Maladie systémique Flashcards
L’ophtalmologie peut interagir avec les maladies systémiques dans deux cas, lesquels?
1-Diagnostic initial d’une maladie systémique fait en ophtalmologie
2-Patient déjà suivi pour maladie systémique, avec apparition de problèmes ophtalmologiques
9 catégories de maladies systémiques
- Congénitale
- Traumatique
- Vasculaire
- Néoplasique
- Auto-immune
- Idiopathique
- Infectieuse
- Endocrinienne
- Médicamenteuse
Plan de cours, 19 maladies systémiques affectant l’oeil vues dans ce cours
- Artérite temporale (à cellules géantes, voir section «Perte visuelle aigue»)
- Arthrite rhumatoïde juvénile
- Cataractes congénitales (maladies infectieuses associées)
- Diabète
- Herpès zoster (zona opthalmique, voir section «oeil rouge»)
- Hypertension artérielle
- Hypertension intracrânienne
- Maladie de Graves
- Migraine
- Néoplasie maligne
- Neurofibromatose
- Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
- Sarcoïdose
- Spondylite ankylosante
- Syndrome de Charles Bonnet
- Syndrome de Horner
- Syndrome d’immuno-déficience acquise (SIDA)
- Syndrome de Sjögren
- Trisomie 21
HYPERTENSION ARTÉRIELLE:
Comment se manifeste l’hypertension artérielle aigüe (diastolique >120mmHg) dans l’oeil? (5)
- Constriction artériolaire
- Exsudats durs, exsudats mous
- Hémorragies en flamme
- Oedème rétinien
- Si maligne, oedème de la papille bilatérale
HYPERTENSION ARTÉRIELLE:
L’HTA est un faceteur de risque pour ___?
le développement de thrombose veineuse de branche et de thrombose veineuse centrale
HYPERTENSION ARTÉRIELLE:
Comment se manifeste l’hypertension artérielle prolongée (diastolique >100mmHg) dans l’oeil? (3)
- Épaississement et sclérose de la paroi des artérioles, proportionnelle à la durée et à la sévérité de l’HTA.
- Augmentation du reflet artériolaire (artérioles avec aspect de fil de cuivre, artérioles avec aspect de fil d’argent)
- Croisements artério-veineux anormaux (peut favoriser le développement d’une thrombose de branche veineuse)
HYPERTENSION ARTÉRIELLE:
Outre la perte de vision ou champs visuel, que peut engendrer l’HTA sur le reste du corps?
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance rénale
- Encéphalopathie hypertensive.
HYPERTENSION ARTÉRIELLE:
Lors du contrôle de l’HTA prolongée, il faut faire attention à quoi?
La tension artérielle doit être diminuée de façon contrôlée, car une baisse trop rapide de la perfusion tissulaire peut résulter en un infarctus du nerf optique (neuropathie optique ischémique) occasionnant une cécité permanente.
DIABÈTE:
Expliquez la pathophysiologie de la rétinopathie diabétique et du glaucome néovasculaire
Diabète→Hyperglycémie→Dinnages cekkykes endothéliales capillaires→ Augmentation perméabilité capillaires rétiniens→Ischémie rétinienne→ Production de VEGF→
- Néovaisseaux rétiniens→Saignements néovaisseaux→hémorragie vitréenne
- Néovaisseaux iriens→Obstruction trabéculum→ Glaucome néovasculaire
DIABÈTE:
Incidence de cécité légale?
Incidence de rétinopathie?
Selon le type?
Le diabète constitue la première cause de cécité légale en Amérique du Nord chez les 20 à 64 ans
25% souffrent de rétinopathie
Type 1:
23% après 5 ans
80% après 15 ans
90% après 20 ans
Type 2 (incidence inférieure, mais Dx tardif):
20% au Dx (Dx souvent tardif)
75% après 15 ans
DIABÈTE: Atteinte oculaires (6)
- RÉTINOPATHIE (LE PLUS IMPORTANT)
- Myopie (par changements de l’hydratation du cristallin)
- Cataracte
- Glaucome
- Diplopie
- Infection (guérison ralentie)
DIABÈTE:
3 changements histologiques des capillaires dû au diabète
1- Épaississement de la membrane basale
2- Perte de péricytes
3- Non-perfusion
DIABÈTE:
Quelle est la cause de perte visuelle la plus fréquente et expliquez sa pathophysiologie.
Donnez 2 autres causes de perte visuelle?
La cause la plus fréquente de perte visuelle reliée au diabète est l’oedème maculaire.
Perméabilité anormale→exsudation de lipides dans la macula → oedème/épaississement de la
macula.
Autre cause:
- Rétinopathie proliférante=Saignement de néovaisseaux
- Risque de décollements rétiniens
DIABÈTE:
Traitement de la rétinopathie (4)
-Contrôle de la glycémie (meilleur traitement)
- Photocoagulation (pour oedème maculaire)
- Injections intravitréemmes de corticostéroïdes
- anti-VEGF
DIABÈTE:
Le stade initial de l’atteinte rétinienne s’appelle la rétinopathie diabétique non proliférante. Dans la rétinopathie diabétique non proliférante légère à modérée, on peut retrouver (4)
- Micro-anévrismes : dilatations capillaires focales, sacculaires ou fusiformes.
- Hémorragies
- Intra-rétiniennes provenant de capillaires anormaux
- Hémorragies ponctiformes (dot) : petites, rondes.
- Hémorragies rondes (blot) : plus grosses, plus profondes dans la rétine.
- Hémorragies en flammèche: superficielles dans la couche des fibres nerveuses.
- Exsudats durs : précipités jaunâtres de lipoprotéines.
- Oedème maculaire
DIABÈTE:
Dans la rétinopathie diabétique non proliférante sévère, on peut retrouver (5)
- Tortuosité vasculaire
- Activité hémorragique
- Zones focales et diffuses d’occlusion capillaire
- Boudinage veineux avec anomalies microvasculaires intra-rétiniennes (IRMA)
- Exsudats mous (tâche blanchâtres provenant de micro-infarctus de la couche de fibres nerveuses)
DIABÈTE:
Quels sont les deux complications de la rétinopathie proliférative?
Quelle est alors le traitement?
- Formation de néovaisseaux→hémorragie vitréenne massive
- Prolifération fibreuse→décollement rétinien
Tx: Chirurgie de vitrectomie devient nécessaire dans l’espoir de récupérer une certaine vision
DIABÈTE:
Vrai ou faux, les diabétiques avec une rétinopathie non proliférante légère à modérée sans oedème maculaire peuvent être suivis aux 6 à 12 mois. Si la rétinopathie évolue vers un stade plus avancé, les patients doivent alors être suivis aux 3 mois
Faux, un traitement doit être considéré même s’il n’y a pas de diminution d’acuité visuelle notée par le patient.
DIABÈTE:
4 traitements principaux (et leurs caractéristiques)
• Contrôle du diabète (retarde l’apparition, ralentit la
progression de la rétinopathie à des stades plus avancés et réduit la nécessité d’intervention au laser d’environ 50%.)
• Observation (aux 6 à 12 mois si léger/modéré, traitement si sévère MÊME SANS perte d’acuité)
• Laser
-Pour oedème muclaire->Photocoagulation: BIASSE LES RISQUES DE DIMINUTION (NE REDONNE PAS LA VISION)
-Pour rétinopathie proliférante->1000 à 2000 brûlures laser, baisse chance de perte de vision, mais baisse aussi champ visuel et vision nocturne
• Chirurgie
-Drainage d’hémorragie par vitrectomie
-Sectionnage des bandes de traction fibreuse si décollement de la rétine
Note: Doit TOUJOURS être suivi de laser
DIABÈTE:
Qu’à démontré l’étude DCCT (4)
Contrôle glycémique intensif=
- Réduction du risque de rétinopathie
- Réduction de progression de la rétinopathie
- Réduction du risque de complications
- Réduction du risque de néphropathie, de maladie cardiovasculaire et de neuropathie
DIABÈTE:
Quelles sont les recommandations de suivis pour les cas suivants?
Type 1
Type 2
Grossesse avec diabète
Diabète 1: Suivi annuelle pour 5 première année, à partir de la puberté
Diabète 2: Dépend de du stade de la rétinopathie
Grosses: Suivi à chaque trimestre car rétinopathie imprévisible en grossesse
MALADIE DE GRAVES:
Qu’est-ce que la maladie de Graves?
une maladie auto-immune qui touche principalement la glande thyroïde et les orbites
MALADIE DE GRAVES:
Expliquer la pathophysiologie et les manifestations
Infiltration lymphocytaire de l'orbite → -Augmentation volume orbite -Augmentation muscles extra occulaires -Augmentation graisse orbitaire → Proptose & Atteinte motilité occulaire → -diplopie & strabisme -congestion vasculaire conjonctivale -oedème palpébrale -rétraction palpébrale→Exposition cornéene→kératite sèche
MALADIE DE GRAVES:
Vrai ou faux, même si il y a retour à la normal du niveau d’hormones throïdiennes, la maladie occulaire peut continuer à se détériorer?
Vrai, l’atteinte oculaire est fréquente et n’est pas toujours corrélée au niveau d’hormones thyroïdiennes (peut même survenir chez patient euthyroïdiens)
MALADIE DE GRAVES:
Quels sont les traitements offerts (4)
- Cessation tabagisme (peut aggraver progression)
- Prévention de la kératite d’exposition
- Chirurgie de strabisme (pour corriger diplopie)
- Chirurgie palpébrale (corriger la rétraction palpébrale)
SARCOÏDOSE:
Sur le plan occulaire, quels sont les impacts de la sarcoïdose (2)?
risque de développement
- uvéite antérieure et/ou postérieure
- sclérites.
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PAR):
Les sx occulaires sont dûs à quoi?
Insuffisance lacrymale
Note: Si associée également à une insuffisance salivaire (xérostomie), il s’agit du syndrome de Sjögren.
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PAR): Manifestations oculaires (5)
- Kératoconjonctivite sèche
- Épisclérite
- Sclérite
- Scléromalacie perforante
- Ulcération cornéenne périphérique.
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PAR):
Les patients avec PAR qui développent ______ ou ________ un risque associé de développer______
Les patients avec PAR qui développent une sclérite nécrosante ou une ulcération cornéenne périphérique ont un risque associé de développer une vasculite systémique potentiellement léthale
ARTHRITE RHUMATOÏDE JUVÉNILE:
Vrai ou faux, l’atteinte occulaire dépend de la sévérité de l’arthrite
Faux, l’atteinte oculaire peut être insidieuse, sans corrélation avec la sévérité de l’arthrite
ARTHRITE RHUMATOÏDE JUVÉNILE:
L’atteinte oculaire est plus fréquente dans quelle forme d’arthrite?
Dans la forme pauci-articulaire, avec facteur rhumatoïde négatif et anticorps anti-nucléaire positif.
ARTHRITE RHUMATOÏDE JUVÉNILE: Manifestation oculaires (4)
- Uvéite : la plus fréquente et sans symptômes
- Cataractes
- Kératite en bande
- Glaucome
Note: L’arthrite rhumatoïde juvénile nécessite une référence en ophtalmologie, la forme pauci-articulaire pouvant nécessiter un suivi ophtalmologique aux 3 mois pour surveiller l’apparition d’une uvéite
SPONDYLITE ANKYLOSANTE:
____% des patients atteints de spondylites ankylosantes font des _____ qui peuvent précéder l’arthrite clinique.
C’est la pathologie la plus associée à ______.
25% des patients atteints de spondylites ankylosantes font des uvéites qui peuvent précéder l’arthrite clinique.
C’est la pathologie la plus associée à l’uvéite antérieure.
SYNDROME DE SJÖGREN:
Le syndrome de sjögren touche quoi?
Les glandes lacrymales et les glandes salivaires
SYNDROME DE SJÖGREN:
Dans 50% le syndrome de sjögren est associée à (2)?
Une maladie auto-immune associée telle que
- la polyarthrite rhumatoïde ou
- le lupus érythémateux disséminé (LED).
SYNDROME DE SJÖGREN:
Les patients se plaignent de (2)
- bouche sèche (xérostomie)
- yeux secs
SYNDROME DE SJÖGREN:
Comment le syndrome est diagnostiqué (2)?
- biopsie des glandes salivaires
- recherche d’anticorps SSA et SSB
SYNDROME DE SJÖGREN:
4 traitements possibles
Traitement PALLIATIF:
- Larmes artificielles
- Pilocarpine (médicaments cholinergiques, ↑salive)
- Occlusion des puncti lacrymaux
- Cyclosporine A topique (↓Atteinte auto-immunitaire)
NÉOPLASIE MALIGNE:
Quelles sont les tumeurs oculaires les plus fréquentes?
Les métastases sont les tumeurs oculaires les plus fréquentes. Environ 5 % de tous les patients connus pour cancer présentent des métastases oculaires ou orbitaires.
Sources plus fréquentes de métastase:
-Cancer du poumon
-Cancer du sein
NÉOPLASIE MALIGNE:
Les métastases atteignent quoi dans l’oeil?
- Choroïde (plus souvent)
- Nerf optique
- Orbite
- Muscles extraoculaires
Note: Unilatérales ou bilatérales, uniques ou multiples
NÉOPLASIE MALIGNE:
Le plus souvent les métastases engendre quelles symptômes (3)
- Asymptomatique
- Vision diminuée/déformée
- Diplopie
NÉOPLASIE MALIGNE:
La tumeur primaire de l’oeil la plus fréquente est ____. Elle a tendance à ____ et a alors un ____ pronostic
La tumeur primaire de l’oeil la plus fréquente est le mélanome choroïdien. Elle a tendance à donner des métastases hépatiques et a alors un mauvais pronostic
NÉOPLASIE MALIGNE:
Chez les enfants, ____ peut infiltrer les tissus oculaires alors que chez les adultes, ______ affectent l’oeil dans 3% des cas.
Chez les enfants, la leucémie peut infiltrer les tissus oculaires alors que chez les adultes, les lymphomes systémiques affectent l’oeil dans 3% des cas.
Note: Le lymphome du système nerveux central peut avoir comme présentation initiale une inflammation du vitré.
NÉOPLASIE MALIGNE:
Les agents de chimiothérapie peuvent faire quoi sur l’oeil? (3)
Causer des effets secondaires comme
- kérato-conjonctivite sèche
- occlusion des puncti lacrimaux
- neuropathie optique
SYNDROME D’IMMUNO-DÉFICIENCE ACQUISE (SIDA):
3 manifestations occulaires (3)
- «Cotton-wool spots» (ou exsudats mou) au fond d’oeil
- Rétinite à cytomégalovirus ;
- Sarcome de Kaposi au niveau de la conjonctive et des paupières (tumeur maligne vasculaire, ressemble à hémangiome ou mémorragie sous-conjonctivale)
SYNDROME D’IMMUNO-DÉFICIENCE ACQUISE (SIDA):
Les atteintes oculaires du SIDA sont-elles rares?
Plus de 75% des sidatiques ont une atteinte oculaire.
SYNDROME D’IMMUNO-DÉFICIENCE ACQUISE (SIDA):
Quelle est la cause principale de perte visuelle chez les patients atteints de SIDA? Comment se manifeste et évolue-t-elle?
La rétinite à cytomégalovirus (CMV) (25% patients)
Nécrose rétinienne hémorragique->Atrophie totale de la zone atteinte
SYNDROME D’IMMUNO-DÉFICIENCE ACQUISE (SIDA):
L’incidence de la CMV dépend de ?
L’incidence de rétinite à CMV est directement reliée au décompte CD4. Les patients avec un décompte de CD4 supérieur à 50 sont nettement moins sujets à développer une rétinite à CMV.
SYNDROME D’IMMUNO-DÉFICIENCE ACQUISE (SIDA):
4 autres infections fréquentes chez les sidéens, mais peu fréquentes chez les non-immuno supprimés
- Toxoplasmose chorio-rétinienne
- Tuberculose
- Syphilis
- Infections fongiques intra-oculaires.
L’OEIL ET LA GROSSESSE:
6 changements non pathologiques de l’oeil associés à la grossesse
- Diminution de la tension intraoculaire
- Diminution de la sensibilité cornéenne
- Perte transitoire de l’accommodation
- Yeux secs
- Changements de réfraction
- Augmentation/diminution myopie
Note: on encourage à attendre après l’accouchement avant de changer les verres correcteurs
L’OEIL ET LA GROSSESSE:
5 pathologies de l’oeil associés à la grossesse
-Maculopathie séreuse centrale (soulèvement séreux de la macula, autorésolutif)
Éclampsie→HTA→
- Thromboses veineuses rétiniennes
- Oedème papillaire
- Infarctus choroïdiens
Accélération de la rétinopathie diabétique (n’inclut PAS le diabète de grossesse)
MALADIES INFECTIEUSES ASSOCIÉES À LA CATARACTE CONGÉNITALE:
3 maladies infectieuses
1 Toxoplasmose
- Rubéole
- Syphilis
HYPERTENSION INTRA-CRÂNIENNE (HTIC):
Quelle est la manifestation oculaire la plus fréquente de l’HTIC
En présence d’un oedème papillaire bilatéral, il faut suspecter une HTIC, car c’est la manifestation oculaire la plus fréquente de l’HTIC.
HYPERTENSION INTRA-CRÂNIENNE (HTIC):
Vrai ou faux, les symptômes visuels sont très fréquents et inclus principalement une réduction du champ visuel
Faux,
Les symptômes visuels sont légers ou absents, le plus fréquent étant un obscurcissement visuel transitoire, ne durant généralement que quelques secondes
HYPERTENSION INTRA-CRÂNIENNE (HTIC):
Comment est l’examen physique?
Les rebords du nerf optique sont flous et surélevés avec engorgement et tortuosité des veines et capillaires, parfois accompagné d’hémorragies
Note: dans ces cas, il faut d’abord mesurer la tension artérielle et au besoin procéder rapidement à une investigation cérébrale avec veinographie par résonance magnétique
HYPERTENSION INTRA-CRÂNIENNE (HTIC):
6 causes
- Tumeur cérébrale
- HTA maligne
- Méningite
- Thrombose du sinus caverneux
- Hydrocéphalie
- Pseudotumor cerebri
Note: 50% des patients avec tumeur cérébrale ont un papilloedème
MIGRAINE:
Expliquez la différence entre la migraine commune et classique au niveau des symptômes oculaires
Commune: Pas précédée d’aura visuelle
Classique: Précédée d’aura visuelle, puis céphalée pulsatile intense
Note: L’équivalent migraineux est une forme sans céphalée et peut se manifester par des Sx visuels
MIGRAINE:
3 manifestations oculaires dans la migraine classique
- Aura visuelle (scotomes scintillants, qui vont de la périphérie au centre, 15-20 minutes)
- Amaurose fugace
- Héminopsie homonyme transitoire
Note: Durée habituelle des symptômes visuels = 15-45 minutes
MIGRAINE:
Migraine compliquée, quelle est la manifestation oculaire?
Comment est-elle traitée?
Persistance d’un déficit visuel ou neurologique (séquelles permanentes TRÈS RARES)
Traité comme une migraine compliqué, sans traitement spécifique pour les sx oculaires
NEUROFIBROMATOSE:
En quoi consiste-telle?
Maladie génétique autosomale dominante qui affecte le système nerveux
NEUROFIBROMATOSE:
6 signes cliniques oculaires
- 6 taches café au lait ou plus
- 2 neurofibromes cutanés ou 1 neurofibrome plexiforme
- Hamartome mélanocytaire de l’iris (nodules de Lisch) (95% des individus avec neurofibromatose type 1 ont des nodules de Lisch à l’âge de 6 ans)
- Taches de rousseur axillaire ou inguinale
- Gliome du nerf optique
- Dysplasie de l’os sphénoïde
Note:
Les manifestations oculaires peuvent impliquer la
paupière, l’iris, l’orbite et le nerf optique.
TRISOMIE 21:
6 manifestations oculaires
- Épicanthus.
- Taches de Brushfield sur l’iris.
- Myopie
- Strabisme
- Kératocone
- Cataracte.
Cas clinique 1:
Un patient avec un diabète non insulino-dépendant consulte pour examen de fond d’oeil dilaté. Au fond d’oeil, on remarque la présence d’une néovascularisation au niveau de la papille.
Quel traitement conseillez-vous?
Il s’agit donc d’une rétinopathie diabétique proliférante. Il faudrait donc procéder à une photocoagulation pan-rétinienne au laser.
Cas clinique 2:
Une femme de 40 ans avec des antécédents de tabagisme se présente avec une proptose bilatérale et rétraction palpébrale.
Quel est le diagnostic le plus probable?
Quel sont les examens d’investigations à faire (2)?
Quels sont les traitements (3)?
Maladie de Grave
- Proptose bilatérale
- Rétraction palpébrale
- Tabagisme
Investigation:
- Dosage sanguin TSH
- TDM (pour évaluer proptose)
Tx:
- Cesser tabac (aggravation maladie)
- Chx pour proptose
- Chx pour rétraction palpébrale
Cas clinique 3:
Un homme de 29 ans connu pour VIH consulte avec des plaintes de baisse visuelle et de corps flottants au niveau de l’oeil gauche depuis quelques semaines. Au fond d’oeil dilaté, on note des hémorragies rétiniennes avec des zones d’opacification rétiniennes blanches.
Quel est le diagnostic le plus probable?
Quel est le traitement?
CMV, le patient a probablement une CD4 inférieure
à 50.
Tx:
Traitement systémique pour cytomégalovirus conjointement en ophtalmologie et en microbiologie.
