PID)
- Postpartum feber, pyelonefritt
LI = Luftveisinfeksjon. Prodromer; tidlig symptom
https://next.amboss.com/us/article/pL0LAg?q=PID#Zdd4153695a33d3bde24221a207781b44
Hvordan behandler man diagnostiserer/behandler man M.pneumoniae?
Mikroskopi; Verdiløst
Dyrkning; mulig:
- Vanskelig, liten nytte og sent
PCR; utmerket
Serologi; finnes, men mangler mht sensitivitet og spesifisitet
- Hurtigtest: Kuldeagglutininer (ca. 65% sensitivitet - spesifisitet ikke perfekt)
Behandling:
- Erythromycin eller tetracyclin- Evt. gati-/moxifloxacin
Reinfeksjoner forekommer
Resistens økende (internasjonalt)
OBS!M.hominis er erythomycin resistent
Hvilke type bakterier bør man ha i mente ved en pneumonipasient som fra tidligere er frisk?
- Ervervet utenfor sykehus!
S.pneumoniae
M.pneumoniae
C.pneumoniae
H.influenza
Hvilken bakterie bør man ha i mente ved en pasient som fra tidligere har luftveissykdom?
- Ervervet utenfor sykehus
KOLS:
- S.pneumoniae
- *H.influenzae
Cystisk fibrose (CF):
- S.aureus
- Pseudomonas aeruginosa
- Mykobakterier
- Burkholderia cepaciae
- H.inlfuenzae
Positiv virusinfeksjon:
- S.pneumoniae
- S.aureus
Hvilken bakterie må man ha i mente hos pasienter som er alkoholikere?
- Ervervet utenfor sykehus
S.pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Hvordan er etiologien relatert til risikofaktoren reiseanamnese?
- Ervervet utenfor sykehus
Hotell:
- Legionella pneumophilae
Reiser til California, N.Mexico, Arizona:
- Coccidioides immitis
Reiser til Sør-Øst Asia:
- Burkholderia pseudomallei
Hvilke bakterier bør man vurdere hos en pasient som har yrkes-, miljø-, dyreksponering?
- Ervervet utenfor sykehus
C.burneti
Brucella spp
B.anthracis
C.psittaci
F.tularensis
L.interrogans
P.multocida
Hantavirus
Hvilke bakterier må man være obs på hos HIV-pos.?
- Ervervet utenfor sykehus
Bakteriell pneumoni
P.jirovecii
Cytomegalovirus (CMV)
Mycobacterium spp
Hva er viktig ved anamnesen hos pasienter med nedre luftveissymptomer?
Klinisk setting:
- Hjertesvikt
- Diabetes
- Alkoholisme
- KOLS
Er det defekt i infeksjonsforsvaret
Alder
Eksposisjon for spesifikke patogener?
Assosiasjon m/grunnsykdom:
- Spesifikke patogener- Virusinf., CF, KOLS, AIDS
Yrkesanamnese
Dyrekontakt
Reiseanamnese
Hvilke momenter er viktig ved klinisk undersøkelse?
Feber:
- Relativ bradykardi
Kompromittert respirasjon?
- Cyanose
- Tachypné
- Bruk av aksessorisk resp. muskulatur
- Spillende alae nasi
- Sternum retraksjon
Lungefysikalia:
- Konsolidering?; gir mistanke om bakt. pneumoni
- Diskrepans ved få fysikalia og massiv rtg. foranfringer?- Mistanke om mykoplasma/virus pneumoni
Hvilket skårskjema kan man benytte seg av på pasienter med pneumoni som er ervervet utenfor sykehus?
CRB-65 score
På hvilken måte kan få opp evt. prøvemateriale på en enkel måte hos pasienter?
Ekspektorat (+indusert sputum)
Indusert sputum:
- Hos pasienter uten naturlig ekspektorat
- Bruk av hyperton saltvannsinhalasjon og lungefysioterapi
- Bakteriologisk sett ikke bedre enn vanlig ekspektorat
- Bronkialskyllevæske bedre for pneumocystis-diagnostikk
https://www.google.com/search?q=indusert+sputum&rlz=1C5CHFA_enNO896NO896&sxsrf=APwXEdcSopYWwwGiwLlbh3OeHoRZdv2HaQ:1682975576465&source=lnms&tbm=vid&sa=X&ved=2ahUKEwjqjJrLhNX-AhW5kcMKHbzqATAQ_AUoA3oECAEQBQ&biw=714&bih=821&dpr=2#fpstate=ive&vld=cid:37d8f8b5,vid:MA3JC7BzN6g
Hva er fordelene og ulempene ved ekspektorat (+ indusert sputum) prøver?
Fordel:
- Non-invasiv og risikofri prosedyre
Ulempe:
- Diskusjon om god nok sensitivitet/spesifisitet
- Usikkerhet om det egner seg til dyrkningsprøver
Hva er viktig at man gjør ved ekspektoratprøver (sputum)?
Sjekk egnethet for prosessering; representativt prøvemateriale
Ved mikroskopi:
- Få epitelceller (< 10 pr synsfelt v/100 x forstørrelse)
- Rikelig med granulocytter (> 25 pr synsfelt v/100 x forstørrelse)
Ved hvilke undersøkelser er det aktuelt med fiberoptisk bronkoskopi?
BAL
Beskyttet børste
- “Protected bruch catheter specimens”
+ Kvantitativ dyrkning
Hva menes med BAL?
Bronchoalveolar Lavage = BAL:
- Skylling med fysiologisk saltvann (10-100 mL) i mistenkt område, deretter aspirere væsken og sende til mikrobiologisk diagnostikk
Spesielt nyttig ved:
- Pneumocystis infeksjoner
- Soppinfeksjoner
- Mykobakterie infeksjoner
Hva er “positive funn” ved BAL?
Hvilke feilkilder har man?
Kvantitativ bakteriologi:
- ≥ 10^4-10^5/mL av en potensiell patogen mikrobe indikerer klinisk signifikans
Feilkilde/problem:
- Kontaminasjon fra øvre luftveier
Hva er fordelen med beskyttet børste i forhold til BAL?
Hvilken type prøve er dette, og når bruker man den?
Går inn målrettet via bronkoskopi:
- Er mer lokalisert enn BAL
Tar “blind” bronkial børsteprøve:
- Hos pasienter på respirator på intensivavdelingen- VAP; ventilator assosiert pneumoni
Er en kvantitativ bakteriologi
Ved hvilke tilfeller velger man å gjøre en lungebiopsi?
Hos immunsuprimerte
Hvilke andre undersøkelser kan man ta som et supplement som tillegg til konvensjonell dyrkning?
Blodkultur:
- Opp til 20-30% positiv
PCR f.eks.:
- Legionella
- M.pnemoniae
- C.pneumoniae
- H.influenzae
Antigendeteksjon:
- Direkte på luftveismateriale
Urin-antigen:
- Legionella-antigen
- Pneumomkokk-antigen
Infeksjonsparametre:
- CRP
- LPK
- SR
Serologi
Blodgassanalyse for monitorering
Hvilket prinsipp bygger urinantigen seg på?
Hvilke mikrober er aktuelle?
Prinsipp:
- Komponenter fra bakterier ved invasiv infeksjon skilles ut i urin
Agens:
- S.pneumoniae løselig antigen
- L.pneumophila løselig antigen; påviser kun serotype 1
Fordel:
- Hurtig metode og enkel metodikk
Sensitvitet/spesifisitet (hhv):
- S.pneumoniae; 74% og 94%
- L.pneumophila; 70-100%, 100%
Ved hvilke rtg. svar kan man mistenke en bakterieinfeksjon?
Bakteriell årsak mer sannsynlig ved:
- Lobulær konsolidering
- Kaverner
- Stor pleuraeffusjon
Ved bilateral diffus involvering:
- Virus-pneumoni
- Pneumocystis jirovecii
- L.pneumophila- Kan og være lobulært
Hva er grunnprinsippet for behandlingen ved uidentifisert etiolog v/pneumoni?
Empirisk terapi mot mest sannsynlige og/eller alvorligste agens
Hvordan forholder vi oss til samfunnservervet pneumoni?
Pneumoni; mild/moderat m/ukjent agens:
- CRB65: 0-2
- Standardterapi: Penicillin G 1.2 g x 4 iv
Pneumoni; alvorlig m/ukjent agens:
- CRB65: 3-4 og beh. v/intensivavdeling
- Standardbehandling: Cefotaksim 2 g x 3 iv + Gentamicin 6 mg/kg x 1 iv
Pneumoni; svært alvorlig m/ukjent agens:
- CRB65 og beh. v/intensivavd.:
- Standardbehandling: Cefotaksim 2 g x 3 iv + Ciprofloksacin 400 mg x 3 iv
Ved alvorlig syk pasient:
- Ta høyde for flere agens inkl. S.pneumoniae/H.influenzae/S.aureus/Legionella
Hva er viktig å ha med seg i terapi av pneumoni?
Hvilke mikrober er evt. ikke dekket ved det valgte regimet?
Hvilke resistensforhold må inkl. i valget av terapi?
Hvilke terapibehandling brukes ved hhv. aspirasjonspneumoni og nosokomial pneumoni?
Aspirasjon:
- Norske retningslinjer (-21): som samfunnservervet eller nosokomial pneumoni
- Vurder evt. behov for anaerob dekning
Nosokomial pneumoni:
- Ofte svært komplisert
- Se egne retningslinjer, og vil måtte inkl. (svært) bred Gram-negativ dekning og oftest dekke mot multiresistente organismer
Hva er spesielt med legionella?
Kravstor, ikke-sporedannende, strikt aerob bakterie
Gram-negativ kokkobasillær
Vokser ikke tradisjonelle medier (må rekvireres spesielt!):
- Spesialanrikete medier med L-cystein og ferrisalter
Forekommer normalt i ferskvann
Formeres i amøber:
- Protozoonose
Assosiasjon med biofilm
Patogen for mennesket
Intracellulær livssyklus
Smittekilder:
- Vanndistrubisjon
- Kjøletårn
- Varmtvannstanker
Vokser:
- Mellom 25-42 ℃
- Optimalt er 35 ℃
- Overlever 60 ℃
Hvor mange Legionella er assosiert med sykdom hos mennesker?
Over 20
L.pneumophila
- 19 serogrupper utgjør ca. 90% av tilfellene
Hva skiller legionellose fra Pontiac-feber?
Inkubasjonstid
% syke
Mortalitet
Klinikk
Spesifikke symptomer
Organer som er affisert
Tilgrunnliggende sykdom
Hvilke risikofaktorer finner man for legionellose?
Høy alder
Kronisk lungesykdom
Røyking
Kortikosteriodterapi
Immunsuppresjon
- Spesielt transplanterte
Prognosen spesielt dårlig ved AIDS og T-celle defekt
Postoperativt
Menn > kvinner
Hvilken type diagnostikk gjør man ved legionella-infeksjoner?
Hva er standardbehandling?
Dyrkning:
- Spesialmedier er nødvendig
PCR:
- Noen assay kan også påvise non-pneumophila spp
Antigenpåvisning i urin:
- Utskilles fra 3.-4. dag og i lang tid
- Test primært for L.pneumophila serogruppe 1
Serologi:
- Liten plass i akutt fase
- Tidligst etter 8 dager
Standardterapi:
- Makrolid (eller kinolon) (evt. i komb. med andre antibiotika f.eks. rifampicin eller kinolon i alvorlige tilfeller)
