Magsår Flashcards
Varför kan avföring bli svart, lös och illaluktande? (Vad beror det på)
Svartfärgad avföring (melena) talar starkt för blodtillblandning. Hos de flesta är blödningskällan lokaliserad till övre gastrointestinalkanalen, även om melena kan uppkomma vid blödning från colon ascendens. Orsaken till att avföringen färgas svart är att hemoglobinet under passagen hinner metaboliseras av intestinala enzym och bakterier. Bla bildas hemin, som har en mörk färg till skilnnad från hem.
Vilken undersökning skulle du vilja remittera någon med blod i avföringen (melena)?
Med tanke på att det är störst sannolikhet för att blödningskällan är lokaliserad till övre GI-kanalen är gastroskopi (esofagogastroduodenoskopi) att föredra som första undersökning.
Vilka uppgifter (t ex anamnestiska och laboratoriemässiga) skulle du vilja ha reda på för att kartlägga orsaken/orsakerna till ulcus duodeni?
De absolut valigaste orsakerna till sår i ventrikeln och duodenum är H. pylori och intag av acetylsalicylsyra/NSAID. Det är också visat att rökare löper större risk att drabbas av komplikationer till ulcussjukdomen samt att såren läker sämre hos dem. Således kan det även vara lämpligt att fråga om rökvanor och i förekommande fall rekommendera rökstopp.
Redogör för det normala makro- och mikroskopiska utseendet av slemhinnan i corpus ventriculi. Ange också vilka olika typer av celler som återfinns och deras huvudsakliga funktion.
Slemhinnan i corpus ventriculi uppvisar makroskopiskt veck (plicae gastricae) vilka huvudsakligen löper i längsgående riktning. Mikroskopiskt ses fina utbuktningar av epitel (plicae villosae) mellan körtelmynningarna (foveolae gastricae). Epitelet är enradigt cylindriskt och utgörs mot lumen av ytliga epitelceller (superficial epithelial cells). Ytligast i körtelmynningarna finns slemproducerande celler (mucous neck cells) och djupare ses stamceller, ECL-celler (innehåller bl a histamin), parietalceller (utsöndrar saltsyra och IF) samt huvudceller (utsöndrar pepsinogen).
Vilka substanser stimulerar parietalcellen till att utsöndra saltsyra? Redogör för vilka receptorer på parietalcellen som är involverade i denna process. Redogör också för de intracellulära reaktioner som sker när respektive substans har bundit till ”sin” receptor!
När parietalcellen stimuleras sker ett rearrangemang av cytoskelettet varvid de tubulovesikulära mebranen, vilka innehåller H-K pumparna (H-K-ATPas), sammansmälter med de kanalikulära membranen. Detta innebär att parietalcellens apikala yta ökar påtagligt. H-K-ATPas utsöndrar vätejoner till lumen i utbyte mot kaliumjoner. De sistnämnda transporteras ånyo ut till lumen via kaliumkanaler. Intracellulära kloridjoner utsöndras till lumen via kloridkanaler. Nettoutsöndringen blir således saltsyra (HCl). Vätejonerna intracellulärt bildas genom att enzymet kolsyraanhydras (carbonic anhydrase) omvandlar koldioxid och vatten till vätejoner och bikarbonatjoner. De senare utsöndras via en särskild pump i utbyte mot kloridjoner.
Acetylkolin, från vagala nervändar i corpus, binder till muskarinreceptorer (M3) på parietalcellernas basolaterala yta. Dessa receptorer är kopplade till ett GTP-bindande protein (Gαq) som aktiverar fosfolipas C (PLC). Härvid klyvs PIP2 till DAG och IP3. DAG aktiverar PKC medan IP3 medför att kalcium frisätts från ER varvid troligen calmodulinberoende proteinkinas aktiveras.
Gastrin från G-celler i antrum och duodenum binds till CCKB-receptorer på parietalcellerna varvid samma intracellulära processer som ovan beskrivits aktiveras.
Histamin från ECL-celler och sannolikt också från mastceller i lamina propria binds till H2-receptorer. Ett GTP-bindande protein (Gαs) aktiveras vilket i sin tur aktiverar adenylatcyklas varvid cAMP bildas. Detta aktiverar PKA, som i sin tur fosforylerar flera parietalcellspecifika proteiner inkl. H-K-ATPas.
Acetylkolin och gastrin stimulerar också saltsyrasekretionen indirekt genom att stimulera frisättning av histamin. Acetylkolin inhiberar också frisättning av somatostatin från D-celler i antrum.
Vilka olika förändringar kan man se histologiskt i magsäckens slemhinna vid kronisk infektion med H. pylori?
I typiska fall är HP-associerad kronisk gastrit mest uttalad i antrum. Mikroskopiskt ses ett inflammatoriskt infiltrat, som företrädesvis utgörs av lymfocyter och plasmaceller men även några PMN, i lamina propria. Lymfoida aggregat, några med germinalcentra, ses vanligen också.
I regel ses också tecken till ökad epitelregeneration i form av ökad mitosfrekvens, varvid cellerna uppvisar förstorade hyperkromatiska kärnor och minskat innehåll av mucininnehållande vakuoler.
Metaplastiska förändringar är vanliga. I antrum kan det normala epitelet ersättas av epitel innehållande absorptiva cylindriska celler och bägarceller av tunntarmstyp. I corpus kan antrala körtlar ersätta de normala.
Atrofi kan förekomma, varvid antalet körtelstrukturer markant reduceras. Förlust av parietalceller i corpus kan leda till hyperplasi av G-celler i antrum.
Vid långvarig kronisk gastrit kan dysplastiska förändringar uppstå i epitelet. Cellerna varierar då i storlek, form och orientering och deras kärnor är förstorade och atypiska. Dysplasi kan i förlängningen utvecklas till cancer.
HP, ses vanligen fläckvis i mucus. De invaderar ej slemhinnan.
Vilka egenskaper hos H. pylori anser man vara viktiga för att bakterien ska överleva i ventrikeln?
a) Bildar ureas som ger en pH-förhöjning runt bakterien.
b) . Bakterien lägger sig i ventrikelns mucus där pH är högre än i lumen.
c) . Har adhesiner som binder till receptorer i ventrikeln och som underlättar kolonisation-infektion; viktigast av dessa är sannolikt yttermembranproteinet BabA som binder Lewis b-antigen i ventrikelslemhinnan.
På vilka sätt kan man använda sig av H. pyloris produktion av ureas i diagnostiken?
a) . Ureastest på biopsi från ventrikeln vid gastroskopi: biopsin exponeras för urea och om ureas finns närvarande sker ett sönderfall i ammoniak och koldioxid.
b) . Urea-utandningstest; isoptop av urea tillförs patienten, om ureas finns i ventrikeln=H.. pylori, sker en sönderdelning enl ovan och isotopmärkt koldioxid kan återfinnas i utandningsluft.
Hur kan H. pylori teoretiskt tänkas ge upphov till ökad sekretion av saltsyra?
Den företrädesvis antrala HP-associerade gastriten ger en funktionell påverkan på D-cellerna med minskad utsöndring av somatostatin som följd. Dessutom producerar HP ammoniak vilket höjer pH lokalt (lågt pH är ett starkt stimulus till utsöndring av somatostatin). Den minskade utsöndringen av somatostatin ger en ökad frisättning av gastrin och därmed ökad sekretion av saltsyra.
På vilka sätt kan man farmakologiskt motverka saltsyran?
Farmakologiskt kan man neutralisera saltsyran genom t ex aluminiumhydroxid och magesiumhydroxid (finns i många receptfra antacida). Muskarinreceptorantagonister (antikolinergika) minskar produktionen av saltsyra. Dessa läkemedel har dock alltmer kommit att ersättas av de mer potenta H2-antagonisterna och i synnerhet protonpumpshämmarna, (de senare är substituerade benzimidazoler vilka binds kovalent till extracellulära cysteinrester i H-K-ATPas).
Genom vilka mekanismer kan inflammatoriska celler befrämja tumörprogression och metastasering?
Vid kronisk inflammation kan vävnadshomeostasen bli störd med ökad cellomsättning och förändrad arkitektur som följd. En ökad bildning av fria radikaler hos inflammatoriska celler kan generera ökad grad av DNA-skador. Parakrin stimulering av intracellulära signalvägar ( t ex NFκB).Ökad produktion av cytokiner, kemokiner och proteaser (MMP) hjälper till att frigöra tillväxtfaktorer, bryta ner extracellulärt matrix och stimulera angiogenes. Uppreglering av cyklooxygenas 2 (COX-2) som leder till ökad prostaglandinsyntes. Även onkgener kan orsaka uppreglering av COX-2.
Vilken diagnos misstänks: Överviktig, ont i ryggen (tagit ipren ggr flera), ont i magen, tappat matlusten, öm i vänster arcus samt mitt i epigastriet.
Gastrit/ulcus
Vanligaste orsaken till gastrit/ulcus?
H. pylori eller NSAID
Hur skyddas ventrikelslemhinnan normalt från den sura miljön och hur påverkas detta av en ett läkemedel som ibuprofen?
Luminalt finns en starkt hydrofil gel av mucin, en högmolekylär mukopolysackarid som syntetiseras i slemhinnans bägarceller. Kontinuerlig produktion som upprätthåller mucus tjocklek trots proteolys från lumensidan. (1p) Mucinet upprätthåller en pH-gradient tack vare bikarbonatsekretion från ytepitelet med neutralt pH intill ytepitelet. (1p) Epitelcellerna tycks vara speciellt ”resistenta” mot saltsyra och ett bra blodflöde som förser slemhinnan med syre, bikarbonat och näring är avgörande. (1p)
Samtliga dessa försvarsmekanismer mucus, bikarbonat, blodflöde är beroende av intakt prostagladinsyntes (PgE2 främst). PgE2 hämmar i viss mån även saltsyraproduktionen.
Vid användning av NSAID som minskar prostaglandinsyntesen via cyclooxygenas försämras försvarsmekanismerna. (1p) Dessutom har NSAID en visserligen liten men ändock toxisk effekt på epitelcellerna.
