Mannelli Trattamento del dolore Flashcards
via ascendente del dolore
nocicettori, primo neurone nei gangli delle radici dorsali (ganglio spinale del SNP), secondo neurone nelle corna posteriori del midollo spinale, terzo neurone nel talamo, quarto neurone nella corteccia, dove si trova la regione amigdala della valutazione piena del dolore
vie inibitorie del dolore
passano dal locus coeruleus e dal nucleo magno del rape
cambiamento del sistema in senso proalgico (dolore)
neurone pre sintetico libera segnali proalgici (mediatori dell’infiammazione), maggiore espressione di recettori del glutammato o di P2X (colinergico) per l’ATP per rispondere a questi segnali, cellule della glia perdono la loro l’azione inibitoria sul dolore. es ATP attiva P2X7 colinergico degli astrociti che si apre e fa passare glutammato che stimola recettori post sinaptici
dolore lieve-moderato farmaci utilizzati
FANS, ASA, COXIB, paracetamolo, adiuvanti
dolore medio farmaci utilizzati
oppioidi deboli come codeina, tramadolo, destropropossifene, tapentadolo, e FANS
dolore severo farmaci utilizzati
oppioidi forti come morfina, ossicodone, metadone, fentalin, tapentadolo, buprenorfina
dolore molto grave farmaci utilizzati
oppioidi forti per iniezione intratecale e intraspinale con catetere che ha una pompa osmotica sottocute
adiuvanti per trattamento dolore
corticosteroidi (cortisone), antiepilettici (carbamazepina, fenitoina, acido valproico), steroidi (desametasone, prednisone), antidepressivi (laroxyl), miorilassanti muscolari, benzodiazepine, anestetici locali
patologie con dolore cronico che hanno maggiore incidenza nelle donne
fibromialgia, dolore miofasciale regionale, osteoporosi, tunnel carpale, nascite plantare, tendinopatia, colite ulcerosa, morbo di chron
cosa è il canale al sodio voltaggio dipendente Nav1.7
in risposta al dolore, gli estrogeni femminili segnalano ad un recettore del ganglio della radice dorsale e determinano l’espressione di questo canale che depolarizza la membrana e rende il neurone più eccitabile, quindi si ha maggiore percezione del dolore nelle donne
fattore CGRP
peptide correlato al gene della calcitonina, è un fattore proalgico aumentato nelle donne
quale fattore non partecipa al dolore nella donna mentre nell’uomo sì
la microglia, parte della glia spinale. topi maschi con dolore neuropatico trattati con inibitori della glia (minociclina) rispondono al farmaco, donne no
quale fattore non partecipa al dolore nella donna mentre nell’uomo sì
la microglia, parte della glia spinale. topi maschi con dolore neuropatico trattati con inibitori della glia (minociclina) rispondono al farmaco, donne no
alcaloidi dell’oppio suddivisione
fenantrenici: morfina, codeina, tebaina. benzilisochinolinici: papaverina, metadone, fentalyn
alcaloidi dell’oppio fenantrenici
morfina codeina tebaina
alcaloidi dell’oppio benzilisochinolinici
papaverina, metadone, fentalyn
recettori degli oppioidi
recettori 7DTM accoppiati a proteine G che inibiscono adenilato Ciclasi e determinano diminuzione di cAMP. mu (effetto analgesico, depressione respiratoria, euforia, dipendenza), k (depressione respiratoria, sedazione), delta, sigma (disforia, allucinazione, stimolazione del centro respiratorio e circolatorio). recettore della nocicettina è un altro tipo recettoriale ma ha analogie con il recettore degli oppioidi.
conseguenze dell’attivazione dei recettori degli oppioidi
inibiscono adenilato Ciclasi e diminuisce cAMP. portano attivazione canali potassio che porta a iperpolarizzazione, inibizione correnti calcio di tipo L postsinaptico e delle correnti al calcio di tipo N presinaptico –> inibito rilascio di neurotrasmettitori, funzione inibitoria sul neurone.
oppioidi endogeni e recettori che modulano
proencefalina (delta), prodinorfina (k), oppiomelanocortina
effetti collaterali degli oppioidi
a livello del SNC: analgesia, euforia, allucinazioni, depressione della funzione respiratoria, nausea e vomito, soppressione della tosse. a livello del SNP: aumento pressione intracranica, ipotensione, bradicardia, diminuita funzione gastrica (secrezione acida gastrica), diminuita peristalsi, diminuito tono uterino e dello sfintere della vescica, diminuito tono dello sfintere di odi che trasporta la bile (se ci sono calcoli renali non possono essere utilizzati), aumento del dolore, modulazione del sistema immunitario
stipsi, secchezza delle fauci, nausea e vomito, prurito, alterazioni dell’apparato genito urinario (ritenzione urinaria, ridotta funzionalità renale, effetto antidiuretico, inibizione del rilascio della gonadotropina e diminuzione di LH, FHS e prolattina).
a lungo termine: allucinazione, assuefazione che può fare iperalgesia o allodinia, miotonie, rallentamento funzioni cognitive, rallentamento peristalsi, ridotta secrezione acida, contrazione dello sfintere di odi che può dare colica o reflusso biliare, immunodepressione (recettori mu sono anche sulle cellule del SI), depressione respiratoria
oppioidi deboli
codeina, destropropossifene, tramadolo, tapentadolo. usati per trattamento del dolore medio
codeina azione e metabolizzazione
agonista selettivo mu oppioide, potenza 10 volte inferiore della morfina, somministrato con paracetamolo, metabolizzato a morfina (chi ha ridotta espressione di enzimi demotivanti o del CYP2D6 non risponde alla codeina), non crea dipendenza
codeina effetti collaterali
stitichezza e stipsi
tramadolo meccanismo di azione e indicazione terapeutica
agonista recettore oppioide mu e inibitore del reputate di NA e serotonina (5HT). metabolizzato per via epatica, utilizzato a ponte tra dolori acuti e cronici, ha componente antidepressiva simile quindi è utile nel dolore neuropatico e utile con pazienti con problemi respiratori
tramadolo effetti collaterali
attenzione negli epilettici perché aumenta la soglia epilettica. stipsi e nausea.
tapentadolo meccanismo di azione
attività complementare e sinergica MOR (agonista del recettore mu oppioide) e NRI (inibitore del reputate della noradrenalina). quindi ridotta trasmissione ascendente e potenziata inibizione discendente. CAMBIA IL MECCANISMO DI AZIONE DELLA SOSTANZA IN BASE A DOLORE ACUTO E CRONICO (vedi naloxone e yoimbina)
Naloxone
MOR antagonista, se somministrato insieme a tapentadolo nel dolore acuto servono dosi molto più alte di oppioide per avere il 100 del MPE (maximum possible effect). la componente MOR è importante nel dolore acuto
Yoimbina
alfa 2 noradrenalina antagonista, se somministrata con tapentadolo nel dolore cronico servono dosi molto più alte di oppioide per raggiungere il 100% MPE. la inibizione del reuptake della noradrenalina svolge un ruolo più importante rispetto all’antagonismo MOR nel dolore cronico
farmaco indicato come prima opzione per il trattamento del dolore cronico severo
tapentadolo
differenze tra tramadolo e tapentadolo
tapentadolo ha maggiore potenza mu agonista, inibizione di NA analoga, inibizione di serotonina è minore, ha metabolismo di fase II (glucuronazione) ed è eliminato facilmente, attività oppioide e noradrenergica data dalla molecola madre, efficace come un oppioide forte. tramadolo metabolismo fase I epatico, attività oppioide esplicata dal metabolita e attività monoaminergica esplicata dalla molecola madre, quindi in tempi diversi; utilizzato quando non serve un oppioide forte
oppioidi forti
morfina, metadone, fentalyn, ossicodone, buprenorfina
morfina caratteristiche
oppioide forte, modificato diventa eroina, emivita plasmatica 2:30-3h, effetto analgesico 3-6h, insorgenza dell’effetto 20-30 min, eliminazione renale
morfina effetti collaterali
deliri, allucinazioni, mioclono, confusione, ipereccitabili
metadone farmacocinetica
emivita 15-100h, effetto analgesico 6-12h, insorgenza analgesica 30 min
fentalyn
agonista mu oppioide e oppioide forte, 100 volte più potente della morfina attivo in microgrammi, rapida insorgenza (30 s endovena), decadimento rapido 20-30 min, ideale per dolori circoscritti come breakthrough cancer pain, è lipofilo e può essere somministrato in patch cutanei (rallenta assorbimento e aumenta emivita) o come stick (assorbimento rapido)
ossicodone
oppioide forte agonista mu e k, dose 5-80 mg orale e 50 mg intramuscolo. picco plasmatico in 60 min se a pronto rilascio oppure dopo 3h se a rilascio prolungato. meno effetti collaterali della morfina, minore depressione respiratoria, nausea e euforia
buprenorfina
oppioide forte, agonista misto parziale mu e delta e antagonista k, analgesico con azione prolungata per lenta dissociazione dei recettori mu, efficacia minore della morfina, somministrato via sublinguale con emivita di 3h, per terapia della dipendenza da oppioidi
antidoto per depressione respiratoria data da oppioidi e altri farmaci inibitori (alcool, sedativi, barbiturici)
naloxone, antagonista recettori mu
tramadolo + fluoxetina interazione
entrambi hanno effetto di inibitore del reputate della serotonina e possono dare sindrome serotoninergica potenzialmente letale
ondansetron + tramadolo interazione
antagonista della serotonina il primo, diminuisce effetto analgesico del tramadolo
interazione amiodarone o ritanovir + oppioidi
i primi sono sostanze inibitorie del CYp450, quindi se gli oppioidi sono codeina, tramadolo, fentalin e metadone, essendo metabolizzati dal CYP450, il metabolismo rallenta e l’effetto aumenta
interazione rifampicina, iperico + oppioidi
i primi sono induttori di CYP450, se dati con codeina, tramadolo, fentalin e metadone che sono metabolizzati da CYP450, l’effetto del farmaco è meno duraturo e servirà una dose maggiore
amiodarone o ritanovir
inibitori del CYP450, interazione con oppioidi
rifampicina, iberico
induttori del CYP450, interazione con oppioidi
