MED4400 Parkinsonisme Flashcards
Parkinsonisme = klinisk diagnose
kardinaltegn
To av tre kardinaltegn må være tilstede
- Akinesi (hypo-/bradykinesi)
- Rigiditet (tannhjul)
- Tremor (hvile)
(4. Svekkede posturale reflekser = følge av akinesi?)
Hvor mange har parkinsonisme i Norge?
7-8000 pasienter
Vanligste årsaker til parkinsonisme (på nevrodegenerativt grunnlag)
80 % Parkinsons sykdom
20 % andre:
- Multisystematrofi (MSA) - 5 %?
- Progressiv supranukleær parese (PSP) - 5 %?
- Kortikobasal ganglionær degenerasjon (CBD)
- Lewy-legeme-demens (LBD)
- Medikamentindusert: antipsykotika, antidepressiva og antihistaminer
- Iskemiske lesjoner
- Postinfeksiøse basalganglieskader
Andre symptomer på parkinsonisme enn kardinalsymptomene
HUSK: PD debuterer ofte asymmetrisk med tremor
Vansker med finmotorikk Redusert luktesans? Søvnforstyrrelser Fatigue Autonome forstyrrelser (ortostatisme og blærepareser) Kognitiv svikt
Hovedkategorier av årsaker som forårsaker parkinsonisme
Nevrodegenerasjon: PD (80), MSA, LBD
DA-blokkade: medikamentindusert
Sjeldne årsaker: tumor, infarkt, inflammasjon
Substantia nigras funksjon
SN hemmer lateral inhibisjon (indirekte sløyfe)?
Tap av SN gir økt lateral ihibisjon = AKINESI/BRADYKINESI
SN påvirker lange refleksbuer til korteks, tap vil gi RIGIDITET
Basalgangliene hemmer thalamus = redusert inhibering git TREMOR (rytmisk fyring her)
Parkinsons sykdom og alfa-synuklein
Alfa-synuklein = lite protein som kanskje har betydning for normal omsetning av synapser, særlig dopaminerge neroner
Akkumulering av alfa-synuklein
- overproduksjon eller redusert nedbrytning (redusert enzymfunksjon)
- kobles til ubiquitn for nedbrytning i proteasomer
- hopes opp i klumper i cytoplasma = Lewy-legemer
Genetiske varianter av Parkinsons sykdom
over 90 % av PD er sporadisk
Utgjør ca. 5 % av PD-tilfeller?
- PARK1 til 18
Mutasjoner påvirker sannsynligvis nedbrytningen av alfa-synuklein = opphopning = celleskade og celledød
Vanligste form for arvelig PD?
PARK8 = mutasjon i LLRK2-genet
- AD
Utgjør ca. 2 % av PD
Hvor stor andel dopaminerge nigrostriatale celler i SN har gått til grunne ved symptomdebut?
70-75 %
boka sier 60-80 %
Rammer nevrodegenerasjonen kun DA-nevroner i SN ved PD?
Nei, starter sannsynligvis i medulla oblongata og sprer seg oppover
- luktebark = tap av luktesans
- raphekjerner = endret søvn?
- vaguskjerner = autonome dysfunksjoner
- korteks = kognitiv affeksjon
Multisystematrofi (MSA)
- ca. 5 % av parkinsonisme?
- Opphopning av alfa-synuklein uten dannelse av Lewy-legemer
- Har ofte betydelig autonome symptomer
- dersom den rammer basalganglier = MSA-P (80 %)
- rammer cerebellum = MSA-C (20 %)
Lewy-legeme demens = alfa-synukleinopati
- Lewy-legemer spredt i store deler av hjernen
- Svingende kognitiv svikt, hallusinasjoner, moderat rigiditet og akinesi
- Kan fluktuere betydelig
- Diagnostiseres dersom mindre enn 1 år mellom debut av parkinsonisme og kognitiv svikt
Medikamentindusert parkinsonisme = medikamenter som blokkerer dopaminreseptorer (DA-blokade)
- Antipsykotika
- Antidepressiva
- Antihistaminer
Seponeres eller byttes ut
MR og DAT-scan for å utelukke andre årsaker
DAT-scan
DAT = dopamintransportør
DAT fins kun i dopaminerge terminaler = nucleus caudatus + putamen
- DA-degenerasjon = færre DAT og mindre radioaktivitet på scan
- skiller Parkinson/MSA-P fra DA-blokade
Medikamentell behandling av parkinsonisme
- Levodopa (med dekarboksylasehemmere)
- COMT-hemmere
- Dopaminagonister
- Antikolinerge medikamenter
- MAO-B-hemmere
Levodopa
- krysser BBB
- omdannes av dopa-dekarboksylase til dopamin i nigrostriatale nervefibre
- må tas med dekarboksylasehmmere for å unngå aktivering i kroppen ellers
- nigrostriatle nervefibre kan lagre noe dopamin
- mindre lagring jo færre nevroner = smalere terapeutisk vindu
Levodopa og on-/off-problematikk
- redusert lagringskapasitet ved få nevroner
- gir økt dopaminutslipp = “on-fase”: hyper-/dyskinesier
- “off-fase” etterpå: rigid og akinetisk
- løsning: mindre doser hyppigere = inntil 12 daglig
Dopaminagonister
- Mindre potent enn levodopa
- Lang halveringstid = noe mindre fluktuasjoner
- Kan forverre psykiske bivirkninger
COMT-hemmere
- hemmer katekol-O-metyltransferase, som bryter ned levodopa i kroppen
- ingen egenverdi, må gis med levodopa
MAO-B-hemmere
- hemmer monoaminoksidase-B, som bryter ned dopamin etter bruk
- symptomatisk, men også nevroprotektiv effekt?
Behandlingsopplegg ved PD
= må ofte kombinere medikamenter for å oppnå best mulig effekt
- MAO-B-hemmer forsøkes: liten symptomatisk effekt, men lite bivirkninger og ev. nevroproteksjon
- Dopaminagonist (yngre) eller levodopa (eldre)
- COMT-hemmer som tillegg ved motoriske fluktuasjoner
Kirurgisk behandling ved DA
Pumpe
- levodopa: kontinuerlig infusjon til til tynntarmen (Duodopa) = ved fluktuasjoner
- dopaminagonist: subkutant (apomorfin) = ved lange off-perioder
Dyp hjernestimulering = fluktuasjoner eller invalidiserende tremor
- STN
- thalamus
Kontraindikasjoner for DBS ved PD
- Alder > 70 år (risiko og mindre effekt)
- Psykiatriske og kognitive plager (kan forverres)
