MESOTELIOMA Flashcards
DEFINIZIONE
Neoplasia ad elevata malignità che origina da cellule Mesoteliali, caratterizzato, inoltre, da ampia eterogeneità per quanto riguarda manifestazioni cliniche, aspetti diagnostici istologici ed evoluzione prognostica.
TIPI TUMORI DELLA PLEUI
tumori della pleura si possono suddividere in benigni e maligni in base all’origine cellulare:
FORME BENIGNE
di solito originano dalle cellule sub-mesoteliali (tumore fibroso solitario della pleura),
FORME MALIGNE
originano a livello mesoteliale ( mesotelioma pleurico maligno) ed è il tumore pleurico primitivo più frequente.
EZIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
La causa più importante di mesotelioma è rappresentata dall’esposizione per via inalatoria a fibre di asbesto. Si ritiene infatti che circa il 70% dei casi di mesotelioma siano associati a una chiara documentata esposizione a tali fibre.
STORIA NATURALE MESOTELIOMA
È un tumore molto strano nella sua storia naturale perché l’esposizione all’amianto o asbesto, che è il principale o esclusivo fattore di rischio,avviene anche 30-40 anni prima dell’origine del tumore, dato che l’asbesto è stato eliminato alla fine degli anni ottanta ma il suo utilizzo è awenuto in maniera intensiva nell’arco di un ventennio (1960- 1980), oggi ci si aspetta che l’incidenza del mesotelioma aumenti in modo drammatico nei prossimi anni fino al picco che dovrebbe aversi intorno al 2020, proprio perché c’è una latenza molto lunga tra esposizione al fattore di rischio e manifestazione della patologia.
ASBESTO
L’asbesto (o eternit o amianto) è caratterizzato dalla presenza di filamenti molto lunghi e sottili ed è inalato sottoforma di polvere di amianto;
EFFETTI ASBESTO
e fibre lunghe e sottili raggiungono le vie aeree più periferiche fino alle regioni sotto pleuriche,dove induce tumore sulla pleura: è ancora presente in grandi quantità in laboratori,case, uffici pubblici, poiché è stato utilizzato in grande quantità per la costruzione dei tetti e nel rivestimento dei tubi di acqua calda o anche nelle caldaie stesse per isolare (è un ottimo isolante).
EPIDEMIOLOGIA MESOTELIOMA
Di conseguenza, il mesotelioma è un tumore non ancora frequentissimo (il periodo di latenza fra esposizione al materiale cancerogeno al e presentazione della patologia è ancora breve),
ANDAMENTO DATI EPIDEMIOLOGICI
evidenziano un trend in crescita, con picchi in alcune zone dove l’incidenza è molto alta (anche 10 casi per 100000 abitanti), soprattutto nelle aree dove in passato l’esposizione all’asbesto è stata molto forte.
ZONE PIU’ COINVOLTE NEL MESOTELIOMA
In particolare, queste zone sono caratterizzate dalla presenza di cantieri navali che hanno avuto un forte sviluppo nel ventennio prima nominato, perché nelle sale macchine ci sono impianti che lavorano ad elevate temperature e quindi si usava l’asbesto per isolare.
INCIDENZA MESOTELIOMA RISPETTO AD EUROPA
L’ltalia resta ad oggi una dei paesi europei con maggioreincidenza di mesotelioma maligno e ciò e confermato anche dai dati sulla mortalità: nel 1994 ci sono stati 998 morti per questa patologia.
INCIDENZA SESSO FEMMINILE
Per la maggior parte dei casi queste erano mogli di operai che entravano in contatto con l’amianto, i mariti tornavano a casa con le tute piene di polvere di amianto e così portavano la polvere cancerogena dentro casa.
ETA’ DI INCIDENZA MESOTELIOMA
Dato che il mesotelioma per apparire impiega anche 40 anni si capisce che l’età dei pazienti oscilla dai 60 agli 80 anni.
MECCANISMO FISIOPATOLOGICO MESOTELIOMA PLEURICO
ad oggi, il meccanismo con cui l’asbesto possa causare il mesotelioma è sconosciuto, sebbene si ritiene che le fibre minerali possano causare attraverso un azione irritativa reazioni biochimiche con disattivazione di geni onco-soppressori.
ALTRI MECCANISMI FISIOPATOLOGICI OLTRE AD ASBESTO
1 radiazioni ionizzanti: soprattutto quelle dirette verso gli organi sopradiaframmatici che riguardano torace e mediastino, come per esempio linfomi Hodgkins e non-Hogdkins (in aggiunta al carcinoma testicolare).
2 virus SV40: si pensa aumenti il rischio di sviluppo del mesotelioma se associata ad esposizione all’asbesto.
3 fumo: forse in questo caso proprio no; owiamente il fattore di rischio è maggiore se il fumatore è stato esposto ad asbesto.
CLASSIFICAZIONE MESOTELIOMA
2 FORME,
BENIGNO,in realtà non si può classificare come tumore, viene chiamata “malattia della pleura” è la cosiddetta asbestosi pleurica, in cui la pleura si presenta rivestita da placche spesso calcifiche non tumorali e che vanno seguite nel tempo.
TUMORE MALIGNO,dal punto di vista macroscopico il tumore maligno in fase iniziale è generalmente caratterizzato da una disseminazione pleurica digranuli o noduli grigi o bianco-latte che possono interessare sia la pleura viscerale che parietale.
TIPI DI NODULI
Possono essere noduli singoli o diffusi o apparire come delle vere e proprie placche.
FORME PIù AVANZATE DI MESOTELIOMA . MICROSCOPIA
Nelle fasi più avanzate di patologia si ha un ispessimento della pleura con aspetto noduliforme e con tendenza all’incarceramento del polmone, con retrazione dell’emitorace interessato.
CLASSIFICAZIONE MICROSCOPICA, MESOTELIOMA
- epitelioide è la forma piu’ frequente e le cellule assumono disposizioni tipiche dei vari tessuti epiteliali (tubulari, tubulo-papillari, laminari).
- sarcomatoide: è molto invasivo ma altrettanto raro. È formato da cellule fusiformi con capacitàproliferativa molto alta, caratterizzate da nuclei ovoidali allungati e disposizione parallela.
- desmoplastico
- forma mista
DIAGNOSI ISTOLIGICA
PRELIEVO TISSUTALE,In linea di massima la diagnosi istologica si ottiene con una procedura chirurgica, necessaria per una tipizzazione cosi specifica.
IMPORTANZA TORACOSCOPIA
è obbligatoria una toracoscopia con prelievi multipli di materiale pleurico.
SEGNI E SINTOMI
A. Anamnesi
B sintomi più frequente sono:
1 dolore toracico (60% dei casi): all’inizio molto poco incisivo, sordo, sopportabile; poi aumenta, ma spesso viene attribuito a varie patologie e condizioni, anche radicolite.2 dispnea (25% dei casi): è un sintomo molto importante, anche se, quando presente, non è indicativo diretto di patologia tumorale ma è indizio del fatto che è presente versamento pleurico e quindi bisogna cercare le cause del versamento
3 TOSSE, data da compressione dei rami bronchiali.
4 sintomi generici come stanchezza, astenìa, perdita di peso, inappetenza.
DOLORE TIPICO DA TUMORE POLMONARE
Il dolore insorge senza febbre e senza tosse, in maniera molto subdola.
CAUSE DI DISPNEA,
Infatti, la presenza del tumore sta generando la formazione di liquido pleurico e c’è cosi un abbondante versamento per cui il paziente respira male e allora in questo caso può presentarsi anche tosse
IMPORTANZA ANAMNESI LAVORATIVA,
Anche l’anamnesi lavorativa è molto importante, poiché bisogna sapere se il paziente è stato esposto all’asbesto (non solo a lavoro ma anche nella vita domestica).
ESAME OBIETTIVO
COSA SI OSSERVA,
1 ispezione: un emitorace non si espande come il controlaterale perché c’è un versamento pleurico.
2 percussione: ottusità, data sempre dal versamento pleurico
3 auscultazione: assenza murmure vescicolare
ESAMI STRUMENTALI
1 l’RX diretto del torace nelle due proiezioni, DA ESEGUIRE PER PRIMO! (antero-posteriore e latero-laterale): si vede subito il versamento pleurico come una porzione radio-opaca, ma difficilmente il mesotelioma, quasi sicuramente perché il mesotelioma può essere in una fase radiologica non evidente.
2 toracentesi, OBBLIGATORIA DOPO RX ,
COME FARE TORACENTESI
da fare con un ago o siringa su uno spazio intercostale, una volta prelevato il liquido pleurico l’esame valuterà se si tratta di un essudato o un trasudato
DIFFERENZA TRA ESSUDATO E TRASUDATO
in base a questo si modifica l’approccio al paziente.
COSA AVVIENE SE E’ TRASUDATO
Ci si orienta verso lo scompenso cardiaco o una sdr nefrosíca, che riduce lapressione oncotica. Con lo scompenso cardiaco aumenta invece la pressione idrostatica, il ventricolo perde la capacità eiettiva, e a monte, cioè a livello polmonare, avremo una stasi
COSA AVVIENE SE E’ UN ESSUDATO
andrò a cercare altre cause, in particolare una malattia infettiva che può aver causato pleurite .
DIFFERENZA TRASUDATO MALATTIE INFETTIVE E MESOTELIOMA
ma ricordiamoci che il pz non ha febbre; dalla toracocentesi otterrò un liquido giallo citrino limpido mentre nelle forme infettive il liquido è muco purulento o ematico e sarà presente anche un corteo sintomatologico diverso.
DIFFERENZA TRA ESSUDATO ED TRASUDATO
1 La differenza tra essudato e trasudato sta nelle proteine presenti: 4grè il limite di divisione, al di sopra è essudato al di sotto è trasudato, in quanto questi ultimi hanno un basso contenuto proteico rispetto all’essudato.
2 L’LDHnel liquido è un altro termine che ci permette di valutare se si tratta di essudato o trasudato, nel trasudato il valore è inferiore al 0.6; questo valore è ottenuto dal rapporto tra LDH presenti nel liquido in esame e limite superiore sierico dell’ LDH.
VERSAMENTO NEL MESOTELIOMA, CARATTERISTICHE
0 Siero ematico in oltre il 50% dei casi
1 E tipicamente un essudato con una concentrazione proteìcageneralmente superiore ai 4 grammi
2 I livelli di LDH sono >600Ul/L
3 L’analisi citologica evidenzia generalmente una linfocitosi: quest’ultimo esame può essere d’aiuto nella diagnosi evidenziando elementi mesotelialì tumorali ma quasi mai ne costituisce un elemento decisivo di diagnosi
4 Nella neoplasia in fase avanzata si ha un abbassamento del PH e del glucosio
5 Biomarkers specifici per diagnosi di mesotelioma non esistenti ad oggi
COSA FARE UNA VOLTA ESCLUSA LA CAUSA INFETTIVA DI VERSAMENTO
1 drenaggio per svuotare l’emitorace dal versamento
2 TC, visione migliore, consente di vedere se ci sono opacità polmonari od opacità pleuriche.
3 TC del torace con mezzo di contrasto, si rilevano vari segni:
a ispessimento pleurico circonferenziale (“a camicia”)
B ispessimento pleurico nodulare a noduli singoli o multipli, confluenti tra dr loro o disseminati
C ispessimento pleurico superiore al cm
D coinvolgimento delle scissure e della pleura mediastinica
E aspetto nodulare diffusamente mammellonato.
4 BIOPSIA DELLA PLEURA , esame molto invasivo ma indispensabile per la diagnosi, diagnostica nel 90% casi, durante videro toracoscopia medica o chirurgica.
COSA IMPEDISCE DI VEDERE LIQUIDO , PERCHE’ è NECESSARIO DRENARE IL LIQUIDO
Il liquido, infatti,mi impedisce di vedere cosa c’è, è un ostacolo.
QUALE ATTEGGIAMENTO AVERE NELLA DIAGNOSI
aggressivo, ricerca di conferma del tumore, biopsia obbligatoria ed in tempi ristretti,
QUALI PATOLOGIE ENTRANO IN DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON MESOTELIOMA
3
patologie specifiche che sono:
1 tumore fibroso solitario della pleura
2 versamenti Parapneumonici, che evolvono verso un empiema che porterà ispessimento pleurico con versamento pleurico essudativo generalmente monolaterale;
3 interessamento pleurico secondario ad adenocarcinoma bronchiale, che spesso con difficoltà si differenzia dal mesotelioma. Per questo è importante effettuare una evacuazione del torace prima di eseguire la tac, in quanto ci permette di evidenziare eventuali lesioni tumorali primarie a carico del polmone.
STADIAZIONE
considera l’invasività e l’estensione e valutare una possibile prognosi.
PRINCIPALE MEZZO DI STADIAZIONE MESOTELIOMA
La PET è di maggiore aiuto nel processo di stadiazione sia per valutare l’estensione del tumore sia nella valutazione di un possibile coinvolgimento linfonodale.
USO TNM
l sistema di stadiazione del mesotelioma non è univoco e il sistema TNM non è quello universalmente utilizzato anche se molto diffuso.
T
ta per l’estensione:
T1A
tumore della pleura parietale, diaframmatica e mediastinica ipsilaterale
T1B
tumore della pleura parietale, diaframmatica e mediastinica ispilaterale; interessamento pleura viscerale
T2
tumore della pleura ipsi laterale interessamento del diaframma interessamento della pleura viscerale interessamento del parenchima polmonare
T3
tumore della pleura ipsilaterale interessamento della fascia endotoracica interessamento del grasso mediastinico interessamento unifocale dei tessuti molli parete toracica interessamento del pericardio (non a tutto spessore)
T4
tumore pleura ipsilaterale
- lnteressamento multifocale tessuti molli parete toracica con o senza erosione costale
- Diffusione transdiaframmatica al peritoneo
- lnteressamento pleura controlaterale ›lnteressamento degli organi mediastinici - lnteressamento del rachide
- lnteressamento del pericardio e miocardio
N
cioè l’interessamento linfonodale:
N0
linfonodi non interessati
N1
metastasi linfonodi ilari omolaterali
N2
metastasi linfonodi carenali, mediastinici o mammari omolaterali
N3
metastasi linfonodi mediastinici o mammari controlaterali e sovraclaveari omolaterali e controlaterali
M
metastasi:
M0 assenza di metastasi
M1 metastasi a distanza
SOPRAVVIVENZA MEDIA
resta ad oggi una patologia con prognosi infausta: la soprawivenza media è compresa tra i 9 e i 18 mesi e non ci sono studi che dimostrino un efficacia terapeutica migliore di altre.
TIPOLOGIA DI APPROCCIO AI PZ CON MESOTELIOMA PLEURICO
Solitamente l’approccio a questi pazienti è multiplo, owerochirurgico,chemioterapico e radioterapico proprio per essere il più aggressivi possibili.
1 approccio chirurgico: comprende sia un intervento di tipo radicale, ovvero una pleuro- pneumonectomia, si porta via il polmone omolaterale con la pleura, la pleura mediastinica e anche la pleura diaframmatica e si fa una protesi per il diaframma
2 In alternativa, si procede con trattamento palliativo che consta in un talcaggio e/o pleurectomia con decorticazione pleurica parziale. In ogni caso la soprawivenza a 5 anni è molto bassa.
3 trattamento chemioterapico di tendenza, a oggi, è l’uso dei derivati del platino come il cisplatino in terapia combinata
4 trattamento radioterapico: è oggi abbastanza limitativo, in quanto nonostante il MP sia sensibile alla radiazioni, la dose soglia di risposta alla terapia radiante comporta un alto numero di complicanze a livello degli organi limitrofi.
SEDI PRINCIPALI DI METASTASI IN MESOTELIOMA
ALa pleura è una delle sedi più frequenti di metastasi anche da tumori primari lontani. e queste metastasi danno prognosi che sono legate alla prognosi del tumore primitivo.
ESEMPI TUMORI CHE DANNO METASTASI A LIVELLO POLMONARE
Per esempio uno dei tumori primari che spesso dà metastasi a livello pleurico è il k alla mammella, che tutto sommato oggi ha una prognosi ottima, per questo anche la prognosi di queste metastasi è positiva,anche per la tempestività della diagnosi data anche la maggiore prevenzione.
ANDAMENTO MESOTELIOMA IN ULTIMI ANNI
In conclusione possiamo dire che se prima il MP fosse considerata una malattia rara negli ultimi dieci anni ha avuto un’incidenza in costante aumento. È una patologia difficilmente trattabile e con scarsa responsività alle terapie, presenta per questo una prognosi molto infausta.
