MBC - Obstetrícia Flashcards
Primeiro exame a ser realizado em caso de sangramento na gestação.
Exame especular
Tipos de abortamento com colo aberto e como diferencia-los.
Incompleto:
- útero menor que IG, restos no útero, endométrio >15mm
Inevitável:
- útero compatível com IG (com embrião vivo ou morto)
Infectado:
- febre, odor fétido, leucocitose
Conduta nos diferentes tipos de abortamento com colo aberto.
Incompleto: esvaziamento
Inevitável: esvaziamento
Infectado: esvaziamento + antibiótico
Tipos de abortamento com colo fechado e como diferencia-los.
Completo:
- útero vazio e menor que esperado para IG
Retido:
- útero compatível com IG (ou pouco menor) com embrião morto na USG
Ameaça:
- útero compatível com IG com embrião morto na USG
Conduta nos diferentes tipos de abortamento com colo fechado.
Completo: orientações
Retido: esvaziamento
Ameaça: repouso e antiespasmódico (para dor, antiespasmódico não evita evolução para aborto inevitável)
Como diferenciar incompetência istmo-cervical de abortamento inevitável? Ambos têm útero compatível para IG, feto vivo e colo aberto.
Na incompetência istmo-cervical não tem cólica, é uma dilatação indolor do colo.
Como escolher a técnica de esvaziamento?
A partir da idade gestacional:
< igual a 12s: AMIU ou curetagem
> 12s:
- sem feto: curetagem
- com feto: misoprostol e curetagem se necessário.Abortamentos legais: quais são, até que IG pode ser feito, o que é necessário para realizar.
Anencefalia: qualquer IG desde que diagnóstico inequívoco, é necessária assinatura de dois médicos no laudo.
Risco de vida: qualquer IG, é necessária assinatura de dois médicos no laudo sendo um deles especialista na área.
Estupro/aborto sentimental: até 20s, não precisa perícia, juiz, nem BO, basta relato da paciente e assinatura dos documentos (>18a a paciente assina, 16-18a paciente assina assistida pelos responsáveis, <16a responsáveis representam a paciente).
Causa mais comum de abortamento esporádico. Investigar?
Aneuploidia, das aneuploidias, a mais frequente é a trissomia do 16. NÃO investiga abortamento esporádico.
Definição de abortamento habitual e principais doenças associadas.
3 ou mais episódios de abortamento.
- incompetência istmo-cervical
- síndrome do anticorpo antifosfolipide
- insuficiência do corpo lúteo
Insuficiência istmo-cervical:
- ddx de abortamento precoce ou tardio?
- clínica:
- conduta:
- ddx de abortamento tardio
- clínica: aborto tardio, colo curto, dilatação indolor, feto vivo e morfologicamente normal, com tendência a perdas cada vez mais precoces
- conduta: cerclagem com 12-16s, técnica mais utilizada é Mc Donald com fio inabsorvivel
Técnica mais utilizada na cerclagem.
Mc Donald
Síndrome do anticorpo antifosfolipide:
- ddx de abortamento precoce ou tardio?
- clínica:
- conduta:
- pode ocorrer em qualquer IG
- clínica: colo normal, feto morto, tromboses, LES, anticorpo +
- conduta: heparina + AAS até o final do puerpério
Diagnóstico da sindrome do anticorpo antifosfolipide.
01 critério clínico + 01 critério laboratorial:
Critérios clínicos:
- trombose arterial ou venosa sem vasculite
- complicações na gestação: morte de feto morfologicamente normal <10s; prematuro morfologicamente normal <34s como consequência de pre-eclampsia, eclampsia ou insuficiência placentária; 3 ou mais abortos inexplicados, espontâneos, consecutivos, com feto morfologicamente normal <10s
Critérios laboratoriais:
- anticardiolipina
- anticoagulante lúpico
- anti B2 glicoproteína
Insuficiência de corpo lúteo:
- ddx de abortamento precoce ou tardio?
- clínica:
- conduta:
- ddx de abortamento precoce
- clínica: aborto precoce, colo normal, queda de progesterona
- conduta: progesterona no 1 trimestre (utrogestan)
Diagnóstico de gravidez ectopica.
Atraso menstrual com dor + beta HCG > 1500 + USG mostrando utero vazio
Localização mais comum da gravidez ectopica.
AMPOLA da trompa
Critérios para tratamento expectante de gravidez ectopica.
Integra + beta HCG declinante e <1000
Critérios para tratamento com metotrexate na gravidez ectopica.
Integra +
- beta HCG < 5000
- massa < 3,5 a 4cm
- sem BCF
Acompanhamento da paciente em tratamento com metotrexate na gravidez ectopica.
Dosar beta HCG no 4 e 7 dia após DU do metotrexate:
- queda > 15%: manter seguimento semanal
- queda < 15%: avaliar se critérios necessários ao tratamento se mantém, caso se mantenham, pode-se tentar até mais 3x.
Quando fazer tratamento cirúrgico conservador (salpingistomia).
Ectopica integra com manutenção do desejo de gestar.
Quando fazer tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) na gestação ectopica.
Ectopica rota
- instabilidade hemodinamica: laparotomia
- estabilidade hemodinâmica: laparoscopia
Fatores de risco para gravidez ectopica (8).
- > 35a
- raça negra
- tabagismo
- cirurgia abdominal
- ectopica previa
- endometriose
- DIP
- DIU: reduz a chance de gravidez em geral, mas se gravidez ocorrer, maior chance de ser ectopica
Mola benigna que mais maligniza.
Mola completa
Doença trofoblástica maligna mais comum.
Mola invasora
Tipos de mola hidatiforme, como se formam, cariótipo, presença/ausência de tecido fetal, risco de malignização.
Mola completa: espermatozoide fecunda óvulo vazio e duplica ou dois espermatozoides fecundam óvulo vazio, 46XX ou 46XY (genes exclusivamente paternos), ausência de tecido fetal, 20% maligniza
Mola incompleta: dois espermatozoides fecundam óvulo normal, 69XXY ou 69XYY ou 69XXX, com tecido fetal, 5% maligniza
Achado no USG sugestivo de mola.
“Flocos de neve” ou “cacho de uva”
Tratamento da mola.
Esvaziamento a vácuo + histopatologico.
- histerectomia SEM ANEXECTOMIA se: >40a e prole definida
Acompanhamento pós tratamento da mola.
Beta HCG:
- semanal até 3 beta HCG negativos (PARA USPSP: quinzenal)
- mensal até completar 6 meses
Parâmetros que sugerem malignização durante acompanhamento do tratamento da mola.
- aumento beta HCG em 3 dosagens (ou duas semanas consecutivas)
- 4 dosagens em platô +- 10% (ou 5 semanas consecutivas)
- 6m e beta HCG ainda positivo
- metástase (sítio mais comum é pulmão, depois vagina)
Locais mais comuns de metastase da doença trofoblastica gestacional.
- 1: pulmão
- 2: vagina
Tratamento da mola maligna.
Quimioterapia (mais comum: metotrexate)
Fator que protege contra isoimunizacao Rh.
Incompatibilidade entre mãe e concepto: hemácias fetais quando chegam na mãe são logo degradadas, não dando tempo de gerar anticorpo anti-D
Melhor método para avaliar manutenção de tecido trofoblástico após cirurgia conservadora para gravidez ectopica.
Beta HCG
Alterações esperadas na ausculta cardíaca e raio X de tórax de paciente gestante.
Ausculta cardíaca: - sopro sistólico - desdobramento de B1 Raio X de tórax: - aumento do espaço intercostal - aumento da silhueta cardíaca
Exame que toda gestante Rh negativo deve ter acrescentado em sua rotina de pré natal e como analisa-lo.
Coombs INdireto:
- negativo: repetir mensalmente (28, 32, 36, 40s)
- positivo:
- < 1/16: repetir mensalmente (28, 32, 36, 40s)
- > igual 1/16: investigar anemia fetal
Como investigar anemia fetal.
- Doppler da artéria cerebral media (positivo se velocidade máxima do pico sistolico >1,5)
- amniocentese com avaliação da curva de liley (bilirrubina no líquido amniótico)
Quando indicar imunoglobulina anti-D.
- sangramento na gestação, exame invasivo, parto
- rotina com 28s + repetir após parto se feto Rh negativo (alguns protocolos)
Como avaliar a imunoprofilaxia anti-D realizada?
- Coombs indireto positivo (o teste identifica a imunoglobulina dada à paciente)
- teste de Kleihauer negativo (identifica hemácia fetal na mãe, se a imunoglobulina funcionou ela não deve existir)
Fatores de risco para DPP (6). Pontue o principal.
- HAS (principal)
- trauma
- idade > 35a
- polidramnio
- gemelaridade
- drogas (tabaco, cocaina)
Diagnóstico de DPP.
Clínico: não realizar USG, atrasa conduta e não visualiza bem o hametoma retroplacentario.
Conduta DPP.
Amniotomia +:
- Feto vivo: retirar pela via mais rápida
- Feto morto: via vaginal; cesária se parto vaginal for demorar muito
Conduta diante do útero de Couvelaire.
- massagem no fundo uterino + ocitocina +- misoprostol
- sutura de B-lynch
- ligadura da artéria hipogastrica e artéria uterina
- histerectomia
A partir de que IG pode ser estabelecido o diagnóstico de placenta previa.
28 semanas
Fatores de risco para placenta previa. Pontue o principal.
- CIMET:
- Cesaria/cureta/cicatriz uterina previa (principal)
- idade > 35a
- multiparidade/múltipla (gemelar)
- endometriose
- tabagismo
Exame que nunca deve ser feito na placenta previa.
Toque vaginal.
Diagnóstico de placenta previa.
Exame especular para avaliar o sangramento, USG fecha o diagnóstico e classifica.
Tratamento da placenta previa.
Termo: amniotomia quando possível + interrupção
Pre-termo:
- sangramento intenso: amniotomia quando possível + interrupção
- sangramento pequeno: expectante (corticosterapia)
Via de parto na placenta previa de acordo com sua classificação.
Total: cesária
Parcial: maioria cesária
Marginal: avaliar possibilidade de via vaginal
Complicações DPP (3).
- útero de couvelaire / apoplexia placentária
- síndrome de sheeran
- CIVD
Complicações de placenta previa.
- apresentação anormal
- puerpério anormal (hemorragia, infecção)
- acretismo placentario
Quando suspeitar de acretismo placentário e conduta diante da suspeita.
Suspeitar em mulher com placenta previa em gestação atual e história de cesária anterior. Realizar USG/RNM no pré natal.
Classificação e conduta do acretismo placentario.
- acreta (até camada esponjosa do endométrio): extração manual
- increta (até miometrio): histerectomia
- percreta (até serosa): histerectomia
Quando suspeitar de rotura do seio marginal.
Sangramento semelhante à placenta previa + USG mostrando placenta normoinserida.
Fatores de risco para rotura de vasa previa (3).
- placenta bilobada
- placenta suscenturiada (acessória)
- inserção velamentosa do cordão
Quando suspeitar de rotura de vasa previa.
Sangramento vaginal após amniorexe + sofrimento fetal agudo.
Conduta diante da vasa previa.
Cesária de urgência.
Fatores de risco para rotura uterina (5).
- cicatriz uterina
- kristeller
- multipartidade
- parto obstruído
- malformação uterina
Sinais de iminência de rotura uterina.
- sinal de Brande: anel separa o corpo do segmento
- sinal de Frammel: ligamento redondo distendido
Sinais de rotura uterina consumada.
- fácil percepção de partes fetais
- sinal de reaseans: subida da apresentação fetal
- sinal de clark: enfisema subcutâneo com crepitação a palpação abdominal
Conduta diante da rotura uterina.
- iminência:
- consumada:
Iminência: cesária de urgência
Consumada:
- laceração pequena: histerorrafia
- laceração grande: histerectomia
Pré-eclampsia.
PA >= 149x90 com um dos seguintes:
- proteinúria >=300mg/dia ou proteinúria/creatinuria >=0,3 ou + ou mais na fita
- sintomas cerebrais ou visuais
- EAP
- elevação 2x transaminases
- plaquetopenia < 100.000
- Cr < 1,1
Se HAS > 20s sem critério para pré-eclampsia, categorizar como…
Hipertensão gestacional.
Critérios de gravidade da pré-eclampsia.
- PA >= 160x90
- proteinúria >= 5g/dia ou ++ na fita
- EAP
- Cr > 1,3
- HELLP (hemólise, AST>70, plaquetopenia<100000)
- iminência de eclampsia (cefaleia, escotomas, epigastralgia ou dor em HD, aumento dos reflexos tendinosos)
Quando e quais anti-hipertensivos usar na pré-eclampsia.
Se grave:
- hidralazina IV
- nifedipine IV
Drogas utilizadas para manutenção na HAS crônica.
- metildopa VO
- hidralazina VO
- pindolol VO
Método Pritchard para sulfatação.
Ataque: 4g IV e 10g IM
Manutenção: 5g IM de 4/4h
Método zuspam para sulfatação.
Ataque: 4g IV
Manutenção: 2g/h IV em bomba de infusão
Sinal de alerta para possibilidade de intoxicação por sulfato e conduta.
Diurese < 25ml/h; ajustar dose
Sinais claros de intoxicação por sulfato e conduta.
Sinais tendinosos profundos abolidos ou FR<16; suspender sulfato de magnésio e aplicar gluconato de cálcio
Quando interromper a gestação na pré-eclampsia.
Se grave:
- > = 34s: interrupção
- <34s: avaliar bem estar materno-fetal
Exame do 1 trimestre: glicemia de jejum < 92.
TOTG 75g entre 24-28s
Exame do 1 trimestre: glicemia de jejum 92-125.
DM gestacional
Exame do 1 trimestre: glicemia de jejum >126.
DM previo
Exame do 1 trimestre: glicemia aleatório >= 200.
DM previo
Exame do 1 trimestre: Hb glicada >= 6,5%
DM prévio
Pontos de corte do TOTG 75g 24-28s que estabelecem diagnóstico de DMG.
- jejum >= 92
- após 1h >= 180
- após 2h >= 153
Mal formação mais específica do DM previo na gestação.
Síndrome da regressão fetal.
Sinal do lambda.
Dicoriônica
Sinal do T.
Monocoriônica.
