AVRIL 9- CONDUITES DE DÉPENDANCE Flashcards
Conduites de dépendance filles/garçons
- alimentaires = essentiellement jeunes filles,
- abus ou dépendance à l’alcool /drogues, = garçons.
L’anorexie mentale
=refus d’atteindre un poids normal.
On distingue ceux qui se restreignent / qui se purgent après boulimie.
1984 :on envisagea l’anorexie comme une forme de dépendance. Szmukler et Tantam expliquaient que le comportement anorexique est compulsif et si la personne s’en écarte, détresse. L’anorexie constituerait un moyen de gérer une angoisse autrement intolérable. Et comme l’acoolisme, elle entraîne ensuite des problèmes de contrôle de soi et participe de l’auto-destruction du sujet.
Présentation clinique
-peut prendre plusieurs formes.
tableau clinique parfois très proche/ boulimie, -> on se base sur poids. DSM = poids en dessous de 85% du poids attendu pour l’âge
- vision déformée de leur corps ou fixation sur une partie. Certaines, cependant, sont conscientes de leur maigreur.
- préoccupations obsédantes concernant leur poids et leur corps. De leur point de vue, ces facteurs sont déterminants dans l’estime qu’elles ont d’elles mêmes.
- déni de la gravité de leur maladie. arrêt des règles.
- deux sous-types d’anorexie.
- type restrictif= restriction calories+ exercices physiques +contrôle strict sur leur appétit.
- sous-type (boulimique): crises de boulimie et/ou vomissements, purgatifs (par ex. : laxatifs, diurétiques, lavements).
crise de boulimie = le sujet ingère une grosse quantité d’aliments en un laps de temps réduit, avec un sentiment de perdre le contrôle.
études chez anorexiques: + grande fréquence de troubles du contrôle des impulsions ( kleptomanie, abus de substances, TS oul’auto-mutilation.)
ces anorexiques sont plus sujettes à des variations d’humeur que les anorexiques de type restrictif: plus de perturbations/ image du corps, ainsi qu’une plus grande anxiété /alimentation.
hyperactivité. : sport, école sans manifester un quelconque besoin de se reposer, nuits de sommeil sont généralement courtes ; se réveillent très tôt le matin. Dans leurs relations, se plient aux désirs d’autrui plutôt que d’affirmer les leurs. Elles manquent de spontanéité et sont très attentives à l’image qu’elles véhiculent. Elles accordent beaucoup d’importance à ce qu’on pense d’elles et recherchent souvent l’approbation de leur entourage. D’après Strober et al. (1985), prédisposeraient les jeunes filles à l’anorexie. très exigeantes avec elles-mêmes, perfectionnistes.( précèdent souvent l’anorexie. )= facteur de vulnérabilité mais avis partagés.
Troubles associés
- symptômes dépressifs (’insomnie, le retrait social, l’humeur triste, l’irritabilité, une absence d’intérêt sexuel.)
- ces symptômes s’observent également suite à une sous-alimentation -> dépression secondaire
L’hypothèse selon laquelle la dépression précéderait l’anorexie ne peut cependant être écartée.
les personnes sous alimentées devenaient obsédées par la nourriture.
- troubles gastriques
- anomalies neurotransmetteurs qui peuvent contribuer à des perturbations au niveau de l’appétit, de l’humeur, de l’activité motrice et du métabolisme. ces anomalies contribueraient à la persistance du trouble.
Prévalence
1%
femmes touchées par troubles analogues vraisemblablement beaucoup plus élevée,
en constante augmentation depuis ces dernières années.
- taux filles/garçons à 10 pour 1.
- L’allure du trouble est très proche chez les filles et chez les garçons, si ce n’est que ces derniers cherchent généralement moins à maigrir. Pour certains auteurs, la plus grande proportion de filles car différences dans les taux d’hormones sexuelles, tandis que pour d’autres,serait dû à des pressions sociales
Pas rare que les garçons anorexiques appartiennent à un milieu sportif dans lequel un faible poids est requis (: jockey).
Evolution
Généralement, commence durant l’adolescence, entre 14 et 18 ans.
évolution très variable, mais même si les patientes ne remplissent plus les critères des troubles, leurs perturbations s’étendent généralement sur plusieurs années.
Parmi les sujets hospitalisés, on compte 10% de décès.
étude longitudinale sur 20 ans : taux de mortalité supérieur à 20%.
La boulimie
importante quantité de nourriture +sentiment de perte de contrôle.
Toutes les boulimiques n’ont pas recours à des comportements compensatoires ( vomissement…)
trouble lorsque le sujet a des crises au moins deux fois par semaine pendant 3 mois DSM-V)
Deux sous-types
1- régulièrement vomissements et/ou à la purgatifs ( ¾ des cas)
2- jeûne ou exercices physiques excessifs (=effectués à moments /lieux inappropriés, interfèrent avec activités iptes ) ou effectués en dépit de complications médicales. davantage tendance à être en surpoids que celles qui se purgent. Le pronostic de ces dernières est cependant plus défavorable.
. Une même personne peut passer d’un sous-type à l’autre.
Flament et Jeammet (2000) distinguent deux formes extrêmes de troubles boulimiques
1-dominante impulsive (avec faible mentalisation), avec des conduites antisociales et une consommation de substances psychoactives
2- dominante compulsive, avec tentative de lutte contre l’impulsion boulimique accompagnée de culpabilité, ruminations et affects anxio-dépressifs.
ANTÉCÉDENTS ET TROUBLES ASSOCIES
Dans la moitié des cas, la boulimie s’installe suite à une période d’anorexie (particulièrement chez les vomisseuses).
étude consistant à diminuer de moitié l’apport nutritionnel des sujets a révélé qu’au bout de 6 mois de régime, les participants connaissaient des perturbations au niveau des sensations de faim et de satiété et ce, jusqu’à 8 mois après l’expérience. -> tendance à orgies alimentaires et continuaient à avoir faim après avoir ingéré une grosse quantité de nourriture (cf. Garner et al., 1985). Il est possible que de telles perturbations prédisposent les anorexiques à adopter des comportements boulimiques.
la progression inverse (boulimie -> anorexie) )est plus rare (seulement 14%).
TCA (anorexie et boulimie) très souvent précédés de troubles anxieux, le plus souvent phobie sociale. Brewerton et al. (1995) suggèrent même que la boulimie et la phobie sociale appartiennent à un même continuum de troubles affectifs.
TOCS et phobie simple = + les anorexiques
Comme dans l’anorexie, l’estime de soi de la boulimique dépend largement de la perception qu’elle a de son poids et de son corps.
PRÉVALENCE:
1% à 3% des adolescentes et jeunes femmes adultes.
En France, 3% de garçons boulimiques : la symptomatologie diffère peu mais psychopathologie associée plus sévère (particulièrement dépression) + relations sexuelles et interpersonnelles perturbées et plus de difficultés scolaires.
Facteurs familiaux
Les apparentés de premier degré des anorexiques ou des boulimiques sont plus souvent touchés par les troubles des conduites alimentaires (par ex. : 8 fois plus pour ce qui est de l’anorexie), ainsi que par la dépression. Les études sur jumeaux= plus forte concordance parmi les monozygotes / dizygotes, particulièrement l’anorexie (i.e. 50% versus 7%). Les facteurs familiaux en rapport avec la boulimie semblent moins spécifiques que pour l’anorexie ; on retrouve chez les apparentés des troubles qui vont des abus de substances à l’obésité, en passant par les troubles de l’humeur.
L’obésité
= excès pondéral.
Relève de la psychopathologie lorsque des problèmes psychiques sont à l’origine de la dépendance à la nourriture.
Pour l’heure, aucun phénomène psychopathologique spécifique n’a été identifié dans l’ensemble des cas d’obésité. excessif d’affirmer que des facteurs émotionnels sont à l’origine de toutes les obésités (même en excluant les quelques rares cas qui sont dus à un dérèglement endocrinien), d’autant que la présence éventuelle de certaines perturbations (par ex. : dépression) peut résulter de la condition de l’enfant ou de l’adolescent, plutôt que d’en être la cause. Néanmoins, dans bien des cas, la prise de nourriture s’apparente à une compulsion ou à une dépendance.
Facteurs psychologiques
Selon certains auteurs, l’obésité surviendrait lorsque l’enfant apprend à gérer ses angoisses par le biais de la nourriture.
Par ailleurs, les parents peuvent favoriser cet état en attendant de l’enfant qu’il ingère une grosse quantité de nourriture et en se montrant plus positifs à son égard lorsqu’il répond à cette attente =marque d’affection, faire plaisir à ses parents.
En psychanalyse, Jones (1953) considérait l’obésité comme une régression au stade oral. due à des conflits psychiques concernant des besoins de dépendance restés insatisfaits.
Rotman et Becker (1970 = mécanisme de défense contre des affects inconscients d’impuissance et de désespoir liés à la perte d’objet.
Prévalence
Aux Etats-Unis, le taux d’obésité chez les enfants est passé de 5% dans les années 60 à 13% dans les années 80.
En France, la situation est moins grave mais elle évolue néanmoins d’une manière similaire avec une augmentation constante du nombre d’enfants en surpoids. l’obésité durant l’enfance risque davantage de perdurer jusqu’à l’adolescence et même l’âge adulte (Troiano et al., 1995)
Etiologie des troubles conduites alimentaires
La plupart des théories étiologiques se sont focalisées sur l’anorexie,
mais certaines peuvent également s’appliquer à l’obésité.
Par ailleurs, l’anorexie peut entraîner des complications physiologiques qui peuvent prédisposer à un problème de boulimie.
Les troubles liés aux substances
= alcool ou drogues
. On distingue l’abus
de la dépendance.
Etiologie des troubles liés aux substances
= études/ facteurs génétiques
+ travaux psychodynamiques
Vignette clinique : Ingrid, 19 ans, anorexie
Ingrid est la deuxième d’une famille de trois enfants. Sa sœur, âgée de 6 ans de plus qu’elle, était anorexique durant son adolescence. A cette époque, elle aimait préparer à manger pour Ingrid (alors âgée de 10 ans), pour lui dire ensuite “Tu vas être une grosse mémère”. Ceci n’affectait nullement Ingrid qui, bien que gourmande, n’avait aucun problème de poids. Leurs parents ont divorcé alors qu’Ingrid avait 12 ans. A cette occasion, elle s’est séparée de sa mère, sa sœur et son petit frère pour aller vivre avec son père à Paris. Elle ne s’y plaisait pas du tout et regrettait sa région d’origine. Elle rencontrait de nombreuses difficultés à l’école alors que jusque là, elle était parmi les meilleurs de sa classe. Par ailleurs, elle avait le sentiment d’être “tarte” et de ne pas être appréciée à sa juste valeur par ses pairs. Elle souhaitait ressembler à sa sœur qui, beaucoup plus extravertie qu’elle, semblait au contraire être particulièrement appréciée par les jeunes de son âge. D’après elle, son envie de faire un régime a été déclenchée à l’âge de 14 ans, par un rêve que sa sœur a eu à son sujet. Elle avait rêvé d’Ingrid en train de manger du chocolat devant la télévision. N’étant pas satisfaite de cette représentation qu’on avait d’elle, Ingrid décida de se prendre en main et de perdre les quelques kilos qu’elle avait commencé à prendre depuis le début de sa puberté. Puis, à l’âge de 15 ans, Ingrid est allée passer des vacances chez sa grande sœur qui vivait seule à Marseille. Comme cette dernière travaillait dans un restaurant, Ingrid allait parfois passer la soirée sur son lieu de travail pour ne pas rester toute seule à l’appartement. Alors qu’elle trouvait qu’il ne se passait rien au lycée qu’elle fréquentait à Paris, elle avait souvent l’occasion, dans le restaurant, d’être sollicitée par des hommes. Un soir, elle a accepté de suivre un des clients du restaurant qui voulait lui faire connaître la vie nocturne marseillaise. La nuit se termina dans une chambre d’hôtel, dans laquelle Ingrid a été contrainte d’avoir des rapports sexuels. D’après elle, ceci ne l’affecta pas. En rentrant chez elle, Ingrid se sentait différente des autres jeunes de sa classe qu’elle trouvait désormais puérils. Elle avait peur d’être tombée enceinte, mais avait honte de parler de son expérience marseillaise à quiconque. Au fil du temps, Ingrid devenait de plus en plus mince. A son retour des grandes vacances, une de ses amies était sidérée du poids qu’elle avait perdu. Plutôt que de prendre le bus, elle rentrait chez elle à pied et tentait d’arriver avant le bus pour ne pas avoir le sentiment d’avoir perdu du temps. En outre, elle faisait de la gymnastique tous les matins au réveil, ainsi que du vélo d’appartement en rentrant de l’école. Ingrid cherchait la perfection à tous les niveaux : tant physique, intellectuel que social. Elle était de loin, la meilleure de sa classe. Alors qu’elle faisait le bout en train auprès de ses copines d’école, en rentrant chez elle, elle se sentait déprimée et extrêmement seule. Elle ne mangeait plus que de la salade et des yaourts maigres. Une fois, son père lui a ramené des croissants. Ceci l’a mise dans une rage folle. Elle collectionnait les livres de cuisine qu’elle regardait avec délectation tous les soirs. De retour chez sa sœur, cette dernière lui a dit qu’elle était trop maigre et que l’idéal qu’elle recherchait était virtuel et ne correspondait pas à la véritable beauté. Dès lors, Ingrid, qui voulait toujours ressembler à sa sœur, s’est remise à manger. Malgré une surveillance continue (mais moins stricte) de son alimentation, Ingrid “craquait” parfois et mangeait n’importe quoi jusqu’à ne plus pouvoir rien avaler. Pour compenser ces excès occasionnels, elle restreignait son alimentation et augmentait son activité physique. Par ailleurs, Ingrid avait peur qu’il n’arrive quelque chose à sa mère. Elle avait peur, notamment, qu’elle ait un accident d’avion à l’occasion de leurs retrouvailles. A 18 ans, Ingrid sortait régulièrement en discothèque avec une de ses amies en espérant trouver le prince charmant. Après quelques expériences décevantes dans lesquelles elle avait l’impression que les garçons ne s’intéressaient à elle que pour le sexe, elle se mit en ménage avec un des rares garçons qui, selon elle, voulait bien d’elle pour quelque chose de plus sérieux. Avec le temps, les perturbations alimentaires d’Ingrid se sont estompées. Outre son refus de grossir et de maintenir un poids normal, Ingrid présente de nombreuses caractéristiques courantes chez les anorexiques restrictives. Au premier plan on note chez elle un contrôle strict non seulement au niveau de la nourriture (régime draconien) et de l’activité physique (gymnastique le matin, aller à l’école à pied, vélo l’après-midi), mais également dans la discipline de vie qu’elle s’impose d’une manière générale (par ex. : ne pas perdre de temps, être la meilleure en classe). Ce faisant, elle s’oblige à toujours être très active et efficace. L’idée de ne plus respecter ces contraintes entraîne chez elle une détresse importante (par ex. : quand son père lui achète des croissants). Avec les privations qu’elle s’inflige, elle semble obsédée par la nourriture (collection des livres de cuisine qu’elle regarde tous les soirs). Ingrid semble par ailleurs craindre la sexualité et l’associer à un abus de sa personne. Ceci est probablement dû à son rapport sexuel forcé lors de sa visite à Marseille. La vie en commun avec un jeune homme sérieux semble avoir contribué à son rétablissement.
vignette : Amadou, 7 ans, dépendance à la nourriture, obésité
Amadou est un garçon intelligent. Il a une dépendance par rapport à la nourriture. Il est légèrement obèse et se plaint des taquineries des autres enfants à ce propos. Lors de l’évaluation, la psychologue lui demande: - Et toi, tu penses que tu es un peu gros ? - Oui. - Pourquoi tu penses que tu es un peu gros ? - Parce que je mange trop. - Et pourquoi tu manges trop ? - J’aime manger. - Qu’est-ce que tu aimes manger ? - Les gâteaux, les bonbons et les biscuits. - Tu voudrais maigrir ou tu ne veux pas maigrir ? - Je veux être gros. - Pourquoi ? - Parce que quand quelqu’un m’embête, je peux lui sauter dessus. - Tu penses que si tu es gros, tu peux mieux te défendre ? - Oui. - Quand on fait du sport, tu penses qu’on peut être plus fort ? - Oui. - Tu en fais ? - Oui. [l’enfant énumère les sports qu’il pratique] - C’est mieux que de manger beaucoup, non ? - Non. - Pourquoi pas ? - Parce que j’aime plus manger Au cours de l’évaluation, le thème de la nourriture revient de façon fréquente, souvent de façon incongrue. Par exemple, à son dessin sur le thème: “Une grande personne qui est gentille avec un enfant”, l’enfant donne les explications suivantes : - Il lui a donné à manger. - Pourquoi ? - Parce qu’il a oublié son goûter dans le bus Quand on lui demande de choisir, à partir d’images, entre un loup et des moutons, il préfère le premier “parce qu’il mange de la viande et moi, j’aime la viande”. Les parents déclarent que l’enfant vole souvent de la nourriture à la maison. Il ment aussi, déclarant qu’il n’a pas de nourriture, alors qu’il l’a déjà mangée. Il fait de même à l’école. À la cantine, il extorque de la nourriture des autres élèves en leur disant que s’ils n’obtempèrent pas, il les tuera. Les adultes de son entourage notent qu’à la maison et à l’école, l’enfant “se sent extrêmement bien” lorsqu’il mange. Parallèlement à la dépendance, on voit se développer une paresse grandissante. La psychologue lui demande: - Qu’est-ce que tu n’aimes pas à l’école ? - Travailler. - Pourquoi ? - Parce que ça m’occupe. - C’est pas bien d’être occupé ? -Si. À une époque, il y avait aussi un problème de vol de petits objets à l’école; il les cachait dans le sable de la cour de récréation pour les récupérer plus tard. Cet enfant est surprotégé par sa famille, en particulier par son père. À l’école, il présente un trouble oppositionnel, avec refus de coopérer ou de travailler. Il s’agit d’une condition de dépendance sévère. Les symptômes en sont: une consommation exagérée de nourriture, une préoccupation prépondérante et quasi-exclusive pour la nourriture, des comportements anti-sociaux au service de la dépendance avec dégradation progressive des valeurs morales, une inertie grandissante et une absence d’intérêts ou de plans d’avenir. Le jeune âge de l’enfant laisse augurer un avenir incertain, surtout au vu de la surprotection paternelle.
Le contrôle de soi et les troubles des conduites alimentaires
Ainsi, l’anorexie et l’obésité peuvent se situer sur un même continuum : l’anorexie constitue un contrôle de soi excessif par rapport à la nourriture, contrairement à l’obésité qui, à l’inverse, résulte d’un manque de contrôle. Quant à certaines formes de boulimie, elles peuvent être conceptualisées comme résultant d’un écroulement du contrôle de soi, alterné avec des périodes de restriction extrême
Etiologie des troubles des conduites alimentaires
La plupart des théories étiologiques se sont focalisées sur l’anorexie. Certaines d’entre elles peuvent néanmoins s’appliquer à l’ensemble des troubles des conduites alimentaires. En ce qui concerne spécifiquement l’anorexie, plusieurs thèses ont été avancées. Pour Goodsitt (1985), les personnes concernées par ce problème auraient un sentiment de soi fragile. L’anorexie leur donnerait alors une impression de force, qui viendrait se substituer au sentiment de défaillance. Les obsessions pour le poids et la nourriture réduiraient le monde à quelque chose que l’on peut contrôler et leur éviteraient d’avoir le sentiment que les choses leur échappent. D’après Crisp (1980), l’anorexique serait dans l’évitement phobique d’un corps d’adulte et chercherait à inverser le processus pubertaire. Ceci s’expliquerait par la volonté ou le sentiment d’être encore une petite fille.
La perspective psychanalytique
L’une des théories qui a séduit le plus grand nombre de professionnels est sans doute celle d’Hilde Bruch (1973) parce qu’elle rend compte à la fois du trouble lui-même et des caractéristiques psychologiques de l’anorexique. D’après cet auteur, les troubles des conduites alimentaires résulteraient de perturbations dans la relation précoce mère-enfant. Selon elle, lorsque le bébé vit des expériences de nourrissage satisfaisantes, il forme un sentiment de confiance par rapport à la disponibilité de sa mère et par rapport à sa capacité à identifier des sensations internes comme la faim. Mais lorsqu’une telle adaptation de la mère fait défaut (par ex. : si elle détermine selon son propre rythme quand l’enfant doit manger, plutôt que de répondre à ses signaux), ce dernier a des difficulté à discerner ses différents états internes et à se différencier de sa mère. En même temps, il doute de la possibilité d’être assisté en cas de nécessité. Ce manque de confiance l’amène à vouloir préserver un lien qu’il perçoit comme précaire. Pour ce faire, il adopte une attitude d’enfant modèle qui se soumet aux désirs de sa mère et ainsi, en arrive à cacher ce qu’il est réellement. En grandissant, plutôt que de développer un sentiment d’indépendance et d’affirmer sa propre identité, l’enfant se sent contrainte de se comporter selon ce qu’on l’attend de lui. Les compliments que les parents sont susceptibles de lui faire sur son comportement exemplaire ne font que renforcer son manque de spontanéité et sa tendance à se plier à leur idéal. Malgré tout, à l’adolescence, l’enfant a besoin d’affirmer son autonomie. La survenue de diverses pulsions qu’elle n’a pas appris à bien identifier, prend pour elle un caractère menaçant. Le corps est vécu comme quelque chose d’étranger qu’il faut maîtriser. L’anorexie remplit donc deux fonctions. La première est de donner à la jeune fille l’impression qu’elle a un certain contrôle et que sur le plan de l’alimentation au moins, elle peut faire ce qu’elle veut. La deuxième est d’acquérir une identité respectable dans la mesure où elle considère que le fait d’avoir de l’appétit équivaut à de l’avidité, avidité qui ne peut s’exprimer qu’au dépens d’autrui. La faim serait par ailleurs assimilée à l’envie sexuelle. Pour ne pas risquer d’être à nouveau sous l’emprise de quelqu’un, de ressentir un manque et de perdre le contrôle, l’anorexique jugerait nécessaire de résister à de telles pulsions. Mais les privations qu’elle s’inflige exacerbent son appétit. Pour se débarrasser du sentiment de culpabilité que cela engendre, elle aurait besoin de nourrir les autres pour leur attribuer, à eux, un caractère avide et ainsi préserver son sentiment de vertu (Selvini-Palazzoli, 1974). Ceci viendrait la rassurer par rapport à sa crainte de ne pas être quelqu’un de bien si elle s’affirme telle qu’elle est. D’une manière plus générale, Bruch pense que les enfants qui développent des troubles des conduites alimentaires (i.e. anorexie, obésité) ont été élevés de manière à ne pas pouvoir bien se différencier de leur mère, tant sur un plan physiologique que sur un plan psychologique. A l’adolescence, ces enfants restent confus par rapport à leurs besoins physiologiques et psychologiques, et de ce fait, ne réussissent pas d’une part, à s’alimenter correctement et d’autre part, à s’individualiser.
La perspective familiale-systémique En terme de psychopathologie, l’anorexie mentale est l’un des troubles qui a le plus attiré l’attention des systémiciens. D’après Minuchin, Rosman et Baker (1978), l’anorexie mentale résulte de l’interaction entre une vulnérabilité physiologique et un fonctionnement familial particulier. Plus spécifiquement, les anorexiques appartiendraient à des familles caractérisées par la surprotection, l’enchevêtrement (chaque membre de la famille s’occupe des affaires des autres), la réticence au changement et l’évitement des conflits. L’indépendance n’y est pas du tout encouragée. Selon Palazzoli-Selvini (1974), dans ces familles, il y a une idéalisation de la loyauté et du sacrifice de soi. La trahison, la fuite et l’égocentrisme sont alors redoutés mais également tentants. Or, l’impossibilité d’affirmer son autonomie pousse l’adolescente à recourir à des modes d’opposition passifs, à valeur symbolique (i.e. le refus de nourriture). Ce type de comportement est plus susceptible d’apparaître à l’adolescence, car c’est le moment où un changement dans la structure familiale (i.e. prise d’autonomie de l’enfant) est à prévoir. Les descriptions cliniques apportées par les thérapeutes familiaux sont intéressantes, mais on ne peut pas affirmer que le fonctionnement qu’ils décrivent est une cause plutôt qu’une conséquence de l’anorexie. En effet, on peut facilement imaginer que face à ce type de problème, les parents adoptent une attitude surprotectrice et deviennent inquiets à l’idée que leur enfant soit livrée à elle-même.
Troubles liés aux substances
Sémiologie
Les problèmes liés à l’alcool/ drogues souvent pas considérés dans les manuels de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Pourtant, la consommation et l’abus de ces substances ne sont pas rares à l’adolescence. Il est vrai que la plupart ne présentent pas encore un état de dépendance. Négliger ce type de problème est cependant regrettable, compte tenu de la fréquence des abus (15% des jeunes consomment de l’alcool immodérément) et de leurs conséquences à long terme (i.e. dépendance). L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée dans le monde, en particulier dans les civilisations occidentales. Quant aux drogues, on peut les classer dans deux grandes catégories : les dépresseurs du système nerveux et les excitants. Dans la première catégorie, on trouve, outre l’alcool, les anxiolytiques, les sédatifs et les hypnotiques;
dans la seconde, la cocaïne et les amphétamines. Il existe cependant une multitude d’autres substances pouvant être utilisées comme drogues. Toute drogue, y compris l’alcool peut conduire à une intoxication, un abus ou une dépendance. L’alcool sera pris comme exemple. Une intoxication alcoolique est une réaction concomitante ou subséquente à une prise d’alcool exagérée qui se caractérise par des changements psychologiques et comportementaux importants. Ces changements peuvent se manifester sous forme d’agressivité verbale ou physique, une labilité de l’humeur, des altérations de l’attention, de la vigilance et du jugement, une détérioration de l’adaptation familiale, sociale ou professionnelle. Le comportement inadapté place souvent le sujet dans des situations à risque. L’abus d’alcool se caractérise par une utilisation excessive et répétée d’alcool sur une période d’au moins un an. L’alcool peut être consommé tous les jours, pendant les week-ends, ou par moments. L’abus conduit à une altération du fonctionnement cognitif et social et à des problèmes psychologiques. L’absentéisme scolaire est fréquent, de même que la prise de risques exagérée (conduite en état d’ébriété; risque de contamination par des maladies vénériennes comme le VIH, risque de viol en tant que victime ou en tant qu’agresseur, autres impulsions agressives, risques d’accidents tels que chutes, noyade, feu). Cinquante pour cent des accidents se produisent sous l’effet de l’alcool. La dépendance alcoolique, plus rare chez les adolescents, se caractérise par une prise exagérée, compulsive et incoercible d’alcool avec phénomènes de tolérance et/ou de sevrage. La tolérance correspond à une diminution des effets pour une même quantité d’alcool ingérée. Ainsi, pour obtenir les mêmes effets, la personne dépendante est amenée à augmenter progressivement sa dose d’alcool. Le sevrage est une réaction pathologique de nature physiologique et psychologique à un arrêt ou une diminution de la prise d’alcool. Ces effets désagréables poussent le sujet à boire de nouveau. Chez les jeunes, les troubles liés à l’alcool ou à la drogue découlent souvent d’un trouble des conduites. Dans ces cas, il n’est pas rare de relever par ailleurs un absentéisme, un échec scolaire ou un arrêt prématuré de la scolarité, ainsi qu’un système de valeurs marginal. Ceci ne concerne cependant pas tous les cas de troubles liés aux substances : l’alcoolisme (avec dépendance) en particulier peut se greffer sur des états dépressifs ou des états liés à des traumatismes (sexuels notamment).
Etiologie
Facteurs familiaux et génétiques
Plusieurs études suggèrent l’existence d’une vulnérabilité génétique qui prédisposerait certaines personnes à la dépendance à une substance. En ce qui concerne l’alcool, le risque de devenir dépendant est multiplié par 3 ou 4 chez les parents proches d’une personne dépendante. Le taux de concordance chez les jumeaux monozygotes est par ailleurs supérieur à celui observé chez les jumeaux dizygotes. Les travaux les plus probants par rapport à l’implication d’une prédisposition génétique sont sans doute ceux effectués auprès d’enfants de parents alcooliques, adoptés dès leur naissance par des parents non alcooliques ; on remarque chez eux un taux de dépendance trois à quatre fois plus élevé que celui relevé dans la population générale. Une telle prédisposition ne mène cependant pas invariablement la personne à devenir dépendante. L’intervention de facteurs environnementaux joue un rôle déterminant.
Perspective psychodynamique
D’après Taylor et al. (1997), celui qui est vulnérable aux conduites de dépendance est celui qui ne parvient pas à réguler efficacement ses angoisses. D’après Cook (1991), les expériences dont on risque le plus de devenir dépendant sont celles qui permettent de se détourner des états émotionnels négatifs. Les conduites addictives viendraient donc suppléer les capacités limitées de l’adolescent à réguler les émotions négatives, en lui permettant de les gérer par un moyen autre que le travail mental (Jeammet, 1994). Les déficits au niveau de la régulation émotionnelle peuvent être attribuables à une prédisposition génétique (Tarter, 1988), mais également à des facteurs environnementaux. Le modèle psychanalytique propose que dans la petite enfance, la mère apprend à son enfant immature à identifier et à donner un sens à ses affects (Bion, 1962). Sans cela, l’enfant n’acquiert pas la capacité à mentaliser ses propres émotions. Selon Wurmser (1984), certains enfants apprennent de leurs parents à ne pas recourir à l’empathie, à refuser les émotions et à les masquer. Parfois, la tendance à réfléchir aux états mentaux, si elle est présente, peut être inhibée face à la survenue d’affects intolérables, non “contenus” (i.e. non soulagés par le parent). Elle peut également être inhibée chez l’enfant maltraité qui se défend contre l’idée qu’on lui veut du mal (Fonagy et al., 1995). Pour Krystal (1978), le toxicomane se coupe de la représentation de sa mère comme mode de défense contre une agressivité ressentie à son égard. Ce faisant, il se coupe aussi des fonctions apaisantes qu’elle exerce. Ainsi, le toxicomane serait dans l’incapacité de tolérer certains affects qui seraient trop douloureux, intenses ou diffus. Pour faire disparaître l’impression de ne pas avoir de contrôle sur ses émotions, il aurait recours à la drogue ; celle-ci provoque un apaisement de la détresse. Le manque ressenti à l’égard de la drogue donne ensuite un sens aux affects négatifs éprouvés, qu’ils attribuent à ce manque. Ainsi, le recours à la drogue permettrait de rendre le ressenti plus compréhensible et procurerait de cette manière un sentiment de contrôle sur ce dernier. On peut relever, par ailleurs, le fait que les toxicomanes ont généralement traversé des événements de vie difficiles (par ex. : abus). Vraisemblablement, ce type d’expérience les fragilise et sollicite davantage les stratégies de régulation émotionnelle. C’est peut-être alors parce qu’ils ont plus d’affects négatifs à gérer qu’ils sont plus vite submergés par leurs émotions et en cela, poussés à prendre de la drogue. Une partie des toxicomanes n’ont cependant pas recours à la drogue pour soulager un état psychologique défavorable, mais plutôt par choix, pour les sensations ou les effets euphorisants qu’elle procure. La prise de drogue s’explique chez ces personnes par la recherche de plaisir.
