Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face Flashcards
1
Q
À quoi sont dues les céphalées primaires ?
A
Dysfonction du SNC avec activation des voies douloureuses en l’absence d’autre affection causale
2
Q
Quels sont les éléments du diagnostic d’une céphalée primaire ?
A
- Éliminer une céphalée secondaire : toute nouvelle céphalée, inhabituelle, à début progressif ou brutal, doit être explorée rapidement
- Examen clinique normal
- Caractéristiques des céphalées : crises/continue, durée et fréquence des crises, latéralité, topographie, type de douleur, intensité, signes dysautonomiques, nausées/vomissements, impact sur les activités, effet de l’activité physique, facteurs déclenchants des crises
3
Q
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant des céphalées anciennes, habituelles, survenant moins de 15 jours par mois, par crises paroxystiques ?
A
- Migraine
- Céphalée de tension épisodique
- Algie vasculaire de la face à crises peu fréquentes (plus rare)
4
Q
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant des céphalées fréquentes (> 15 jours par mois) ou quotidiennes (céphalée chronique quotidienne = CCQ) ?
A
- CCQ de courte durée (crises < 4h, tous les jours) : algie vasculaire de la face, hémicrânie paroxystique, névralgies essentielles de la face
- CCQ de longue durée : migraine chronique, céphalée de tension chronique, ou plus rarement hemicrania continua, CCQ de novo
5
Q
Quelle est la prévalence de la migraine ?
A
Proche de 15%
6
Q
Quelles sont les deux variétés de migraine ?
A
- Migraine sans aura (MSA)
- Migraine avec aura (MAA)
7
Q
A quoi est due la migraine ?
A
- Excitabilité anormale de certaines populations neuronales, sous-tendue par une prédisposition génétique complexe et modulée par des facteurs environnementaux intrinsèques (hormones) ou extrinsèques (stress, aliments,…)
- Transmission polygénique ++, hormis migraine hémiplégique familiale (autosomique dominante)
8
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MSA ?
A
- Souvent précédée de prodromes (irritabilité, asthénie, somnolence, faim, bâillement,…)
- Début progressif, maximum en quelques heures, durée 1/2 journée à quelques jours
- Pulsatile, unilatérale et à bascule, intensité modérée à sévère, nausées/vomissements fréquents
- Facteurs aggravants : activités physiques, lumière, bruit
- Facteurs améliorants : repos, obscurité
9
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA visuelle ?
A
- Phénomènes positifs et/ou négatifs, binoculaires, débutent au centre ou à la périphérie du CV, progressent doucement pour gagner un hémiCV ou la totalité du CV, puis s’évacuent
- «scotome scintillant» (classique mais peu fréquent) : point lumineux dans une partie du champ visuel des deux yeux, s’élargissant en ligne brisée et laissant place à un scotome central de régression progressive
10
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA sensitive ?
A
- Débute généralement après les troubles visuels
- Phénomènes positifs (paresthésies indolores doigts/pourtour des lèvres -> coude/hémiface +/- hémicorps) ou négatifs (hypoesthésie au tact, à la douleur, perturbation du sens positionnel) plus rares
11
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA aphasique ?
A
- Débutent après les troubles visuels ou sensitifs
- Troubles du langage par manque du mot, dysarthrie ou aphasie totale
12
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA du tronc cérébral ?
A
- Aura dite «basilaire» par propagation de la dépression envahissante au TC ou aux deux hémisphères
- Troubles visuels bilatéraux, troubles sensitifs bilatéraux, vertige, hypoacousie, ataxie, diplopie, somnolence
- > éliminer une autre étiologie ++
13
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la MAA motrice ?
A
- Migraine «hémiplégique» sporadique ou familiale
- Faiblesse motrice concernant un ou deux hémicorps, installation progressive, associée aux autres symptômes de l’aura
- > éliminer une autre étiologie ++
14
Q
Sur quels critères de l’ICHD-3 repose le diagnostic positif de MSA ?
A
- A : au moins 5 crises répondant aux critères B à D
- B : crises de céphalées durant 4 à 72h (sans TTT)
- C : céphalée ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes : topographie unilatérale, type pulsatile, intensité modérée ou sévère, aggravée par ou entraînant l’évitement des efforts physiques de routine
- D : durant la céphalée, au moins l’un des suivants : nausées et/ou vomissements, photophobie et phonophobie
- E : n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3
15
Q
Sur quels critères de l’ICHD-3 repose le diagnostic positif de MAA typique ?
A
- A : au moins deux crises répondant aux critères B et C
- B : aura comprenant des troubles visuels, sensitifs et/ou de la parole ou du langage, tous entièrement réversibles, mais pas de symptôme moteur, basilaire ou rétinien
- C : au mois deux des caractéristiques suivantes : au moins un symptôme de l’aura se développe progressivement en > 5 min et/ou les différents symptômes de l’aura surviennent successivement, chaque symptôme de l’aura dure 5-60 min, au moins un symptôme de l’aura est unilatéral, l’aura est accompagnée ou suivie dans les 60 min par une céphalée
- D : n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3 et un accident ischémique transitoire a été exclu
16
Q
Quels sont les différents diagnostics différentiels de la MSA ?
A
- Attaques de panique (céphalées avec nausées associées à une angoisse extrême ou sensation de mort imminente)
- Tumeurs cérébrales intraventriculaires (kystes colloïdes du 3ème ventricule) entraînant une HTIC aiguë
- Erreurs : méconnaître la migraine et rattacher à tort les crises à des troubles oculaires, «crises de foie», sinusites, troubles bucco-dentaires, cervicarthrose
17
Q
Quels sont les différents diagnostics différentiels de la MAA ?
A
- AIT : déficit neuro brutal, maximal d’emblée, durée < 30 min -> explorations ++ si doute ou > 50 ans, FDR CV
- Crise d’épilepsie partielle : signes durant quelques secondes ou minutes seulement
- MAA secondaires : symptomatiques d’une MAV (affecte l’hémicorps/hémiCV opposé et l’hémicrâne ipsilatéral), lupus, SAPL, thrombocytémies, cytopathies mitochondriales, CADASIL -> angio-IRM cérébrale ++
18
Q
Quelles sont les mesures générales de la prise en charge d’une migraine ?
A
- Identification des facteurs déclenchants
- Régularité des horaires de repas et de sommeil
- Consommation modérée de caféine, sans sevrage le week-end
- Consommation limitée d’alcool
- Rassurer et expliquer la maladie
- Apprécier le retentissement socioprofessionnel
- Evaluer les traitements déjà utilisés
- Evaluer la fréquence des crises sur les 3 derniers mois
19
Q
Quels sont les éléments du traitement de la crise de migraine ?
A
- TTT non spécifiques : paracétamol, aspirine, AINS (AMM pour ibuprofène, kétoprofène)
- TTT spécifiques : agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1B/1D (dérivés de l’ergot de seigle et triptans ++)
- Antiémétiqies si signes digestifs importants
- A éviter : antalgiques combinés à de la caféine, opioïdes (seulement si CI aux AINS et triptants)
- Ergotés et triptans CI si ATCD vasculaire
- > Prescription sur la même ordonnance d’un triptan + un AINS : le patient commence par l’AINS, triptan en secours si absence de soulagement, d’emblée si 3 crises non calmées par l’AINS seul
20
Q
Qu’est-ce qu’un état de mal migraineux ?
A
Crise persistant au-delà de 72h avec retentissement important sur l’état général
21
Q
Quels sont les éléments du traitement de fond de la migraine ?
A
- Justifié en cas de crises fréquentes (> 2-3/mois depuis > 3 mois), sévères, longues ou répondant mal au TTT des crises
- Pas de TTT curatif
- 1ère intention : propanolol, métoprolol
- 2ème intention (selon terrain, comorbidités, sévérité, bénéfice/risque) : antisérotoninergiques, antidépresseurs, anticalciques, antiépileptiques,…
- Augmentation très lente des doses
- Prise régulière pendant 2-3 mois, poursuivi 6 à 18 mois si efficace
- Tenue d’un agenda des crises pour apprécier l’efficacité
- TTT non médicamenteux : relaxation, biofeedback, TCC de gestion du stress
22
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une migraine avant et pendant une grossesse ?
A
Désir de grossesse :
- Rassurer : migraine non associée à une mauvaise évolution de la grossesse, souvent rémission des crises
- Ne pas débuter un TTT de fond ou s’il est indiqué, choisir un bêtabloquant ou l’amitriptyline
- Stopper les dérivés de l’ergot de seigle, le valproate de sodium ou le candésartan
- Mise en place d’un TTT de crise en expliquant l’arrêt nécessaire des triptans et AINS au début de la grossesse
Grossesse :
- Suivi mensuel en l’absence de rémission
- TTT de crise par paracétamol avec AINS en secours jusqu’à la 24eme SA
- Arrêt des éventuels TTT de fond, si nécessaire bêtabloquant ou amitriptyline (devront être arrêtés avant l’accouchement)
- Déclaration à la pharmacovigilance de toute exposition médicamenteuse
23
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge contraceptive d’une patiente migraineuse ?
A
- Influence variable de la COP, pas de CI
- MAA = FDR indépendant d’infarctus cérébral avec risque x 2, encore augmenté si cofacteurs :
-> fréquence élevée des crises
-> âge < 45 ans
-> sexe féminin (++ si tabagisme et COP)
COP non recommandée dans ce cas, privilégier une contraception purement progestative ou un autre moyen de contraception
24
Q
Quelle est la prise en charge d’une crise de migraine rebelle ou d’un état de mal migraineux ?
A
- Sumatriptan SC (sauf si prise de 2 doses de triptan en 24h)
- Si échec : hospitalisation pour réhydratation, perfusion d’AINS et de métoclopramide, voire perfusion de tricycliques
- Drapeaux rouges/crise rebelle -> rechercher une étiologie de céphalée secondaire
25
Q
Quelle est la prévalence de la céphalée de tension épisodique ?
A
30-80%
26
Q
Quels sont les mécanismes en cause dans la céphalée de tension ?
A
Douleurs dysfonctionnelles avec interaction de facteurs :
- Myogènes (crispation des muscles péricrâniens)
- Neurologiques centraux (dysfonction des systèmes de contrôle de la douleur)
27
Q
Quelle est la différence entre une céphalée de tension épisodique et chronique ?
A
- Épisodique : < 15 jours/mois
- Chronique : > 15 jours/mois depuis > 3 mois
28
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la céphalée de tension ?
A
- Siège bilatéral, antérieur (barre frontale) ou postérieur (avec cervicalgies)
- Type variable : serrement, étau, brûlure, fourmillement, écoulement liquidien, sentiment de tête vide
- Intensité légère à modérée (possibilité de poursuivre les activités)
- Pas de signes digestifs (anorexie possible), ni phono-photophobie significative
- Peut être améliorée par l’activité physique
- Épisodes à limites floues, durée très variable
- Examen clinique : crispation, sensibilité à la pression des muscles faciaux ou cervicaux
- Examens complémentaires normaux ou révélant des anomalies annexes, sans lien de causalité avec les douleurs
29
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une céphalée de tension ?
A
- Formes épisodiques : paracétamol, aspirine, AINS lors des crises sans dépasser 8-10 jours de prise/mois
- Éviter les opiacés
- Formes épisodiques fréquentes ou chroniques
- > TTT de fond : amitriptyline avec doses à déterminer au cas par cas (faible dose le soir puis augmentation si nécessaire), ou autres molécules
- > En cas d’abus médicamenteux : sevrage indispensable sous couvert d’amitriptyline
- > PEC non médicamenteuse : hygiène de vie, physiothérapie, relaxation, TCC de gestion du stress
30
Q
Quels sont les mécanismes d’apparition d’une céphalée chronique quotidienne ?
A
- Patient migraineux avec crises de plus en plus fréquentes -> souffrance quotidienne ou presque
- Terrain souvent anxieux ou déprimé -> crises de migraine augmentées ou intriquées à des céphalées de tension fréquentes voire chroniques
- Prise des TTT de crise dès la moindre céphalée voire préventivement puis quotidiennement -> accoutumance, diminution de l’efficacité, apparition de céphalées permanentes
- Prise d’opiacés ++ (prescrits pour une autre affection, souvent rhumato)
31
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une CCQ ?
A
- Abus médicamenteux : sevrage total en TTT de crise en ambulatoire ou en hospitalisation avec amitriptyline à doses progressives ou topiramate
- A l’issue du sevrage, reprise d’un TTT de crise par triptan et/ou AINS
- Prescription d’un TTT de fond chez les migraineux avec crises fréquentes
- Si pas d’amélioration a l’issue du sevrage = migraine chronique : injections de toxine botulinique (pas d’AMM en France actuellement)
32
Q
Quelles sont les différentes formes de céphalées trigémino-autonomiques (CTA) ?
A
- Algie vasculaire de la face (AVF)
- Hémicrânie paroxystique : crises brèves et fréquentes, prépondérance féminine, formes épisodiques et chroniques
- Hemicrania continua : douleur quotidienne et permanente avec exacerbations d’allure migraineuse et crises avec symptômes trigémino-autonomiques
- Syndrome SUNCT (très rare) : crises brèves et fréquentes, très intenses, par épisodes de quelques jours à quelques mois + larmoiement et injection conjonctivale
33
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de l’algie vasculaire de la face (AVF) ?
A
- Douleur atroce, toujours du même côté, centrée sur l’œil, durée 15-180 min, «cluster headache» = crises quotidiennes (1-8/jour) souvent à heures fixes, après les repas ou durant la nuit
- Signes végétatifs homolatéraux (larmoiement, congestion nasale, injection conjonctivale, œdème palpébral, signe de CBH, sudation)
- Agitation psychomotrice
- Forme épisodique (épisodes de 2-8 semaines 1-2 fois/an) ou chronique (répétition des crises, pas de rémissions de plus d’un mois, comorbidité psychiatrique ++ : signes dépressifs, agoraphobie, tendances suicidaires)
34
Q
Sur quels critères de l’ICHD-3 repose le diagnostic positif de l’AVF ?
A
- A : au moins 5 crises répondant aux critères B à D
- B : douleur sévère à très sévère, unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire et/ou temporale durant 15-180 min sans TTT
- C : au moins l’un des éléments suivants : signes/symptômes du même côté que la douleur (injection conjonctivale et/ou larmoiement, congestion nasale et/ou rhinorrhée, œdème palpébral, transpiration du front et/ou de la face, impression de plénitude de l’oreille, myosis et/ou ptosis), impression d’impatience ou agitation
- D : fréquence des crises comprise entre une tous les 2 jours et 8 par jour en période active
- E : n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic ICHD-3
35
Q
Quelles sont les mesures générales de la prise en charge d’une AVF ?
A
- Confirmer le diagnostic par l’interrogatoire
- IRM cérébrale (qui sera normale)
- Éviction de la consommation d’alcool
- Horaires de sommeil réguliers, éviter les siestes
- Rassurer, expliquer la maladie
- Apprécier le retentissement socioprofessionnel et psychologique (AVF chronique ++)
36
Q
Quels sont les éléments du traitement de crise de l’AVF ?
A
- Sumatriptan SC prescrit sur ordonnance de médicament d’exception, maximum 2 injections/jour
- Oxygénothérapie nasale (12-15 L/min 15-20 min) au masque facial, efficace et remboursée, prescription par un neurologue, un ORL ou dans un centre d’algologie
37
Q
Quels sont les éléments du traitement de fond de l’AVF ?
A
- Vérapamil (après ECG pour vérifier l’absence de CI), possible augmentation lente des doses jusqu’à des posologies élevées
- Carbonate de lithium : formes chroniques uniquement
- CTC thérapie orale : efficace mais risque de rebond des crises a l’arrêt -> à éviter
- Injections sous occipitales de CTC visant le grand nerf occipital (sans effet rebond)
- Formes chroniques pharmaco-résistantes : stimulation bilatérale du grand nerf occipital proposée après PEC et avis d’une équipe multidisciplinaire spécialisée
38
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la névralgie du trijumeau essentielle ?
A
- Douleur très intense, fulgurante, à type d’éclair ou de décharge électrique, durée de quelques secondes, répétition en salves sur 1-2 min (5-10 slaves/jour), suivies d’une période réfractaire et entrecoupées de périodes libres
- Douleur unilatérale et strictement localisée au territoire du trijumeau (1, 2 ou 3 branches, fréquence V2/V3 > V1)
- Déclenchement par l’excitation d’une zone cutanée précise («zone gâchette»), la parole, la mimique, le rire, la mastication
- Examen clinique normal : sensibilité faciale et cornéenne, force des muscles masticateurs normale, absence de toute atteinte neurologique, peau normale
39
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la névralgie du glossopharyngien ?
A
- Caractéristiques de la douleur comparables à la névralgie du trijumeau
- Topographie : territoire sensitif du IX (base de la langue, fond de la gorge, amygdale, CAE)
- Facteurs déclenchants : parole, déglutition, mouvements du cou
- Examen clinique normal (réaliser une IRM pour éliminer une névralgie symptomatique)
40
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques de la névralgie d’Arnold ou du nerf grand occipital ?
A
- Douleurs à type de décharge électrique ou d’élancement
- Région occipitale, irradiant vers le vertex et parfois jusqu’à la région orbitaire, unilatérale
- Fond douloureux permanent (paresthésies, brûlures) avec accès névralgiques pouvant être déclenchés par les mouvements de la tête et du cou
41
Q
Comment fait-on le diagnostic différentiel d’une névralgie essentielle faciale/crânienne avec une névralgie faciale secondaire ?
A
- Doit être évoquée devant un âge de survenue jeune, des décharges moins intenses, une prépondérance dans le territoire V1, la persistance d’un fond douloureux entre les accès avec paresthésies/hypoesthésie, diminution du réflexe cornéen, déficit du V3 moteur ou atteinte d’autres nerfs crâniens du même côté
- Réaliser une IRM cérébrale avec coupes fines sur le TC et le nerf V sur tout son trajet, avec injection de gadolinium + bilan bio +/- PL
42
Q
Quels peuvent être les diagnostics différentiels d’une névralgie essentielle faciale/crânienne ?
A
- Atteinte intra-axiale au niveau du tronc cérébral : SEP, syringobulbie, tumeur intra-axiale, infarctus latéro-bulbaire
- Atteinte de l’angle ponto-cérébelleux : neurinome du VIII ou autre tumeur, anévrisme de l’artère basilaire, zona du ganglion trigéminal
- Atteinte de la base du crâne : tumeur locale, méningite carcinomateuse ou infectieuse, fractures, thrombose veineuse du sinus caverneux, microangiopathie du nerf V (diabète, Gougerot-Sjögren, sclérodermie,…)
43
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge d’une névralgie du trijumeau essentielle ?
A
- Carbamazépine : augmentation progressive de la posologie, 2-3 prises/jour avant les repas pour permettre un repas sans salves douloureuses
- Si intolérance : oxcarbamazépine, baclofène (seul ou association)
- Autres médicaments (seuls ou association) : antiépileptiques, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques
- Si échec des TTT médicamenteux : TTT chir (thermocoagulation percutanée du ganglion trigéminal, décompression vasculaire microchirurgicale)
