Hémorragie méningée

Question 1

Quelles sont les principales caractéristiques de la céphalée typique d’une HSA ainsi que les signes qui l’accompagnent ?

Answer 1

Soudaine, explosive, d’emblée maximale, dominant la présentation clinique
+/- associée à une perte de connaissance initiale avec récupération rapide ou au contraire coma/mort subite
+/- syndrome confusionnel, crise épileptique généralisée voire état de mal
+/- Vomissements en jet, nausées, photo/phonophobie, troubles de la vigilance

Question 2

Quels sont les principaux signes neurologiques que l’on peut voir initialement dans une HSA ?

Answer 2

• Raideur méningée (signes de Kernig et de Brudzinski)
• Signes neurologiques sans valeur localisatrice : signes pyramidaux (Babinski bilatéral, ROT vifs), paralysie du VI
• Anomalies du FO liées à une augmentation brutale de la PIC : hémorragies rétiniennes ou vitréennes (syndrome de Terson), œdème papillaire
• Déficits neurologiques focaux
• paralysie du III intrinsèque et extrinsèque (diplopie) = compression du nerf III par un anévrisme de l’ACI dans sa portion supraclinoïdienne
• autres signes de localisation = hématome intra-parenchymateux associé (hémiparésie, hémianopsie, aphasie, paraparésie, mutisme, syndrome frontal)

Question 3

Quels sont les principaux signes extra-neurologiques que l’on peut voir initialement dans une HSA ?

Answer 3

Signes végétatifs systémiques : brady/tachycardie, choc avec œdème pulmonaire et insuffisance cardiaque aiguë, instabilité tensionnelle, modifications de la repolarisation a l’ECG (~ IDM), hyperthermie retardée (38-38,5 °C)

Question 4

Quels examens d’imagerie permettent le diagnostic positif d’HSA ? Quels sont leurs intérêts et indications respectifs ?

Answer 4

• TDM cérébrale sans injection ++, en urgence
• diagnostic : hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens (citernes de la base, vallées sylviennes, scissure interhémisphérique)
• oriente la localisation de la rupture vasculaire, montre rarement directement un anévrisme (calcifications de la paroi)
• complications précoces : hématome intraparenchymateux associé, rupture intraventriculaire, ischémie cérébrale, hydrocéphalie aiguë, œdème cérébral
• IRM cérébrale (séquences FLAIR et T2*), indiquée si suspicion de diagnostic différentiel ou si hémorragie vue tardivement

Question 5

Quels examens d’imagerie permettent d’établir le diagnostic étiologique d’une HSA ? Quels sont leurs intérêts et indications respectifs ?

Answer 5

• Angioscanner avec reconstruction 3D ++, en pratique réalisé immédiatement après le scanner sans injection
• collet, rapports de l’anévrisme avec les structures vasculaires adjacentes
• décision thérapeutique
• IRM/ARM
• Artériographie cérébrale, non systématique si anévrisme identifié à l’angioscanner, répétée à J8 si normale initialement
• présence de l’anévrisme, taille, localisation, rapports, forme, collet
• autres anévrismes non rompus
• vasospasme des artères cérébrales
• autres malformations vasculaires plus rares (FAV, MAV)

Question 6

Quelles sont les anomalies caractéristiques du LCS en cas d’HSA ?

Answer 6

• Pression du LCS élevée (augmentation de la PIC)
• Aspect uniformément rouge-rosé, incoagulable, dans les 3 tubes
• Cytologie : érythrocytes en nombre abondant, rapport GR/GB > 10^3 (rapport sérique), leucocytose initialement de répartition similaire à celle du sang puis à prédominance lymphocytaire
• Surnageant : aspect visuel rosé-jaunâtre (xanthochromie), analyse par spectrophotométrie (recherche bilirubine, oxyhémoglobine, méthémoglobine, ferritine)

Question 7

Quelles sont les principales étiologies d’HSA ?

Answer 7

• Rupture d’anévrisme artériel (85%)
• Idiopathique (10%)
• Lésion non inflammatoire des artères cérébrales : MAV, fistule durale, cavernome, thrombophlébite cérébrale, angiopathie amyloïde, syndrome de vasoconstriction réversible, dissection artérielle, maladie de Moyamoya
• Lésion inflammatoire des artères cérébrales : vascularites cérébrales (infectieuses ou non), anévrisme mycotique)
• Lésions médullaires : MAV, cavernome, tumeur médullaire
• Tumeurs : apoplexie pituitaire, myxome cardiaque, neurinome, méningiome, hémangioblastome, gliome, mélanome
• Coagulopathie acquise ou constitutionnelle
• Toxiques

Question 8

Quelles sont les localisations préférentielles des anévrismes artériels cérébraux ?

Answer 8

• Circulation antérieure ++ (90%) : artère communicante antérieure (40%), ACI (30%), artère cérébrale moyenne (20%)
• Système vertébrobasilaire (10%)

Question 9

Quels sont les principaux facteurs de risque des HSA ?

Answer 9

• FDR acquis modifiables
• HTA
• Tabagisme
• Intoxication OH
• FDR congénitaux non modifiables
• ATCD familiaux au 1er degré d’une HSA anévrismale
• Affections héréditaires du tissu conjonctif : polykystose rénale, NF1, syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos
• Facteurs propres à l’anévrisme majorant le risque de rupture (mal connus) : taille, localisation sur le polygone de Willis ou sur le système vertébrobasilaire

Question 10

Quels sont les éléments de la prise en charge initiale d’une HSA ?

Answer 10

• TTT débuté en urgence sur le lieu de la prise en charge avec évaluation en premier lieu de la ventilation, oxygénation et circulation, puis transfert en USI/réa
• Évaluation d’une hydrocephalie et/ou HTIC
• Intubation/ventilation si coma/troubles de la vigilance/choc cardiogénique/détresse respiratoire
• Repos strict au lit, isolement neurosensoriel
• Arrêt des apports PO +/- pose SNG si troubles de la vigilance (proscrite en cas d’HTIC)
• Mise en place d’une VV, normovolémie
• TTT de la douleur : paracétamol (salicylés et AINS contre-indiqués)
• Contrôle rigoureux de la PA
• Antiémétiques
• Prévention d’un ulcère de stress
• Prévention du spasme artériel : nimodipine (inhibiteur calcique) /!\ PA
• Prévention de thromboses veineuses : compression pneumatique puis HBPM une fois l’anévrisme sécurisé
• Bilan préopératoire : groupe-Rh, NFS, TP, TCA, iono, urée, créat, glycémie, ECG, radio thoracique
• Surveillance : FC, PA, conscience toutes les heures, T° toutes les 8h, examen neuro plusieurs fois/j (recherche d’un déficit focal)
• Prévention du resaignement par TTT précoce de l’anévrisme (sauf si troubles de la conscience, troubles neurovégétatifs sévères ou spasme artériel : TTT retardé)

Question 11

Quels sont les deux types de traitement d’un anévrisme artériel cérébral ?

Answer 11

• TTT chirurgical = clippage de l’anévrisme

- TTT endovasculaire = embolisation (à privilégier)

Question 12

Quels sont les différents gestes chirurgicaux pouvant être réalisés dans la prise en charge d’une HSA ?

Answer 12

• Clippage de l’anévrisme +/- associé à l’évacuation d’un hématome
• Dérivation ventriculaire externe en cas d’hydrocéphalie aiguë (avec ou sans hémorragie intraventriculaire) ou d’HTIC, à réaliser de préférence avant tout geste d’embolisation / dérivation ventriculaire interne en cas d’échec et/ou d’hydrocéphalie chronique
• Évacuation de l’hématome si hémorragie intraparenchymateuse associée à un effet de masse
• Craniectomie décompressive en cas d’HTIC/effet de masse

Question 13

Quelles sont les principales complications évolutives précoces et à distance à redouter en cas d’HSA ?

Answer 13

• HTIC
• Hydrocéphalie aiguë obstructive : précoce (3-72h)/retardée (3e jour-3e semaine)
• Récidive hémorragique (30-40% dans les 24h)
• Vasospasme cérébral (50%, survenue à J4-J10, durée 2-3 semaines)
• Autres complications précoces : hyponatrémie (hypersécrétion du facteur natriurétique = SIADH), hyperthermie, complications de réanimation (pneumopathie, ulcère,…), troubles de la repolarisation et du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque transitoire, convulsions
• Complications à distance : hydrocéphalie chronique par troubles de résorption (triade troubles de la marche et de l’équilibre + troubles sphinctériens + troubles cognitifs), anosmie (anévrisme de la communicante antérieure), épilepsie (HSA abondantes, hémorragies intraparenchymateuses, ischémie), troubles cognitifs

Question 14

A quoi correspond la pression de perfusion cérébrale ?

Answer 14

Pression artérielle moyenne - pression intracrânienne

Question 15

Quels mécanismes contribuent à l’apparition ou à l’aggravation d’une HTIC en cas d’HSA ?

Answer 15

• Œdème cérébral lié à l’irruption de sang dans l’espace sous-arachnoïdien
• Hémorragie intraparenchymateuse et/ou intraventriculaire associée
• Existence de foyers d’ischémie
• Hydrocéphalie aiguë

Question 16

Quel est le taux de mortalité et de dépendance chez les patients ayant une rupture d’anévrisme cérébral ?

Answer 16

• Taux de mortalité globale : 40-50%
• 10-20% de décès pré-hospitaliers
• Parmi les patients pris en charge : 25-40% de décès, 35-55% indépendants, 5-20% dépendants

Question 17

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic en cas de rupture d’anévrisme cérébral ?

Answer 17

• Age > 70 ans
• HTIC initiale
• Taille et localisation de l’anévrisme
• Consommation OH importante
• Troubles de la conscience initiaux sévères, déficit neurologique
• Survenue d’un resaignement précoce (avant l’exclusion de l’anévrisme) ou d’un vasospasme cérébral
• Anévrisme non accessible à la chirurgie ou à la neuroradiologie interventionnelle
• Importance du volume de l’hémorragie