Ischémie 2 Flashcards

Question

Traitement du syndrome coronarien aigu STEMI Phase hospitalière 4 éléments

Answer 1

Douleur thoracique suspecte = ECG < 5 minutes de son arrivée pendant qu’on installe le monitoring continu. ECG = STEMI  stratégie locale de reperfusion coronarienne < 30 minutes après l’arrivée. L’aspirine 160-325 mg est administrée dès que possible, puis sera poursuivie à raison de 75-160 mg id. Au besoin, O2 est administrée par lunette nasale pour assurer une saturation à > 92%.

Answer 2

Douleur ischémique évoluant depuis >30 min. et < 12 h Douleur non soulagée par la nitro Sus décalage >1 mm et du segment ST dans 2 dérivations frontales ou précordiales contiguës (STEMI) ou présence d’un bloc de branche gauche nouveau Note: Si 2/3, jugement clinique selon ECG et évolution clinique

Answer 3

Le traitement de reperfusion coronarienne vise: - Rétablir le flot sanguin de l’artère coronaire. - Préserver le myocarde et la fonction ventriculaire gauche. - Améliorer le pronostic (réduire les complications) 2 types de reperfusion coronarienne : - administration d’un agent thrombolytique - procédure d’angioplastie coronarienne primaire

Answer 4

La thrombolyse: - Plus universellement disponible à travers le système de santé - Vise la dissolution du thrombus - Molécules de la classe des activateurs tissulaires du plasminogène (tPA) - N’implique pas nécessairement de transfert des sujets vers un laboratoire d’hémodynamie. - Cependant, les études les plus récentes ont démontré la supériorité de l’angioplastie primaire pour diminuer la mortalité et les complications lorsque les délais supplémentaires de traitement étaient moins de 60-90 minutes.

Answer 5

Supériorité de l’angioplastie primaire sur la thrombolyse pour diminuer la mortalité après un traitement de reperfusion. Le facteur temps joue cependant un rôle crucial et l’angioplastie doit pouvoir être pratiquée sans imposer un délai supplémentaire de plus de 60 minutes. La supériorité de l’angioplastie primaire est particulièrement significative chez les sujets dont - l’infarctus évolue depuis >3h ou - se complique d’état de choc cardiogénique ou - présence de risque de saignement

Answer 6

Histoire de saignement intra-cérébral Malformation vasculaire intra-crânienne connue Néoplasie cérébrale ou trauma cérébral récent (< 3 mois) ACV récent (< 3 mois) Suspicion de dissection aortique Saignement actif ou diathèse hémorragique

Answer 7

Thrombolyse: Vise à détruire le caillto Traitement anti thrombotique: Vise à prévenir l'apparition

Answer 8

1. Soulagement des symptômes 2. Maintien ou restauration de la stabilité hémodynamique et/ou électrique 3. Réduction de > 50% de l’élévation initiale du ST à l’ECG

Answer 9

La décision de procéder à une angioplastie de sauvetage (suite à une thrombolyse inefficace) - repose sur l’évaluation du clinicien de la probabilité que l’artère coronaire responsable ait été ouverte - la décision de référer le sujet ou non pour une angioplastie de sauvetage doit être prise 60-90 minutes après le début du traitement (3 critères objectifs)

Answer 10

- ASA: diminution de 25% de la mortalité. - Héparine IV: 48-72h - HFPM (énoxaparine): des études récentes (ASSENT-3) suggèrent la supériorité de l’énoxaparine par rapport à l’héparine IV pour établir la perfusion et diminuer le ré infarctus lorsqu’ administrée avec le traitement thrombolytique. - Antagoniste des récepteurs de l’ADP: L’administration de clopidogrel à raison d’un bolus PO de 300-600 mg en phase aigue suivi d’une dose de 75 mg ID augmente le taux de perfusion.

Answer 11

L’ASA sera poursuivie à long terme chez tous les patients sauf contre-indication. Le clopidogrel - prescrit en phase aigue en complément au traitement thrombolytique ou en vue d’une angioplastie primaire - les patients qui reçoivent un tuteur coronaire poursuivront le clopidogrel pour 1 an à moins de contre indication - en l’absence d’implantation d’un tuteur, la décision de poursuivre ou non le clopidogrel peut être individualisée. Héparine IV ou HFPM -poursuivie pour 48-72 h après la thrombolyse avec agent spécifique. -En cas d’infarctus antérieur ou massif, de fibrillation auriculaire, d’embolie systémique ou de thrombus intra ventriculaire, l’héparine sera poursuivie jusqu’à ce que l’anticoagulation orale soit ajustée pour maintenir l’INR de 2-3 pour un minimum de 3 mois

Answer 12

diminue de 15% la mortalité si dès que possible et à long terme bénéfice du bbloquant est démontré plusieurs années après l’événement aigu. C-I aux bbloquants : asthme, hypotension, bradyarythmie ou défaillance cardiaque non contrôlée

Answer 13

- diminution de la mortalité ou insuffisance cardiaque - bénéfice surtout en cas de défaillance cardiaque, baisse de la fraction d’éjection VG < 40%, infarctus antérieur ou diabète associé. Les ARA n’ont pas été aussi largement étudiés et seront réservés aux sujets intolérants aux IECA (toux) ou demeurant hypertendus malgré le traitement

Answer 14

soulager la douleur ischémique diminution du remodelage VG avec la perfusion de nitroglycérine mais effets observés des IECA et agents bbloquant sont plus importants Peu d'effets sur la mortalité

Answer 15

anticalciques n’ont pas d’indication systématique dans le STEMI mais peuvent s’avérer utile pour le contrôle de la pression artérielle, de l’angine ou de tachyarythmie lorsque les agents bbloquant et IECA/ARA sont contre-indiqués ou mal tolérés.

Answer 16

Plus d'angioplastie primaire = plus de coronarographie Si un traitement thrombolytique est administré, une réévaluation de la reperfusion de l’artère coronaire doit être faite. En cas d’évidence de non perfusion ou état de choc cardiogénique, dans la mesure où elle pourra être pratiquée avec < 12-18 h d’évolution, le sujet sera référé pour coronarographie et angioplastie de sauvetage. La pratique de la coronarographie de façon systématique après un traitement thrombolytique est discutable. Certaines données suggèrent qu’une coronarographie et revascularisation appropriée pratiqués dans les 24h diminue le risque de re-infarctus et complications inhérentes.

Answer 17

pas de sus décalage NSTEMI dans territoire antérieur donc on attend à demain

Answer 18

NSTEMI, inversion d'onde T dans le territoire latérale pas de sus délage ST on peut attendre, conservatrice

Answer 19

On apelle sus déclage en inférieur image mirroir en antérieure ???? Grosso modo, STEMI on appelle, urgent NSTEMI on est plus conservateur

Answer 20

Principales complications de l’AI/non-STEMI récidive d’ischémie pouvant évoluer vers STEMI exacerbation de la dysfonction VG voire de l’état de choc cardiogénique. Les complications arythmiques surviennent plus rarement qu’avec un STEMI et témoignent d’ischémie plus sévère ou se greffant sur une dysfonction VG préalable. Complications mécaniques sont rares.

Answer 21

Complications hémodynamiques: - Dysfonction ventriculaire gauche - Choc cardiogénique - Hypovolémie - Insuffisance cardiaque droite - Rupture myocardique - Anévrysme VG et faux anévrysme Complications arythmiques Autres complications LIRE AUSSI DIAPO 299

Answer 22

Contrôle de la surcharge pulmonaire par diurétique et/ou nitroglycérine IV. Vasodilatateurs (IECA/ARA) en évitant les hypotensions. Après contrôle de la défaillance VG (surcharge volémique), b-bloquants à dose progressive pour améliorer la survie des patients.

Answer 23

L’hypovolémie/hypotension artérielle peut mener à l’état de choc. Le traitement chronique par diurétiques, les vomissements de la phase aigue, la diminution des apports des premières heures contribuent à la l’hypovolémie. L’hypovolémie doit être soupçonnée et recherchée dans les infarctus inférieurs ou une atteinte du cœur droit rend le patient particulièrement vulnérable à l’hypovolémie.

Answer 24

Le choc cardiogénique est un état de mauvaise perfusion des tissus périphériques attribuable à une dysfonction systolique du VG Provoqué par une chute du débit cardiaque voir diapo 305 pour illustration

Answer 25

L’échocardiogramme servira à évaluer l‘importance de l’atteinte du VG et à exclure une complication mécanique comme la régurgitation mitrale, la communication inter ventriculaire ou la rupture de la paroi VG. Un ballon à contre pulsation aortique est indiqué chez le sujet en état de choc cardiogénique réfractaire chez qui un espoir de solution thérapeutique avec survie existe. Le cathéter de Swan-Ganz est utile pour guider les traitements avec amines vasopressives (dopamine, dobutamine et noradrénaline). Les sujets plus jeunes dont la fonction VG est irréversiblement compromise et la survie menacée pourraient être candidat à un cœur mécanique et une greffe cardiaque

Answer 26

Environ 1/3 des patients qui font un infarctus inférieur ont une nécrose du VD. Rarement, un infarctus peut être limité au ventricule droit. L’infarctus significatif du cœur droit s’accompagne d’insuffisance cardiaque droite et peut évoluer vers un état de choc. Cliniquement, le patient présentera les signes classiques d’insuffisance du cœur droit. - Distension des veines jugulaires - Signe de Kussmaul (Augmentation de la TVC à l’inspiration) - Hépatalgie Les dérivations droites à l’ECG montrent une élévation du ST et l’échocardiogramme révèlera une dilatation et diminution de la contractilité du VD.

Answer 27

CIV: (souffle continue, O2 step up avec un Swan Ganz) Rupture myocardique: (rupture de la paroi libre, épanchement péricardique, Égalisation diast.) Rupture de l'appareil mitrale: (Insuffisance mitrale, Onde C-V dans Swan Ganz, souffle holosystolique) voir diapo 308

Answer 28

Anévrysme: - Base large - Composé de myocarde amincie, thrombus - Plus faible risque de rupture Faux anévrysme: - Petite base - Paroi composé de péricarde et thrombus - Grand risque de rupture

Answer 29

- Extrasystoles ventriculaires - Tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire - Rythme idioventriculaire accéléré - Troubles du rythme supra ventriculaire - Bradycardie sinusale - Troubles de conduction auriculo-ventriculaire et intra ventriculaire

Answer 30

Troubles du rythme cardiaque sont plus fréquents en phase aigue de l’infarctus. Mécanismes impliqués : - Déséquilibre du système nerveux autonome - Troubles électrolytiques - Ischémie myocardique - Ralentissement de la conduction électrique (secondaire à ischémie) Mortalité des premières heures suivant l’infarctus est très majoritairement d’origine arythmique

Answer 31

Pratiquement tous les sujets avec STEMI présentent éventuellement des ESV sporadiques. Traitement pharmacologique des arythmies réservé aux sujets qui ont des troubles du rythme soutenus (ex: tachycardie ventriculaire) Le bbloquant est le seul traitement prophylactique contribuant à supprimer l’activité arythmique ventriculaire qui soit indiqué chez tous les pts avec STEMI. On doit suspecter une hypokaliémie ou hypomagnésémie chez les sujets avec STEMI et ESV qui prennent un diurétique et corriger le désordre.

Answer 32

La fibrillation ventriculaire primaire = principale cause de décès de la phase pré hospitalière d’un STEMI. La fibrillation ventriculaire tardive (> 24 h après l’événement) est associée à une dysfonction VG sévère et comporte un très mauvais pronostic. (Considérer le défibrillateur implantable en plus des traitements de la dysfonction VG.)

Answer 33

voir diapo 314

Answer 34

-Ischémie résiduelle -Ré infarctus +Péricardite +Syndrome de Dressler +Thrombus ventriculaire +Accident cérébro vasculaire -Thromboses veineuses et embolies pulmonaires

Answer 35

voir diapo 316 et 317 pour voir le ECG (ST concave) Élévation ST

Answer 36

1-8 semaines après un STEMI, le patient peut présenter un Syndrome de Dressler (moins de 3-4 % des sujets). Processus auto-immun secondaire au développement d’anticorps anti-myocardique. Manifestations : atteinte de l’état général, fièvre, douleur de type péricardite, leucocytose et élévation de la vitesse de sédimentation. L’ASA à forte dose devra être administrée. Les stéroïdes sont efficaces, mais sont évités durant les 4 premières semaines après l’infarctus pour ne pas exposer le sujet à un risque de rupture cardiaque.

Answer 37

20% des STEMI occasionnent un thrombus mural. Plus fréquent avec un infarctus antérieur où le thrombus se formera au sein de la zone anévrysmale située à l’apex. L’échocardiogramme permettra de détecter la présence du thrombus et guidera le choix du régime anti-thrombotique. Environ 10% des sujets développant un thrombus présentent une embolie systémique dans le suivi. L’anticoagulation orale avec la Warfarine diminue ce risque et est indiquée pour 3-6 mois en présence d’un thrombus ou d’un infarctus antérieur étendu.

Answer 38

L’accident cérébro-vasculaire peut être de plusieurs origines: - thromboembolique - ischémique (hypotension artérielle sévère et prolongée) - hémorragique (suite à thrombolyse ou anti thrombotique) L’ACV complique 1-2% des STEMI. La thrombolyse est associée à un risque plus important d’ACV hémorragique surtout chez les sujets âgés > 75 ans, hypertendus ou en présence d’antécédent d’atteinte intracrânienne structurale.

Answer 39

Voir diapo 322

Answer 40

voir diapo 326

Answer 41

 Ischémie récidivante sous forme d’angine, d’ischémie silencieuse ou de ré-infarctus ;  Instabilité hémodynamique ou arythmie ;  Dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d’éjection < 40 % ;  Présence d’ischémie à risque élevé de ré-infarctus à l’investigation non invasive.