MED4400 Parkinsonisme

Question 1

Parkinsonisme = klinisk diagnose

kardinaltegn

Answer 1

To av tre kardinaltegn må være tilstede

1. Akinesi (hypo-/bradykinesi)
2. Rigiditet (tannhjul)
3. Tremor (hvile)
   (4. Svekkede posturale reflekser = følge av akinesi?)

Question 2

Hvor mange har parkinsonisme i Norge?

Answer 2

7-8000 pasienter

Question 3

Vanligste årsaker til parkinsonisme (på nevrodegenerativt grunnlag)

Answer 3

80 % Parkinsons sykdom

20 % andre:

• Multisystematrofi (MSA) - 5 %?
• Progressiv supranukleær parese (PSP) - 5 %?
• Kortikobasal ganglionær degenerasjon (CBD)
• Lewy-legeme-demens (LBD)
• Medikamentindusert: antipsykotika, antidepressiva og antihistaminer
• Iskemiske lesjoner
• Postinfeksiøse basalganglieskader

Question 4

Andre symptomer på parkinsonisme enn kardinalsymptomene

HUSK: PD debuterer ofte asymmetrisk med tremor

Answer 4

Vansker med finmotorikk
Redusert luktesans?
Søvnforstyrrelser
Fatigue
Autonome forstyrrelser (ortostatisme og blærepareser)
Kognitiv svikt

Question 5

Hovedkategorier av årsaker som forårsaker parkinsonisme

Answer 5

Nevrodegenerasjon: PD (80), MSA, LBD
DA-blokkade: medikamentindusert
Sjeldne årsaker: tumor, infarkt, inflammasjon

Question 6

Substantia nigras funksjon

Answer 6

SN hemmer lateral inhibisjon (indirekte sløyfe)?

Tap av SN gir økt lateral ihibisjon = AKINESI/BRADYKINESI

SN påvirker lange refleksbuer til korteks, tap vil gi RIGIDITET

Basalgangliene hemmer thalamus = redusert inhibering git TREMOR (rytmisk fyring her)

Question 7

Parkinsons sykdom og alfa-synuklein

Alfa-synuklein = lite protein som kanskje har betydning for normal omsetning av synapser, særlig dopaminerge neroner

Answer 7

Akkumulering av alfa-synuklein

• overproduksjon eller redusert nedbrytning (redusert enzymfunksjon)
• kobles til ubiquitn for nedbrytning i proteasomer
• hopes opp i klumper i cytoplasma = Lewy-legemer

Question 8

Genetiske varianter av Parkinsons sykdom

over 90 % av PD er sporadisk

Answer 8

Utgjør ca. 5 % av PD-tilfeller?
- PARK1 til 18

Mutasjoner påvirker sannsynligvis nedbrytningen av alfa-synuklein = opphopning = celleskade og celledød

Question 9

Vanligste form for arvelig PD?

Answer 9

PARK8 = mutasjon i LLRK2-genet
- AD

Utgjør ca. 2 % av PD

Question 10

Hvor stor andel dopaminerge nigrostriatale celler i SN har gått til grunne ved symptomdebut?

Answer 10

70-75 %

boka sier 60-80 %

Question 11

Rammer nevrodegenerasjonen kun DA-nevroner i SN ved PD?

Answer 11

Nei, starter sannsynligvis i medulla oblongata og sprer seg oppover

• luktebark = tap av luktesans
• raphekjerner = endret søvn?
• vaguskjerner = autonome dysfunksjoner
• korteks = kognitiv affeksjon

Question 12

Multisystematrofi (MSA)

- ca. 5 % av parkinsonisme?

Answer 12

• Opphopning av alfa-synuklein uten dannelse av Lewy-legemer
• Har ofte betydelig autonome symptomer
• dersom den rammer basalganglier = MSA-P (80 %)
• rammer cerebellum = MSA-C (20 %)

Question 13

Lewy-legeme demens = alfa-synukleinopati

Answer 13

• Lewy-legemer spredt i store deler av hjernen
• Svingende kognitiv svikt, hallusinasjoner, moderat rigiditet og akinesi
• Kan fluktuere betydelig
• Diagnostiseres dersom mindre enn 1 år mellom debut av parkinsonisme og kognitiv svikt

Question 14

Medikamentindusert parkinsonisme = medikamenter som blokkerer dopaminreseptorer (DA-blokade)

Answer 14

• Antipsykotika
• Antidepressiva
• Antihistaminer

Seponeres eller byttes ut
MR og DAT-scan for å utelukke andre årsaker

Question 15

DAT-scan

DAT = dopamintransportør

Answer 15

DAT fins kun i dopaminerge terminaler = nucleus caudatus + putamen

• DA-degenerasjon = færre DAT og mindre radioaktivitet på scan
• skiller Parkinson/MSA-P fra DA-blokade

Question 16

Medikamentell behandling av parkinsonisme

Answer 16

• Levodopa (med dekarboksylasehemmere)
• COMT-hemmere
• Dopaminagonister
• Antikolinerge medikamenter
• MAO-B-hemmere

Question 17

Levodopa

Answer 17

• krysser BBB
• omdannes av dopa-dekarboksylase til dopamin i nigrostriatale nervefibre
• må tas med dekarboksylasehmmere for å unngå aktivering i kroppen ellers
• nigrostriatle nervefibre kan lagre noe dopamin
• mindre lagring jo færre nevroner = smalere terapeutisk vindu

Question 18

Levodopa og on-/off-problematikk

Answer 18

• redusert lagringskapasitet ved få nevroner
• gir økt dopaminutslipp = “on-fase”: hyper-/dyskinesier
• “off-fase” etterpå: rigid og akinetisk
• løsning: mindre doser hyppigere = inntil 12 daglig

Question 19

Dopaminagonister

Answer 19

• Mindre potent enn levodopa
• Lang halveringstid = noe mindre fluktuasjoner
• Kan forverre psykiske bivirkninger

Question 20

COMT-hemmere

Answer 20

• hemmer katekol-O-metyltransferase, som bryter ned levodopa i kroppen
• ingen egenverdi, må gis med levodopa

Question 21

MAO-B-hemmere

Answer 21

• hemmer monoaminoksidase-B, som bryter ned dopamin etter bruk
• symptomatisk, men også nevroprotektiv effekt?

Question 22

Behandlingsopplegg ved PD

= må ofte kombinere medikamenter for å oppnå best mulig effekt

Answer 22

1. MAO-B-hemmer forsøkes: liten symptomatisk effekt, men lite bivirkninger og ev. nevroproteksjon
2. Dopaminagonist (yngre) eller levodopa (eldre)
3. COMT-hemmer som tillegg ved motoriske fluktuasjoner

Question 23

Kirurgisk behandling ved DA

Answer 23

Pumpe
- levodopa: kontinuerlig infusjon til til tynntarmen (Duodopa) = ved fluktuasjoner
- dopaminagonist: subkutant (apomorfin) = ved lange off-perioder
Dyp hjernestimulering = fluktuasjoner eller invalidiserende tremor
- STN
- thalamus

Question 24

Kontraindikasjoner for DBS ved PD

Answer 24

• Alder > 70 år (risiko og mindre effekt)

- Psykiatriske og kognitive plager (kan forverres)