MESOTELIOMA

Question 1

DEFINIZIONE

Answer 1

Neoplasia ad elevata malignità che origina da cellule Mesoteliali, caratterizzato, inoltre, da ampia eterogeneità per quanto riguarda manifestazioni cliniche, aspetti diagnostici istologici ed evoluzione prognostica.

Question 2

TIPI TUMORI DELLA PLEUI

Answer 2

tumori della pleura si possono suddividere in benigni e maligni in base all’origine cellulare:

Question 3

FORME BENIGNE

Answer 3

di solito originano dalle cellule sub-mesoteliali (tumore fibroso solitario della pleura),

Question 4

FORME MALIGNE

Answer 4

originano a livello mesoteliale ( mesotelioma pleurico maligno) ed è il tumore pleurico primitivo più frequente.

Question 5

EZIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA

Answer 5

La causa più importante di mesotelioma è rappresentata dall’esposizione per via inalatoria a fibre di asbesto. Si ritiene infatti che circa il 70% dei casi di mesotelioma siano associati a una chiara documentata esposizione a tali fibre.

Question 6

STORIA NATURALE MESOTELIOMA

Answer 6

È un tumore molto strano nella sua storia naturale perché l’esposizione all’amianto o asbesto, che è il principale o esclusivo fattore di rischio,avviene anche 30-40 anni prima dell’origine del tumore, dato che l’asbesto è stato eliminato alla fine degli anni ottanta ma il suo utilizzo è awenuto in maniera intensiva nell’arco di un ventennio (1960- 1980), oggi ci si aspetta che l’incidenza del mesotelioma aumenti in modo drammatico nei prossimi anni fino al picco che dovrebbe aversi intorno al 2020, proprio perché c’è una latenza molto lunga tra esposizione al fattore di rischio e manifestazione della patologia.

Question 7

ASBESTO

Answer 7

L’asbesto (o eternit o amianto) è caratterizzato dalla presenza di filamenti molto lunghi e sottili ed è inalato sottoforma di polvere di amianto;

Question 8

EFFETTI ASBESTO

Answer 8

e fibre lunghe e sottili raggiungono le vie aeree più periferiche fino alle regioni sotto pleuriche,dove induce tumore sulla pleura: è ancora presente in grandi quantità in laboratori,case, uffici pubblici, poiché è stato utilizzato in grande quantità per la costruzione dei tetti e nel rivestimento dei tubi di acqua calda o anche nelle caldaie stesse per isolare (è un ottimo isolante).

Question 9

EPIDEMIOLOGIA MESOTELIOMA

Answer 9

Di conseguenza, il mesotelioma è un tumore non ancora frequentissimo (il periodo di latenza fra esposizione al materiale cancerogeno al e presentazione della patologia è ancora breve),

Question 10

ANDAMENTO DATI EPIDEMIOLOGICI

Answer 10

evidenziano un trend in crescita, con picchi in alcune zone dove l’incidenza è molto alta (anche 10 casi per 100000 abitanti), soprattutto nelle aree dove in passato l’esposizione all’asbesto è stata molto forte.

Question 11

ZONE PIU’ COINVOLTE NEL MESOTELIOMA

Answer 11

In particolare, queste zone sono caratterizzate dalla presenza di cantieri navali che hanno avuto un forte sviluppo nel ventennio prima nominato, perché nelle sale macchine ci sono impianti che lavorano ad elevate temperature e quindi si usava l’asbesto per isolare.

Question 12

INCIDENZA MESOTELIOMA RISPETTO AD EUROPA

Answer 12

L’ltalia resta ad oggi una dei paesi europei con maggioreincidenza di mesotelioma maligno e ciò e confermato anche dai dati sulla mortalità: nel 1994 ci sono stati 998 morti per questa patologia.

Question 13

INCIDENZA SESSO FEMMINILE

Answer 13

Per la maggior parte dei casi queste erano mogli di operai che entravano in contatto con l’amianto, i mariti tornavano a casa con le tute piene di polvere di amianto e così portavano la polvere cancerogena dentro casa.

Question 14

ETA’ DI INCIDENZA MESOTELIOMA

Answer 14

Dato che il mesotelioma per apparire impiega anche 40 anni si capisce che l’età dei pazienti oscilla dai 60 agli 80 anni.

Question 15

MECCANISMO FISIOPATOLOGICO MESOTELIOMA PLEURICO

Answer 15

ad oggi, il meccanismo con cui l’asbesto possa causare il mesotelioma è sconosciuto, sebbene si ritiene che le fibre minerali possano causare attraverso un azione irritativa reazioni biochimiche con disattivazione di geni onco-soppressori.

Question 16

ALTRI MECCANISMI FISIOPATOLOGICI OLTRE AD ASBESTO

Answer 16

1 radiazioni ionizzanti: soprattutto quelle dirette verso gli organi sopradiaframmatici che riguardano torace e mediastino, come per esempio linfomi Hodgkins e non-Hogdkins (in aggiunta al carcinoma testicolare).
2 virus SV40: si pensa aumenti il rischio di sviluppo del mesotelioma se associata ad esposizione all’asbesto.
3 fumo: forse in questo caso proprio no; owiamente il fattore di rischio è maggiore se il fumatore è stato esposto ad asbesto.

Question 17

CLASSIFICAZIONE MESOTELIOMA

Answer 17

2 FORME,
BENIGNO,in realtà non si può classificare come tumore, viene chiamata “malattia della pleura” è la cosiddetta asbestosi pleurica, in cui la pleura si presenta rivestita da placche spesso calcifiche non tumorali e che vanno seguite nel tempo.
TUMORE MALIGNO,dal punto di vista macroscopico il tumore maligno in fase iniziale è generalmente caratterizzato da una disseminazione pleurica digranuli o noduli grigi o bianco-latte che possono interessare sia la pleura viscerale che parietale.

Question 18

TIPI DI NODULI

Answer 18

Possono essere noduli singoli o diffusi o apparire come delle vere e proprie placche.

Question 19

FORME PIù AVANZATE DI MESOTELIOMA . MICROSCOPIA

Answer 19

Nelle fasi più avanzate di patologia si ha un ispessimento della pleura con aspetto noduliforme e con tendenza all’incarceramento del polmone, con retrazione dell’emitorace interessato.

Question 20

CLASSIFICAZIONE MICROSCOPICA, MESOTELIOMA

Answer 20

1. epitelioide è la forma piu’ frequente e le cellule assumono disposizioni tipiche dei vari tessuti epiteliali (tubulari, tubulo-papillari, laminari).
2. sarcomatoide: è molto invasivo ma altrettanto raro. È formato da cellule fusiformi con capacitàproliferativa molto alta, caratterizzate da nuclei ovoidali allungati e disposizione parallela.
3. desmoplastico
4. forma mista

Question 21

DIAGNOSI ISTOLIGICA

Answer 21

PRELIEVO TISSUTALE,In linea di massima la diagnosi istologica si ottiene con una procedura chirurgica, necessaria per una tipizzazione cosi specifica.

Question 22

IMPORTANZA TORACOSCOPIA

Answer 22

è obbligatoria una toracoscopia con prelievi multipli di materiale pleurico.

Question 23

SEGNI E SINTOMI

Answer 23

A. Anamnesi
B sintomi più frequente sono:
1 dolore toracico (60% dei casi): all’inizio molto poco incisivo, sordo, sopportabile; poi aumenta, ma spesso viene attribuito a varie patologie e condizioni, anche radicolite.2 dispnea (25% dei casi): è un sintomo molto importante, anche se, quando presente, non è indicativo diretto di patologia tumorale ma è indizio del fatto che è presente versamento pleurico e quindi bisogna cercare le cause del versamento
3 TOSSE, data da compressione dei rami bronchiali.
4 sintomi generici come stanchezza, astenìa, perdita di peso, inappetenza.

Question 24

DOLORE TIPICO DA TUMORE POLMONARE

Answer 24

Il dolore insorge senza febbre e senza tosse, in maniera molto subdola.

Question 25

CAUSE DI DISPNEA,

Answer 25

Infatti, la presenza del tumore sta generando la formazione di liquido pleurico e c’è cosi un abbondante versamento per cui il paziente respira male e allora in questo caso può presentarsi anche tosse

Question 26

IMPORTANZA ANAMNESI LAVORATIVA,

Answer 26

Anche l’anamnesi lavorativa è molto importante, poiché bisogna sapere se il paziente è stato esposto all’asbesto (non solo a lavoro ma anche nella vita domestica).

Question 27

ESAME OBIETTIVO

Answer 27

COSA SI OSSERVA,
1 ispezione: un emitorace non si espande come il controlaterale perché c’è un versamento pleurico.
2 percussione: ottusità, data sempre dal versamento pleurico
3 auscultazione: assenza murmure vescicolare

Question 28

ESAMI STRUMENTALI

Answer 28

1 l’RX diretto del torace nelle due proiezioni, DA ESEGUIRE PER PRIMO! (antero-posteriore e latero-laterale): si vede subito il versamento pleurico come una porzione radio-opaca, ma difficilmente il mesotelioma, quasi sicuramente perché il mesotelioma può essere in una fase radiologica non evidente.
2 toracentesi, OBBLIGATORIA DOPO RX ,

Question 29

COME FARE TORACENTESI

Answer 29

da fare con un ago o siringa su uno spazio intercostale, una volta prelevato il liquido pleurico l’esame valuterà se si tratta di un essudato o un trasudato

Question 30

DIFFERENZA TRA ESSUDATO E TRASUDATO

Answer 30

in base a questo si modifica l’approccio al paziente.

Question 31

COSA AVVIENE SE E’ TRASUDATO

Answer 31

Ci si orienta verso lo scompenso cardiaco o una sdr nefrosíca, che riduce lapressione oncotica. Con lo scompenso cardiaco aumenta invece la pressione idrostatica, il ventricolo perde la capacità eiettiva, e a monte, cioè a livello polmonare, avremo una stasi

Question 32

COSA AVVIENE SE E’ UN ESSUDATO

Answer 32

andrò a cercare altre cause, in particolare una malattia infettiva che può aver causato pleurite .

Question 33

DIFFERENZA TRASUDATO MALATTIE INFETTIVE E MESOTELIOMA

Answer 33

ma ricordiamoci che il pz non ha febbre; dalla toracocentesi otterrò un liquido giallo citrino limpido mentre nelle forme infettive il liquido è muco purulento o ematico e sarà presente anche un corteo sintomatologico diverso.

Question 34

DIFFERENZA TRA ESSUDATO ED TRASUDATO

Answer 34

1 La differenza tra essudato e trasudato sta nelle proteine presenti: 4grè il limite di divisione, al di sopra è essudato al di sotto è trasudato, in quanto questi ultimi hanno un basso contenuto proteico rispetto all’essudato.
2 L’LDHnel liquido è un altro termine che ci permette di valutare se si tratta di essudato o trasudato, nel trasudato il valore è inferiore al 0.6; questo valore è ottenuto dal rapporto tra LDH presenti nel liquido in esame e limite superiore sierico dell’ LDH.

Question 35

VERSAMENTO NEL MESOTELIOMA, CARATTERISTICHE

Answer 35

0 Siero ematico in oltre il 50% dei casi
1 E tipicamente un essudato con una concentrazione proteìcageneralmente superiore ai 4 grammi
2 I livelli di LDH sono >600Ul/L
3 L’analisi citologica evidenzia generalmente una linfocitosi: quest’ultimo esame può essere d’aiuto nella diagnosi evidenziando elementi mesotelialì tumorali ma quasi mai ne costituisce un elemento decisivo di diagnosi
4 Nella neoplasia in fase avanzata si ha un abbassamento del PH e del glucosio
5 Biomarkers specifici per diagnosi di mesotelioma non esistenti ad oggi

Question 36

COSA FARE UNA VOLTA ESCLUSA LA CAUSA INFETTIVA DI VERSAMENTO

Answer 36

1 drenaggio per svuotare l’emitorace dal versamento
2 TC, visione migliore, consente di vedere se ci sono opacità polmonari od opacità pleuriche.
3 TC del torace con mezzo di contrasto, si rilevano vari segni:
a ispessimento pleurico circonferenziale (“a camicia”)
B ispessimento pleurico nodulare a noduli singoli o multipli, confluenti tra dr loro o disseminati
C ispessimento pleurico superiore al cm
D coinvolgimento delle scissure e della pleura mediastinica
E aspetto nodulare diffusamente mammellonato.
4 BIOPSIA DELLA PLEURA , esame molto invasivo ma indispensabile per la diagnosi, diagnostica nel 90% casi, durante videro toracoscopia medica o chirurgica.

Question 37

COSA IMPEDISCE DI VEDERE LIQUIDO , PERCHE’ è NECESSARIO DRENARE IL LIQUIDO

Answer 37

Il liquido, infatti,mi impedisce di vedere cosa c’è, è un ostacolo.

Question 38

QUALE ATTEGGIAMENTO AVERE NELLA DIAGNOSI

Answer 38

aggressivo, ricerca di conferma del tumore, biopsia obbligatoria ed in tempi ristretti,

Question 39

QUALI PATOLOGIE ENTRANO IN DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON MESOTELIOMA

Answer 39

3
patologie specifiche che sono:
1 tumore fibroso solitario della pleura
2 versamenti Parapneumonici, che evolvono verso un empiema che porterà ispessimento pleurico con versamento pleurico essudativo generalmente monolaterale;
3 interessamento pleurico secondario ad adenocarcinoma bronchiale, che spesso con difficoltà si differenzia dal mesotelioma. Per questo è importante effettuare una evacuazione del torace prima di eseguire la tac, in quanto ci permette di evidenziare eventuali lesioni tumorali primarie a carico del polmone.

Question 40

STADIAZIONE

Answer 40

considera l’invasività e l’estensione e valutare una possibile prognosi.

Question 41

PRINCIPALE MEZZO DI STADIAZIONE MESOTELIOMA

Answer 41

La PET è di maggiore aiuto nel processo di stadiazione sia per valutare l’estensione del tumore sia nella valutazione di un possibile coinvolgimento linfonodale.

Question 42

USO TNM

Answer 42

l sistema di stadiazione del mesotelioma non è univoco e il sistema TNM non è quello universalmente utilizzato anche se molto diffuso.

Question 43

T

Answer 43

ta per l’estensione:

Question 44

T1A

Answer 44

tumore della pleura parietale, diaframmatica e mediastinica ipsilaterale

Question 45

T1B

Answer 45

tumore della pleura parietale, diaframmatica e mediastinica ispilaterale; interessamento pleura viscerale

Question 46

T2

Answer 46

tumore della pleura ipsi laterale interessamento del diaframma interessamento della pleura viscerale interessamento del parenchima polmonare

Question 47

T3

Answer 47

tumore della pleura ipsilaterale interessamento della fascia endotoracica interessamento del grasso mediastinico interessamento unifocale dei tessuti molli parete toracica interessamento del pericardio (non a tutto spessore)

Question 48

T4

Answer 48

tumore pleura ipsilaterale

• lnteressamento multifocale tessuti molli parete toracica con o senza erosione costale
• Diffusione transdiaframmatica al peritoneo
• lnteressamento pleura controlaterale ›lnteressamento degli organi mediastinici - lnteressamento del rachide
• lnteressamento del pericardio e miocardio

Question 49

N

Answer 49

cioè l’interessamento linfonodale:

Question 50

N0

Answer 50

linfonodi non interessati

Question 51

N1

Answer 51

metastasi linfonodi ilari omolaterali

Question 52

N2

Answer 52

metastasi linfonodi carenali, mediastinici o mammari omolaterali

Question 53

N3

Answer 53

metastasi linfonodi mediastinici o mammari controlaterali e sovraclaveari omolaterali e controlaterali

Question 54

M

Answer 54

metastasi:
M0 assenza di metastasi
M1 metastasi a distanza

Question 55

SOPRAVVIVENZA MEDIA

Answer 55

resta ad oggi una patologia con prognosi infausta: la soprawivenza media è compresa tra i 9 e i 18 mesi e non ci sono studi che dimostrino un efficacia terapeutica migliore di altre.

Question 56

TIPOLOGIA DI APPROCCIO AI PZ CON MESOTELIOMA PLEURICO

Answer 56

Solitamente l’approccio a questi pazienti è multiplo, owerochirurgico,chemioterapico e radioterapico proprio per essere il più aggressivi possibili.
1 approccio chirurgico: comprende sia un intervento di tipo radicale, ovvero una pleuro- pneumonectomia, si porta via il polmone omolaterale con la pleura, la pleura mediastinica e anche la pleura diaframmatica e si fa una protesi per il diaframma
2 In alternativa, si procede con trattamento palliativo che consta in un talcaggio e/o pleurectomia con decorticazione pleurica parziale. In ogni caso la soprawivenza a 5 anni è molto bassa.
3 trattamento chemioterapico di tendenza, a oggi, è l’uso dei derivati del platino come il cisplatino in terapia combinata
4 trattamento radioterapico: è oggi abbastanza limitativo, in quanto nonostante il MP sia sensibile alla radiazioni, la dose soglia di risposta alla terapia radiante comporta un alto numero di complicanze a livello degli organi limitrofi.

Question 57

SEDI PRINCIPALI DI METASTASI IN MESOTELIOMA

Answer 57

ALa pleura è una delle sedi più frequenti di metastasi anche da tumori primari lontani. e queste metastasi danno prognosi che sono legate alla prognosi del tumore primitivo.

Question 58

ESEMPI TUMORI CHE DANNO METASTASI A LIVELLO POLMONARE

Answer 58

Per esempio uno dei tumori primari che spesso dà metastasi a livello pleurico è il k alla mammella, che tutto sommato oggi ha una prognosi ottima, per questo anche la prognosi di queste metastasi è positiva,anche per la tempestività della diagnosi data anche la maggiore prevenzione.

Question 59

ANDAMENTO MESOTELIOMA IN ULTIMI ANNI

Answer 59

In conclusione possiamo dire che se prima il MP fosse considerata una malattia rara negli ultimi dieci anni ha avuto un’incidenza in costante aumento. È una patologia difficilmente trattabile e con scarsa responsività alle terapie, presenta per questo una prognosi molto infausta.