Lp3 Flashcards
DETERMINAREA VOLUMELOR
PULMONARE STATICE
Parametrii VENTILOMETRICI:
− Volumul curent (tidal volume, VT) =
volumul de aer introdus în plămâni cu fiecare
inspirație de repaus sau eliminat din plămâni
cu fiecare expirație de repaus (~ 500 mL)
− Volumul inspirator de rezervă (VIR) =
volumul maxim de aer introdus în plămâni
după o inspirație de repaus, în poziţia
inspiratorie maximă
− Volumul expirator de rezervă (VER) =
volumul maxim de aer eliminat din plămâni
după o expirație de repaus, în poziţia
expiratorie maximă
− Capacitatea vitală lentă (CVL) = volumul
de aer vehiculat prin plămâni în timpul unui
ciclu ventilator maxim lent
CVL = VT + VIR + VER
− Capacitatea inspiratorie (CI) = volumul de
aer care poate pătrunde în plămâni în cursul
unei inspirații maxime, după o expirație de
repaus.
Se determină prin calcul:
CI = VT + VIR
CI = CVL – VER
DETERMINAREA VOLUMELOR
PULMONARE DINAMICE
Parametrii VENTILOMETRICI:
− Capacitatea vitală forțată (CVF) = volumul
maxim de aer eliminat din plămâni printr-o
expirație maximă și forțată ce urmează după
o inspirație maximă
− Volumul expirator maxim pe secundă
(VEMS) = volumul de aer expulzat în prima
secundă a CVF
− Indicele de permeabilitate bronșică (IPB)
= raportul procentual dintre VEMS și CVF
IPB = VEMS x 100/CVF
* Valori NORMALE:
- CVF 80% prez.
- VEMS 80% prez.
- IPB 70% prez.
* Valoare CLINICĂ:
1. CVF
− evaluează masa de ţesut pulmonar
funcţional şi efortul ventilator efectuat de
subiect
− valorile scăzute 80% prez., în prezența
unui IPB normal, definesc disfuncţia
ventilatorie restrictivă (DVR)
2. VEMS
− evaluează masa de țesut pulmonar
funcțional, gradul de permeabilitate
(rezistenţa la flux) a căilor respiratorii
proximale (diametru 2 mm), reculul
elastic pulmonar şi efortul ventilator
efectuat de subiect
− valorile scăzute 80% prez. apar în
toate disfuncţiile ventilatorii, gradul
scăderii stabilind severitatea disfuncţiei
ventilatorii care poate fi:
− Ușoară: VEMS ≥ 70% prez.
− Moderată: VEMS = 60-69% prez.
− Moderat-severă: VEMS = 50-59% prez.
− Severă: VEMS = 35-49% prez.
− Foarte severă: VEMS < 35% prez.
3. IPB
− evaluează gradul de permeabilitate a
căilor respiratorii proximale (diametru
2 mm), reculul elastic pulmonar și efortul
ventilator efectuat de subiect
− valorile scăzute 70% prez. definesc
disfuncţia ventilatorie obstructivă
(DVO)
DETERMINAREA FLUXURILOR
EXPIRATORII FORȚATE
- Curba FLUX-VOLUM
* Principiu: prin efectuarea unui ciclu ventilator
maximal forțat urmat de un inspir maxim și
forțat (manevra flux-volum), se obține curba
flux-volum.
* Curba flux-volum (Fig.3) are 2 faze:
− inspiratorie − cu aspect rotunjit
− expiratorie care atinge rapid un vârf la
volume pulmonare mari şi apoi scade liniar
sau are un aspect uşor concav la volume
pulmonare mici
Parametrii VENTILOMETRICI:
− Fluxul expirator maxim instantaneu de
vârf (peak expiratory flow, PEF) = fluxul
maxim de aer atins în cursul eliminării CVF
− Fluxul expirator forţat mediu între 25% şi
75% din CVF (FEF25-75%) = valoarea medie
a fluxului de aer atins după eliminarea a
25% din CVF până în momentul eliminării a
75% din CVF
− Fluxurile expiratorii forțate instantanee
(FEFx%) − fluxurile maxime de aer în
momentul eliminării a 25%, 50% și respectiv
75% din CVF
− Fluxurile expiratorii maxime instantanee
(MEFx%) = fluxurile maxime de aer în
momentul în care au mai rămas de eliminat
75%, 50% și respectiv 25% din CVF
* Valori NORMALE:
− PEF% 80% prez.
− FEF25-75% 65% prez.
* Valoare CLINICĂ: - PEF%:
− plasarea PEF înaintea eliminării a 25%
din CVF este un indicator al unei bune
manevre expiratorii forţate
− este parametrul utilizat pentru
monitorizarea variabilității obstrucției
bronșice din astm - FEF25-75%:
− evaluează gradul de permeabilitate
(rezistenţa la flux) a căilor respiratorii
distale (diametru 2 mm) și reculul
elastic pulmonar
− NU depinde de efortul ventilator efectuat
de subiect
− valorile scăzute 65% prez. definesc
sindromul obstructiv bronşic distal
(SOBD) care se asociază cu VEMS şi
IPB la limita inferioară a valorilor normale - Curba VENTILAŢIEI MAXIME
VOLUNTARE
* Principiu: se înregistrează grafic volumul
maxim de aer mobilizat timp de 12 secunde,
prin respiraţii cu amplitudine şi frecvenţă
maximă (Fig.4) și se calculează ventilația
maximă directă (Vmax. )
Vmax. = Volum aer ventilat /12 sec x 5
De reținut!
* Datorită dificultății obținerii curbei Vmax. la unii
pacienții cu afecțiuni pulmonare cronice, se
preferă calcularea ventilației maxime indirecte
(Vmax.indirectă) pe baza principiului că ventilația
maximă este atinsă dacă pacientul efectuează
38 de respirații de amplitudinea VEMS:
Vmax.indirectă = 38 x VEMS
* Valoare NORMALĂ:
− Vmax actuală 80% prez.
DIAGNOSTICUL DISFUNCȚIILOR
VENTILATORII
Tipul de disfuncţie ventilatorie (Tab. 1) este
stabilit prin:
− determinarea CVF și a VEMS
− calcularea IPB şi Vmax.indirectă
− aprecierea aspectului curbei flux-volum
Disfuncţia ventilatorie RESTRICTIVĂ
Cauze:
− DVR parenchimatoasă: fibroza pulmonară, TBC
pulmonar, alveolită alergică extrinsecă,
pneumoconioze, etc.
− DVR extraparenchimatoasă: afecțiuni
extrapulmonare care limitează expansiunea
cutiei toracice în timpul respirației forțate, cum
ar fi obezitatea, miastenia gravis, distrofiile
musculare, cifoscolioza, etc
Diagnostic:
1. CVF scăzută 80% prez.
2. IPB normal
3. VEMS şi Vmax.indirectă scăzute 80% prez.
4. Curba flux-volum (Fig.5B) − este îngustată
datorită diminuării volumelor pulmonare, dar
respectă în general forma normală a curbei
flux-volum („minicurbă”).
Disfuncţia ventilatorie OBSTRUCTIVĂ
Cauze:
− DVO tipică: criza de astm, BPOC
− DVO centrală: stenoze fixe ale căilor
aeriene superioare (laringe, trahee) prin
tumori sau corpi străini intrabronșici
* Diagnostic:
1. CVF normală sau scăzută 80% prez. (prin
creșterea volumului rezidual în obstrucția
bronșică cu „aer captiv”)
2. IPB scăzut 70% prez.
3. VEMS și Vmax.indirectă scăzute 80% prez.
4. Curba flux –volum:
− în DVO tipică (Fig.5C) − rata fluxurilor
expiratorii este scăzută
− în DVO centrală − atât rata tuturor fluxurilor
expiratorii, cât și a celor inspiratorii este
scăzută (vârful și baza curbei sunt mult
turtite)
Sindromul obstructiv BRONȘIC
DISTAL (SOBD)
Cauze: astm în afara crizei, BPOC la debut
Lucrări practice
* Diagnostic:
1. CVF normală
2. IPB la limita inferioară a normalului
3. VEMS și Vmax.indirectă la limita inferioară a
normalului
4. Curba flux–volum (Fig.6): accentuarea
concavității fazei expiratorii a curbei fluxvolum
DISFUNCŢIA VENTILATORIE MIXTĂ
Cauze:
− TBC pulmonar asociat cu bronşită cronică
(BPOC) la fumători
− Criza severă de astm
* Diagnostic:
1. CVF scăzută 80% prez.
2. IPB scăzut 70% prez.
3. VEMS şi Vmax.indirectă scăzute 30% prez.
4. Curba flux –volum: curbă îngustată și cu
fluxuri expiratorii mult scăzute
De reținut!
Diagnosticul de disfuncție ventilatorie mixtă
trebuie confirmat de scăderea capacității
pulmonare totale - CPT (componenta restrictivă),
la pletismografie corporală.
PLETISMOGRAFIA CORPORALĂ
- Parametrii VENTILOMETRICI:
− Capacitatea reziduală funcţională (CRF) =
volumul de aer care se găseşte în plămâni
la sfârşitul unei expirații de repaus
CRF = VER + VR
− Volumul rezidual (VR) = volumul de aer
care rămâne în plămâni la sfârşitul unei
expiraţii maxime, în poziţia expiratorie
maximă
VR = CRF – VER
− Capacitatea pulmonară totală (CPT) =
volumul de aer conţinut în plămâni la sfârşitul
unei inspirații maxime
CPT = CV + VR - Material necesar: pletismograf conectat la
spirometru - Tehnica de lucru:
− subiectul este închis într-o cabină etanşă şi
respiră lent o perioadă de timp, prin
intermediul unei piese bucale, prevăzută cu un întrerupător de flux, apoi cu mâinile
aplicate ferm pe obraji începe să respire
superficial și cu frecventă crescută (precum
un gâfâit („panting manoever”) cu cel puțin 1
respirație per secundă
− ulterior la sfârşitul unei expiraţii este acţionat
întrerupătorul astfel încât în cursul mişcărilor
respiratorii care urmează cu o frecvență de
cel puțin 0,5 respirații per secundă aerul să
nu intre sau să iasă din plămâni
− la sfârșitul manevrei pacientul efectuează o
manevră de spirometrie lentă precum cea
de la măsurare a CVL
Figura 7. Curba VOLUM-TIMP.
Parametrii ventilometrici determinați prin
spirometrie lentă și pletismografie.
− volumul de aer din plămâni, care
corespunde CRF, va fi decomprimat în
timpul inspirațiilor și va fi comprimat în
timpul expirațiilor fără flux de aer datorită
expansiunii cutiei toracice, iar modificările
de presiune ce survin în plămâni (măsurate
la nivelul cavității bucale) şi respectiv în
cabină sunt invers proporţionale cu
volumele de gaz din plămâni și cabină
− cunoscând volumul cabinei (de 600 litri) și
variaţiile de presiune (din plămâni şi din
cabină) se poate determina volumul de gaz
din plămâni egal cu CRF
− cunoscând CRF și VER se poate calcula
VR:
VR = CRF – VER
* Valori NORMALE:
− VR = 80-135% prez.
− CPT = 80-120% prez.
− raport VR /CPT x 100 35%
* Valoare CLINICĂ:
1. Diagnosticul formelor etiopatogenice de
DVO tipică (Tab.2):
o DVO cu hiperinflaţie pulmonară
caracteristică obstrucției din BPOC
o DVO cu „aer captiv” caracteristică
obstrucției din crizele ușoare/moderate
de astm
2. Diagnosticul formelor etiopatogenice de
DVR (Tab.2):
o DVR parenchimatoasă din fibroza
pulmonară
o DVR extraparenchimatoasă din bolile
pleurei și ale cutiei toracice, obezitate
3. Confirmarea diagnosticul de DVM prin
valoarea scăzută a CPT
Testele BRONHOCONSTRICTOARE
Definiție: teste de provocare a obstrucţiei
bronșice la pacienții cu VEMS normal dar cu
suspiciune clinică de astm
* Clasificare:
− Teste nespecifice (la metacolină) −
evidențiază hiperreactivitatea bronșică
(HRB) ce poate exista izolat sau în contextul
astmului
− Teste specifice cu diferite alergene −
evidențiază răspunsul bronhoconstrictor
specific în cadrul reacției anafilactice
(reacția de HS tip I)
* Interpretare:
− testul este pozitiv dacă VEMS scade cu
mai mult de 20%
* Valoare CLINICĂ:
− un test pozitiv are valoare diagnostică
pozitivă pentru evidențierea
hiperreactivității bronșice (HRB) din astm
− un test negativ are valoare diagnostică
negativă de excludere a astmului
Testul la METACOLINĂ
* Principiu: se administrează inhalator doze
progresiv crescânde de metacolină și se
determină VEMS după fiecare doză
administrată. Se identifică concentrația de
metacolină care induce scăderea VEMS-ului
cu 20% (Provocation Concentration 20%,
PC20%).
* Interpretare: o valoare a PC20% 16 mg/mL
este semnificativă pentru prezența HRB, care
poate fi:
− de graniță: PC20% = 4-16 mg/mL
− ușoară: PC20% = 1-4 mg/mL
− moderată: PC20% = 0,25-1 mg/mL
− severă: PC20% < 0,25 mg/mL
Testele BRONHODILATATOARE
Definiție: teste efectuate cu -adrenergice cu
acţiune rapidă (Salbutamol) la pacienţii cu
sindrom obstructiv deja constituit
* Interpretare: testul este pozitiv dacă VEMS-ul
crește cu mai mult de 12% și 200 ml față de
valoarea inițială
* Valoare CLINICĂ:
1. în scop diagnostic:
− un test pozitiv evidențiază caracterul
reversibil al obstrucției bronșice, sugestiv
pentru astm - doar creșterea marcată a
VEMS, cu mai mult de 15% și 400 ml
față de valoarea inițială, confirmă
diagnosticul de astm
− un test negativ evidențiază caracterul slab
reversibil / ireversibil al obstrucției,
sugestiv pentru BPOC
2. În scop terapeutic − aprecierea
eficacităţii medicaţiei bronhodilatatorii
De reținut!
Uneori în astmul sever răspunsul bronhodilatator
poate fi redus în condițiile asocierii unui grad
crescut de inflamație bronșică. În aceste cazuri se
indică corticoterapia orală de scurtă durată (7-10
zile), urmată de reevaluarea răspunsului
bronhomotor. Obținerea unui test bronhodilatator
pozitiv confirmă HRB din astm.
Monitorizarea PEFR
- Interpretare:
− la persoanele sănătoase → PEFR 20%
− în astm → PEFR 20%, proporţional cu
severitatea astmului
Debitmetrele moderne electronice asigură
interpretarea simplificată a variabilității PEFR
cu ajutorul unor coduri de culoare: verde - astm
controlat, galben - necesită ajustarea terapiei,
roșu - necesită prezentarea la medic
Măsurarea FACTORULUI DE TRANSFER pentru CO (DLCO)
Definiție: factorul de transfer (transfer factor
of the lung, TL) măsoară capacitatea de
difuziune a plămânilor (diffusing capacity of
the lung, DL) definită ca volumul de gaz (ml)
care difuzează prin membrana alveolo-capilară
într-un minut pentru un gradient de presiune
parţială între aerul alveolar şi sângele capilar
egal cu 1 mmHg. DLCO depinde de 2 categorii
de factori:
− factori de membrană: mărimea și grosimea
suprafeţei de schimb alveolo-capilare
− factori circulatori: volumul de sânge capilar
și concentraţia de Hb din sânge
Observație!
Deşi gazul fiziologic al schimburilor gazoase este O2,
măsurarea presiunii sale parţiale în sângele capilar este
dificilă. În clinică este determinat factorul de transfer al CO
(TLCO) sau capacitatea de difuziune a plămânilor pentru CO
(DLCO) deoarece Hb are o afinitate foarte mare pentru CO,
iar presiunea parţială a CO în sângele capilar este foarte
mică, putând fi neglijată în calculul DLCO. La fumători, Hb
este parţial saturată cu CO prezent în fumul de ţigară, ceea
ce scade afinitatea acesteia şi denaturează rezultatul. De
aceea, pacientul nu are voie să fumeze câteva ore înainte de
determinarea DLCO!
* Tehnică: cel mai frecvent, determinarea DLCO
se face prin tehnica respiraţiei unice:
− subiectul execută o inspiraţie completă dintrun amestec gazos care conţine o
concentraţie mică cunoscută de CO, îşi ţine
respiraţia (apnee) timp de 10 sec și apoi
expiră lent și complet
− este măsurată concentraţia CO din aerul
expirat și se calculează volumul de gaz
(ml/min/mmHg) absorbită din alveole în
capilarele pulmonare pe durata apneei
− valoarea DLCO obținută se corectează la
concentrația de Hb din sângele pacientului
(DLCO cor.) și se împarte la volumul de aer
alveolar (VA) pentru a se obține constanta
de transfer (KCO) ca indicator al suprafeței
de schimb raportată la unitatea de volum
KCO = DLCO/VA
− metoda permite determinarea simultană a
CV, VR, CPT și a raportului VR/CPT
* Valori NORMALE: DLCO și parametrii derivați
(VA, KCO) = 80 -120% prez.
* Valoare CLINICĂ:
1. Scăderea DLCO cu peste 20% faţă de
valoarea prezisă reflectă:
▪ reducerea mărimii suprafeţei de schimb:
− prin distrugerea membranei alveolocapilare, în emfizem
− prin reducerea volumelor pulmonare,
în rezecţiile pulmonare (pneumoectomii)
− prin reducerea volumului de sânge
din patul vascular, în hipertensiunea
pulmonară (HTP)
▪ îngroşarea membranei alveolo-capilare,
în fibroza interstițială
2. Severitatea scăderii transferului gazos,
respectiv a DLCO poate fi :
▪ ușoară: DLCO 60% prez.
▪ moderată: DLCO = 40-60% prez.
▪ severă: DLCO 40% prez.
3. DLCO scade PRECOCE în evoluția fibrozei
interstițiale
4. DLCO scade TARDIV în evoluția BPOC,
proporțional cu gradul emfizemului
5. DLCO este normal în astm, fiind un criteriu
de diagnostic diferențial cu BPOC
Măsurarea fracțiunii expirate a oxidului nitric (FENO)
Valori NORMALE (la adult):
− FENO 25 ppb (pars per billion, părți pe
miliard)
* Interpretare:
- FENO = 25 - 50 ppb: inflamaţie eozinofilică
probabilă
- FENO > 50 ppb: inflamaţie eozinofilică
persistentă
* Valoare CLINICĂ:
1. Răspunde mai rapid decât spirometria la
modificările inflamatorii datorate expunerii
persistente la alergeni
2. Este un marker non-invaziv mai sensibil
de boală, superior spirometriei
3. Este util în formele de astm sever
refractar în vederea:
− cuantificării inflamației cronice
bronșice
− monitorizării răspunsului la tratamentul
antiinflamator cu corticosteroizi
inhalatori
