MCAS 2: Angine stable Flashcards
Rappel: Quand est-ce que survient l’ischémie myocardique?
Consommation myocardique O2 dépasse apport O2
Voir p 28 des notes pour graph**
Graphique avec triangle sur l’ischémie, essayer de trouver
Cherche j’pense quelqu’un la pris en photo, ou sinon voir powerpoint modifié
Facteurs limitant la perfusion myocardique (2)
- Lit coronairen peut abaisser résistance de 15-20% durant stress→débit coronaire 5-6 x
- Si vasodilatation étant déjà maximale, toute augmentation de la consomattion d’O2 ne pourra pas être compensé par augmentation du débit→myocarde ischémique
Note: – La lumière d’une artère coronaire proximale peut être ainsi
réduite de 80% sans que la résistance totale du lit vasculaire
coronarien ne soit affectée.
Changements ECG = Anomalies de la repolarisation.
3 manifestations
Inversion onde T
Abaissement segment ST (sous-endocardique)
Élévation du segment ST (ultime, ischémie transmurale)
**
5 manifestations de l’ischémie myocardique (progressif, en ordre)**
- Δ Relaxation
- Δ Contraction
- ↑ Pression remplissage
- Δ ECG
- Angine
Qu’est-ce que l’ischémie silencieuse
Athérosclérose oblitérant, chez les gens ASYMPTOMATIQUES
La maladie coronairenne peut se manifester comme (1,1→3)
• des douleurs thoraciques à l’effort (angine stable)
• des épisodes aigus (syndrome coronarien aigu)
– angine instable
– infarctus du myocarde
– mort subite
Qu’est-ce que l’angine stable?
Ischémie myocardique lié à une sténose coronarienne secondaire à une plaque athéroscérotique STABLE
3 éléments de l’histoire typique de l’angine
- Douleur, pression ou inconfort le plus souvent rétro sternale ou au niveau de l’épigastre, du membre
supérieur gauche, du cou ou de la mâchoire - Apparition à l’effort ou au stress (ou émotion)
- Soulagement par le repos ou par la prise de
nitroglycérine.
Note: Si 3/3→angine typique
Si 2/3→angine atypique
Si 0-1/3→dlr non angineuse
3 personnes plus à risques de l’angine atypique
Personnes âgées
Femme
Diabétiques
Douleur angineuse, 3 caractéristiques (Q, S, R)
• Q: Douleur viscérale : pesanteur,
pression ou serrement ;
parfois décrite comme un
brûlement ou un échauffement.
• S: Parfois dyspnée ou sensation d’anxiété, plutôt que douleur. (fatigue, faiblesse naussées aussi)
• R: Douleur rétrostrernale avec irradiation à l’épigastre, cou, mâchoires, dents, bras,
épaules.
voir tableau p32
Cas no 1: Homme 57 ans, depuis 6 mois DRS serrement durant 1- min lors des efforts. Malaise soulagés par NTG. Quelle pathologie?***
3/3, angine typique
Cas no 2: Homme de 72 ans qui depuis 14 mois DRS sous chocs électriques de 1 s, pas d’horaire précis. Quelle pathologie*****
Non coronarien, non angineux (1/3)
Pourquoi y-a-til irradiation à l’épaule, au cou, à la mâchoire, aux dents, au bras et à l’épigastre lors de l’angine?
Douleur référée (corne postérieure commune)
Douleur angineuse typique, P Q R T
P: Effort, prévisible, soulagé par repos/TNT
Q: Serrement, pression, pesanteur, brûlement
R: Irradiation épaule, cou, mâchoire, dents, au bras et à l’épigastre
T: 3-15 min (après repas ou durant froid fréquent)
Douleur angineuse Atypique, P Q R S T
P: Imprévisible, soulage TNT parfois
Q: Pleurétique, vive, pulsatille, chocs électriques, coup de couteaux
R: Positionelle, reproduite palpation, inframammaire, irradiation variable
T: Quelques s, quelques min, quelques h, toute la journée
4 grade de sévérité de l’angine stable
1: Activité ordinaire→PAS de symptômes
Activité intense→symptômes
2:Activité légère ordinaire→PAS de symptômes
Activité ordinaire (escalier, marche vive)→ symptômes
3: Activité ordinaire→Symptômes
4: Repos→Symptômes
Note: Les classes de la SCC ne reflètent pas nécessaire la sévérité de la MCAS
Diagnoctic différentiel de l’angine stable, 4 types de DRS (5-4-4-3)
•Cardiaques
- Syndrome coronarien aigu
- Péricardite (pire couché, soulagé en avant)
- Maladie aorte (dissection, rupture d’un anévrisme)
- Angine Prinzmetal (spasme artère, vasoplastique)
- Syndrome X (Sx angine typique, mais artère coronaire normales)
•Pulmonaire
- Embolie pulmonaire
- Hypertension artérielle pulmonaire
- Pneumonie
- Pneumothorax
•Digestive Reflux gastro œsophagien (RGO) Ulcère peptique Spasme œsophagien Pathologie vésicul biliaire
•Autre
Muscuolo-squellettique (Costo-chondrite) (Palpation)
Anxiété
Zona
Angine stable:
3 Manifestations de l’athérosclérose à l’examen physique
- Anévrysme de l’aorte abdominale
- Souffles vasculaires
- Diminution pouls périphériques
Angine stable:
Examens physique, 5 choses à rechercher durant l’examen physique
- Manifestations athéosclérotiques
- Possibles xanthomes et xanthélasmas (signes d’hypercholestérolémie)
- L’examen du fond d’oeil →atteinte hypertensive
- Des signes d’anémie ou de pathologie thyroïdienne peuvent être présents et expliquer l’apparition d’angine.
- Taches nicotiniques des doigts peuvent être relevée
Note: Aussi HTA
Angine stable:
2 choses à faire lors de l’inspection et la palpation
– rechercher cardiomégalie (cardiomyopathie)
– anomalie de la palpation de l’apex (dyskinésie suite à un ancien infarctus ou signes d’hypertrophie du VG)
Angine stable:
3 choses à rechercher lors de l’auscultation
– maladie valvulaire aortique ou autre cardiopathie obstructive
– régurgitation de la valve mitrale d’origine ischémique
– hypertension pulmonaire suffisamment sévère pour expliquer des douleurs thoraciques associées à l’augmentation du B2 pulmonaire et à un souffle de régurgitation tricuspidienne
Synthèse, après avoir rechercher les manifestations, 3 étapes à faire
- Inspection/palpation
- Ausculation
- Établir ou éliminer co-existence pathologie digestives ou musculo-squelettiques
3 types d’angines instables
Angor de repos: Au repos, >20 MIN
Angor de novo (Angine classe 3-4 apparue depuis 1-2mois)
Angor crescendo: Connue, mais devenant plus fréquente ou à plus faible effort rapidement
Test complémentaire (9) (pas savoir par coeur, plus un genre de plan du cours)
- ECG à l’effort (sur tapis roulant)
- Scintigraphie myocardique
- Échocardiogramme
- Écho à l’effort
- Écho avec dobutamine
- Résonnance magnétique
- Tomodensitométrie
- PET scan
- Coronarographie
Note: Investigation de base lui inclut
1. Bilan sanguin
Formule sanguine complète
Glycémie à jeun
Profil lipidique
Créatininémie
Bilan thyroïdien (selon la clinique)
2. Électrocardiogramme de repos (souvent normal, permet parfois identifier infarctus ancien)
3. Électrocardiogramme pendant la douleur
(rarement accessible, mais très spécifique, élévation ST)
4. Radiographie pulmonaire
Que surveille-t-on lors de l’ECG à l’effort (3)
Symptômes
Pression artérielle
ECG
On arrête l’ECG à l’effort quand (7)?
– douleur angineuse
– dyspnée sévère
– vertiges
– fatigue
– chute de pression artérielle systolique de plus de 10 mm Hg
– arythmie ventriculaire maligne
– abaissement du segment ST de plus de 2 mm**
ECG à l’effort :
3 conditions pour qu’un test soit anormal ? (1 à remplir)
Bonus: Ça sert à quoi le test
- Reproduction symtpômes
- Modification segment ST (abaissement 1 mm) ***(Perturbation repolarisation myocardique)
- Absence d’élévation de la pression artérielle (Dysfonction VG, signes ischémie)
Bonus: évaluer la capacité fonctionnelle sur échelle de METs
7 contre indications de l’ECG à l’effort
- Arythmie instable
- Sténose aortique critique
- Syndrome coronarien aigu
(< 48h) - Myocardite aigue
- Endocardite active
- Défaillance cardiaque non contrôlée
- Hypertension artérielle non contrôlée
6 faux positifs de l’ECG à l’effort
• HVG et anomalie de la repolarisation (déjà ST modifié)
• Prise de digitale
(déjà ST modifié)
• Syndrome de Wolff Parkinson White (peut modifié condition électrique aussi)
- Bloc de branche gauche
- Rythme de pacemaker
- Anomalies importantes du segment ST à l’ECG de repos (non spécifique)
Vrai ou faux, un résultat négatif à l’ECG d’effort exclue la maladie coronarienne
Faux, test peu sensible 70%
Or, si test négatif, probablement pas sévère
Que peut-on faire s’il reste un doute après l’ECG d’effort négatif (2)
Autre test, comme
- Scintigraphie myocardique
- Échocardiogramme
6 éléments de l’ECG à l’effort qui signifient un mauvais pronostic
- Tolérance d’effort < 6 mets
- Angine à moins de 6 mets
- Absence d’élévation de la pression artérielle durant l’effort
- Tachycardie ventriculaire > 30 secondes ou symptomatique
- Abaissement du ST de > 2 mm, à moins de 6 mets, dans > 5 dérivations ou prenant plus de 5 min à se normaliser en récupération
- Élévation du segment ST à l’effort
À quoi sert la scintigraphie myocardique?
Permet d’obtenir des images de la captation myocardique qui reflètent la perfusion
sanguine régionale (on compare effort et repos)
Que remarque-t-on chez une sténose coronaire dans la scintigraphie
la région coronaire ne sera pas autant irriguée que ses voisines (surtout comparison repos vs effort), car la vasodilatation n’est pas efficace [on dit qu’il ya vol coronarien]
Comment l’effort est-il fait dans la scintigraphie myocardique
Agent pharmacologique (dipyridamol-Persantin) reproduit activié physiologique
(donc bon si patient est incapable de faire un effort pour la tapis roulant, aussi plus spécifique/sensible)
Scintigraphie myocardique:
Faire le tableau des artères coronariennes P Q R au repos et au persantin à la diapo 111
diapo 111, et voir diapo 108 pour graphique pertinent
Que peut-on voir à l’échographie cardiaque?
Un trouble de contractilité
responsable de l’ischémie myocardique
Bonus: on voit aussi valvolopathies et HVG
Peut-on faire un échograhpie à l’effort?
Oui, de la même manière que la scintigraphie
Pour quelles raisons priviligier l’échographie de stres à la scintigraphie, surtout sachant qu’elle ont toutes les 2 une très bonne sensibilité et spécificité (3-3)
ÉCHOGRAPHIE DE STRESS
•Permet d’apprécier valvulopathie, d’évaluer la fonction diastolique et d’établir le seuil ischémique même avec un stress pharmacologique
- Coût moindre
- Technique sans risque biologique
SCINTIGRAPHIE
•Plus longue tradition
•Technique moins dépendante de l’opérateur
•Technique moins dépendante de la morphologie du sujet
Que permet surtout la coronarographie? (3) (outil de dx par excellence)
•Information précise sur la lumière de l'artère coronaire ce qui permet → orienter le choix de traitement selon •la Nature •la Sévérité
8 indications de la coronarographie
– Angine incapacitante (niveau 3 ou 4 CCS) malgré le traitement médical
– Risque élevé selon l’évaluation clinique ou selon évaluation non invasive indépendamment de la sévérité de l’angine
– Angineux ayant survécu à un épisode de mort subite ou d’arythmie ventriculaire grave
– Angine avec symptômes et signes d’insuffisance cardiaque
– Diagnostic incertain chez qui les bénéfices d’un diagnostic certain surpasse les coûts et les risques
d’une coronarographie
– Investigation non invasive impossible en raison l’incapacité, obésité morbide ou autre maladie
– Nécessité d’un diagnostic rigoureux (occupation professionnelle)
– Pronostic incertain après
investigation non invasive
3 Contre indications de la coronarographie
– Comorbidité avec risques d’une coronarographie surpassant les bénéfices potentiels (SURTOUT INSUFFISANCE RÉNAL À CAUSE DE L’IODE)
– Angine stable légère (niveau 1 ou 2 CCS) répondant au
traitement médical et sans
d’évidence d’ischémie au test non invasif
– Patient réfractaire à une procédure de
revascularisation
Quelles peuvent être les complications de la coronarographie (3) (1,4,5)
- Décès (environ 1/5000)
2. Complications graves (environ 1-2 %) – infarctus du myocarde (0,3%) – arythmie sévère (0,5%) – embolie systémique (0,1%) – aggravation de l’insuffisance rénale (1-2%)***
3. Autres complications – réaction de type allergique – blessure d’accès artériel – réaction vagale et hypotension – oedème pulmonaire – angine sévère
4 choses qui nous poussent à aller plus loins de l’investigation de l’ischémie slilencieuse
- Faible seuil d’apparition de l’ischémie à l’effort
- Étendue importante de l’ischémie à la scintigraphie ou échographie de stress.
• Apparition d’une dysfonction VG à l’effort/stress objectivée par
scintigraphie/échocardiogramme
• Contexte psychosocial et professionnel
Pourquoi est-il important de faire l’investigation de l’ischémie silencieuse
La découverte éventuelle d’une maladie coronarienne sévère du tronc commun ou des 3 vaisseaux peut mener à la recommandation de subir un pontage coronaire dans le but d’améliorer la survie.
5 aspect de l’approche thérapeutique de l’angine stable
- Identifier et traiter les maladies associées pouvant aggraver l’angine
- Contrôle des facteurs de risques coronariens modifiables
- Modification du mode de vie - Approches générales et non pharmacologiques
- Traitement médical
- Techniques de revascularisation myocardique par intervention coronarienne percutanée (angioplastie) ou par pontage coronaire
[1] Identifier et traiter les maladies associées pouvant aggraver
l’angine.
Dire quelques maladies pouvant limiter l’apport en O2 ou augmenter sa consommation (y’en a 9)
– Valvulopathie aortique – Tachyarythmie – Anémie – Hyperthyroïdie – Fièvre et infection – Obésité – HTA – Pathologie pulmonaire et carboxyhémoglobinémie – Cocaïne
[2] Quelles sont les facteurs de ristques modifiables (6) et non modifiables (3) des maladies coronariennes
Modifiables
- Hypertension artérielle
- Tabagisme
- Diabète
- Dyslipidémie
- Obésité
- Sédentarité
Non modifiables
- Génétique
- Âge
- Sexe
[2] 8 stratégies de la réduction des facteurs de risques coronariens
- Contrôle des lipides
- Contrôle du poids
- Contrôle du diabète
• Activité physique 30
minutes 5-7 fois/sem
• Arrêt tabagisme
• Contrôle de HTA • Pharmacothérapie: – agents antiplaquettaires – inhibiteurs de l’angiotensine – βbloquant • Vaccination influenza
[2] Parmi la les stratégies de la réduction des facteurs de risques coronariens, il y a la pharmocothérapie, agents anti-plaquettaires
Que font-ils
ASA 75-325 mg
Diminue morbidité et mortalité des CV
Bonus: Alternative clopidrogrel et ticlopidine, inhibiteur ADP
[2] Parmi la les stratégies de la réduction des facteurs de risques coronariens, il y a la pharmocothérapie, inhibiteurs d’enzyme de conversion d’angiotensine
Que font-ils
PAS STRICTEMENT INDIQUÉS POUR ANGINE, MAIS:
Favorables chez
- Insuffisants cardiaques
- Fraction éjection ↓
Chez -Coronarien -diabétique Diminue risque -décès cardiovasculaire -infarctus -ACV
Note:
IECA ne sont PAS indiqués pour le traitement de l’angine seule**
[2] Parmi la les stratégies de la réduction des facteurs de risques coronariens, il y a la pharmocothérapie, bêta-bloquants
Que font-ils
Diminue mortalité chez
- patient ayant subi infarctus
- souffrant insuffisance cardiaque
[2] Parmi la les stratégies de la réduction des facteurs de risques coronariens, il y a la pharmocothérapie, bêta-bloquants
Précautions (5)
- Asthme léger à modéré
- Maladie pulmonaire obstructive chronique
- Diabète insulino-nécessitant
- Maladie vasculaire périphérique
- Intervalle PR >0,24 sec.
[2] Parmi la les stratégies de la réduction des facteurs de risques coronariens, il y a la pharmocothérapie, statines
Que font-ils (4)
- traitement dyslipidémie
- prévient les événements coronariens
- réduit la mortalité chez les pts avec MCAS et hyperlipidémie
- ralentit la progression de la MCAS
[3] Approches générales et non pharmacologiques (3)
- L’enseignement
- Ajuster son style de vie tout en demeurant actif
- Éviter les efforts très intenses, les activités sportives de compétition, l’activité physique aux températures extrêmes ou immédiatement après le repas
[4] Traitement médical, 3 types de médications efficaes pour les angineux
- les dérivés nitrés
- les βbloquants
- les anticalciques
[4], 1.Dérivés nitrés, sur quoi repose l’action anti-ischémique de la nitro? (2)
- Une vasodilatation veineuse réduisant la tension de paroi (pré charge) et le besoin en O2
- La vasodilatation des artères coronaires épicardiques et des collatérales qui contribuent à l’augmentation de l’apport en O2
Note: Se lient au Guanylate cyclase, oxydent groupes sulfhydriles→S nitrosothiols→↑GMP cyclique→relaxation muscle lixe
[4], 1.Dérivés nitrés, effets secondaires (4)
- céphalée
- hypotension
- syncope
- bouffée de chaleur
Vrai ou faux, on peut prendre de la nitro comme l’on veut
Faux, Nécessitent un intervalle d’abstinence thérapeutique ( 8-12 h/jour ) pour éviter l’épuisement des groupements sulfhydriles
cellulaires.
[4], 1.Dérivés nitrés, forment disponible (3)
- Vaporisateur à action très rapide mais courte
- Forme orale à action prolongée
- Formulation transdermique
[4], 2. ß-betabloqueurs, que font-ils? (2)
- Réduit consommation O2 en inhibant ↑FC et ↑TA
* Inhibe ↑contractilité
[4], 2. ß-betabloqueurs, 2 types de beta bloqueurs
•Non sélectifs
– Bloquent les récepteurs ß1 et ß2
• ß1 sélectifs
– Bloquent les récepteurs ß1
– Avantage en présence d’asthme et de maladie vasculaire périphérique
– La sélectivité se perd à des doses plus élevées
[4], 2. ß-betabloqueurs, contres indications (10) (savoir par coeur really?)
- Bradycardie significative
- Bloc A-V
- Insuffisance cardiaque aigue
- Angine vasospastique
- Asthme
- Maladie vasculaire périphérique
- Hypoglycémie fréquente
- Dépression sévère
- Grossesse
- Maladie de Raynaud
[4], 2. ß-betabloqueurs, effets secondaires (10) (savoir par coeur really?)
- Bradycardie
- Hypotension
- Trouble de conduction électrique (bloc A-V)
- Insuffisance cardiaque
- Asthme
- Claudication exacerbée
- Fatigue (car limite l’augmentation du débit cardiaque)
- Somnolence
- Hypoglycémie
- Détérioration métabolique: glycémie et lipides
Ischémie
Instabilité électrique
peut conduire à quoi? (3)
extrasystoles ventriculaires
tachycardie ventriculaire (principale cause de mort subite chez MCAS)
fibrillation ventriculaire
3 conditions qui peuvent exacerber ou précipiter l’angine?
l’hypertension artérielle mal contrôlée, l’anémie et la thyrotoxicose
Angine stable: Sx
On retrouve souvent DRS, mais quoi également (5)
- Dyspnée
- Anxiété
- Fatigue
- Nausées
- Faiblesse
Vrai ou faux, les beta-bloqueurs entraîntent une vasodilatation des artères coronaires
Faux,
Paradoxalement, l’inhibition des récepteurs adrénergiques β provoque une vasoconstriction de la paroi artérielle. Cependant l’effet vasoconstricteur des β-bloqueurs est modeste et
contrebalancé par plusieurs autres mécanismes vasodilatateurs sollicités par la demande accrue en oxygène (dont ↓post-charge et ↓tension de paroi)
