Magistral: Lesiones del plexo braquial Flashcards
¿Por cuántas fibras nerviosas esta compuesto el plexo braquial?
Más de 150 000.
¿De dónde provienen las fibras nerviosas del plexo braquial?
De los nervios cervicales C5 a C8 y del primer nervio torácico.
¿Qué es la zona pregangliónica?
Es aquella porción incluida dentro del foramen vertebral o ganglio de la raíz dorsal.
¿Qué es la zona postgangliónica?
Es la parte distal donde se unen las raíces dorsales y centrales; se conoce también como nervio espinal.
¿En qué raíz se llevan los haces sensitivos?
En la raíz dorsal
¿En qué raíz se llevan los haces celulares motores?
En la raíz ventral
¿A qué se le denominan cordones “pre-fijos” y en qué porcentaje se presentan?
Se le denomina así a la variación del plexo braquial en la que recibe contribución de C4 y se presenta en 22% de los casos.
¿A qué se le denominan cordones “post-fijos” y en qué porcentaje se presentan?
A la variación del plexo braquial en la que recibe contribución de T2, y se presenta en el 1% de los casos.
¿Cómo se clasifican las lesiones del plexo braquial según el nivel donde se localizan?
Se clasifican en 4 niveles:
- Pregangliónicas
- Postgangliónicas
- Supraclaviculares
- Infraclaviculares
¿Cómo se clasifican las lesiones propiamente de los nervios del plexo braquial?
En 5 grados utilizando la clasificación de Sunderland modificada por Mackinnon.
¿Qué parámetros toma en cuenta la clasificación de Sunderland modificada por Mackinnon para lesiones de los nervios del plaxo braquial?
- Déficit motor
- Déficit sensitivo
- Déficit vegetativo
- EMG
- Anatomía patológica
¿Cuáles son los dos picos de incidencia en cuanto a la epidemiología de lesiones del plexo braquial?
Uno en la población pediátrica (lactantes) y el otro en adultos jóvenes (3a y 4a década de la vida)
¿Cuál es la incidencia de lesiones obstétricas de lesiones del plexo braquial y a que factores se asocia?
Es de 1 por cada 1000 nacidos vivos y se relaciona distocia, utilizació de fórceps, presentación de nalgas y macrosomía.
¿Qué es la parálisis de Erb- Duchenne?
Es una lesión obstétrica de la raíz cervical superior del plexo braquial.
Las lesiones traumáticas del plexo braquial ocurren en jóvenes y son causadas en 59% por accidentes vehiculares ¿En qué tipo de vehículo ocurren la mayoría: automóviles o motocicletas?
En motocicleta (aproximadamente 84%)
¿Qué es el síndrome de Burner?
Es la lesión del plexo braquial que ocurre como consecuencia a trauma deportivo repetitivo.
Menciona los mecanismos de lesión del plexo braquial:
- Tracción
- Avulsión
- Ruptura
- Estiramientos
- Otros: aplastamiento, compresión, laceración…
Tipo de mecanismo de lesión del plexo braquial en el que es imposible su reparación quirúrgica:
Avulsión
¿Cómo se evalúa la sensibilidad en un paciente con probable lesión del plexo braquial?
Con la escala BMRC (British medical research council)
¿Cómo evalúa la sensibilidad, la escala British medical research council?
Evalúa la sensibilidad al dolor, al tacto, y a la discriminación de dos puntos según la distribución metamérica de cada territorio sensitivo, dividiendo la sensibilidad en 8 grados.
¿Qué evalúa el signo de Tinel y cuándo se considera positivo?
Evalúa la regeneración nerviosa distal y es positivo si se producen parestesias en respuesta a la percusión de la porción más distal del nervio.
¿En cuántos grados se divide la motricidad?
Cinco
Se caracterizan por presentar clínicamente el brazo caído por denervación de los músculos paraescapulares, síndrome de Horner, dolor intenso en un miembro anestesiado (causalgia), escápula alada por parálisis del serrato y anhidrosis. Es característico el compromiso diafragmático por parálisis del nervio frénico.
Lesiones pre ganglionares
Se caracterizan por parálisis de los músculos del hombro por compromiso del nervio axilar y supraescapular, comprometiendo también la flexión del codo y la porción sensitiva del hombro, el brazo y el antebrazo en su porción radial y la mano en su porción tenar.
Lesiones altas de las raíces C5 y C6.
En una lesión de las raíces de C5 y C6 ¿Qué datos sugerirían compromiso de C7?
Compromiso del hombro y de la flexión del codo,alteración en la extensión de la muñeca y de los dedos dependiente del nervio radial y alteración en la extensión del codo dependiente del triceps; así como compromiso sensitivo del 2º y parte del 3er dedo.
Estas lesiones comprometen exclusivamente los músculos del antebrazo y de la mano con parálisis del flexor común de los dedos, del flexor largo del pulgar y músculos intrinsecos de la mano por déficit del territorio cubital y mediano, así como compromiso sensitivo de la cara interna de la axila, el brazo, el antebrazo y en el 5to y parte del 4to dedo.
Lesiones bajas de las raíces C8 y T1
En este tipo de lesiones la función del hombro se encuentra conservada. El compromiso del Nervio Músculo cutáneo se asocia a parálisis braquial y alteración de la flexión del codo. Y la disfunción sensitiva se distribuye en el territorio del mediano
Lesiones del cordón lateral.
En este tipo de lesiones la función del hombro se encuentra afectada por compromiso del nervio axilar, así como la extensión del codo por compromiso del tríceps y la extensión de la muñeca y los dedos por compromiso radial. La lesión sensitiva se distribuye en la porción posterior de brazo, antebrazo y la porción radial del dorso de la mano.
Lesiones del cordón posterior.
En este tipo de lesiones la función del hombro y del codo se encuentran preservadas. Existe un déficit de los músculos intrínsecos de la mano dependiente del mediano con alteración de la oposición y un déficit en los músculos intrínsecos cubitales, así como del aductor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos.
La lesión sensitiva se distribuye en el territorio del antebraquial cutáneo medial y del cubital.
Lesiones del cordón medial
Es actualmente el estudio contrastado de elección para detectar la avulsión de las raíces.
Mielografía por TAC
Técnica de imagen que puede tener utilidad sobretodo en fase T2 y con la aplicación de gadolinio con ventana para neurografía , puede diagnosticar lesiones como el meningocele post traumatico, así como engrosamiento o interrupciones de los trayectos, sin embargo es poco util durante el cuadro agudo.
Resonancia magnetica
Son estudios de evaluación de las vías nerviosas de conducción sensitivas y motoras
Estudios de electrodiagnóstico
¿Cuándo deben realizarse los estudios de electrodiagnóstico?
Deben efectuarse una vez establecida la degeneración walleriana (semanas después de la lesión) para poder valorar el status funcional 21 días posteriores a la lesión).
Manejo recomendado para lesiones en continuidad abiertas:
Manejo conservador
Manejo recomendado para las lesiones nerviosas abiertas donde el corte es nítido:
Reparación primaria
¿Qué manejo se recomienda para las lesiones cerradas?
Se da manejo conservador por 12 semanas, si hay recuperación se continua así. En caso de no haber mejoria se realizará reconstrucción nerviosa.
¿Cuánto tiempo de manejo conservador se les da a las lesiones ocasionadas por heridas de arma de fuego?
Se da manejo conservador por 4 6 meses.
¿A que tiempo suelen recuperar la mayoría de las parálisis de nacimiento?
A los 2 meses
Indicaciones quirúrgicas de las paralisis de nacimiento:
Ausencia de la función del bíceps o deltoides, extremidad paralizada o Sindrome de Horner a los 3 meses de vida que indican lesión grave e irreversible, y recuperación no progresiva o insuficiente de la fuerza del bíceps a los 9 meses.
Menciona en orden las prioridades de reconstrucción:
- Estabilización, abducción y rotación externa del hombro.
- Flexión del codo
- Pinza braquiotorácica (que es la aducción del brazo sobre el tórax).
- Extensión de la muñeca y flexión de los dedos.
- Sensibilidad protectora (por debajo del codo en la región C6, C7)
¿Cuáles son los tipos de incisiones descritas para el abordaje quirúrgico y exposición del plexo supraclavicular?
- Vertical supraclavicular
2. Cervical transversa
¿Cómo se realiza la exposición del plexo infraclavicular?
Mediante una incisión deltopectoral que va desde la inserción del ECM en posición medial para extenderse en sentido lateral por el surco delto pectoral.
Está indicada en aquellas lesiones con continuidad del nervio. Puede realizarse de forma externa con separación epineural o de forma interna separando los fascículos nerviosos:
Neurolisis
Se recomienda en lesiones agudas con discontinuidad del nervio o en neuromas en los que sea necesario la resección y sea posible la reparación sin tensión. Generalmente no se recomienda cuando el defecto es mayor a 2cm por la retracción elástica que sufren los cabos y el riesgo de ruptura.
Neurorrafía o reparación primaria
Menciona los tres tipos de reparación nerviosa que existen:
- Epineural
- Perineural
- Fascicular o por grupos de fascículos
¿Cuándo se utiliza la reparación nerviosa epineural?
Se utiliza para neurorrafias digitales.
Es la técnica de elección para los injertos nerviosos y nervios con menos de 5 fasciculos.
Reparación fascícular
¿Cuáles son las ventajas de la reparación fascícular?
Mejor mielinización de los cabos, mejor alieación de los fascículos, mejor regeneración axonal, y mejor recuperación funcional.
¿Qué desventaja tiene la reparación fascícular?
Mayor cicatrización intraneural por la manipulación de los fascículos.
Esta reparación es posible cuando pueden identificarse en el nervio las ramas motoras y sensitivas
Reparación por grupo de fascículos.
¿Cuándo están indicados los injertos nerviosos?
Cuando existe discontinuidad en el nervio e imposibilidad de reparación directa sin tensión, generalmente con defecto mayor a 2cm.
¿Por qué no se recomiendan los injertos nerviosos en las lesiones nerviosas proximales?
Porque el ritmo de reinervación es de 1mm por día y la llegada al músculo diana distal es tardía.
¿Cuáles son los tipos de injertos nerviosos?
- Convencionales
2. Vascularizados
¿Qué nervios son los mas utilizados en injertos nerviosos convencionales y que longitudes pueden tener?
- Sural (40cm)
- Safeno (70cm)
- Antebraquial cutáneo medial
¿Cuándo están indicados los injertos nerviosos vascularizados?
Cuando el segmento a injertar es muy largo (15-20cm), cuando se requiere un injerto de mayor tamaño (troncos), cuando el lecho receptor está mal vascularizado, cuando hay necesidad de rápida reinervación por la evolución de la lesión o en pacientes mayores.
¿Cuál es la longitud total del nervio cubital en el injerto cubital vascularizado?
55.6cm
¿Qué es la transferencia nerviosa?
Es la división de un nervio sano, con baja morbilidad, y su transferencia a un nervio paralizado distal con el objetivo de reinervar un territorio motor o sensitivo importante.
¿Cuándo están indicadas las transferencias nerviosas?
En pacientes con lesiones proximales en los que la regeneración nerviosa con los otros métodos no alcanzaría a tiempo al músculo por la distancia al mismo, en lesiones evolucionadas, en lesiones por avulsión donde no hay cabo proximal.
¿Cuándo se obtienen los mejores resultados en las trasnferencias nerviosas?
En el “periodo dorado” que corresponde a los primeros 5 meses de la lesión.
¿Cómo se clasifican las transferencias nerviosas por estadios?
- Extraplexo
- Intraplexo
- “close-Target”
- distal Término-lateral
Se utilizan cuando la avulsión del plexo no es completa y puede utilizarse un nervio donante del propio plexo con ruptura pero disponible para la tranferencia a otro nervio más importante.
Transferencias intraplexo
Es la coaptación directa del nervio tranferido cerca de la unión neuromuscular, con recuperación motora más rápida:
Tranferencias “close-Target”
Es una técnica donde el cabo distal de un nervio paralizado se coapta lateralmente a un nervio sano através de epineurotomía). Es Usado para reconstrucción motora y sensitiva.
Tranferencia distal Término-lateral
¿Cuándo estan indicadas las transferencias musculares libres?
En lesiones tardías de más de 6 meses de evolución que no tienen oportunidad de reinervación, en pacientes que no tienen músculos regionales con fuerza adecuada para una transferencia tendinosa, en fracaso de procedimientos previos, para reconstrucción de la prensión en procedimientos recientes o como un procedimiento electivo posterior a la colocación de un injerto nervioso.
Músculos usados en las transferencias músculares libres:
Gracilis, el dorsal ancho contralateral, el recto femoral y el vasto lateral.
Es la transferencia de un músculo regional no comprometido por la lesión nerviosa para reemplazar la función de un músculo afectado. Se utiliza principalmente para restaurar las funciones del hombro como rotación externa, abducción y flexión del codo.
Transferencia muscular pediculada.
Indicaciones de las transferencias musculares pediculadas:
Lesiones incompletas como avulsión de raíces de C5-6 con C7-T1 intacto y por lo tanto la porción inferior del serrato conserva la función y puede transferirse, asi como el trapecio, el elevador de la escápula, el ECM o el pectoral menor.
¿Cuáles son los 3 grupos músculares que controlan la función del hombro?
Los flexo-abductores (principalmente el supraespinoso, y secundariamente el deltoides el bíceps y el coracobraquial); los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) y los escápulo torácicos (romboides, el elevador de la escápula, el trapecio, el serrato y el pectoral menor).
¿En qué consiste la Técnica de Sever modificada de L ́Episcopo?
En la desinserción de los músculos dorsal ancho y redondo mayor para transferirlos posterolateralmente con el fin de convertirlos en rotadores externos.
¿Cuáles son las transferencias nerviosas más comunes?
N. Espinal Accesorio al supraescapular (64%); el N. tríceps medial (rama del radial) al N. Axilar (45%). Y el N. Frénico al Supraescapular
¿Cuál es el resultado de la doble transferencia nerviosa: del N. Espinal Accesorio al Supraescapular y el Frénico al Axilar, con el uso de injertos nerviosos?
Elevación del hombro (160o con transferencia triple, 85o con transferencia doble y 65o con transferencia de un nervio)
Implica la fusión de la cabeza del humero a la cavidad glenoidea de la escápula para dar estabilidad a la articulación:
Artrodesis glenohumeral
¿Cuando esta indicada la artrodesis glenohumeral?
Cuando existe parálisis total del plexo braquial, parálisis de tipo superior o casos de fracaso de otros tratamientos con inestabilidad glenohumeral severa.
¿Qué angulación debe tener la artrodesis glenohumeral?
20° de abducción, 10° de flexión y 30° de rotación interna
Está dada por la función del bíceps braquial, el braquial y coracobraquial inervados por el musculocutáneo (cordón lateral).
Flexión de codo
Menciona las transferencias nerviosas mas comunes para lograr la flexión del codo:
- Método de OBERLIN
- Transferencia de Mackinon
- Transferencia del nervio pectoral al nervio musculocutáneo
- Transferencia muscular libre
- Transferencia muscular pediculada (flexopastía de Steindler)
Es la transferencia nerviosa para lograr la flexión de codo más usada, y consiste en la transferencia de 1 o 2 fascículos del cubital hacia la rama motora del bíceps 67% casos.
Método de Oberlin
Es la transferencia de un fascículo del mediano al la rama motora del braquialisy de un fasículo a distal al biceps
Transferencia de Mackinon
Es la transposición de los músculos flexo-pronadores que se originan en el epicóndilo medial a un punto más proximal en el húmero, para conseguir una flexión de aprox 130 grados
Flexoplastía de Steindler
¿A qué nivel pertenecen la mayoría de las lesiones que comprometen la mano?
Al nivel 1
¿Quien da la sensibilidad protectora de la mano?
El cubital, el mediano y el radial.Se considera que el restablecimiento de la sensibilidad en el territorio del Nervio mediano es suficiente para ésta función
Con respecto al manejo de secuelas tardias de plexo braquial ¿A quienes puede ofrecerse una prótesis biomecánica?
A personas que hayan sufrido una amputación por arriba de la articulación de codo y que conserven la posibilidad de gobernar el bíceps y el tríceps
¿Cuanto tiempo debe inmovilizarse un paciente en el postoperatorio inmediato?
Durante 10 días
¿En qué consiste el tratamiento post operatorio por fases?
En una fase preoperatoria que consiste en movimientos pasivos del área afectada tratando los distintos arcos de movilidad así como apoyo con férulas. La fase postoperatoria inmediata que abarca las primeras 4 semanas, se utilizará férula únicamente, sin la realización de movimientos.
La fase postquirúrgica se divide entre los 30-45 días posteriores, 45-60 días y de 60 a 75 días, donde se irán re-incorporando movimientos pasivos, posteriormente activos y se podrá agregar la electro estimulación.
