Médecine interne Flashcards
Cas clinique 1:
Madame C.O., 39 ans, se présente à l’urgence car sa jambe gauche est enflée et douloureuse depuis 48 heures. Elle a également remarqué que son souffle est plus court lorsqu’elle monte des escaliers. Elle n’a pas d’antécédents chirurgicaux, médicaux personnels ou familiaux pertinents. Elle prend comme médicament des contraceptifs oraux et elle est allergique à l’iode. Elle est active, ne fume pas et boit de l’alcool à l’occasion.
À l’examen physique:
Bon état général.
TA 120/70 FC 105/ min FR 22/min Saturation à l’air libre 91%
Température buccale 37,4oC
Tête et cou : normaux
Examens cardiaque, pulmonaire et abdominal normaux
Important œdème au membre inférieur gauche associé à de la chaleur, rougeur et douleur et ce, jusqu’au genou. Extrémités sont bien perfusées. Pas de signes de synovite au genou, à la cheville ou à la hanche.
Quels diagnostic(s) envisagez-vous ?
Embolie pulmonaire
TVP
Cas clinique 1:
À ce stade-ci, quelle est votre investigation?
Scintigraphie pulmonaire.
Important d’estimer la probabilité clinique d’EP (via score Wells)
Probabilité d’embolie pulmonaire selon le score total:
> 6: haute
2 à 6: intermédiaire
< 2: faible
Pour Madame C.O. la probabilité d’embolie pulmonaire est donc élevée. Dans ce contexte, le dosage des D-Dimères est peu utile puisqu’une imagerie sera nécessaire peu importe le résultat.
Cas clinique 1:
De façon générale, quel est le meilleur outil diagnostique non invasif pour confirmer une embolie pulmonaire?
Angioscan pulmonaire.
Plusieurs outils diagnostiques pour EP :
1) Gaz artériel : alcalose respiratoire + fréquente. Permet d’informer sur sévérité processus pathologique mais peu sur sa nature.
2) Rx pulmonaire: sensibilité/spécifique faible. Rx N souvent. Permet surtout d’écarter d’autres causes aux sx du patient.
Signes non spécifiques mais fréquents :
- atélectasie sous-segmentaire (en placard): signe le plus fréquent
- épanchement pleural : associé à l’infarctus pulmonaire.
Signes les plus spécifiques mais peu fréquents :
- « Hampton’s hump »: infarctus pulmonaire avec hémorragie alvéolaire secondaire. Il s’agit d’une opacité alvéolaire périphérique accolée à la plèvre, de forme triangulaire ou arrondie
- « Westermark’s sign » : Diminution localisée de la vascularisation pulmonaire distalement au thrombus avec ou sans dilatation des artères proximales
3) ECG : éliminer ddx
Tachycardie sinusale fréquente
bloc de branche droit nouveau, onde P pointue (rare)
S1Q3T3 plus rare
4) D-dimères
- Meilleure quand test négatif.
5) Doppler veineux des membres inférieurs (DVMI):
6) Scintigraphie pulmonaire:
- Combine étude perfusion + ventilation préservée.
a. si examen N : exclut EP
b. si examen haute probabilité: témoigne de larges défauts de perfusion avec une ventilation normale. En présence d’une probabilité clinique modérée ou élevée le diagnostic d’embolie pulmonaire est confirmé.
c. si examen probabilité intermédiaire: résultat fréquent et l’incidence d’embolie pulmonaire est d’environ 20 % ce qui ne permet pas d’exclure le diagnostic.
7) Angioscan pulmonaire
8) Angiographie pulmonaire.
Cas clinique 1:
Vous revoyez madame C.O. 18 mois plus tard, car malgré l’arrêt de ses contraceptifs oraux et sans facteur de risque apparent, elle présente une nouvelle thrombophlébite profonde au membre inférieur controlatéral (droit). L’histoire et l’examen physique complet à la recherche d’une néoplasie sont négatifs.
À ce stade-ci, quelle est votre investigation?
Anticorps anti-cardiolipine
Anticorps anti B2 glycoprotéine1
Antithrombine
Facteur V Leyden
Mutation de la prothrombine
Protéines C et S
Recherche d’anticoagulant circulant
Il faut rechercher une thrombophilie.
On recommande de considérer la recherche d’une thrombophilie dans les circonstances suivantes :
- thrombose en bas âge (<45 ans);
- thrombose idiopathique;
- thrombose récurrente;
- site inhabituel (ex : sous-clavière);
- histoire familiale de thrombose ou de thrombophilie;
- extension ou récurrence sous traitement;
- nécrose cutanée au coumadin (Déficience protéine C ou S).
Les causes principales à considérer sont :
1. acquise :
- syndrome antiphospholipide
- recherche d’anticoagulant circulant
- anticorps anti-cardiolipine
- anticorps anti B2 glycoprotéine1
- congénitale :
- protéine S et C
- antithrombine
- facteur V leyden
- mutation de la prothrombine
Il faut apporter la nuance suivante que l’on peut considérer la recherche de thrombophilie, mais on doit se poser la question sur les impacts sur le traitement (changement ou non) et sur l’assurabilité du patient si dépistage familial.
Cas clinique 2:
Vous hospitalisez Madame H.D., 69 ans, pour pneumonie multi lobaire. Celle-ci est connue MPOC avec un VEMS à 60%. Ses mobilisations sont laborieuses car elle est hypoxémique au moindre effort.
Quel est son risque de développer un problème thromboembolique lors de cette hospitalisation ? Une thromboprophylaxie est-elle indiquée?
Pour les patients médicaux, on classifie le risque en faible ou élevé. Il n’y a pas encore de score clinique validé nous permettant de quantifier précisément le risque. Le risque doit être évalué en recherchant les facteurs de risque constitutionnels et acquis de thrombo-embolie veineuse pour chaque patient. Le score de Padua déterminé par le tableau ci-dessous, tiré du Chest 2012, est un des premiers exemples d’évaluation systématique du risque de thrombo-embolie veineuse. Le risque est élevé en présence de 4 points ou plus. A noter que presque la totalité des patients hospitalisés présentent un risque élevé. Si le risque est faible, une prophylaxie n’est pas nécessaire. Si le risque est élevé, une prophylaxie est indiquée.
Facteurs de risques :
- Cancer active
- ATCD TVP
- Mobilité réduite
- Condition thrombophilique connue.
- Chirugie ou trauma récent (< 1 mois)
- Âge avancé (>70 ans)
- Détresse cardio-respiratoire
- IM ou AVC ischémique aigue
- Infection aigue / désordres rhumatologiques
- Obésite (IMC >30)
- Traitement hormonal active
Cas clinique 2:
Si nécessaire, quelle(s) mesure(s) de thromboprophylaxie prescrivez-vous ?
- Physiques
- pneumo compression intermittent
- bas compressifs - Médicamenteuses
- héparine s/c
- HBPM
- Fondaparinux
Pour les patients médicaux à faible risque, la thromboprophylaxie est non recommandée.
Pour les patients médicaux à risque élevé, toutes les mesures pharmacologiques ci-haut sont possibles. Lorsqu’il y a contre-indication à l’anticoagulation prophylactique, on opte pour une mesure physique. La prophylaxie est poursuivie tant que le patient n’est pas ambulant normalement.
Cas clinique 3 :
Monsieur M.P. 72 ans, s’est présenté à l’urgence, car il s’est senti subitement essoufflé. Il a craché du sang à deux reprises et se sent très anxieux. Il manque d’air et ce même au repos. Il y a 6 mois, il a eu des biopsies qui ont confirmé un cancer de la prostate pour lequel il a refusé tous traitements. Il n’a pas d’antécédents chirurgicaux, médicaux personnels ou familiaux pertinents, ne prend comme médicament et n’a pas d’allergie. Il est relativement actif, ne fume plus depuis 15 ans et boit de l’alcool à l’occasion. Il a un bon état général.
L’urgentologue a confirmé le diagnostic de thrombophlébite profonde au membre inférieur droit avec embolies pulmonaires et a débuté l’anticoagulothérapie. Vous êtes demandé comme consultant pour finaliser le traitement et assurer le suivi.
Quel traitement proposez-vous?
Daltéparine ou toute autre HBPM.
Cas clinique 3:
Quelle sera la durée du traitement ?
Aussi longtemps que le cancer est actif. Pour la durée de l’anticoagulothérapie, on doit déterminer s’il s’agit d’une thrombose secondaire à un facteur de risque réversible, idiopathique ou associée à un cancer:
- secondaire : 3 mois (risque de récidive 3-5% 1ère année, minime par la suite)
- idiopathique: min 3 mois, tendance à long terme (récidive 10%/an)
- associé à un cancer : tant que cancer actif (récidive 25%/an)
La difficulté est de déterminer la durée de traitement pour une thrombose idiopathique. On doit considérer plusieurs facteurs dont la sévérité du phénomène initial (embolie pulmonaire sévère vs thrombose veineuse distale), les risques hémorragiques, la facilité du traitement vs les nombreux ajustements et écarts d’INR.
En présence de récurrences de thrombo-embolies, on recommande une anticoagulation à long terme.
Cas clinique 3:
Est-il indiqué de rechercher un cancer chez un patient avec thromboembolie idiopathique?
Non. La présence d’un cancer explique environ 20 % des thrombo-embolies veineuses et le risque de présenter un cancer dans les deux ans suivant le diagnostic d’une thrombose idiopathique est de 10 %.
Les cancers les plus fréquents sont : le sein, le poumon, le colon et la prostate. Ce sont les cancers les plus fréquents dans la communauté. Les adénocarcinomes sont le plus souvent en cause.
Malgré cette association bien démontrée, il n’a pas été possible de prouver que la recherche exhaustive d’un cancer soit une stratégie efficace.
La recommandation actuelle est de faire une histoire et un examen complet avec un bilan assez sommaire. On fera des investigations en fonction des trouvailles et en fonction des recommandations générales de prévention pour un individu du même sexe et du même âge.
Un homme de 42 ans consulte au bureau pour un suivi de tension artérielle élevée. En effet, lors des 3 visites précédentes, vous avez noté les chiffres de tension artérielle suivants : 155/93; 167/100; 162/96. L’histoire, les antécédents et l’examen physique sont non contributoires.
Quelle investigation fait partie du bilan initial de ce patient?
A. Bilan hépatique
B. Catécholamines urinaires
C. Dosage d’aldostérone
D. Échographie cardiaque
E. Fonction rénale et analyse d’urine (SMU)
E. Fonction rénale et analyse d’urine (SMU)
Une femme de 35 ans consulte à la clinique pour un problème musculo-squelettique qui évolue depuis quelques mois. Quel élément clinique est le plus compatible avec un tableau de polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
A. Douleur au niveau des articulations métacarpophalangiennes (MCP)
B. Douleur lombo-sacrée
C. Raideur de l’articulation de la hanche droite
D. Rougeur et douleur au niveau du gros orteil
E. Tuméfaction des articulations interphalangiennes distales des doigts (IPD)
A. Douleur au niveau des articulations métacarpophalangiennes (MCP)
Un patient de 59 ans consulte à l’urgence pour une dyspnée d’apparition récente. Le score de Wells est à 7. Quel élément paraclinique est le plus compatible avec ce diagnostic?
A. Alcalose respiratoire au gaz artériel
B. Échographie cardiaque démontrant la veine cave inférieure qui diminue de calibre à l’inspiration
C. Radiographie pulmonaire qui démontre un infiltrat parenchymateux au lobe moyen
D. Scintigraphie ventilation perfusion présentant des déficits de ventilation sans déficit de perfusion
E. Sus-décalage dans les dérivations inférieures à l’ECG
A. Alcalose respiratoire au gaz artériel
Vous voyez au bureau une femme de 62 ans pour un problème de faiblesse progressive depuis quelques temps. À l’examen neurologique, vous notez une faiblesse au bras et à la jambe gauches de façon prédominante. La main droite semble aussi être légèrement faible. Il y a par ailleurs une hyper-réflexie assez généralisée bilatéralement. Finalement, vous notez des fasciculations aux muscles de la main gauche.
Cette présentation clinique est typique de quelle maladie?
A. Accident vasculaire cérébral sylvien droit subaigu
B. Hernie cervicale gauche
C. Sclérose en plaques
D. Sclérose latérale amyotrophique
E.Syndrome du tunnel carpien
D. Sclérose latérale amyotrophique
Une femme de 55 ans consulte à l’urgence nausée, vomissements et confusion récente. Cette dame est aussi connue pour un cancer du poumon. À la revue des systèmes, elle avoue être constipée et aller uriner plus souvent. Que suspectez-vous?
A. Hypercalcémie
B. Hyperkalliémie
C. Hyperphosphorémie
D. Hypomagnésémie sévère
E. Hyponatrémie
A. Hypercalcémie
Un homme de 56 ans est admis à l’urgence pour une détresse respiratoire aigüe associée à une altération de l’état de conscience. Le patient est léthargique et somnolent. Il ne parvient pas à répondre à vos questions. Son épouse vous informe qu’il disait éprouver une douleur en point à la poitrine. Signes vitaux: TA 68/40, FC 128/min, FR 40/min, saturation 79%. Remplissage capillaire 3 secondes. L’homme est pâle, cyanosé, en sueur et présente du tirage important.
Sur le plan respiratoire, quelle option thérapeutique est LA PLUS appropriée ?
A. Intubation endotrachéale
B. LN 2L/min
C. Ventilation non invasive BIPAP
D. Ventimask 40% O2
E. Ventimask 100% avec réservoir
A. Intubation endotrachéale
Un homme de 85 ans est suivi pour hypercholestérolémie, diabète de type II traité aux hypoglycémiant oraux et maladie coronarienne athérosclérotique stable. Depuis quelques semaines, il présente des myalgies diffuses importantes. Un dosage de CK démontre une élévation très significative.
Quel médicament est responsable de ce tableau clinique?
A. AAS
B. Atorvastatine
C. Glyburide
D. Metformine
E. Métoprolol
B. Atorvastatine
Un homme de 66 ans présente un tableau clinique de dyspnée, fièvre et hémoptysie. La radiographie pulmonaire montre des infiltrats diffus bilatéraux. Le sommaire des urines révèle de l’hématurie et de la protéinurie.
Quel diagnostic est le plus compatible avec cette présentation clinique?
A. EP
B. Granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener)
C. Néoplasie rénale
D. Pneumonie virale
E. Syndrome de Waldenstrom
B. Granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener)
Une femme de 63 ans, fumeuse, consulte au bureau pour une dyspnée d’effort chronique.
L’investigation démontre:
radiographie pulmonaire: compatible avec un emphysème pulmonaire
gaz artériel: pH à 7,40; pCO2 à 45; pO2 à 59 à l’air libre
dernière spirométrie: VEMS/CVF <70% et VEMS à 60%
Mise à part l’arrêt tabagique, quel traitement est LE PLUS approprié pour cette patiente?
A. Antibiothérapie préventive
B. Bronchodilatateur à courte action QID régulier
C. Oxygène à long terme à domicile
D. Programme structuré de réadaptation cardiorespiratoire
E. Théophylline per os
D. Programme structuré de réadaptation cardiorespiratoire
Un homme de 82 ans se plaint de lipothymie transitoire lorsqu’il se lève rapidement du lit ou d’un fauteuil. Il est suivi pour dyslipidémie, insuffisance rénale chronique et insuffisance cardiaque. Toutes ses conditions médicales sont bien controlées et stables sous la médication actuelle.
Quel traitement est LE PLUS approprié pour la lipothymie de ce patient?
A. Arrêt des diurétiques
B. Bas compressifs
C. Diète riche en sodium
D. Fludrocortisone
E. Midodrine
B. Bas compressifs
Une femme de 49 ans consulte au bureau pour prise de poids excessive. L’examen révèle une obésité tronculaire, des vergetures violacées très inhabituelles et de l’hirsutisme. Quel diagnostic est suggestif de ce tableau clinique ?
A. Maladie de Hashimoto
B. Syndrome de Barter
C. Syndrome de Cushing
D. Syndrome de Reiter
E. Syndrome métabolique
C. Syndrome de Cushing
