Leversjukdomar Flashcards
Provsvar:
• Normalt Hb
• ALAT 1,4 (
Leversteatos som följd av alkohol eller fetma/insulinresistens. Anamnes och t.ex. test av CD transferrin respektive glukos och/eller insulinnivåer, ev lipidstatus. Ultraljud av levern
Icke-alkoholorsakad leversteatos har ett samband med bl.a. bukfetma. Redogör för principerna bakom uppkomsten av icke-alkoholorsakad leversteatos!
Normalt oxideras fettsyror i hepatocyternas mitokondrier, peroxisomer eller mikrosomer. En del fettsyror esterifieras i hepatocyterna till triacylglycerol, vilket exporteras från hepatocyterna företrädesvis i form av VLDL. Vid leversteatos ses en patologisk ansamling av triacylglycerol i hepatocyterna. Denna anses uppkomma pga. en obalans å ena sidan i de system som styr upptag och syntes av fettsyror och å andra sidan i de system som styr oxidation och export av fettsyror.
Insulinresistens är central i ovanstående patogenes. Via till stora delar okända mekanismer, leder insulinresistens till en ökad lipolys i fettväven varvid flödet av fettsyror till levern ökar. Insulinresistens innebär också hyperinsulinemi, vilket leder till ökat upptag av fettsyror i hepatocyterna, ökad glykolys och därmed ökad fettsyrasyntes, samt en hämmad _-oxidation. Härvid uppkommer förutsättningar för inlagring av fett (triacylglycerol) i hepatocyterna. Till detta bidrar sannolikt också en minskad utöndring av VLDL (pga. nedsatt syntes av apolipoprotein B-100)
Vilka histologiska karakteristika kan icke-alkoholorsakad steatoslever uppvisa?
Typiskt är inlagring av triacylglycerol, något som histologiskt ses som makro- eller mikrovesikulär steatos. Utöver detta kan man ibland se hepatocytär påverkan i form av s k ballooning degeneration (svullna hepatocyter pga. ansamling av vätska intracellulärt) och/eller s k Mallory kroppar (eosinofila inklusioner i hepatocyterna bestående av precipiterat cytokeratin). Inflammatoriska celler, såväl lymfocyter (företrädesvis portalt) och/eller polymorfkärniga granulocyter (företrädesvis lobulärt) kan också förekomma. Varierande grader av fibros kan ses. I lindriga fall är denna lokaliserad perisinusoidalt eller i anslutning till portazonerna. Med tilltagande fibrotisering ses utlöpande fibrotiska stråk från portazonerna mot centralvenerna. Slutligen kan fibrosen omgärda nodulärt formerade och regenererande hepatocyter, s k cirros.
Vad kan man göra för att få steatos att gå i regress?
Öka insulinkänsligheten dvs främst gå ned i vikt (minskat intag av kalorier och/eller ökad förbrukning). Motion ökar också insulinkänslighet.
Vilken undersökning måste genomföras i akutskedet för att utröna orsaken till blodiga kräkningar, trött, blekhet och kallsvettning?
Gastroskopi
Vilken slutsats kan man dra om den histologiska leverdiagnosen med tanke på fyndet av esofagusvaricer och anamnes som missbrukare?
Kroniska virala hepatit har gett upphov till cirros.
Redogör för det ljusmikroskopiska utseendet vid levercirros.
Makroskopiskt ses att leverns yta är oregelbunden pga. tillkomst av s.k. noduli. Vid palpation och genomskärning av levern ter den sig dessutom hårdare pga. deposition av fibros (0,5 p). Det typiska mikroskopiska utseendet innefattar breda band av kollagen som omger noduli, vilka utgörs att regenererande hepatocyter (1 p). Beroende på etiologin kan varierande grader av inlagring av fett, järn, α1-antitrypsin och koppar liksom inflammation och cholestas också ses (0,5 p).
Redogör för hur och varför ett ämne som normalt inte förekommer i levern (kollagen typ I) kan inlagras i stora mängder vid cirros.
I Disses rum finns den s.k. stellatcellen (Ito cell) vars normala funktion är att lagra vitamin A (retinoider). Vid många processer vilka kan ge upphov till kronisk leverskada kan denna cell transformeras till en myofibroblastlik fenotyp (1 p). Utöver kontraktila egenskaper utvecklar den härvid även förmåga till att syntetisera kollagen. För transformeringen krävs en initiering vilken utövas av flera faktorer syntetiserade och utsöndrade från Kupffer celler, polymorfkärniga leukocyter, T-lymfocyter och endotelceller (2 p). Bland de ämnen som initierar transformeringen av stellatcellen är reaktiva syreradikaler, interleukiner men framförallt TGF β1 (1 p). Den senare substansen anses vara särskilt inblandad i processen som medför att stelatcellen börjar syntetisera kollagen. Den transformerade stellatcellen syntetiserar utöver kollagen även ett flertal cytokiner, metalloproteinaser, tillväxtfaktorer, vasoaktiva ämnen varvid proliferation av stellatceller uppkommer liksom bla invandring av fler immunkompetenta celler. På så vis uppkommer en ond cirkel som leder till allt mer inlagring av kollagen och slutligen utveckling av cirros.
Redogör för den patofysiologiska bakgrunden till att esofagusvaricer uppkommer vid cirros.
Vid cirros kan portal hypertension utvecklas. Anledningen härtill är att resistensen genom leverkärlsbädden är ökad dels pga. deposition av extracellulär matrix men framförallt pga. vasokonstriktion (1p) till följd av minskad intrahepatisk produktion av NO samt ökad intrahepatisk produktion av bl a endotelin-1, angiotensin II, leukotriener och tromboxan A2 (0,5 p). Utöver detta ses vid portal hypertension en hyperdynamisk cirkulation i splanknikuskärlen karakteriserad företrädesvis av vasodilatation (1 p). Eftersom en större andel av blodvolymen tillförs den portala cirkulationen och denna mängd blod har svårare att ”ta sig igenom levern” föreligger förutsättningar för att kollateraler (hepatofugala) som för blodet runt levern till den systemiska cirkulationen ska utvecklas (0,5 p). Viktigast är det venösa plexat i övergången mellan esofagus och ventrikel (esofagogastriska varicer), vilket dräneras in i azygos venerna.
Vilken är den mest troliga förklaringen till ökade bukomfång och hur kan man förklara perkussionsfyndet? (mjuk stor buk, perkussion normal ton centralt men dämpat lateralt. Efter cirros, portal hypertension)
Med största sannolikhet har den portala hypertensionen även gett upphov till ascites (1 p). När man ligger ned så kommer fri vätska i buken att företrädesvis fördelas dorsalt och lateralt vilket förklarar perkussionsfyndet (vätskan flyter i liggande ut lateralt och ”täcker” därmed tarmarna i denna del av buken varvid bukens normalt ihåliga perkussionston pga. förekomsten av luft i tarmarna blir dämpad) (1 p).
Redogör för genom vilka mekanismer portal hypertension kan ge upphov till ascites.
Det ökade trycket i bukens blodkärl leder till ökat utträde av vätska extravasalt. När detta vätskeutträde överstiger det lymfatiska systemets kapacitet till återresorption uppkommer fri vätska i bukhålan (1p). Vid portal hypertension finns en ökad blodmängd i splanknikus och en relativt mindre andel av blodvolymen kommer att perfundera bl a njurarna. Den nedsatta njurperfusionen kommer att ge upphov till aktivering av renin-angiotensin-aldosteron systemet varvid mer natrium och vatten återresorberas via njurarna. (1p). Vid uttalad portal hypertension kommer den perifera hypoperfusionen dessutom att ge upphov till en kompensatorisk aktivering av sympatikus varvid också ökad insöndring av ADH sker och därmed ökad absorption av vatten från njurarnas samlingsrör (1 p).
Hur är relationen mellan proteininnehållet i ascites och plasma vid levercirros? Vilken är den patofysiologiska orsaken? Hur benämns generellt denna typ av extravasal (= utanför blodkärlen förekommande) vätska?
Vid ascites pga. levercirros är proteinhalten i ascitesvätskan mycket lägre (0,5 p) än den i plasma. Anledningen är att ascites vid portal hypertension uppkommer pga. filtration (1 p) av vätska från blodkärlen. Extravaserad vätska med lågt proteininnehåll benämns transsudat (0, 5 p).
På vilket sätt interfererar det mest effektiva och mest använda läkemedlet vid ascites i den patofysiologiska uppkomstmekanismen?
Den farmakologiska behandling som har bäst effekt för att behandla och förebygga ascites är spironolakton (1 p). Detta är än aldosteronantagonist (1 p).
