Meningite Flashcards
Anatomia meninges
Dura máter é fibrosa e rica e em vasos (sangra muito)
Aracnoide - barreira hematoencefálica (plexo coroide+aracnoide)
Pia-Mater (grande mãe)- capilares mais finos que trazem O2 e glicose para nutrição cerebral
Líquor:
Produzido pelas células ependimárias a 0,3-0,4ml/h
Armazenado em ventrículos e subaracnoide
Reabsorvido pelos vilos aracnoides
O líquor remove _____
Lixo celular(toxinas), distribui nutrientes para neurônio e glia, proteção mecânica contra choques e manutenção da pressão hidrostática cerebral
BHL:
barreira hemato-liquórica
não deixa passar anticorpos, proteínas nem células
permeável a glicose (difusão facilitada com ATP) e O2
Inflamação por IL-1, TNF-alfa, IL-6:
Passagem de proteínas e células pela BHE
Meningite x encefalite
leucorraquia no LCR mais comum em meningite
Causas alternativas
<4 semanas aguda
meningite asséptica - leptospirose
leucemia mieloide aguda
lúpus ES
sarcoidose
Meningites agudas bact:
Mais bactérias e virais
Bact adquiridas na comunidade:
Neisseria meningitidis (meningococo)
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Haemophilus influenzae
Strepto grupo B e E. coli em neonatos
Outras:
Neurossífilis
Ameba
Meningites crônicas:
Mycobacterium e fungos
Meningites agudas hospitalares:
Staphylo aureus MRSA
Staphylo coagulase negativo
Pseudomonas aeruginosa
Meningites agudas virais:
Virais (mais leves):
Enterovirus mais comum (infância)
Herpes simplex
Epstein Bar Virus
HIV
Adenovirus
Meningites crônicas Bact:
Mycobacterium tuberculosis
Outras micobactérias
Brussela leite não pasteurizado
Actinomyces lesões orais associadas
Nocardia
Tropheryma whipplei (doença de Whipple - movimentos oromastigatórios)
Meningites crônicas fúngicas:
Criptococcus neoformans/gatti
Coccidiodes brasiliensis (meningoencefalite)
Esporotricose
Parasitárias:
Cisticercose
Toxoplasmose (encefalite no geral)
Acanthamoeba (ameba SNC)
Avaliação inicial
Triade de Harrison
Sinais irritação meníngea
Brudzinski e Kernig
B de barba no peito
K de kero extender a perna mas não consigo
Lasegue e Bikele
Trusseau e Chvostek
Hipocalcemia
Quando não realizar a punção lombar imediatamente? Fazer TC antes
Imunossuprimidos
AVCs, tumor, lesões com efeito de massa
Convulsão inédita na última semana ou reentrantes
Papiledema (HIC)
Consciência rebaixada
Déficit focal neuro
Quando fazer TC antes da punção lombar?
Manejo inicial:
1) Hemocultura+ punção lombar (se sem contraindicações)
2) Iniciar antimicrobiano e dexametasona
3) resultado do líquor: descalonar ATB ou retirar aciclovir
Punção lombar
L3-L4 ou L4-L5, volume máximo retirado 20mL. Se pressão de abertura elevada, pressão final deve ser no máximo metade da pressão inicial de abertura.
Punção lombar pode ser terapêutica
ATB intra tecal e anestesia
Complicações pós-punção
Pressão de abertura LCR
Raquimanômetro
>200mmH2O = HIC
Meningite criptocócica e tuberculócica são as que mais elevam a Pab
Macroscopia LCR:
Celularidade líquor:
Limite 5 células adultos e 20 células neonatos, acima é hiperleucorraquia - meningite
Meningite bacteriana dá células lcr:
Polimorfonucleares
Meningite viral ou fúngica dá células lcr:
Monolinfocitárias
Meningite parasitológica:
Eosinofílica
Nas primeiras 48h o infiltrado em meningites bacterianas no lcr
começa linfomononuclear e evolui para polimorfonuclear (NEUTRÓFILOS)
Glicorraquia:
2/3 da glicose sérica
quanto maior o consumo de glicose, maior a inflamação
Proteinorraquia:
Limite 40mg/dL
Lactato elevado no LCR tem alta especificidade para
Meningite bacteriana aguda
DESPENCA NA PROVA:
GRANDE BATALHA:
Meningite em crianças
enterovírus
Laboratorio em LCR
Não fazer sorologia para virais (imunoglobulinas não atravessam a BHE, apenas muito tradiamente)
DESPENCA NA PROVA
As duas bactérias mais frequentes em meingites:
P de pneumococo, de POSITIVO gram, P de purple - coco gram+
N de NEGATIVO gram, N de Neisseria (meningococo) - diplococo gram-
Neonatos meningites
Canal de parto: Strepto agalactiae grupo B
E. coli
Listeria monocytogenes
Enterococcus sp
2-50 anos meningites
Nasofaringe:
Strepto pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilos influenzae tipo B
quando idosos ou imunossuprimidos: Listeria monocytogenes (resistente à ceftriaxone)
Meningites secundárias:
Teste aglutinação látex
-kit para H influenzae, S pneumoniae e N meningitidis (adultos)
-meningococo e haemophilos profilaxia comunicantes
PCR-RT (tempo real) é mais usado em meningites _________
Virais
A ceftriaxone no SNC tem a dose _______
Dobrada (2g 12/12h)
A presença de petéquias e equimoses na meningite aponta para o agente etiológico:
Neisseria meningitidis
Concentração inbitória mínima
Causa mais comum de meningite viral:
Enterovírus
Transmissão oral fecal (comum em crianças até 5 anos)
Diarreia e rash
Dor retro orbitária e fotofobia em virais
Outros: família herpes (EBV, CMV, HSV1, HSV2), arboviroses (dengue), paramyxoviridae (caxumba)
Rash e diarreia em meningite
Enterovírus
Mialgia, linfadenopatia, faringite e rash maculopapular em meningite
HIV agudo
Lesões genitais e meningite viral recorrente
HSV2 (herpes) - meningite de Mollaret
Meningites virais costumam ser benignas, tratar se
herpesvírus
HSV1, HSV2 e VZV com aciclovir(EV) e valaciclovir(oral)
preferir EV
Ganciclovir(EV) e Valganciclovir(oral) pegam:
herpesvírus:
HSV1, HSV2 e VZV +
CMV, EBV, HHV6
preferir EV
Panencefalite esclerosante subaguda (PESS)
imunomediada e tardia, pelo Sarampo
Meningoencefalite viral mais comum é por
herpesvírus
estupor, confusão, coma
Meningites bacterianas: quadros de ____ antecedendo a meningite
VAS
Epidemiologia meningite, mais comuns por faixa etária?
obs diferença entre o MS e o Harrisson
vacinação Hib (haemophilus influenzae tipo B) tem diminuído sua incidência no Brasil.
Vacinas meningo B e C e Pneumo-13
No meningococo, hemocultura positiva em ___% e líquor positivo em mais de ____%
50%
80%
Alvos vacinais de meningococo são os sorotipos
ABCWXY (abacaxi)
Picos meningococo entre ______ e na _______
2-12m
adolescência (beijo - colonização por Neisseria orofaringe)
Síndrome Waterhouse-Friderichsen
Choque com hipoperfusão e trombose de adrenais - menos adrenalina abaixa a pressão
Doença meningocócica - plaquetopenia
Com e Sem meningite
Tto corticoide
Meningite pneumocócica (Streptococcus pneumoniae)
50% outro foco associado: evolução de mastoidite, sinusite, otite
Fatores de risco:
Fratura de base de crânio
Asplenia
Fístula liquórica
DRC
DM2
Etilismo
Meningite hemófila (haemophilos influenzae tipo B)
Agressivo, gera inflamação intensa e edema cerebral e encefalite
Principal causa de surdez pós meningite em crianças
Meningite por Listeria monocytogenes (DESPENCA EM PROVA)
Bacilo gram +
Fecal-oral
Meningoencefalite violenta (convulsões, déficits focais) em extremos de idade, transplantados e imunossuprimidos
Resistência à cefalosporinas - associar Ampicilina nos extremos de idade (sempre EV) (na França amoxicilina EV)
Meningites associada ao trauma:
Pele-espaço meníngeo
Cobrir MSSA, MRSA e Sthapylo coagulase negativo - associar Vancomicina no tto
Meningite associada à neurocirurgia/DVE
Até 60 dias após internação
Cobrir: Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobactérias, HA-MRSA
Usar Vancomicina + antipseudomonas (cefepime4G , ceftazidima 3G, meropenem e carbapenem)
obs:ertapenem não pega pseudomonas
Tto meningite aguda neonato:
Strepto grupo B, enterobactérias, Listeria, Enterococcus:
Cefotaxima (3G) + Ampicilina (listeria)
ou
Ampicilina + Aminoglicosídeo (claritomicina, amicacina) EV
Tto meningite aguda >2 meses e adulto
Neisseria mengitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilos influenzae
Ceftriaxona 2g 12/12h
Tto meningite extremos de idade e imunossuprimidos e gestantes
Listeria monocytogenes
associar Ceftriaxona 2g 12/12h com AMPICILINA
Em regiões com alta resistência ao S. pneumoniae (EUA) às cefalosporinas
Associar Ceftriaxona 2g 12/12h com Vancomicina (Harrison)
Tratamento secundárias a trauma e neurocir
Duração do tratamento de meningite
Neisseria meningitidis 7 dias (5 em crianças)
S. pneumoniae 10-14 dias
H. influenzae 7-10 dias
Gram - (E. coli, Pseudomonas, enterobactérias) 21 dias
Listeria >=21 dias
Meningites secundárias: 7-10 dias, guiar com TC e LCR de controle
Duração do tratamento de meningite Neisseria
Neisseria meningitidis diplococos gram-
7 dias ceftriaxona 2g 12/12h (5 dias cefotaxima em crianças)
Duração tto meningite S. pneumoniae
Ceftriaxone 2g 12/12h 10-14 dias
Duração tto meingite H influenzae
Ceftriaxone 2g 12/12h 7-10 dias
Duração tratamento Gram- e Listeria
21 dias cefepime, ceftazidima, meropenem e carbapenem se Pseudomonas
>=21 dias Ampicilina se Listeria
Abscessos cerebrais
1 S. aureus, 2 Streptococcus, 3 anaeróbicos
Contiguidade ou hematogênico (ex endocardite bacteriana embólica)
Ceftriaxona + Metronidazol EV (anaeróbicos) + anticonvulsivante + dexa se efeito de massa (edema perilesional)
Duração tto meningites secundárias
7-10 dias Vanco para gram + como MRSA
7-10 dias anti-pseudomonas
Corticoterapia nas meningites
Maior evidência em S. pneumoniae e H. influenzae
Dexametasona 10mg 6/6h por 4 dias
Em crianças 0,4-0,6 mg/kg/dia
Reduz edema cerebral e sequelas (surdez em Hib e AVCi)
Cirurgia abscessos
Lesões >3cm
Abscessos encapsulados e multiloculados (cacho de uva)
Imunossuprimidos
Áreas vitais -ponte
Abscessos epidurais, fonte:
Craniano ou medular(torácica ou lombar)
S. aureus de fonte remota (celulite, infecções de partes moles e pele, endocardite, piomiosite, abscessos periodontais. Fonte local: osteomielite e úlcera de pressão
Abscessos epidurais sintomas:
Dor lombar radicular com piora percutória, paresia, déficit focal completo
Tto: cirurgia e ATB
Abscessos subdurais sintomas:
Entre dura-máter e aracnoide
Febre, cefaleia, vômitos, rebaixamento consciência e sinais focais unilaterais
Complicação de sinusites, otite média aguda, mastoidite
Abscessos subdurais agente e tto:
S. pneumoniae
Ceftriaxona (primário) EV
Ceftriaxona+Vancomicina(secundário) EV
Profilaxia meningite contatos
Não envolve pneumococo pois é colonizante
Envolve Neisseria meningitidis e Haemophilos influenzae
Contatos próximos são
Quartel, prisão, escola
profissionais de saúde sem máscara
ATB profilaxia S pneumoniae
S. pneumoniae
Rifampicina neonatos 5mg/kg/dose 12/12h 2 dias adultos 10mg/kg/dose 12/12h 2 dias (máximo de 600mg)
ALTERNATIVAS:
Ceftrioxona <12 anos 125mg DU
Ceftriaxona >12 anos 250mg dose única
Ciprofloxacino 1 cp DU 500mg (Nao usar em gestantes e menores de 18 anos)
ATB profilaxia H influenzae
Rifampicina (única opção)
neonatos 10mg/kg/dia 4 dias
1 mes a 1 ano: 20mg/kg/dia 4 dias
adultos: 600mg 1x dia 4 dias
Meningite tuberculosa
Mycobacterium tuberculosis
Não-transmissível
Pode vir de um foco ativo ou latente por disseminação hematogênica (imunossupressão, inibidores TNF-alfa) e chegar ao SNC
Preferência pelas meninges das bases (tuberculomas). Tuberculoma rompido no subaracnoide -> meningite
Sintomas e Dx meningite tuberculosa
Meningite crônica e consuptiva
Tuberculoma gera confusão mental, letargia, crise convulsiva, déficit focal (ex abducente) - sintomas encefalite
Sempre pedir HIV e RM (melhor que TC)
Imagem: lesões com realce anelar e edema perilesional (tuberculoma), hidrocefalia, realce meníngeo em base (basite)
Imagem e Líquor meningite bacteriana
Estudo microbiológico
O ADA tem alta sensibilidade mas baixa especificidade (pode subir em tumor e autoimunes) - não é critério diagnóstico
Cultura demora 4-6 semanas
RT-PCR é rápido e detecta resistência
Em tuberculose óssea e de SNC o tratamento dura
12 MESES
2 meses RHZE
10 meses RH
+ corticoide no primeiro mês de tratamento Prednisona 1-2mg/kg/dia para evitar resposta paradoxal
Notficação semanal compulsória
Meningite criptocócica
Óssea, prostatite
Intenso neurotropismo e alta letalidade especialmente o gatti
Cripto neoformans - fezes pombos e galinhas (febre dos galinheiros), relacionado a imunossupressão
Cripto gatti - casca de eucalipto (febre dos eucaliptais), gera criptococoma
Sintomas meningite criptocócica
Sinais meníngeos fracos
Causa meningoencefalite - rebaixamento
Tríade de Cushing da HIC:
-HAS
-Bradicardia
-Arritmias respiratórias/bradipneia
Intenso papiledema pode causar comumente cegueira
H influenza: 1
Criptococo: 2
1- surdez
2- cegueira
Tinta Nanquin (tinta da China):
Sempre fazer punção lombar em criptococose óssea, pulmonar, prostática, pois
60% terão meningite criptocócica também devido ao neurotropismo
Tratamento meningite criptocócica
1 fase: anfotericina B lipossomal + 5 flucitocina +punções de alívio ou DVE - 14 dias
2 fase: Fluconazol 400-800mg 8 semanas/ 2 meses
3 fase: Fluconazol 400mg 6-12 meses
obs: NAO USAR CORTICOIDE
Cai na prova
Neurocisticercose:
Estágio larvar da Taenia solium
Ingestão dos ovos. Humanos são hospedeiros acidentais (o normal é o porco ter a larva)
Neurocisticercose intraparenquimatosa
forma mais comum 60%
incubação 5 anos
cefaléia crônica e epilepsia
meningite eosinofílica
Neurocisticercose extraparenquimatosa
Sindrome de Burns: cistos móveis no terceiro e quarto ventrículo, causando síncope dependendo do movimento da cabeça
Imagem neurocisticercose
Lesões císticas com Escólex no interior
QUANDO NAO TRATAR NEUROCISTICERCOSE
Alto número de cistos e hidrocefalia (resposta paradoxal)
Tratamento neurocisticercose:
Albendazol+ prazinquantel 10-14 dias
Dexametasona (contra resposta paradoxal) 6mg/dia 10 dias
NAO FAZER ANTICONVULSIVANTE EMPIRICO
