Mikrobiologi ved nedre luftveisinfeksjoner

Question 1

Hvilke bakterier kan man finne i normalflora i øvre lufteveier, og hvordan er bærerskapet av patogenisitet?

Answer 1

Streptococcus pyogenes (“GAS”) = 5-15%

Streptococcus pneuminae (Pneumokokker) = 20-40%

Haemophilus influenza = 40-80%

Neisseria meningitidis (Meningokokker) = 5-20%

Moraxella catharrhalis = 1-66%

Staphylococcus aureus = 20-30%

Question 2

Hvordan er etiologien til akutt bronkitt?

Answer 2

Hyppigst - viral årsak! Mange aktuelle bl.a.:
- Rhinovirus/Corona-virus
- Adenovirus/Boca-V/Metapneumo-V
- Influenza-virus
- RSV/Parainfluenza/Coxsackie A
- Morbilli

Sjeldnere: Ikke-viral årsak:
- Bordetella pertussis
- Mycoplasma pneumonia
- Chlamydia pneuminae

Usikker/sekundær infeksjon?
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenza

Question 3

Hvilke årsaker finner man til akutte exacerbasjoner v/kronisk bronkitt?

Answer 3

Over 50% av pas. kronisk kolonisert med S.pneumoniae og H.influenzae (akapsulære):
- Kvantitativt korrelert med purulens

Moraxcella catharrhalis:
- Isoleres hyppig; er et potensielt patogen

< 5-10% har:
- Staphylococcus aureus
- Hemolytiske streptokokker
- Gram-neg. enterobakterier

Respiratoriske virus sannsynlig ofte assosiert med exacerbasjoner

Question 4

Hvem rammes oftest av bronkiolitt?

Answer 4

Barn < 2 år:
- Særlig < 6 mnd
- Farlig pga. obstruksjonsfare
- Meget smittsomt og krever isolering av innlagt pasient

https://next.amboss.com/us/article/oL00Ag?q=bronchiolitis#Z716391ad5739ddaaccad83a77d6e9f56

Question 5

Hvilken metode benyttes for å finne ansvarlig patogen bak en bronkiolitt?

Answer 5

Prøvetaking vha. nasofarynxaspirat/pensel
- Direkte immunofluorescens (hurtig)
- PCR

Question 6

Hvilke patogen forbinder man med bronkiolitt?

Answer 6

Respiratorisk syncytialvirus (RSV)
- Opp mot 80% av tilfellene

Parainfluensavirus
- Spesielt type 3

Metapneumovirus

Question 7

Hvilken bakterie er ansvarlig for kikhoste?
Hva er viktige diff. diagnoser til kikhoste?

Answer 7

Bordetella pertussis:
- B.parapertussis, B. holmesii, B.bronchiseptica

Infeksjoner som skyldes:
- Adenovirus
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae

https://next.amboss.com/us/article/840OOT?q=whooping+cough#Z97c27d4414b7ce7019a1463ed772fac1

Question 8

Hvordan er patogenesen ved kikhoste?

Answer 8

Bakterien binder seg til flimmerhårcellene (ciliene) i luftveiene
- Produserer toksiner som ødelegger ciliene og hindrer immunsystemet til å respondere korrekt

Question 9

Hvordan er epidemiologien ved kikhoste?

Answer 9

Økt forekomst siste to tiår, ukjent hvorfor

Meget smittsomt:
- Dråpesmitte

Hyppigst hos store barn i Norge pga. vaksinasjon hos de minste:
- Vaksinasjon når barn er ca. 7 og 15 år gamle

Forekommer og i den voksne delen av befolkningen

Alvorlig forløp hos de minste barnene:
- Også de eldre

Innført vaksinasjon av skolebarn fra 2006

Question 10

Hvor mange stadier har kikhoste?

Answer 10

4 ulike stadier:
- Inkubasjon
- Catarrhal
- Paroxysmal
- Convalescent

Question 11

Hvordan diagnostiserer man kikhoste?

Answer 11

Agenspåvisning i luftveisprøve
- Dyrkning først etter 2 uker
- Sensitivitet < 50%, følsom for uttøring
- Vekst etter 3-5 dg
- Viktig for resistensepidemiologi

PCR:
- Påvisning av genmateriale fra Bordetella pertussis; godt egnet og svært sensitiv

Serologisk undersøkels (IgG, IgA):
- Ulike antigener bl.a. filamentøst hemagglutinin (FHA), pertussis toksin (PT)
- Antistoffer kommer først etter 2-3 uker

Question 12

Hva er viktig med tanke på etiologien ved akutt pneumoni?

Answer 12

Svært mange aktuelle agens i ulike klasser

Pneumoni er avhengig av kontekst:
- Ervervet utenfor sykehus
- I konteksten m/aspirasjon
- Nosokomial pneumoni
- Pneumoni hos immunsupprimerte

Question 13

Hvilke bakterier er de vanligste hos de med akutt pneumoni ervervet utenfor sykehus?

Answer 13

Akutt pneumoni:
- Ukjent/for dårlig karakterisert: 42-67%
- S.pneumoniae = 6-60%
- H.influenzae = ca. 10%
- S.aureus = 2-10%
- Legionella species (spp) = svært varierende

Akutt pneumoni hos eldre; som for akutt pneumoni, men økende andel:
- S.aureus
- Gram-neg. staver
- Moraxella carharrhalis
- Polymikrobiell etiologi

Atypisk pneumoni syndrom
- Moraxella pneumoniae = 1-10%
- Chlamydia pneumoniae = 5-10%

Question 14

Hvilken type bakterier gir aspirasjonsassosierte pneumonier?

Answer 14

Aerober:
- Streptococcus arter (spp)
- Nosokomialt:
- Økende S.aureus og gram-neg. staver*

Anaerober; mange aktuelle:
- Peptostreptococcus
- Bacteroides
- Prevotella
- Fusobacterium

Nosokomialt = noe som har med sykehus å gjøre; sykehusinfeksjon

Question 15

Hvilke bakterier er det som gir nosokomial pneumoni?

Answer 15

Komplekst, men hyppigst gram-negative staver (ca. 60%)

OBS!:
- Ofte knyttet til uttalt resistensproblematikk

Question 16

Hvilke patogener kan gi pneumoni hos immunsupprimerte?

Answer 16

Bakterier:
- Oftest gram-neg. staver
- Gram-pos. kokker inkl. lavvirulente/apatogener

Sopp:
- Aspergillus
- Candida spp
- Mucormycosis
- Pneumocystis jirovecii (tild. P.carinii)

Virus

Protozoer

Question 17

Hvilke viktige bakterier inneholder familien Chlamydiaceae?

Answer 17

C.pneumoniae (“TWAR”)
- Kun 1 serotype

C.psittaci

C.trachomatis
- 3 biovar, mange serotyper

TWAR; opprinelig navn på bakterien

https://en.wikipedia.org/wiki/Chlamydiaceae

Question 18

Hvordan er livssyklusen til chlamydia pneumoniae?

Answer 18

Elementærlegemet:
- Infeksiøst element
- Metabolsk inaktivt

Retikulærlegemet (intracellulært):
- Metabolsk aktivt
- Binær fisjon → inklusjonslegeme
- Benytter ATP fra vertcellen

Question 19

Hvordan påviser man c.pneumoniae infeksjon og hva er behandlingen?

Answer 19

Diagnose:
- PCR
- Serologi

Terapi:
- Makrolider eller doxycyclin

Question 20

Hva er spesielt med Mycoplasma og Ureaplasma?

Answer 20

Minste frittlevende bakterier (0.1-0.3𝜇m)

Mangler cellevegg

Stereoler i cellemembranen

Question 21

Hvilke mycoplasma arter er viktig med tanke på patogenesitet?

Answer 21

M.pneumoniae:
- Ekstraceullær patogen, gen.tid 1-6 timer
- Klinikken er preget av:
- ØLI
- NLI
- Oftest prodromer før pneumoni
- Oftest uproduktiv hoste

M.hominis:
- Primært Pelvic inflammatory disease (PID)
- Postpartum feber, pyelonefritt

LI = Luftveisinfeksjon. Prodromer; tidlig symptom

https://next.amboss.com/us/article/pL0LAg?q=PID#Zdd4153695a33d3bde24221a207781b44

Question 22

Hvordan behandler man diagnostiserer/behandler man M.pneumoniae?

Answer 22

Mikroskopi; Verdiløst

Dyrkning; mulig:
- Vanskelig, liten nytte og sent

PCR; utmerket

Serologi; finnes, men mangler mht sensitivitet og spesifisitet
- Hurtigtest: Kuldeagglutininer (ca. 65% sensitivitet - spesifisitet ikke perfekt)

Behandling:
- Erythromycin eller tetracyclin
- Evt. gati-/moxifloxacin

Reinfeksjoner forekommer

Resistens økende (internasjonalt)

OBS!M.hominis er erythomycin resistent

Question 23

Hvilke type bakterier bør man ha i mente ved en pneumonipasient som fra tidligere er frisk?
- Ervervet utenfor sykehus!

Answer 23

S.pneumoniae

M.pneumoniae

C.pneumoniae

H.influenza

Question 24

Hvilken bakterie bør man ha i mente ved en pasient som fra tidligere har luftveissykdom?
- Ervervet utenfor sykehus

Answer 24

KOLS:
- S.pneumoniae
- *H.influenzae

Cystisk fibrose (CF):
- S.aureus
- Pseudomonas aeruginosa
- Mykobakterier
- Burkholderia cepaciae
- H.inlfuenzae

Positiv virusinfeksjon:
- S.pneumoniae
- S.aureus

Question 25

Hvilken bakterie må man ha i mente hos pasienter som er alkoholikere?
- Ervervet utenfor sykehus

Answer 25

S.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

Mycobacterium tuberculosis

Question 26

Hvordan er etiologien relatert til risikofaktoren reiseanamnese?
- Ervervet utenfor sykehus

Answer 26

Hotell:
- Legionella pneumophilae

Reiser til California, N.Mexico, Arizona:
- Coccidioides immitis

Reiser til Sør-Øst Asia:
- Burkholderia pseudomallei

Question 27

Hvilke bakterier bør man vurdere hos en pasient som har yrkes-, miljø-, dyreksponering?
- Ervervet utenfor sykehus

Answer 27

C.burneti

Brucella spp

B.anthracis

C.psittaci

F.tularensis

L.interrogans

P.multocida

Hantavirus

Question 28

Hvilke bakterier må man være obs på hos HIV-pos.?
- Ervervet utenfor sykehus

Answer 28

Bakteriell pneumoni

P.jirovecii

Cytomegalovirus (CMV)

Mycobacterium spp

Question 29

Hva er viktig ved anamnesen hos pasienter med nedre luftveissymptomer?

Answer 29

Klinisk setting:
- Hjertesvikt
- Diabetes
- Alkoholisme
- KOLS

Er det defekt i infeksjonsforsvaret

Alder

Eksposisjon for spesifikke patogener?

Assosiasjon m/grunnsykdom:
- Spesifikke patogener
- Virusinf., CF, KOLS, AIDS

Yrkesanamnese

Dyrekontakt

Reiseanamnese

Question 30

Hvilke momenter er viktig ved klinisk undersøkelse?

Answer 30

Feber:
- Relativ bradykardi

Kompromittert respirasjon?
- Cyanose
- Tachypné
- Bruk av aksessorisk resp. muskulatur
- Spillende alae nasi
- Sternum retraksjon

Lungefysikalia:
- Konsolidering?; gir mistanke om bakt. pneumoni
- Diskrepans ved få fysikalia og massiv rtg. foranfringer?
- Mistanke om mykoplasma/virus pneumoni

Question 31

Hvilket skårskjema kan man benytte seg av på pasienter med pneumoni som er ervervet utenfor sykehus?

Answer 31

CRB-65 score

Question 32

På hvilken måte kan få opp evt. prøvemateriale på en enkel måte hos pasienter?

Answer 32

Ekspektorat (+indusert sputum)

Indusert sputum:
- Hos pasienter uten naturlig ekspektorat
- Bruk av hyperton saltvannsinhalasjon og lungefysioterapi
- Bakteriologisk sett ikke bedre enn vanlig ekspektorat
- Bronkialskyllevæske bedre for pneumocystis-diagnostikk

https://www.google.com/search?q=indusert+sputum&rlz=1C5CHFA_enNO896NO896&sxsrf=APwXEdcSopYWwwGiwLlbh3OeHoRZdv2HaQ:1682975576465&source=lnms&tbm=vid&sa=X&ved=2ahUKEwjqjJrLhNX-AhW5kcMKHbzqATAQ_AUoA3oECAEQBQ&biw=714&bih=821&dpr=2#fpstate=ive&vld=cid:37d8f8b5,vid:MA3JC7BzN6g

Question 33

Hva er fordelene og ulempene ved ekspektorat (+ indusert sputum) prøver?

Answer 33

Fordel:
- Non-invasiv og risikofri prosedyre

Ulempe:
- Diskusjon om god nok sensitivitet/spesifisitet
- Usikkerhet om det egner seg til dyrkningsprøver

Question 34

Hva er viktig at man gjør ved ekspektoratprøver (sputum)?

Answer 34

Sjekk egnethet for prosessering; representativt prøvemateriale

Ved mikroskopi:
- Få epitelceller (< 10 pr synsfelt v/100 x forstørrelse)
- Rikelig med granulocytter (> 25 pr synsfelt v/100 x forstørrelse)

Question 35

Ved hvilke undersøkelser er det aktuelt med fiberoptisk bronkoskopi?

Answer 35

BAL

Beskyttet børste
- “Protected bruch catheter specimens”

+ Kvantitativ dyrkning

Question 36

Hva menes med BAL?

Answer 36

Bronchoalveolar Lavage = BAL:
- Skylling med fysiologisk saltvann (10-100 mL) i mistenkt område, deretter aspirere væsken og sende til mikrobiologisk diagnostikk

Spesielt nyttig ved:
- Pneumocystis infeksjoner
- Soppinfeksjoner
- Mykobakterie infeksjoner

Question 37

Hva er “positive funn” ved BAL?
Hvilke feilkilder har man?

Answer 37

Kvantitativ bakteriologi:
- ≥ 10^4-10^5/mL av en potensiell patogen mikrobe indikerer klinisk signifikans

Feilkilde/problem:
- Kontaminasjon fra øvre luftveier

Question 38

Hva er fordelen med beskyttet børste i forhold til BAL?
Hvilken type prøve er dette, og når bruker man den?

Answer 38

Går inn målrettet via bronkoskopi:
- Er mer lokalisert enn BAL

Tar “blind” bronkial børsteprøve:
- Hos pasienter på respirator på intensivavdelingen
- VAP; ventilator assosiert pneumoni

Er en kvantitativ bakteriologi

Question 39

Ved hvilke tilfeller velger man å gjøre en lungebiopsi?

Answer 39

Hos immunsuprimerte

Question 40

Hvilke andre undersøkelser kan man ta som et supplement som tillegg til konvensjonell dyrkning?

Answer 40

Blodkultur:
- Opp til 20-30% positiv

PCR f.eks.:
- Legionella
- M.pnemoniae
- C.pneumoniae
- H.influenzae

Antigendeteksjon:
- Direkte på luftveismateriale

Urin-antigen:
- Legionella-antigen
- Pneumomkokk-antigen

Infeksjonsparametre:
- CRP
- LPK
- SR

Serologi

Blodgassanalyse for monitorering

Question 41

Hvilket prinsipp bygger urinantigen seg på?
Hvilke mikrober er aktuelle?

Answer 41

Prinsipp:
- Komponenter fra bakterier ved invasiv infeksjon skilles ut i urin

Agens:
- S.pneumoniae løselig antigen
- L.pneumophila løselig antigen; påviser kun serotype 1

Fordel:
- Hurtig metode og enkel metodikk

Sensitvitet/spesifisitet (hhv):
- S.pneumoniae; 74% og 94%
- L.pneumophila; 70-100%, 100%

Question 42

Ved hvilke rtg. svar kan man mistenke en bakterieinfeksjon?

Answer 42

Bakteriell årsak mer sannsynlig ved:
- Lobulær konsolidering
- Kaverner
- Stor pleuraeffusjon

Ved bilateral diffus involvering:
- Virus-pneumoni
- Pneumocystis jirovecii
- L.pneumophila
- Kan og være lobulært

Question 43

Hva er grunnprinsippet for behandlingen ved uidentifisert etiolog v/pneumoni?

Answer 43

Empirisk terapi mot mest sannsynlige og/eller alvorligste agens

Question 44

Hvordan forholder vi oss til samfunnservervet pneumoni?

Answer 44

Pneumoni; mild/moderat m/ukjent agens:
- CRB65: 0-2
- Standardterapi: Penicillin G 1.2 g x 4 iv

Pneumoni; alvorlig m/ukjent agens:
- CRB65: 3-4 og beh. v/intensivavdeling
- Standardbehandling: Cefotaksim 2 g x 3 iv + Gentamicin 6 mg/kg x 1 iv

Pneumoni; svært alvorlig m/ukjent agens:
- CRB65 og beh. v/intensivavd.:
- Standardbehandling: Cefotaksim 2 g x 3 iv + Ciprofloksacin 400 mg x 3 iv

Ved alvorlig syk pasient:
- Ta høyde for flere agens inkl. S.pneumoniae/H.influenzae/S.aureus/Legionella

Question 45

Hva er viktig å ha med seg i terapi av pneumoni?

Answer 45

Hvilke mikrober er evt. ikke dekket ved det valgte regimet?

Hvilke resistensforhold må inkl. i valget av terapi?

Question 46

Hvilke terapibehandling brukes ved hhv. aspirasjonspneumoni og nosokomial pneumoni?

Answer 46

Aspirasjon:
- Norske retningslinjer (-21): som samfunnservervet eller nosokomial pneumoni
- Vurder evt. behov for anaerob dekning

Nosokomial pneumoni:
- Ofte svært komplisert
- Se egne retningslinjer, og vil måtte inkl. (svært) bred Gram-negativ dekning og oftest dekke mot multiresistente organismer

Question 47

Hva er spesielt med legionella?

Answer 47

Kravstor, ikke-sporedannende, strikt aerob bakterie

Gram-negativ kokkobasillær

Vokser ikke tradisjonelle medier (må rekvireres spesielt!):
- Spesialanrikete medier med L-cystein og ferrisalter

Forekommer normalt i ferskvann

Formeres i amøber:
- Protozoonose

Assosiasjon med biofilm

Patogen for mennesket

Intracellulær livssyklus

Smittekilder:
- Vanndistrubisjon
- Kjøletårn
- Varmtvannstanker

Vokser:
- Mellom 25-42 ℃
- Optimalt er 35 ℃
- Overlever 60 ℃

Question 48

Hvor mange Legionella er assosiert med sykdom hos mennesker?

Answer 48

Over 20

L.pneumophila
- 19 serogrupper utgjør ca. 90% av tilfellene

Question 49

Hva skiller legionellose fra Pontiac-feber?

Answer 49

Inkubasjonstid

% syke

Mortalitet

Klinikk

Spesifikke symptomer

Organer som er affisert

Tilgrunnliggende sykdom

Question 50

Hvilke risikofaktorer finner man for legionellose?

Answer 50

Høy alder

Kronisk lungesykdom

Røyking

Kortikosteriodterapi

Immunsuppresjon
- Spesielt transplanterte

Prognosen spesielt dårlig ved AIDS og T-celle defekt

Postoperativt

Menn > kvinner

Question 51

Hvilken type diagnostikk gjør man ved legionella-infeksjoner?
Hva er standardbehandling?

Answer 51

Dyrkning:
- Spesialmedier er nødvendig

PCR:
- Noen assay kan også påvise non-pneumophila spp

Antigenpåvisning i urin:
- Utskilles fra 3.-4. dag og i lang tid
- Test primært for L.pneumophila serogruppe 1

Serologi:
- Liten plass i akutt fase
- Tidligst etter 8 dager

Standardterapi:
- Makrolid (eller kinolon) (evt. i komb. med andre antibiotika f.eks. rifampicin eller kinolon i alvorlige tilfeller)