Coma non traumatique

Question 1

Quelle structure cérébrale est le support neurophysiologique de la vigilance ?

Answer 1

Formation réticulée activatrice ascendante (partie postérieure du pont et du mésencéphale + partie postéro-antérieure du diencéphale) = FRAA

Question 2

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique d’urgence d’un coma non traumatique ?

Answer 2

• Maintien de la ventilation : sonde à oxygène, intubation, ventilation assistée selon le cas
• Maintien de la circulation : VVC, apports hydro-électrolytiques, vasopresseurs, score ECG, monitoring PA
• Dosage systématique de la glycémie +/- administration de sérum glucosé (+ B1 chez patient éthylique ou dénutri)
• TTT étiologique dès que possible
• CTC ou mannitol IV si œdème cérébral
• Prévention des complications de décubitus

Question 3

Quels sont les principaux examens complémentaires à réaliser devant un coma non traumatique ?

Answer 3

• Bio : glycémie, iono, fonction rénale, BH, GDS, NFS, bilan d’hémostase, alcoolémie, amoniémie, recherche de toxiques dans le sang et les urines, CO, HC,…
• ECG, radio thorax
• TDM cérébrale sans injection
• IRM si suspicion de thrombophlébite cérébrale
• PL si suspicion de méningite/HSA
• EEG si coma métabolique ou suspicion de crise convulsive

Question 4

Quelles sont les différentes réponses possibles à un stimulus douloureux chez un patient comateux ainsi que leur signification ?

Answer 4

• Visage : ouverture des yeux, réaction d’orientation, réaction mimique (PF)
• Membres : absence de réponse d’un côté (hémiplégie), réponse appropriée dirigée (coma léger), réponse inappropriée sans finalité (souffrance hémisphérique profonde ou partie haute du TC), réponse en décortication (souffrance hémisphérique étendue), réponse en décérébration (souffrance partie haute du TC)

Question 5

Que traduit une mydriase aréactive unilatérale ?

Answer 5

Engagement temporal

Question 6

Que peut traduire un myosis aréactif ?

Answer 6

• Coma métabolique
• Coma toxique
• Souffrance de la partie basse du TC (mauvais pronostic)

Question 7

Quelles sont les causes de mydriase bilatérale aréactive ?

Answer 7

• Mort cérébrale
• Encéphalopathie post-anoxique
• Hypothermie
• Souffrance mésencéphalique
• Certaines intoxications (anticholinergiques, imipraminiques, organophosphorés, barbituriques)

Question 8

Que peut traduire une respiration périodique de Cheyne-Stokes ?

Answer 8

• Souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure

- Perturbations métaboliques générales

Question 9

Que traduit une hyperventilation neurogène centrale ? Quels sont ses principaux diagnostics différentiels ?

Answer 9

Atteinte mésodiencéphalique ou mésencéphalique

Diagnostics différentiels : hyperventilation compensatrice d’une acidose métabolique ou d’une hypoxie

Question 10

Que traduit une respiration apneustique ?

Answer 10

Souffrance de la partie basse de la protubérance

Question 11

Que peut traduire une dyspnée de Kussmaul ?

Answer 11

• Souffrance de la partie basse du tronc

- Acidose métabolique

Question 12

Que traduit une respiration ataxique, irrégulière et anarchique ?

Answer 12

Souffrance bulbaire, précède l’arrêt cardiaque

Question 13

Quels sont les différents stades de coma ?

Answer 13

• Stade 1 : coma vigil
• Stade 2 : coma léger
• Stade 3 : coma profond
• Stade 4 : coma dépassé

Question 14

Sur quels types de réponse s’établissent les scores de Glasgow et Glasgow-Liège ?

Answer 14

Glasgow : ouverture des yeux, réponse motrice, réponse verbale

Glasgow-Liège : Glasgow + réflexes du tronc

Question 15

Quels sont les différents types d’engagement encéphalique ?

Answer 15

• Sous-falcoriel
• Temporal trans-tentoriel
• Amygdalien

Question 16

Quels sont les critères nécessaires au diagnostic de mort encéphalique ?

Answer 16

• Coma aréactif (Glasgow 3) avec absence totale de ventilation spontanée et abolition des réflexes du TC
• Confirmation par l’un des examens complémentaires suivants :
• > Deux EEG nuls et non réactifs pendant 30 min réalisés avec amplification maximale à 4h d’intervalle
• > Angiographie cérébrale objectivant l’arrêt de perfusion des 4 axes
• Absence d’hypothermie et de TTT dépresseur de l’activité cérébrale
• S’assurer de l’absence de cause toxique ou métabolique pouvant expliquer l’abolition de la fonction cérébrale

Question 17

Quels sont les diagnostics différentiels du coma non traumatique ?

Answer 17

• Aphasie globale ou de Broca
• Etat psychotique
• Mutisme akinétique
• Syndrome de désafférentation motrice (locked-in syndrome)
• Syndrome de conversion

Question 18

Quelles sont les étiologies possibles d’un coma non traumatique ?

Answer 18

• Coma toxique
• > Causes iatrogènes : barbituriques, antidépresseurs tricycliques
• > Causes exogènes : intoxication oxycarbonée, alcoolique aiguë ou aux organophosphorés
• Coma métabolique : anoxie cérébrale, hypoglycémie, encéphalopathies hypo/hyperosmolaires, de GW, hépatique, de l’IR, des affections endocriniennes
• Coma épileptique : n’excède pas 20-30 mn, sinon rechercher autre étiologie associée
• Coma avec signes méningés
• > Sans fièvre : hémorragie méningée
• > Avec fièvre : méningoencéphalite bactérienne ou herpétique, foyer infectieux cérébral ou de voisinage, accès palustre
• Coma avec signes de focalisation
• > Début progressif : processus expansif intra-crânien
• > Installation brutale : hémorragie cérébrale (HTA, MAV, trouble de coagulation), AVC ischémique ++, plus rarement encéphalopathie hypertensive, thrombophlébite cérébrale, embolie gazeuse/graisseuse, tumeurs primitives/secondaires sus/sous-tentorielles avec hydrocéphalie, hématome SD chronique