Ischémie 2 Flashcards
Investigation du syndrome coronarien aigu
Biomarqueurs
qui (2)?
Quoi?
Dosage des CPK-MB et troponines (surtout troponines)
libération sanguine de protéines intracellulaires
car
nécrose augmente perméabilité des membranes plasmiques
([biomarqueurs] proportionnel à degré de nécrose)
Diapo 249, troponine avec et non perfusion
diapo 249
Investigation du syndrome coronarien aigu
Imagerie cardiaque
quoi? (3)
Échocardiographie: altérations de la contractilité, épanchement péricardique, atteinte mécanique, évaluation de la racine de l’aorte
Radiographie pulmonaire: surcharge/œdème pulmonaire, dissection aortique
Tomodensitométrie thoracique: dissection aortique
Vrai ou faux, il peut arriver que ni l’ECG ni les biomarqueurs viennent confirmer le diagnostic
Vrai, on doit faire affaire à l’imagerie cardiaque alors
*** Attention aux délais thérapeutiques inhérents à l’utilisation des techniques d’imagerie
NSTEMI type I vs type II, comment remarquer?
Voir diapo modifié
Rappel: Traitement de l’angine instable et non STEMI
dépend de quoi?
Quoi (2)?
Dépend du risque de développer un infarctus
- revascularition
- pharmacoloqie
Traitement de l’angine instable et non STEMI
Évaluation du risque par quelle score?
Facteurs de risques ?
TIMI
7 facteurs de risques
Âge > 65 ans
3> Facteurs de risques cardiovasculaires
Maladie coronairenne athérosclérotique connue (Sténose>50%)
ASA utlisée dans 7 derniers jours
Angine sévère récente (24h)
↑Troponine/CK
Déviation ST >0.05 mV
Traitement du syndrome coronarien aigu
AI/non STEMI
Traitement médical
Objectif?
Traitement initial
Sinon quelle traitement(3)
Empêcher la survenue de complication aigue et à long terme
Traitement initial: passivation de la plaque par anti thrombotiques
- agents anti-angineux→rétablir l’équilibre besoin/apport en O2
- revascularisation (angioplastie ou pontage)→ lever l’ischémie et diminuer le risque de complication
- corriger les facteurs de risques de l’Athérosclérose
Traitement du syndrome coronarien aigu
AI/non STEMI
Mesures générales
(3)
Note?
hospitalisé avec surveillance ECG et repos au lit jusqu’à ce qu’il soit stable depuis au moins 12-24h
mesures atténuant le stress environnemental sont prises, le patient est sécurisé et une légère sédation peut être utilisée
Si les douleurs récidivent, un supplément d’O2 et de la morphine peuvent être administrés en plus des agents anti angineux
Note: Le diagnostic de SCA est dynamique et le niveau de risque doit être réévalué par suivi clinique, ECG et dosage des marqueurs. L’intensité du traitement devra être révisée au besoin
Traitement du syndrome coronarien aigu
AI/non STEMI
Traitement anti plaquettaire
ASA
quoi?
contre-indication (4)
dose
ASA
diminuer les risques de complications et contribuer à passiver la plaque athérosclérotique à très long terme
- allergie
- asthme sévère
- trouble plaquettes
- saignement actif
inital de 160-650 mg, dose entretien de 90 mg ID
Traitement du syndrome coronarien aigu
AI/non STEMI
Traitement anti plaquettaire
Clopidogrel – Prasugrel – Ticagrelor
Mécanisme
Pourquoi?
Quelle autre utilité?
Antagonistes des récepteurs de l’ADP
Diminuent le risque de complication du SCA lorsqu’administrés en plus de l’ASA chez des sujets à haut risque (changement à l’ECG, troponine)
Il est essentiel d’administrer une de ces molécules en plus de l’ASA dans les 1-12 mois qui suivent l’implantation d’un tuteur coronaire pour empêcher la thrombose de celui-ci
Traitement du syndrome coronarien aigu
AI/non STEMI
Traitement anti plaquettaire
Inhibiteurs GPIIb/IIIa
Mécanisme
3 agents
Pourquoi?
L’agrégation plaquettaire dépend de la fixation de fibrinogène entre les récepteurs GPIIb/IIIa préalablement activés. 3 agents - Un anticorps monoclonal: - l’abciximab - 2 autres molécules: - le tirofiban - l’eptifibatide
L’administration du tirofiban ou de l’eptifibatide agents diminue les complications du SCA chez les patients à plus haut risque et améliore la sécurité d’une éventuelle procédure d’angioplastie.
Note: L’abciximab n’a été démontré efficace que dans un cadre d’angioplastie
Traitement du syndrome coronarien aigu
AI/non STEMI
Traitement anti-thrombotique
Héparine
Mécanisme
administré comment?
contre indications?
Complication?
Arrêt?
Catalyseur de l’ATIII
L’héparine est administrée à raison d’un bolus IV suivi d’une perfusion visant à maintenir un niveau d’anticoagulation adéquat
Un saignement actif ou un haut risque hémorragique contre-indique l’administration d’héparine
Une thrombopénie d’origine immunitaire peut se développer par consommation des plaquettes et favoriser des accidents thrombotiques lors de perfusion prolongée d’héparine. On doit surveiller le taux de plaquettes et cesser la perfusion en cas de thrombopénie ou baisse importante.
Après 48h de perfusion, lorsque la condition est stabilisée, on considérera l’arrêt de la perfusion d’héparine
Traitement du syndrome coronarien aigu
AI/non STEMI
Traitement anti-thrombotique
Héparine à faible poids moléculaire (lovenox)
Mécanisme
Avantage (2)
L’HFPM inhibe à la fois les facteurs IIa (Thrombine) et Xa.
Les HFPM inhibent plus efficacement la génération de thrombine et permet une administration par injection sous-cutanée.
Leur liaison aux protéines est moins importante et leur effet est plus prévisible ne nécessitant pas d’ajustement.
Traitement du syndrome coronarien aigu
AI/non STEMI
Traitement anti-thrombotique
Agents antithrombine direct – anti Xa:
Le plus connu est ? Avantage?
Mécanisme?
Prévalence?
Le fondaparinux est un agent dont l’efficacité est équivalente à l’héparine/HFPM pour diminuer les complications du SCA mais a l’avantage de générer moins de saignement
Le fondaparinux inhibe directement le facteur Xa en se liant à l’antithrombine
Leur utilisation est probablement appelée à croître dans un proche futur.
Rappel: Comprendre le diagramme de traitement
Thrombose et anti thrombotiques
diapo 264
ok
Coktail standart est
Héparine Aspirine Un de -Ticagrelor -Clopidogrel -Prasugrel
Traitement du syndrome coronarien aigu
AI/non STEMI
Autres (2) 3-2
- Agents anti-angineux
- Dérivés nitrés
- BB
- Bloqueurs calciques- Sédation
- Morphine
- Fentanyl
- Sédation
Coronarographie et SCA
AI/non STEMI: stratégie invasive ou conservatrice
Chez qui?
On fait quoi
(3)
Patients avec AI/IAMSEST à plus haut risque (TIMI 3-7)
- Pontage coronarien
- Angioplastie
- Prévention secondaire
Cas clinique diapo modifié 351
STEMI antérieur
avec image miroir
Traitement du syndrome coronarien aigu
STEMI (IAMEST)
Urgent ou pas?
3 phases
Le traitement de l’ IAMEST est une urgence où le facteur temps est prédictif du risque de survenue des complication et décès.
La prise en charge du sujet avec infarctus du myocarde se divise en trois phases:
Phase pré hospitalière
Phase hospitalière
Phase de réadaptation
Traitement du syndrome coronarien aigu
STEMI (IAMEST)
Plus le délait est grand…
Plus il y a une perte de cardiomyocytes
Traitement du syndrome coronarien aigu
STEMI (IAMEST)
Prise en charge
idéales (5 délai à respecter)
Idéalement, devrait appeler à l’aide en dedans de 5 min,
Ambulance en dedans de 8 min
EMS-to-needle <30 min (premier contact ambulanciers-fibrinolyse)***
EMS-to-balloon <90 min***
Délai ischémique<120 min
Diapo modifié,
Traitement du syndrome coronarien aigu
STEMI (IAMEST)
Prise en charge
Regarder algorithme de prise en charge
Diapo modifié
Traitement du syndrome coronarien aigu
STEMI Phase pré-hospitalière
La FV? (3)
3 étapes de soins pré-hospitaliers
La FV
Survient habituellement dans les 24h après le début du STEMI
50% dans la première heure
Responsable de la majorité des décès reliés au STEMI survenant à l’extérieur de l’hopital
3 étapes de soins pré-hospitaliers
1) Patient doit reconnaître ses Sx
2) Une équipe de soins d’urgence doit être déployée
3) Le patient doit être transporté rapidement vers un CH qui comprend une unité de soins intensifs + personnel formé
Traitement du syndrome coronarien aigu
STEMI Phase hospitalière
4 éléments
Douleur thoracique suspecte = ECG < 5 minutes de son arrivée pendant qu’on installe le monitoring continu.
ECG = STEMI stratégie locale de reperfusion coronarienne < 30 minutes après l’arrivée.
L’aspirine 160-325 mg est administrée dès que possible, puis sera poursuivie à raison de 75-160 mg id.
Au besoin, O2 est administrée par lunette nasale pour assurer une saturation à > 92%.
Traitement du syndrome coronarien aigu
STEMI Phase hospitalière
Indications traitement de reperfusion coronarienne
3 critères
Douleur ischémique évoluant depuis >30 min. et < 12 h
Douleur non soulagée par la nitro
Sus décalage >1 mm et du segment ST dans 2 dérivations frontales ou précordiales contiguës (STEMI) ou présence d’un bloc de branche gauche nouveau
Note: Si 2/3, jugement clinique selon ECG et évolution clinique
Traitement du syndrome coronarien aigu
STEMI : traitement de reperfusion coronarienne
vise 3 choses
2 types
Le traitement de reperfusion coronarienne vise:
- Rétablir le flot sanguin de l’artère coronaire.
- Préserver le myocarde et la fonction ventriculaire gauche.
- Améliorer le pronostic (réduire les complications)
2 types de reperfusion coronarienne :
- administration d’un agent thrombolytique - procédure d’angioplastie coronarienne primaire
Traitement du syndrome coronarien aigu
STEMI : traitement de reperfusion coronarienne
En région où il n’y a pas de laboratoire, on fait quoi?
La thrombolyse:
- Plus universellement disponible à travers le système de santé
- Vise la dissolution du thrombus
- Molécules de la classe des activateurs tissulaires du plasminogène (tPA)
- N’implique pas nécessairement de transfert des sujets vers un laboratoire d’hémodynamie.
- Cependant, les études les plus récentes ont démontré la supériorité de l’angioplastie primaire pour diminuer la mortalité et les complications lorsque les délais supplémentaires de traitement étaient moins de 60-90 minutes.
