Lp6

Question 1

Teste de laborator

Answer 1

Definiție: testele utilizate pentru identificarea
cauzelor ischemiei, a factorilor de risc
cardiovasculari și a comorbidităților asociate și
pentru stabilirea prognosticului bolii:
1. Hemoleucograma: poate evidenția o
anemie (scăderea aportului de oxigen la
nivel miocardic) sau o infecție (creșterea
necesarului de oxigen)
2. Lipidograma (profilul lipidic seric) care
cuprinde colesterolul total, LDL-colesterol,
HDL-colesterol, trigliceride poate evidenția
hiper/dislipidemie (factor de risc important
pentru boala coronariană)
3. Glicemia à jeun și Hb glicată (HbA1c):
poate evidenția diabetul zaharat (factor de
risc important pentru boala coronariană)
4. Creatinina serică și rata filtrării
glomerulare estimate (RFGe) – în cazul
suspiciunii bolii renale cronice
5. Hormonii tiroidieni – în cazul suspiciunii
clinice de disfuncție tiroidiană
(hipertiroidism - creșterea necesarului de
oxigen, hipotiroidism - dislipidemie)
6. Markerii de necroză miocardică –
troponina (de preferință înalt sensibilă),
atunci când examenul clinic arată semne
de instabilitate

Question 2

Electrocardiograma de REPAUS

Answer 2

Principiu: modificările ECG din angina
pectorală se caracterizează prin alterarea
PRIMARĂ a repolarizării ventriculare
manifestată prin modificări ale segmentului ST
și undei T, care trebuie să fie prezente în
minimum două derivații ECG concordante:
 modificările segmentului ST apar în
LEZIUNEA electrică
 modificările undei T apar în ISCHEMIA
electrică

Question 3

I. Modificările segmentului ST

Answer 3

Leziunea ECG subendocardică (Fig.1):
 este întâlnită în cazul ischemiei cronice din
angina pectorală stabilă/instabilă, ischemia
silențioasă, ischemia din proba de efort
Leziunea ECG transmurală (Fig.2)
 este întâlnită în ischemiile acute severe din
angina instabilă și formele particulare ale
acesteia - ex. angina vasospastică Prinzmetal
sau în cursul probei de efort
 indică o stenoză coronariană strânsă sau
spasm coronarian
 determină supradenivelarea segmentului ST
 1 mm care este tranzitorie – dispare în
câteva minute/ore după încetarea
durerii/efortului

Question 4

Modificările undei T

Answer 4

 Corespund ischemiei electrice și constau în:
 undă T aplatizată, izoelectrică sau
 undă T inversată (negativă) sau
 undă T simetrică, ascuțită (normal, unda T
este asimetrică, rotunjită)
 determină subdenivelarea segmentului ST
 1 mm, orizontală sau descendentă, cu
o durată de minim 0,08 sec. după punctul J.
De reținut!
Subdenivelarea ST rapid ascendentă este
considerată normală, fără valoare diagnostică
pentru angina pectorală. Apare fiziologic în cursul
efortului fizic sau a tahicardiilor sinusale, indiferent
de etiologie.

Question 5

Ecocardiografia de REPAUS

Answer 5

Valoare CLINICĂ: deși nu evidențiază direct
ischemia miocardică, prin evaluarea structurii
și funcției cardiace aduce informații importante
pentru diagnosticul si prognosticul pacienților
coronarieni prin:
 evaluarea funcției sistolice și diastolice a
ventriculului stâng
 evidențierea anomaliilor segmentare de
cinetică parietală, a hipertrofiei
ventriculare stângi sugestive pentru o HTA
necontrolată corespunzător (și totodată
pentru un necesar crescut de oxigen)
 evidențierea unor valvulopatii asociate

Question 6

Radiografia TORACICĂ

Answer 6

Valoare CLINICĂ: poate fi utilă în diagnosticul
diferențial al durerii toracice, pentru evaluarea
pacienților cu insuficiență cardiacă sau care
prezintă patologie pulmonară asociată

Question 7

Investigații de evidențiere a ischemiei
miocardice

Answer 7

Valoare CLINICĂ: Sunt investigații utile pentru
confirmarea diagnosticului de sindrom
coronarian cronic, dar în special pentru a
identifica pacienții care necesită explorare
invazivă angio-coronarografică și
revascularizare miocardică

Question 8

Testul de efort ECG

Answer 8

Valoare CLINICĂ:
 Testul folosește un mod fiziologic de
solicitare cardiacă și este o opțiune bună
pentru pacienții cu ECG de repaus normal,
care pot face efort
 ECG de efort este recomandat pentru a
evalua: gradul de toleranță la efort,
simptomatologia, apariția aritmiilor cardiace
în timpul efortului, creșterea tensiunii
arteriale și riscul de evenimentelor
coronariene la pacienți selectionați
 Testul NU poate fi utilizat pentru
evidențierea ischemiei la pacienții cu
modificări ECG preexistente (tulburări de
conducere, sindroame de preexcitație, ritm
stimulat sau subdenivelări preexistente ale
segmentului ST).

Question 9

Teste IMAGISTICE de STRES

Answer 9

Valoare CLINICĂ: Inducerea ischemiei se face
prin efort fizic sau cu agenți farmacologici
inotropi pozitivi (dobutamină) sau
vasodilatatoare ale microcirculației coronariene
(adenozină, dipiridamol):
1. Ecocardiografia de stres – obiectivează
modificările de cinetică parietală nou
apărute și deficitul de îngroșare
miocardică (semnificând deficitul de
contracție) induse de ischemie
2. Scintigrafia de stres – evidențiază
scăderea fluxului sanguin în miocardul
ischemic (prin scăderea captării
radiotrasorului în acel teritoriu); poate
evalua și viabilitatea miocardului,
radiotrasorul fiind captat doar de celulele
miocardice viabile, zonele cu fibroză
miocardică fiind hipocaptant. Există 2
variante tehnice:
 Tehnica cu emisie de fotoni SPECT
(Single Photon Emission Computer
Tomography)
 Tehnica cu emisie de pozitroni PET
(Positron Emission Tomography)
3. Rezonanța magnetică de stres –
evidențiază perfuzia cardiacă cu ajutorul
trasorului gadolinium; poate evalua și
viabilitatea miocardului

Question 10

Investigații de evidențiere a anatomiei
coronariene

Answer 10

Angiografia coronariană prin
tomografie computerizată (angioCT)
Valoare CLINICĂ: este o tehnică imagistică
neinvazivă care folosește substanțe de
contrast bazate pe iod și permite:
 Vizualizarea atât a lumenului cât și
peretelui vascular, evidențiind astfel
ateroscleroza coronariană, atât cea
semnificativă hemodinamic, cât și pe cea
nesemnificativă
 Evidențierea calcificărilor coronariene,
respectiv a prezenței și extensiei bolii
coronariene prin calcularea scorului de
calciu (scorul Agatston). Numeroase
studii clinice au dovedit că gradul de
calcifiere coronariană este proporțional cu
ateroscleroza coronariană (deși nu
contabilizează plăcile necalcificate) și are
o importanța prognostică chiar în cazul
leziunilor nesemnificative hemodinamic,
indiferent de vârstă, sex sau rasă

Question 11

Angiografia CORONARIANĂ

Answer 11

 Valoare CLINICĂ:
 Este o tehnică invazivă care utilizează
substanțe de contrast pe bază de iod,
efectuată atât pentru confirmarea
diagnosticului de boală coronariană, cât
și pentru stabilirea deciziei de
revascularizare, care se poate efectua
pe loc, în continuarea procedurii
diagnostice
 Tehnica NU dă informații despre peretele
vascular, ci doar despre lumen
(lumenografie) și nici indicații despre
semnificația hemodinamică a stenozei –
astfel s-au dezvoltat tehnici
complementare care se pot efectua in
timpul coronarografiei: ecografia
intravasculară (”Intravascular
Ultrasound”, IVUS), tomografia de
coerența optică (”Optical Coherence
Tomography”, OCT) și măsurarea
rezervei de flux coronarian
(”Fractional Flow Reserve”, FFR).
Acestea permit evaluarea peretelui
vascular (IVUS și OCT) și evaluează
semnificația hemodinamică a stenozelor
(FFR).

Question 12

ELECTROCARDIOGRAMA de repaus

Answer 12

 Principiu: modificările ECG din IM se
caracterizează prin alterarea PRIMARĂ a
DEPOLARIZĂRII și REPOLARIZĂRII
ventriculare care determină pe ECG
modificările undei Q și respectiv, ale
segmentului ST și ale undei T. Aceste
modificări („semne ECG”) apar atât în
derivațiile care explorează nemijlocit zona
de infarct  numite derivații directe, cât și în
cele ce explorează infarctul printr-un perete
miocardic normal  numite derivații indirecte
(așa numitele “modificări în oglindă”).
 Clasificare: în funcție de localizarea zonei de
necroză, se descriu:
a. Infarctul miocardic STEMI (ST Elevation
Myocardial Infarction) ─ cu
supradenivelarea segmentului ST în cazul
necrozei transmurale (denumirea veche,
infarctul cu undă Q)
b. Infarctul miocardic non-STEMI ─ fără
supradenivelare de segment ST în cazul
necrozei subendocardice (denumirea
veche, infarctul non-Q)

Question 13

Stadializarea ECG în infarctul STEMI
Semnele DIRECTE:

Answer 13

. IM în stadiul ACUT (IMA)
 Supradenivelarea segmentului ST:
 este PRIMUL semn ECG în evoluția IMA
(Fig.3 stânga)
 are aspect de „undă monofazică” (Fig.3
stânga) în minimum 2 derivații
concordante
 trebuie să fie peste 1 mm în derivațiile
membrelor și peste 2 mm în derivațiile
precordiale
 supradenivelarea convexă a segmentului ST
cu înglobarea undei T realizează aşanumita undă „în dom“ (unda Pardee) sau de
tip „tombstone” (piatră funerară) (Fig.3
dreapta)
 Unda Q patologică
 este al DOILEA semn ECG care apare în
evoluția IMA
 începe să se constituie (Fig.3 stânga) la 8 -
10 ore de la debutul durerii şi se defineşte
prin durata  0,04 sec și amplitudine
peste 25 % (1/4) din cea a undei R în
aceeaşi derivaţie
De reținut!
Unda Q patologică indică prezenţa zonei de
NECROZĂ!
 Complexul QS (o singură deflexiune negativă,
largă, adâncă) prezent în 2 derivații
concordante are semnificaţie echivalentă
undei Q, respectiv indică necroza
miocardică
Unda Q patologică prezentă izolat numai în
derivația DIII sau aVL sau complexul QS
prezent doar în derivația V1 sau V2 NU au
semnificaţie diagnostică de infarct.
 Unda T patologică
 este al TREILEA semn ECG care apare în
IMA (Fig.3 stânga)
 este negativă, adâncă, simetrică
De reținut!
Unda T negativă indică prezenţa zonei de
ISCHEMIE!

Question 14

. IM în stadiul SUBACUT sau RECENT

Answer 14

Determină (Fig.4E):
 revenirea segmentului ST la linia izoelectrică 
dispare LEZIUNEA
 undă T negativă, simetrică sau izoelectrică sau
pozitivă  persistă sau dispare ISCHEMIA
 persistenţa undei Q patologice sau a
complexului QS  persistă NECROZA

Question 15

Localizarea ECG a IM

Answer 15

Localizarea IM acut STEMI
 Principiu: localizarea IM se bazează pe
identificarea derivațiilor ECG în care apar
semne directe de infarct (Tab.1):
 supradenivelarea segmentului ST
 unda Q patologică
 unda T negativă, ascuțită, simetrică
.Localizarea IM acut POSTERIOR
Principiu: nu prezintă semne directe în
derivaţiile standard (ci doar în derivațiile V8,
V9 şi în derivaţiile esofagiene). Identificarea se
bazează pe apariția semnelor indirecte în
derivațiile V1 și V2 (posibil și V3) și constau în
 raport R/S  1 = undele R înalte sunt
reciproca undelor Q (care pot fi înregistrate
direct cu ajutorul derivaţiilor esofagiene)
 subdenivelarea segmentului ST in stadiul
acut (Fig. 5)
.Localizarea IM acut non-STEMI
 Principiu: lipsesc semnele directe de infarct
deoarece între derivaţiile ECG standard şi
zona de infarct se interpune stratul
subepicardic normal.
 Semnele ECG indirecte apar în derivațiile
precordiale (Fig.6) și constau în:
 absenţa undelor Q patologice
 subdenivelarea difuză a segmentului
ST
 undă T negativă, ascuţită, simetrică

Question 16

BIOMARKERII SERICI

Answer 16

Necroza cardiomiocitelor în cadrul infarctului
miocardic acut (IMA) este urmată de eliberarea în
circulaţie a două tipuri de biomarkeri cu valoare
clinică dovedită (Fig.7):
 proteine: troponinele T și I şi mioglobina
 enzime: creatinkinaza  izoenzima CK-MB
Ghidurile internaționale actuale subliniază
importanţa, pentru diagnosticul pozitiv de IMA, a
determinării seriate, în dinamică, până la 6 - 9
ore de la debutul durerii pentru confirmarea IMA. O
modificare cu  20% a nivelului seric între 2 probe
recoltate la interval de 3-6 ore este considerată
semnificativă.
Diagnosticul pozitiv al IMA presupune prezența
a minimum 2 din cele 3 criterii clasice: clinic,
paraclinic și de laborator - markerii necrozei.
Detectarea creșterii și/sau scăderii în evoluție a
biomarkerilor de necroză miocardică (în principal,
troponinele cardiace) cu cel puțin o unitate
deasupra percentilei 99 a limitei superioare de
referință (obținută la o populație normală) trebuie
să fie asociată cu cel puțin unul din următoarele
criterii:
1. simptome de ischemie: angină pectorală
tipică sau durere atipică
2. modificări ECG sugestive pentru ischemie
nouă:
 modificări de segment ST sau bloc de
ramură stg. (BRS) nou instalat
 apariția de unde Q patologice pe
ECG
3. dovada imagistică (ecocardiografie) a unei
pierderi recente de miocard viabil sau a
unei alterări noi de cinetică parietală
4. identificarea de tromb intracoronarian la
angiografie (sau la autopsie).

Question 17

Troponinele cardiace I și T (cTnI, TnT)

Answer 17

Definiție: troponinele cardiace (cTn) sunt
proteine cu rol reglator al contracţiei
cardiomiocitelor. Au valoare diagnostică
troponinele cardiace T (cTnT) şi I (cTnI).
 Dinamică:
 în IMA tip STEMI, cTn încep să crească la
3-12 ore de la debutul durerii, ating un
maxim la 24 de ore, creșterea fiind
importantă (până la peste 20 de ori față
de limita de referință) şi persistentă până
la 7-14 zile de la debutul necrozei (Fig.7
B1)
 în IMA tip non-STEMI, cTn încep să
crească la 3-12 ore de la debutul durerii,
dar creșterea este modestă și tranzitorie
(Fig.7 B2).
De reținut!
Diagnosticul diferențial între IMA non-STEMI și
angina instabilă se bazează pe absența creșterii
valorilor cTn (determinate în dinamică) în cazul
anginei, dată fiind lipsa necrozei/distrugerii
miocitare.
 Valoare CLINICĂ:
 sunt considerate actual drept markerii
serici SPECIFICI ai necrozei miocardice
 sunt cardiosensibile, cu cât nivelul seric
este mai mare, cu atât probabilitatea
infarctului este mai crescută
 nivelul seric al cTnI și cTnT poate rămâne
crescut până la 14 zile în infarctele STEMI
întinse fiind utile în diagnosticul STEMI în
stadiul subacut
 creşteri acute sau cronice, dar FĂRĂ
DINAMICĂ ale troponinelor cardiace apar,
de asemenea, în cazul leziunilor
miocardice non-coronariene.
Stările patologice cu risc vital - care se prezintă
clinic sau nu cu durere toracică și pot determina
creşteri ale nivelului troponinelor sunt
prezentate în Tabelul 2.

Question 18

Troponinele cardiace I și T de înaltă
sensibilitate (hs-cTn I, hs-cTn T)

Answer 18

Definiție: determinarea nivelului seric al cTnI și
cTnT cu ajutorul unor teste ce permit
identificarea precoce, în primele 1-3 ore de la
debutul simptomelor, a unor creșteri ale cTn de
ordinul ng/mL.
 Valoare CLINICĂ:
 un rezultat pozitiv are o valoare predictivă
pozitivă pentru IM acut și îmbunătățește
deficitul de sensibilitate al determinării cTn
în primele 3 ore de la debutul necrozei
(„troponin blind-period”).

Question 19

Creatinkinaza – izoenzima MB (CKMB)

Answer 19

Definiție: creatinkinaza (CK) este o enzimă cu
localizare la nivel cardiac, muscular şi cerebral
și prezintă 3 izoenzime:
 izoenzima CK-MB  specifică miocardului
 izoenzima CK-MM  specifică muşchiului
scheletic
 izoenzima CK-BB  specifică creierului
 Dinamică: valorile CK-MB încep să crească la
3-6 ore de la debut, ating un maxim la 24 de
ore şi revin la normal după 2-4 zile (Fig.7 C).
 Valoare CLINICĂ:
 este un marker sensibil de necroză
miocardică, larg disponibil în majoritatea
spitalelor, FĂRĂ a fi însă superioară
troponinelor
 determinările seriate sunt obligatorii -
dozarea se face la prima evaluare a
pacientului și la 6-9 ore mai târziu pentru a
demonstra creșterea și/sau scăderea dincolo de a 99-a percentilă a populației de
referință (se poate repeta și între 12-24 ore,
dacă valorile inițiale nu au fost crescute).
 valorile serice se corelează cu mărimea
masei necrozate (extinderea ariei de
infarct)
 revenirea la normal urmată de o nouă
creștere indică reinfarctizarea
 valorile crescute prezente în asociere cu
creșterile cTn au un prognostic
nefavorabil - risc crescut de mortalitate
postinfarct
 creșterile CK-MB de cauză noncoronariană se pot întâlni în alte afecțiuni
cardiace: miocardite, embolie pulmonară,
șoc cardiogen postchirurgie cardiacă
 creșterea CK total poate surveni în afecțiuni
extracardiace: traumatismele mușchilor
scheletici, injecții intramusculare, convulsii,
efort fizic major.

Question 20

Mioglobina

Answer 20

Definiție: hemoproteină cu rol în legarea O2,
localizată la nivelul muşchiului scheletic şi
cardiac
 Dinamică: începe să crească la 2-4 ore de la
debutul infarctului, atinge un maxim între 6-9
ore şi revine la normal după 24 de ore.
 Valoare CLINICĂ:
 este prima enzimă (marker precoce) care
creşte în sânge în cazul IMA, dar
creşterea NU este specifică lezării
miocardului, valorile ridicate fiind
asociate, în general, cu rabdomioliza
 valoarea normală a mioglobinei aj

Question 21

Ecocardiografia

Answer 21

Se efectuează în urgență tuturor pacienților cu
stop cardiorespirator, șoc cardiogen,
instabilitate hemodinamică pentru:
 diagnosticul diferențial al durerii toracice cu
evidențierea altor cauze posibile: disecția de
aortă, pericardita, miocardita, afecțiuni
valvulare, tromboembolism pulmonar,
cardiomiopatii
 evaluarea tulburărilor de cinetică parietală
 diagnosticarea complicațiilor mecanice la
pacienții cu infarct miocardic

Question 22

Angiografia coronariană

Answer 22

Este indicată în scop diagnostic și terapeutic
tuturor pacienților cu STEMI, cât mai rapid în
evoluția infarctului, iar pacienților cu NSTEMI în
funcție de informațiile furnizate de datele clinice
și paraclinice neinvazive care permit
stratificarea riscului (instabilitate hemodinamică
sau electrică, existența unui teritoriu la risc de
mari dimensiuni).

Question 23

Rezonanța magnetica nucleară
cardiacă

Answer 23

Se utilizează limitat în scop diagnostic în faza
acută a IM, fiind utilă în stadiile de IM subacut și
cronic prin evaluarea perfuziei miocardice,
identificarea tulburărilor de cinetică segmentară,
a ariei de miocard la risc, edemului și fibrozei
miocardice.

Question 24

Tehnici imagistice cu radionuclizi
(SPECT, PET)

Answer 24

Oferă informații despre perfuzia miocardică și
funcția cardiacă, însă se utilizează limitat in
faza acută a IM datorită întârzierii pe care o
presupune achiziția imaginilor (pana la 90 min).