Grossesse ectopique Flashcards
Une patiente a été traitée par laparoscopie pour une grossesse ectopique. Son taux de β-HCG avant l’intervention était de 3000 unités/ml. Quel devrait être son taux sérique 48 heures après l’opération pour confirmer le succès de celle-ci?
A. Moins de 1500 unités/ml.
B. Moins de 1050 unités/ml.
C. Moins de 450 unités/ml.
D. Aucune importance, si l’examen de la patiente est normal.
A.
Lors du traitement chirurgical de la grossesse ectopique, le chirurgien peut choisir la salpingostomie ou la salpingectomie.
S’il choisit la salpingostomie, une mesure du β-HCG sérique doit être faite le lendemain de la chirurgie. Afin de confirmer le succès de la salpingostomie, la mesure du β-HCG doit diminuer de plus de 50% dans les premières 24 heures.
Si le chirurgien choisit la salpingectomie, une mesure du β-HCG peut être obtenue le lendemain de la chirurgie afin de s’assurer de sa diminution. Selon la littérature actuelle, un suivi du β-HCG jusqu’à ce qu’il soit négatif n’est probablement pas nécessaire.
Parmi les critères de grossesse ovarienne, lequel n’est pas un critère de Spiegelberg?
A. La trompe ipsilatérale est intacte.
B. Le sac gestationnel occupe la position de l’ovaire.
C. Il y a du tissu ovarien dans la paroi du sac gestationnel.
D. L’ovaire controlatéral est le siègre du corps jaune.
D.
Voici les quatre (4) critères de Spiegelberg pour la grossesse ovarienne:
- La trompe du côté atteint, y compris le pavillon, doit être indemne de toute lésion.
- Le sac ovulaire doit occuper la place anatomique habituelle de l’ovaire.
- L’ovaire et le sac gestationnel doivent être reliés à l’utérus par le ligament utéro-ovarien.
- Il doit exister du tissu ovarien au sein du sac ovulaire, ce qui sous-entend la confirmation histologique de la présence de villosités choriales au sein du tissu ovarien.
Parmi les énoncés suivants, identifiez les facteurs de risque de grossesse ectopique.
A. Un antécédent d’infection pelvienne.
B. Le tabagisme.
C. Les contraceptifs oraux combinés.
D. Le citrate de clomifène.
A-B-D
Les facteurs de risque principaux de la grossesse ectopique sont un antécédent de grossesse ectopique, un dommage aux trompes de Fallope (par infection, chirurgie, anomalie congénitale, tumeur, etc.) et une exposition in-utero au diethylstilbestrol (DES).
Parmi les autres facteurs de risque, on trouve les infections pelviennes, l’occurrence d’une grossesse avec un stérilet en place, l’infertilité, la procréation médicalement assistée et la tabagisme.
Lorsque la grossesse est de localisation indéterminée et que la patiente est stable hémodynamiquement, la prise en charge expectative peut être adéquate. Parmi les éléments suivants, choisissez celui qui n’appuie pas le diagnostic de grossesse de localisation indéterminée.
A. Le β-HCG est à 5000 unités/ml.
B. Les annexes sont normales.
C. Il n’y a pas de liquide libre à l’échographie pelvienne.
D. L’utérus est vide.
A.
La grossesse est dite de localisation indéterminée lorsque le β-HCG est < 3000 unités/ml, que la grossesse n’est pas visualisée dans l’utérus (pas de sac gestationnel) à l’échographie endovaginale et que les annexes sont normales. En d’autres mots, la localisation de la grossesse est incertaine s’il n’y a pas évidence de grossesse intra- ou extra-utérine, mais que la patiente est enceinte.
La grossesse intra-utérine arrêtée précocement demeure le diagnostic le plus probable lorsque le β-HCG est entre 2000 et 3000 unités/ml. Cependant, la grossesse intra-utérine viable et la grossesse ectopique sont également des diagnostics envisageables. La grossesse intra-utérine viable est possible dans juste 2% des cas. Si cette grossesse était désirée et que le patiente est stable hémodynamiquement, le risque de lui nuire avec un traitement précoce dépasse les bénéfices. Il est d’usage de contrôler le β-HCG dans les 48 heures et de mesurer sa progression: une augmentation minimale de 66% est à prévoir si la grossesse est intra-utérine et d’évolution normale. Une échographie de contrôle peut aussi être indiquée.
La présence d’une masse annexielle suspecte d’une grossesse ectopique est évidemment un élément allant à l’encontre de cette conduite.
Quant au liquide libre intra-abdominal, il peut s’agir d’un hémopéritoine causé par la rupture d’une grossesse ectopique. Cependant, d’autres causes sont possibles comme la rupture d’un kyste du corps jaune ou un avortement tubaire. Cette trouvaille est donc hautement non-spécifique.
La prise en charge de la patiente dont la grossesse est de localisation indéterminée dépend grandement de sa symptomatologie.
Parmi les éléments suivants ceux qui peuvent expliquer une douleur pelvienne aiguë au premier trimestre.
A. Cystite.
B. Menace d’avortement.
C. Môle hydatiforme.
D. Salpingite.
A-B-D.
Le diagnostic différentiel de la douleur pelvienne au premier trimestre est large. Gardez en tête que même si elle est enceinte, votre patiente peut avoir une pathologie sans lien avec la grossesse comme une appendicite, une cystite ou autre. Les complications de la grossesse doivent bien sûr être investiguées, mais le clinicien doit user de son jugement clinique et investiguer les autres causes potentielles.
La grossesse molaire est en général non-douloureuse et doit être typiquement suspectée en présence de saignements anormaux chez une patiente enceinte et dont le β-HCG est anormalement élevé pour l’âge gestationnel. L’inconfort que peut ressentir une patiente si sa grossesse molaire est avancée est généralement non-douloureux et est plus souvent décrit comme une « pression » ou une « lourdeur ». L’utérus est également fortement augmenté de volume lors d’une môle hydatiforme.
Que signifie le signe de Kehr?
A. Une infiltration lymphatique péri-ombilicale.
B. Une hypotension orthostatique.
C. Une défense volontaire des muscles abdominaux.
D. Une douleur référée aux épaules.
D. Douleur référée aux épaules
Le signe de Kehr est la présence de douleur à l’épaule, survenant davantage à l’inspiration. Il est retrouvé lorsque le sang intra-abdominal irrite le diaphragme. Celui-ci étant innervé par les racines C3-C4-C5, leurs dermatomes correspondants (la région de l’épaule) reproduisent la douleur.
Lequel des éléments suivants est vrai?
A. Le col est fermé s’il y a une menace d’avortement.
B. Le col est fermé s’il y a un avortement incomplet.
C. Le col est ouvert s’il y a une grossesse ectopique.
D. L’utérus n’est pas augmenté de volume s’il y a une grossesse ectopique.
A.
Il y a menace d’avortement lorsque la patiente enceinte présente un saignement utérin, que le col de l’utérus est fermé et que l’activité cardiaque foetale est confirmée à l’échographie.
L’avortement incomplet est défini par la rétention d’une partie du produit de conception à l’intérieur de l’utérus. Le col de l’utérus est alors ouvert et il y a saignement utérin. La patiente a généralement de la douleur abdominale sous forme de crampes et on confirme la présence de rétention de matériel intra-utérin par échographie.
Lors d’une grossesse ectopique, le col de l’utérus est fermé.
Même si la grossesse n’est pas dans l’utérus lors d’une grossesse ectopique, celui-ci peut être légèrement augmenté de volume par l’action des hormones de grossesse en circulation.
À propos de l’échographie, laquelle des affirmations parmi les suivantes est vraie?
A. La sonde vaginale est moins précise que la sonde abdominale.
B. À un taux de β-HCG de 3000 unités/ml et plus, la trouvaille d’un utérus vide à l’échographie endovaginale rend une grossesse intra-utérine viable possible dans 0,5% du temps.
C. Lors d’une grossesse intra-utérine, la mesure du β-HCG est en corrélation directe avec l’âge gestationnel.
D. L’échographie abdominale permet de voir un sac gestationnel dans plus de 99% des cas avec un taux de β-HCG à 1000 unités/ml.
B.
L’échographie endovaginale est bien plus précise que l’échographie abdominale pour la localisation d’une grossesse jeune. En effet, l’échographie abdominale reconnaît habituellement une grossesse intra-utérine à partir de 6000 unités/ml de β-HCG, parfois même à 4500 unités/ml.
Une échographie endovaginale révélant un utérus vide faite au seuil de 3000 unités/ml, même si le diagnostic le plus probable est la grossesse intra-utérine d’évolution anormale, rend le diagnostic de grossesse intra-utérine viable improbable (0,5%).
Le seuil discriminatoire de β-HCG auquel une grossesse intra-utérine viable peut être diagnostiquée hors de tout doute à l’échographie est difficile à établir étant donné la possibilité d’une éventuelle grossesse multiple (dont les taux de β-HCG sont plus élevés tôt en grossesse) ou d’une grossesse intra-utérine non-viable.
Il est donc impossible de poser le diagnostic définitif de grossesse ectopique sur la foi d’une seule valeur de β-HCG lorsque l’utérus est vide et que les annexes sont normales (grossesse de localisation indéterminée).
Parmi les critères de traitement chirurgical de le grossesse ectopique, cochez les affirmations qui sont fausses.
A. La patiente doit être hémodynamiquement stable pour avoir une laparoscopie.
B. La grossesse ectopique doit être inférieure à 8 cm.
C. La grossesse ectopique est ampullaire ou isthmique.
D. La laparoscopie est la voie d’approche à privilégier plutôt que la laparotomie.
A-B-C
De nos jours, la plupart des grossesses ectopiques peuvent et devraient être opérées par laparoscopie plutôt que par laparotomie. L’instabilité hémodynamique est l’une des indications chirurgicales de la grossesse ectopique, de même que la suspicion de rupture d’une grossesse ectopique et l’échec au traitement médical.
Même si la laparoscopie est généralement à privilégier, une nuance est importante: le chirurgien doit choisir la voie d’approche avec laquelle il se sent à l’aise. Par exemple, si la grossesse est cornuale, un chirurgien pourrait raisonnablement choisir la laparotomie.
