MARS 6- DÉFICIT DE L'ATTENTION ET HYPERACTIVITÉ Flashcards
Sémiologie tdah (x3)
Dépistage et performances
- nature involontair (différ trble opp/cdites)
= incapacité à se contrôler plutôt que refus
X3 CARACS
1-inattention,
2-hyperactivité
3-impulsivité.
trois tableaux
- troubles de l’attention seuls
- hyperactivité +impulsivité
- déficit de l’attention + d’hyperactivité-impulsivité.
1- INATTENTION =mal à se concentrer, à travailler avec persévérance, à être méticuleux ou précis. facilement distraits par les stimuli environnants. manque d’organisation ipt, égarent leur matériel de travail, oubliant les horaires ou les routines, procédent sans méthode.
=> rendement inférieur
2- IMPULSIVITÉ parlent et agissent sans réfléchir; n’attendent pas la fin des consignes avant de se lancer dans une activité, difficultés à attendre leur tour et à ne pas interrompre les autres. prennent risques exagérés -> accidents.
3- HYPERACTIVITÉ: bouge sans arrêt, ne reste pas en place, change continuellement d’activité, même lorsqu’il s’agit de son activité préférée. aussi verbale : parle sans arrêt sans s’inquiéter de savoir s’il est écouté ou compris. fait sans arrêt des remarques et des commentaires.
DEPISTAGE
- normal pour un enfant très jeune d’avoir une attention labile et un taux élevé d’activités peu organisées.
=> diag ne peut être porté que /enfants du même niveau de développement.
-Si inattention sans hyperactivité, le trouble est souvent ignoré ( symptômes sont moins gênants et manifestes )
-Performances (productivité/ exactitude) :peuvent varier selon la situation.
Rendement particulièrement faible dans les tâches routinière/méticuleuses/ pas motivés. Besoin d’être encouragés par des récompenses concrètes et immédiates. Ils recherchent la nouveauté et veulent imposer leur propre rythme. En outre, ils ont de la difficulté à suivre les règles, besoin d’une supervision constante, l’attention particulière d’un adulte les aide considérablement . -> en consultation, les cas légers peuvent passer inaperçus. -> les enseignants, avant les parents, = meilleure source d’information.
Manifestations tdah
varient en fct de l’âge.
- enfants = plus agités
- adolescents = impulsivité importante.
Causes TDA/H selon:
- Quay
- Barkley
QUAY (1989 )= déficit syst d’inhibition du cpt
BARKLEY (1997)
- Différences avec autres n’apparaîtraient que qd en âge d’avoir des cap d’auto-régulation
- inhibition du comportement permet de retarder une réponse => à la base de la mémoire de travail, qui permet de retenir des informations (ex. une tâche à exécuter)
- absence de délai entre le stimulus et la réponse, => oublis et fuite des idées
- => mauvaise compréhension sociale : peut pas prendre du recul par rapport à la situation, mettre en perspective son impression initiale, et prendre en considération les facteurs extérieurs, particulièrement le point de vue d’autrui.
- Ce processus renvoie à “la séparation de l’affect”.(Bronowski ) pas inhibition = pas de réflexion +> ne prend pas conscience des attentes d’autrui, de la manière dont il est perçu, ni de la raison pour laquelle on peut mal réagir à son comportement.
->mais ce modèle ne rend pas compte de l’origine du déficit : il semble cpdt porté à croire que l’origine est avant tout organique.
Etiologie tdah
- liste
- dvpt
LISTE HYPOTHÈSES (x4)
- neurologique
- génétique
- complications grossesse ou accouch
- éducation
FACTEURS ENDOGÈNES
BARKLEY (1990):
-peu motivés à réguler leurs impulsions car peu sensibles aux conséquences de leurs actes ( ex. : punitions).
- /activité électrique du système nerveux, niveau d’excitabilité inférieur aux autres enfants =>seules des conséquences particulièrement saillantes auraient un effet sur eux.
-l’hyperactivité leur permettrait de trouver des sources de stimulation qui, autrement, leur feraient défaut
Recherches pas sûres car faibles effectifs
FACTEURS NEUROLOGIQUES
- ralentissement du métabolisme au niveau des certaines zones du cerveau. Plusieurs neurotransmetteurs seraient impliqués
Pas sûr non plus: si les anomalies neurologiques peuvent influencer le comportement, le comportement peut lui aussi modifier le métabolisme des neurotransmetteurs.
FACTEURS GENETIQUES ET/OU FAMILIAUX
- composante génétique démontrée
- le trouble se retrouve chez 10% à 35% des parents de premier degré et chez 32% des frères et sœurs des enfants touchés.
- enfants naturels de parents délinquants plus touchés par le DAH même qd adoptés.
Mais études rétrospectives dc véracité des observations pas absolue.
- études jumeaux = argument de poids
- jumeaux monozygotes se ressemblent plus que les jumeaux dizygotes, qui eux, se ressemblent plus que les frères et sœurs non jumeaux.
- méta-analyse Stevenson (1992): plus les symptômes sont lourds, plus le facteur génétique est prépondérant.
-Toutefois, l’éducation influence quelque peu le cours de leur développement.
- A l’inverse, des facteurs de stress peuvent précipiter la survenue du trouble.
COMPLICATIONS PRE/PERINATALES
-ALCOOL pendant la grossesse associé au trouble DAH pendant une grande partie de l’enfance et dans une moindre mesure jusqu’à l’adolescence (Steinhausen et al., 1993).
-TABAC (Bennett )
- durée du travail lors de l’accouchement et amplitude de l’hémorragie corrélées mais très faible. (Chandola)
=> rôle de ces facteurs relativement modeste. mais chez un enfant prédisposé génétiquement, peuvent parfois suffire à provoquer l’apparition du trouble.
FACTEURS PSYCHOSOCIAUX
Goodman et Stevenson (1989), moins de 15% des symptômes de DAH seraient dus à des facteurs environnementaux (éducation, complications périnatales, intoxications).
. Bettelheim (1973) mère rigide et intransigeante. + exigences irréalisables, Bien que certaines études aient confirmé l’idée que les parents d’enfants DAH présentent certaines caractéristiques distinctes de celles d’autres parents, elles ne permettent pas de dire si ces comportements parentaux sont une cause ou une conséquence du trouble
-qd relations difficiles entre parents et l’enfant, DAH + trouble oppositionnel ou conduites.
-psychanalystes:agitation = défense contre l’angoisse, (Klein).
-pour Fonagy l’apparition du trouble = incapacité à gérer les affects par travail mental, plutôt trouble = stratégie d’évitement pr se détourner d’une anxiété /l’attachement (ex. rejet, séparation, abandon) qu’ils parviennent à se représenter (Miljkovitch)
TDAH
age dépistage
évolution
prévalence
DÉPISTAGE:
- vers 4 ou 5 ans = entrée à l’école.
EVOLUTION:
ECOLE PRIMAIRE:
- se complique souvent
- rendement scolaire inférieur
- peut pfois devenir opposant.
- varie en fonction des aménagements sco
ADO: inattention persiste. hyperactivité -
- mais plutôt chgt dans mode d’expressio (moins motrice , plus verbale)
- ou mécas compensatoires ( activités cf capacités ou aides/ mq org et étourderie).
- risques d’accident ( inattention) tjs importants (circulation).
- FIN ADO : symptômes s’estompent dans majorité de cas.
- ADULTE: 50% des sujets ont séquelles ou complications , dépression ou alcoolisme . Car échecs pros et persos répétés = baisse de l’estime de soi, découragement ou fuite..
PREVALENCE élevée : 3% à 5% de la population enfantine. Bcp plus fréquente (au moins 4 fois plus) chez garçons.
Vignette clinique : Thomas, 7 ans, déficit de l’attention avec hyperactivité
Thomas est vu en consultation à la demande de son école pour des difficultés dans son travail, une mauvaise compréhension des consignes, un manque de concentration et d’autonomie et une écriture déplorable. De plus, Thomas perturbe beaucoup la classe, notamment par ses questions incessantes. Par contre, il arrive à lire comme les autres enfants (mais sans forcément comprendre ce qu’il prononce). Il a été évalué une première fois à l’âge de 4 ans. Il avait alors un an de retard aux tests de développement, avec ses meilleurs scores dans les domaines verbal et social. Quand les choses ne vont pas comme il le voudrait, Thomas se fâche très vite. Il peut alors recourir à des menaces. Parfois il se sauve et se cache à l’extérieur de l’école. Dans son comportement avec ses pairs, il s’associe d’une part, à des enfants de deux ans de moins que lui et d’autre part, à un enfant de son âge qui est intelligent, agressif et très indiscipliné. Des deux enfants, c’est lui qui a le rôle de leader. Lorsqu’il arrive dans la salle pour la consultation, Thomas est très enjoué et remuant. La psychologue lui demande : “Dessine-moi ce que tu veux”. L’enfant ne cesse de parler et de gesticuler. Il oublie la consigne et pose beaucoup de questions. Sur l’insistance de la psychologue, il finit par dessiner des cœurs. Il explique: “J’ai une belle surprise pour ma mère. Elle s’appelle Marie. Je l’appelle maman parce que c’est ma maman. Ça veut dire des baisers et des caresses [Il montre les symboles qu’il a dessinés]. J’écris vite parce que je suis habitué. Est-ce que tu es en train d’écrire ce que moi j’écris ? “ [l’enfant a observé que la psychologue prenait des notes]. L’enfant doit ensuite dessiner une personne. Elle représente sa mère. Il commente ainsi: “Est-ce qu’il y a des personnes qui regardent des films aujourd’hui [à l’école] ? Je suis en train de danser avec ma mère [l’enfant revient à son dessin]. J’ai mis une cassette et là on danse. Puis ma mère elle faisait [il fait un bruit de castagnettes]. Lors d’un autre dessin sur le thème: “Quelque-chose de drôle”, Thomas se lève et va chercher un livre sur une étagère. Il n’obéit pas lorsqu’on lui demande de revenir à sa place. Il déclare qu’il en a assez de faire tous ces dessins (qu’il a pourtant faits extrêmement rapidement). Finalement il se met à dessiner et commente : “C’est vraiment drôle. J’aime ça quand c’est drôle parce que ça me fait rire.” Il demande ensuite à aller aux toilettes en précisant que “ça presse beaucoup.” L’enfant part et revient rapidement. Il demande: “ Est-ce que tu peux me gratter le dos ?” La psychologue l’ayant fait, il la remercie puis se lève et va allumer la lumière ; il commençait en effet à faire sombre. Thomas doit maintenant dessiner : “Quelque chose de triste”. Il dit: - J’aime pas quand Madame N. [l’institutrice] elle écrit parce qu’après, ma mère, elle est méchante avec moi. [l’enfant parle de remarques relatives à son indiscipline inscrites dans son carnet de correspondance] - - Pourquoi elle est méchante avec toi, ta mère ? - - Parce que j’écoute pas. Puis elle me met dans mon lit pour 10 minutes. - - Et pourquoi tu n’écoutes pas ? - - J’ai oublié de faire un caca. Ça va prendre deux minutes. - - C’est bon. Prends ton temps. L’enfant claque la porte en partant, visiblement sans le faire exprès. Il revient rapidement. Il aiguise le crayon de la psychologue, qui en avait en effet besoin. - - C’est quand ma mère, elle crie après moi et j’aime pas ça. Dans ce court extrait, on note plusieurs symptômes ou caractéristiques de troubles de l’attention avec hyperactivité. On note une incapacité à fixer son attention et à se concentrer, une tendance à être distrait, de la turbulence, une extrême rapidité, beaucoup d’oublis et une impulsivité. Lorsqu’il a une tâche à accomplir, Thomas ne peut s’y appliquer pendant plus de 30 secondes. Souvent même, il oublie ce qu’on lui a demandé 5 secondes auparavant. Il effectue son travail extrêmement vite et rarement en silence. On note aussi un contact social immédiat et facile et une tendance à remarquer des détails concrets. Cet enfant est très attaché à sa mère (cf. les thèmes de ses dessins) et sensible à son approbation (cf. les commentaires sur le carnet de correspondances). Il tend aussi à ne pas s’attarder sur ce qui est désagréable (cf. le dessin triste). Le fait qu’on puisse observer de façon si évidente tous ces symptômes lors d’une consultation individuelle atteste de la sévérité de son trouble. L’entretien avec la mère fournit des informations complémentaires importantes. Thomas est né prématurément de trois mois. Il a eu besoin de respirer de l’oxygène pendant un an. Il est resté trois mois à l’hôpital entre la vie et la mort. Il a, par ailleurs, de l’asthme. Le père de l’enfant a quitté le foyer à la naissance. Il n’a aucun contact avec la famille. L’enfant ne s’en plaint pas. À propos de son comportement, la mère confirme chez lui une faible tolérance à la frustration et une tendance à faire des colères. Lorsqu’il joue avec d’autres enfants, Thomas est souvent brutal parce que trop excité. De plus, l’enfant ne dort pas bien. Il bouge tellement la nuit qu’il en use ses draps. Lors d’une consultation chez un pédiatre il y a deux ans, celui-ci avait recommandé une nouvelle consultation au cas où l’enfant présenterait des difficultés à l’école. La mère, du fait qu’elle est contre l’utilisation de médicaments, n’est pas retournée le voir. Concernant l’étiologie, on peut penser qu’il existe un problème neurologique, la naissance difficile ayant sans doute joué un rôle. Le rôle de l’absence du père est difficile à déterminer. Par la suite, la mère a finalement accepté que Thomas prenne un traitement médicamenteux. Un an plus tard, l’enfant suivait un régime de méthyphénidate (Ritaline) ; son comportement s’est considérablement amélioré.
Chez Thomas, les symptômes sont clairs et tous observables pendant la consultation. Cela vient de ce que l’enfant est jeune et que sa condition est grave et sans trouble associé (comme l’opposition par exemple). Des cas aussi simples sont assez rares. La plupart du temps, des informations doivent être rassemblées à partir de diverses sources. De plus, avec l’âge, les symptômes deviennent moins évidents.
Vignette clinique : Laurent, 15 ans, déficit de l’attention avec hyperactivité
Laurent est un adolescent qui a une capacité d’attention extrêmement limitée (quelques minutes seulement). Il est aussi très mal orienté et a de sérieux problèmes de mémoire. Il présente un retard scolaire important. Laurent a de graves troubles du langage (il a la voix rauque à force de parler tout le temps et trop fort ; il prononce mal et de ce fait, est difficile à comprendre ; il a un retard sévère au niveau de la compréhension du vocabulaire). Il consulte, pour cela, une orthophoniste. Pendant l’évaluation, le jeune est très laconique. Il semble ne pas aimer et ne pas être capable de s’exprimer. Il a pris l’habitude de ne pas répondre ou d’utiliser une mimique gestuelle au lieu des mots. Par exemple, il hausse les épaules plutôt que de faire une phrase pour exprimer sa pensée. Laurent a une pensée très enfantine. Comme il ne prend pas le temps de réfléchir et qu’il est très impulsif, lorsqu’il doit analyser une situation, il en choisit les caractéristiques les plus évidentes et les plus concrètes. (il ne prend en compte que les éléments présents dans une situation et non ceux qui ne sont pas visibles ; il ne sait pas inférer la signification d’un événement à partir de ses observations). Il est en conséquence difficile de connaître son vrai potentiel intellectuel. Laurent est un jeune qui ne prend pas en considération les risques que peuvent comporter les situations dans lesquelles il s’engage. C’est ainsi que lorsqu’il avait 12 ans, il lui arrivait de traverser la route sans regarder. Il peut manipuler une flamme sans prendre les précautions nécessaires. De plus, c’est un jeune qui aime les défis et le danger, ce qui accentue encore davantage sa prise de risques. De même avec autrui, il peut être dangereux. Il peut inventer ce qui est pour lui un jeu ou une taquinerie, mais qui représente en réalité un danger (par ex. : il les pousse ou les effraie). Laurent n’a pas la capacité ou la volonté de s’auto-évaluer. Il est en cela comme un enfant beaucoup plus jeune. Il n’accepte pas les critiques et rejette le plus souvent la responsabilité sur l’extérieur. De fait, il n’accepte pas les remontrances et n’apprend rien de ses erreurs. Il devient insolent et opposant. Il ne respecte pas les règlements de l’école. Laurent a par ailleurs des troubles du langage. Il est possible que ceux-ci soient dus à une fragilité neurologique, également à l’origine du déficit de l’attention et de l’hyperactivité. Laurent semble aussi présenter une importante labilité de l’humeur et une mauvaise estime de lui-même. Cela n’est pas étonnant, vu les rejets et autres conséquences désagréables de ses actes impulsifs. Ces symptômes, ainsi que son trouble oppositionnel, découlent vraisemblablement de sa condition. Ces deux cas illustrent la même condition de troubles de l’attention avec hyperactivité. Un facteur neurologique est probable dans les deux cas en raison de la gravité des conditions et de l’absence relative de facteurs environnementaux causatifs importants. Beaucoup des différences dans les tableaux cliniques proviennent en grande partie de l’âge des enfants. La condition de Thomas se manifeste surtout par de l’hyperactivité, celle de Laurent frappe par l’importance de l’impulsivité. La différence entre les deux cas vient surtout de la présence de troubles associés chez Laurent. Vraisemblablement, une large portion de cette différence vient de la façon dont leurs problèmes ont été gérés. Dans le premier cas, on a une mère attentionnée et ouverte qui suit les recommandations qu’on lui fait. Dans le second cas, la famille n’est pas du tout impliquée et aucun programme n’a été élaboré pour le jeune depuis l’entrée à l’école.
