embolia polmonare

Question 1

definizione

Answer 1

L’embolia polmonare è un’ostruzione acuta, che può essere parziale o completa, di uno o più rami dell’arteria polmonare da parte di materiale embolico, proveniente da un altro distretto dell’organismo attraverso la
via venosa.

Question 2

eziologia,tipi di emboli

Answer 2

1) DI NATURA TROMBOTICA, Nel 95% dei casi, le embolie polmonari sono la conseguenza di una trombosi venosa profonda a livello del circolo venoso degli arti inferiori, infatti la presenza di un trombo, all’interno del sistema venoso profondo, può determinare il distacco di qualche frammento e che questo raggiunga attraverso il circolo venoso il distretto polmonare.
2) gassosi: le embolie gassose riguardano le immersioni ed interessano di più il sistema arterioso, determinano embolie soprattutto cerebrali.
3) grassosi: legati ai traumi e alle grosse fratture, ad esempio, delle ossa lunghe. Si ha la messa in circolo di piccoli frammenti di midollo che vanno a creare un’ostruzione a livello polmonare.
4) amniotici: dati da complicazioni che si verificano durante il parto.
5) anomalie genetiche della coagulazione

Question 3

epidemiologia

Answer 3

1 ETA’ E SESSO DI PRINCIPALE DIFFUSIONE, L’embolia polmonare è la terza causa di morte, dopo l’infarto e lo stroke, e rappresenta la prima causa di morte nei pz ospedalizzati con età al di sopra dei 65 anni e nelle donne in gravidanza.
2 La sua incidenza è di 20-40 casi per 100.000 abitanti per anno,
3 la prevalenza corrisponde a 65 O00 casi.

Question 4

sede di diagnosi principale

Answer 4

Spesso per l’embolia polmonare si parla di diagnosi autoptica, subdola e difficile da cogliere.

Question 5

patogenesi

Answer 5

La triade di Virchow

DEFINIZIONE TRIADE DI WIRCHOW è la triade di fattori di rischio che porta alla trombosi venosa profonda

Question 6

triade di wirchow

Answer 6

• Stasi venosa
• Lesione endoteliale
• Ipercoagulabilità

Question 7

storia naturale sogg con trombosi venosa profonda

Answer 7

La storia naturale dei soggetti con trombosi venosa profonda parte normalmente con una sintomatologia molto dolorosa, si ha una tromboflebite a livello dell’arto interessato, associata a gonfiore dell’arto stesso, edema e stasi.

Question 8

EZIOLOGIA TROMBOFLEBITE

Answer 8

, Alla base della tromboflebite c’è un evento infiammatorio acuto delle pareti delle vene e che determina la formazione del trombo.

Question 9

cosa avviene dopo formazione trombo

Answer 9

Parte del trombo può non rimanere fissa alla parete, andandosi così a staccare. Il primo filtro che incontrerà tale frammento sarà il polmone

Question 10

CONDIZIONI PREDISPONENTI ALLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA,

Answer 10

Long-haul air travel,Surgerylimmobilization/trauma,Hospitalization with medical illness such as pneumonia or congestive heart feilure; stay in e medical or surgical intensive,care unit ,Obesity ,lncreasing age, Cigarette smoking,Systemic arterial hypertension, Diabetes mellitus, Use of oral contraceptives/pregnancy/postpartum state, Cancer (sometimes occult adenocercinomal and cancer,chemothempy, Stroke/spina! cord iniury,Indwelling central venous catheter. pacemakers. and internal,cerdiac defibrilletors

Question 11

forme genetiche di embolie polmonare

Answer 11

, Il 5% delle embolie polmonari, è legato a forme genetiche che riguardano la carenza della antitrombina III, della proteina C, fattore V di Leiden. Queste sono condizioni rare, ma se presenti interessano tutto il nucleo familiare.

Question 12

importanza terapia profilattica

Answer 12

per i pz allettati da molto tempo è doveroso fare una terapia profilattica, Si Somministrano, le eparine a basso peso molecolare per evitare la formazioni di trombi a livello degli arti inferiori.

Question 13

ulteriore fattore di rischio embolia in giovani

Answer 13

l’insufficienza venosa degli arti inferiori, frequente anche tra i giovani, associata ad un’insufficienza valvolare venosa.

Question 14

COSA AVVIENE IN INSUFFICIENZA VALVOLARE VENOSA

Answer 14

Si ha in tal caso una perdita della contenzione del sistema, che non permette al sangue di tornare verso il cuore, si verifica una stasi a livello degli arti inferiori.

Question 15

fisiopatologia

Answer 15

embolo che ostruisce un’arteria polmonare

Question 16

QUALI STRUTTURE POSSONO ESSERE INTERESSATE DA OCCLUSIONE

Answer 16

ad esempio, il tronco comune, l’arteria principale di destra o di sinistra. Tantomaggiore è il calibro dell’arteria chiusa, maggiori saranno le ripercussioni dal punto di vista fisiopatologico a carico del sistema cuore- polmone.

Question 17

CONSEGUENZE DI OSTRUZIONE ACUTA POLMONARE

Answer 17

La prima conseguenza di questa ostruzione acuta è l’aumento delle pressioni a livello dell’arteria polmonare, a monte dell’ostruzione stessa.

Question 18

riflesso vaso ipossico

Answer 18

in fase acuta, si ha riflesso vaso ipossico che porta ad ipertensione polmonare, perché l’esclusione di una zona polmonare dalla perfusione determina un’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione. La prima conseguenza che questi pz avranno sarà un’ipossiemia acuta, accompagnata da tachicardia riflessa.

Question 19

reazioni ad ipossemia sistemica, cuore

Answer 19

La prima reazione all’ipossiemia sistemica è un aumento del tono adrenergico. Il sistema adrenergico, oltre ad aumento della frequenza, può avere effetti sul sistema arterioso periferico con aumento delle pressioni sia diastoliche che sistoliche
)L’aumento delle pressioni nel cuore destro con una dilatazione dell’atrio destro può portare ad uno spostamento del setto interventricolare verso sinistra, occupando parte della camera sinistra, riducendo la gittata sistolica

Question 20

reazioni ad ipossemia sistemica respiratorio

Answer 20

avrà ripercussioni anche sul sistema respiratorio, perché la carenza di ossigeno indurrà un’iperventilazione, che in parte compenserà tale carenza.

Question 21

reazione cerebrale,

Answer 21

crisi lipotimica , i pz passando da una condizione clinostatica ad una ortostatica tendono a svenire.

Question 22

ragione crisi lipotimica

Answer 22

nel momento in cui si verifica un cambio di
posizione, il sangue ha difficoltà a raggiungere il cervello, il ventricolo sinistro non è in grado di pompare una quantità di sangue sufficiente a raggiungere tale distretto.

Question 23

conseguenze ipoperfusione

Answer 23

Più tardivamente nella zona polmonare ipoperfusa si avrà ventilazione, ma dè anche un riflesso bronchiale delle vie aeree. Nelle zone ipoperfuse ci sarà un broncospasmo: quindi una minore ventilazione delle aree ipoperfuse e la formazione di atelectasie

Question 24

a che cosa conduce aumentata ventilazione

Answer 24

Tuttavia l’aumentata ventilazione spesso conduce ad una condizione di alcalosi con riduzione della PaCO2,

Question 25

COSA DETERMINA SE L’OSTRUZIONE VASALE PERDURA NEL TEMPO

Answer 25

Se l’ostruzione vasale perdura nel tempo si può arrivare all’infarto polmonare.

Question 26

evoluzione processo fisiopatologico

Answer 26

0 OSTRUZIONE CIRCOLO POLMONARE
1 aumento della pressione in arteria polmonare e un aumento delle dimensioni del ventricolo e dell’atrio di destra con riduzione della gittata sistolica destra.
2 Se c’è poi lo spostamento del setto verso sinistra, si potrà avere anche la riduzione della gittata sistolica sinistra
3 instabilità emodinamica Nel momento in cui il cuore di sinistra non riesce a garantire una pressione valida si andrà incontro ad una instabilità emodinamica, ossia ipotensione e poi shock.

Question 27

conseguenza riduzione gittata sistolica sinistra

Answer 27

si avrà ridotta perfusione sistemica ed ipotensione.

Question 28

sintomatologia tvp, diagnosi diff

Answer 28

• dolore
• tensione
• crampi o strappi muscolari
• rottura di cisti poplitee
• contusioni
  ~ artriti
• gotta
• tendiniti

Question 29

tvp, sintomi

Answer 29

arto più gonfio e caldo rispetto al contro laterale

Question 30

importanza diagnostica tempestiva tvp

Answer 30

la tromboflebite deve essere individuata il più tempestivamente possibile, perché è necessario iniziare subito la terapia anticoagulante.

Question 31

DA CHE COSA DIPENDONO LE MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA

Answer 31

molto varie, perché dipendono dalla dimensione,ossia dal diametro, dell’arteria colpita. PARTICOLARE POSIZIONE EMBOLO CHE DETERMINA AUMENTO RISCHIO un embolo che va a cavaliere sui due rami principali dell’arteria polmonare aumenta notevolmente la probabilità che il pz vada incontro a morte improvvisa.

Question 32

condizioni di rischio particolare

Answer 32

, Si possono avere situazioni di embolie polmonari periferiche, anche se queste sono multiple, alla quale si può associare la migrazione cronica di emboli.

Question 33

embolia sintomi

Answer 33

A) generalmente paucisintomatica, il pz continua ad avere embolie polmonari periferiche,
B) embolie polmonari periferiche portano ad ipossiemia e a problemi di insufficienza respiratoria.

Question 34

entità manifestazioni cliniche embolia

Answer 34

varie,dipende dal diametro del vaso colpito,si va delle forme paucisintomatiche alla morte improvvisa.

Question 35

diagnosi

Answer 35

, uso del ragionamento; si parte dal sospetto clinico,
SOSPETTO CLINICO, SU CHE COSA SI DEVE BASARE
1) ALTERAZIONI GENETICHE FAMILIARI,comunque indagare qualsiasi soggetto per i deficit genetici
2) stasi, nel pz allettato da molto tempo è facile sospettare una trombosi venosa profonda.
3) fratture ossa lunghe,
4) tromboflebiti.
5) precedente embolia,
6)sintomatologia specifica:
a)dispnea ad inizio rapido
b)deliquio, ossia perdita

Question 36

segni clinici

Answer 36

a) tachicardia superiore a 100 battiti per minuto,
b) turgore delle giugulari,
c) gonfiore delle gambe (soprattutto se monolaterale)
8) esami strumentali
9) genetica di una delle proteine nominate.
10) anticorpi anti-fosfolipidi,può determinare ipercoagulabilità, presenti nel lupus, la sclerosi sistemica e l’artrite reumatoide. La presenza di anticorpi può determinare ipercoagulabilità. Questi pz anche se non hanno avuto una trombosi venosa profonda vengono scoagulati per tutta la vita.

Question 37

da che cosa dipende entità sintomi

Answer 37

1 dall'entità dell'ostruzione del vaso,
2 dal diametro del vaso,
3 dalla rapidità dell'ostruzione
4 dalla bronco costrizione associata: ci sarà infatti sia una vaso- che e una broncocostrizione,
5 dalle condizioni cardiorespiratorie

Question 38

sintomi in caso di ostruzione completa e rapida

Answer 38

sincope, shock ed ipotensione prolungata, dovuta ad una riduzione della gittata sistolica per via della compromissione del cuore sinistro.

Question 39

diagnosi differenziale embolia

Answer 39

1) infarto del miocardio,può avere dolore acuto molto simile a quello dell’infarto.
2) tamponamento cardiaco,
3) pneumotorace,
4) aneurisma dissecante.

Question 40

sintomatologia ostruzione parziale

Answer 40

1 forma paucisintomatica
2 dispnea sottosforzo,
3 dolore agli arti inferiori per via di una trombosi venosa profonda

Question 41

segni ostruzone parziale

Answer 41

A) tachicardia,
B) tachipnea,
C) la presenza di rantoli
D) la presenza del quarto tono.

Question 42

COSA CONSENTE DI INDIVIDUARE EMBOLIA POLMONARE

Answer 42

I segni sono molto specifici. Insieme agli esami successivi ci permetteranno di fare diagnosi differenziale con la polmonite, il pneumotorace, l’edema polmonare.

Question 43

CONDIZIONI CLINICHE CHE FAVORISCONO EMBOLIA POLMONARE,

Answer 43

1) iI periodo postoperatario,
2) I’aIIettamento,
3) la terapia intensiva,
4) le neoplasie,
5) Ia gravidanza;l’utero gravidico comprime la vena cava inferiore. 6)Situazioni di trombofilia,
7) la familiarità
8) l’utilizzo di estroprogestinici

Question 44

quadro tipico embolia

Answer 44

soggetto con una frattura, dispnoico, ipossiemico, tachicardico , il sospetto per l’embolia polmonare tende a crescere notevolmente.

Question 45

stratificazione rischio con score di wells

Answer 45

, è un punteggio che si ottiene, tenendo conto delle situazioni presenti:
- la presenza di una neoplasia,
- l’immobilizzazione,
- la chirurgia maggiore,
- il gonfiore localizzato ad un arto,
- la presenza di edema
- la presenza di circoli collaterali superficiali
Tutte queste sono condizioni a cui viene assegnato un punteggio. Se il punteggio è maggiore di tre la
probabilità che ci sia embolia polmonare è alta, 1-2 moderata. minore di 1 bassa.
Questa specie di algoritmo è molto utile per orientarci nella diagnosi

Question 46

classificazione clinica embolia,

Answer 46

forme massive, leive, moderata, presenza o meno di un impegno emodinamico e arresto cardiaco pag 27

Question 47

diagnosi,

Answer 47

sintomi, d dimero

Question 48

se d dimero è positivo

Answer 48

si può pensare ad embolia polmonare, ma anche ad altre patologie. Il D-
dimero, infatti, aumenta anche nelle infezioni, nell’infarto e nei tumori, essendo abbastanza
aspecifico.

Question 49

se l’esame è negativo

Answer 49

I Se invece l’esame è negativo,cioè i livelli sono inferiori a 500ng/ml, esclude I’embolia polmonare.
Altri esami di laboratorio utili ai fini della diagnosi possono essere gli esami di routine e i dosaggi seriali
degli enzimi cardiaci. Questi ultimi sono utili perla diagnosi differenziale.
Altro esame importante è l’emogas analisi: si esegue un prelievo arterioso a livello dell’arteria radiale e si
analizza immediatamente il sangue prelevato, valutando la PaO; e la PaCO2, il pH, gli elettroliti, la
saturazione, il bicarbonato

Question 50

esiti emogas in embolia

Answer 50

è ipossiemico e ipocapnico per la iperventilazione compensatoria.

Question 51

ecg esito

Answer 51

non è mai diagnostico, però è utile per escludere l’infarto, quindi la cardiopatia ischemica.
Nei tracciati si apprezza un sottolivellamento À †,.’
del tratto ST, inversione dell’onda T, un blocco
di branca destra. Permette di effettuare
diagnosi differenziale con infarto del
miocardio. Può essere anche negativo.

Question 52

utilità rx torace

Answer 52

non ha un significato
diagnostico, ma permette di mettere in
evidenza alcune condizioni, come l’infarto ‘
polmonare, il versamento pleurico, oligoemia
polmonare, amputazione dell’arteria
polmonare. Questo tipo di esame permette ..’-.~.
l’esclusione di pneumotorace, di aneurisma -
dell’aorta e può riportare alterazioni non
specifiche.
È evidente la mancanza di diramazioni vascolari nel polmone di destra, rispetto al sinistro.

Question 53

utilità scintigrafia polmonare

Answer 53

perfusionale : nel momento in cui si nota un’area polmonare che non è
assolutamente perfusa, è lecito aver un sospetto più o meno fondato di
embolia polmonare. Spesso si esegue prima una scintigrafia
perfusionale e poi successivamente una scintigrafia ventilatoria, in
modo da valutare il mismatch. Perché se un’area non è perfusa ma è
ventilata,ci può essere embolia polmonare. Se non è perfusa e neanche
ventilata, può essere una zona polmonare esclusa per altri motivi. La
scintigrafia polmonare è una procedura non invasiva. Si hanno i criteri
di PlSA›PED che sono utili per ottenere un punteggio per avere una
stima di bassa, media ed alta probabilità di embolia polmonare.

Question 54

utilità ecocardio

Answer 54

è possibile vedere segni di sovraccarico del ventricolo destro, mentre il
trombo può essere visto raramente. È possibile stimare la pressione polmonare attraverso il
rigurgito tricuspidale, in modo da avere una stima indiretta della pressione polmonare. Anche
questo non è un esame che permette di avere una diagnosi di certezza.

Question 55

uso tc spirale

Answer 55

: è ilgold standard nella diagnosi dell’embolia polmonare. Permette di mettere in
evidenza la presenza di un trombo, ossia di un’ostruzione acuta dell’arteria polmonare. Attraverso
questo esame è possibile avere la diagnosi di certezza di embolia polmonare.

Question 56

uso ecodoppler

Answer 56

sistema venoso periferico agli artizè importante, perche permette di individuare
la presenza di una trombosi venosa profonda. Nel sospetto di embolia polmonare è doveroso
andare ad eseguire questo tipo di esame

Question 57

uso aterografia polmonare

Answer 57

è un esame molto invasivo.
Attualmente si utilizza con una sola indicazione: nel pz
instabile dal punto di vista emodinamico si può entrare
con il catetere ed arrivare in arteria polmonare e iniettare
dentro dei fibrinolitici, cioè dei farmaci che sblocchino
immediatamente l’embolo. Ha perciò esclusivamente un
ruolo terapeutico, che viene sfruttato in situazioni di
estrema urgenza. Ha dei grandi svantaggi legati al fatto
che si tratta di un esame invasivo.

Question 58

terapia, profilassi

Answer 58

Tutti i pz allettati devono essere sottoposti a profilassi: si somministra eparina a basso peso molecolare per
via transcutanea. Precedentemente si usava infusione continua di eparina calcica per via endovenosa, che
molto spesso causava emorragie cerebrali.
Ci devono essere delle terapie di supporto nel momento in cui i pz hanno pressione bassa per risollevare la
pressione.
Si può avere anche un tipo di profilassi meccanica. I soggetti, che hanno tendenza alla formazione di varici,
possono ricorrere all’utilizzo di calze elastiche a compressione graduale. In questo tipo di profilassi rientra
anche il filtro cavale, chiamato anche “ombrello”, posizionato in cava inferiore. Inoltre si possono attuare
degli accorgimenti nei pz allettati: sollevamento degli arti inferiori e precoce mobilitazione postoperatoria.
Altro approccio terapeutico è quello di tipo chirurgico:l’embo|ectomia. Si tende ad intervenire in tale
maniera nel caso in cui non ci sia la possibilita di sciogliere l’embolo. Quest’ultimo può essere anche
frammentato con dei cateteri.