Lp4 Flashcards
Clasificare:
a. După etiologie − HTA poate fi:
− primară sau esenţială (95% din cazuri)
− secundară (5% din cazuri)
b. După valorile tensiunii arteriale sistolice
(TAS) şi/sau diastolice (TAD) − se descriu trei
praguri de clasificare a tensiunii arteriale (Tab.
1 - Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie
pentru managementul HTA, 2024). Datorită
faptului că acest ghid a fost doar recent publicat
(august 2024) Tabelul 2 prezintă în continuare
și clasificarea TA conform Ghidului Societăţii
Europene de Cardiologie (ESC) pentru
managementul HTA, 2018, utilizat în clinică
pentru definirea gradelor de HTA.
Categoria TA este definită potrivit măsurătorilor TA
efectuate în cabinetul medical, cu pacientul așezat,
fiind luate în considerare pentru diagnostic cele
mai crescute valori, fie ale TAS, fie ale TAD.
Investigații DE RUTINĂ
Definiție: sunt testele de laborator și
investigațiile paraclinice considerate uzuale
pentru evaluarea pacientului hipertensiv în
vederea:
a) Identificării factorilor de risc cardiovascular
/comorbidităților (diabet zaharat, hiper
/dislipidemie, sindrom metabolic):
− Glicemia à jeun și hemoglobina
glicată Hb A1c
− Profilul lipidic seric: colesterol total
(CT), LDL-colesterol, HDL-colesterol,
trigliceride (TG)
b) Evaluării cordului:
− ECG cu 12 derivații
c) Evaluării rinichiului:
− Creatinina serică
− Acidul uric seric
− Rata filtrării glomerulare estimate
(RFGe) cu formula MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease
Study)
− Examenul de urină: proteinuria
calitativă (dipstick)
d) Identificării efectelor secundare ale
diureticelor (dacă este cazul):
− Potasiul seric (hiper/hipopotasemie)
− Sodiului seric (hiponatremie)
Investigații pentru AFECTAREA DE
ORGAN ȚINTĂ MEDIATĂ DE HTA
Definiție: teste de laborator și investigații
paraclinice necesare diagnosticului afectării
de organ țintă mediată de hipertensiune
(AOTMH) - acestea sunt de 2 tipuri (Tab.4):
a. Teste screening de bazăa:
− ECG cu 12 derivații
− Creatinina serică și RFGe
− Raportul albumină/creatinină urinară
− Examenul fundului de ochi
b. Teste screening detaliateb:
− Ecocardiografia
− Ecografia Doppler carotidiană și arterială
periferică/abdominală
− Indicele gleznă-braț (IGB)
− Investigații imagistice cerebrale
− Măsurarea velocității undei pulsului
(PWV - Pulse Wave Velocity) pentru
evaluarea rigidității arteriale (indicator al
rigidității aortei)
Investigații COMPLEMENTARE
Definiție: teste de specialitate pentru
suspiciunea de HTA secundară (Tab. 5).
* Indicații:
− Pacienți tineri (< 40 ani) cu HTA, sau debut
în copilărie al HTA
− Agravarea acută a HTA la pacienți cu
normotensiune stabilă documentată în
antecedente
− Pacienți cu HTA rezistentă la tratament
definită ca valori TA persistent crescute
peste limita superioară a normalului după
asocierea a cel puțin 3 substanțe
hipotensoare, incluzând un diuretic, în doze
maxime sau maximal tolerate
− Pacienți cu HTA severă sau o urgență
hipertensivă cu risc vital
− Prezența extensivă a AOTMH
− Elemente clinice sau de laborator sugestive
pentru o cauză endocrină a hipertensiunii
sau boală cronică de rinichi (BCR)
− Elemente clinice sugestive pentru sindromul
de apnee obstructivă de somn (SASO)
− Simptome sugestive sau istoric familial de
feocromocitom
Investigații în URGENȚELE HIPERTENSIVE
- Definiție: condițiile cu risc vital în care HTA
severă (valori ≥ 180/110mmHg) se asociază cu
afectare acută de organ care necesită, de
regulă, spitalizare și terapie i.v. pentru reducerea
valorilor TA - ex:
− HTA malignă
− HTA severă asociată cu: disecție acută de
aortă, ischemie miocardică acută sau
insuficienţă cardiacă acută
− gravide cu HTA severă sau preeclampsie.
ȚINTELE TERAPEUTICE în
tratamentul HTA
Obiectiv: scăderea valorilor sub 140/90
mmHg la toți pacienții
* Ținta actuală:
o TAS = 120-129mmHg*
o TAD = 70-79mmHg* * cu condiția ca tratamentul administrat să fie bine
tolerat
− În cazul pacienților vârstnici (≥ 85 ani), a
celor cu speranță de viață limitată și a
celor diagnosticați cu hipotensiune
ortostatică aceste ținte pot fi mai permisive
(< 140/90mmHg)
− În cazul în care valorile țintă nu pot fi
atinse în urma tratamentului se
recomandă menținerea valorilor TA la un
nivel cât mai scăzut posibil în mod
rezonabil.
EXPLORAREA ÎN BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ (BAP)
Indicații:
Conform Ghidului Societății Europene de
Cardiologie pentru diagnosticul și tratamentul
bolii arteriale periferice (sau arteriopatia cronică
a membrelor inferioare) din 2017, explorarea
paraclinică a arterelor periferice este necesară
în următoarele situații:
− subiect cu istoric familial de boală
cardiovasculară
− simptome sugestive pentru angină, dispnee
(deoarece boala coronariană se asociază
foarte frecvent cu boala arterială periferică)
− orice manifestare clinică (oboseală, durere,
crampă musculară) legată de mers,
localizată la nivelul feselor, coapselor,
gambelor sau piciorului, care dispar în
repaus (simptome sugestive pentru
ischemia membrelor inferioare)
− orice durere în repaus localizată la nivelul
feselor, coapselor, gambelor sau piciorului,
în ortostatism sau clinostatism (simptome
sugestive pentru ischemia membrelor
inferioare)
− orice leziune de la nivelul piciorului cu
tendință redusă de vindecare
− orice durere la nivelul membrelor superioare
indusă de efortul fizic (ischemia membrelor
superioare), asociată cu amețeli sau vertij
(insuficiență vertebro-bazilară, mecanism de
furt arterial din a. vertebrală de către a.
subclaviculară stenozată, dacă leziunea se
află proximal de emergența a. vertebrale)
− orice simptom neurologic tranzitoriu sau
permanent, în ultimele 6 luni (ischemie
cerebrală - boala carotidiană)
− durere abdominală și diaree postprandială,
care poate fi reprodusă prin alimentație,
asociată cu pierderea în greutate (ischemie
mezenterică)
− istoric personal de hipertensiune arterială,
diabet zaharat, dislipidemie, fumat, BCR
(factori de risc atât pentru boala coronariană
cât și pentru boala arterială periferice)
− disfuncție erectilă
* Valoare CLINICĂ: explorările paraclinice
obiectivează boala arterială periferică (BAP) și
oferă posibilitatea:
− localizării anatomice a leziunilor
− stabilirii gradului de severitate al bolii
urmăririi progresiunii în timp și
− evaluării răspunsului la tratament.
Ultrasonografia/Ecografia Doppler
Principiu: prin înregistrarea grafică și analiza
semnalului Doppler obținut ca urmare a
modificării frecvenței semnalului emis de sonda
Doppler de către hematiile aflate în mișcare
(efectul Doppler), se obțin informații despre:
− prezența fluxului sanguin arterial −
semnalul Doppler
− sensul curgerii sângelui prin vasul
arterial − fluxul de sânge care se apropie
de sondă se înregistrează grafic ca fază
pozitivă, iar cel care se îndepărtează se
înregistrează ca fază negativă
− viteza de deplasare a sângelui − tradusă
prin amplitudinea semnalului (amplitudinea
variază invers proporțional cu diametrul
lumenului arterial)
− caracterul curgerii sângelui, laminar sau
turbulent − tradus prin mărimea spectrului
de frecvențe reflectate de hematiile aflate
în mișcare
* Tehnici: analiza semnalului Doppler este
corelată cu informațiile furnizate de ecografia
bidimensională, în cadrul unor combinații de
tehnici care se numesc:
− ultrasonografie duplex − combinaţie
între examinarea ecografică
bidimensională şi Doppler pulsat
− ultrasonografie triplex − combinație între
ultrasonografia duplex și Doppler-ul color
sau power Doppler
În cadrul acestor combinații:
− ecografia bidimensională − crește
acurateţea diagnosticului prin aportul de
informații privind traiectul arterial, conturul
și structura peretelui vascular și a
structurilor perivasculare
− tehnica Doppler pulsat (același
transducer emite și recepționează
ultrasunetele în mod alternativ) − permite
obținerea curbei Doppler
!Observație: Performanțele ecografiei
vasculare pot fi îmbunătățite prin tehnici
noi cum sunt ecografia tridimensională
live, ecografia cu substanță de contrast,
însă utilizarea acestora este momentan
limitată din motive tehnice.
* Valoare CLINICĂ:
− este considerată metoda de elecție
pentru diagnosticarea/cuantificarea
leziunilor arteriale în boala arterială
periferică și respectiv, în evaluarea
pacienților după intervențiile de
revascularizare - angioplastie sau bypass, sau pacienți cu risc crescut cum
sunt cei cu anevrism de aortă abdominală,
dată fiind fezabilitatea și disponibilitatea
ridicată.
− permite localizarea si evaluarea cu
acuratețe mai bună a leziunilor vasculare
− permite evaluarea mai precisă a circulației
colaterale, precum și a impactului
hemodinamic pe care prezența stenozelor
o are asupra patului distal
− este utilă pentru diagnostic și pentru
evaluarea preoperatorie (informații privind
calitatea patului vascular distal sunt utile
chirurgului pentru decizia de
revascularizare)
− este utilă pentru urmărirea pacientului
după terapia de revascularizare (bypass
sau angioplastie).
* Limitele METODEI:
− lungimea mare a segmentului de examinat
(metodă consumatoare de timp)
− dificultatea de evaluare a arterelor cu
pereți calcificați (nu permit trecerea
ultrasunetelor, rezultând artefacte)
− dificultatea de evaluare a pacienților cu
leziuni trofice în zonele de examinat.
Indicele gleznă-braţ
* Definiție: indicele gleznă-braț (IGB sau AnkleBrachial Index, ABI) reprezintă raportul dintre
presiunea sistolică măsurată prin tehnica
Doppler la nivelul gleznei și cea de la nivelul
brațului (Fig.1).
Figura 1. Determinarea indicelui gleznă-braț
(Adaptat după Ghidul ESC 2017 pentru diagnosticul și
tratamentul BAP).
* Tehnică:
− măsurătorile se efectuează cu pacientul în
decubit dorsal, după un timp de 5-10 minute
pentru acomodare
− se aplică manșeta tensiometrului la nivelul
brațului și respectiv, deasupra maleolei și se
localizează pulsul la nivelul arterei brahiale
și respectiv, la nivelului arterei tibiale
anterioare și tibiale posterioare (sau
pedioase dorsale), evitându-se zonele cu
tulburări trofice
− se aplică gel în punctele de determinare a
pulsului și se poziționează sonda
ecografului sub un unghi de 45 pentru
percepția acustică a semnalului Doppler
− se comprimă manşeta tensiometrului până
la o presiune suprasistolică care determină
dispariția semnalului Doppler acustic
− pentru determinarea presiunii sistolice se
decomprimă lent manșeta tensiometrului
până la reapariţia semnalului acustic (primul
semnal Doppler corespunde pe manometrul
cu presiunea arterială sistolică)
− se determină presiunea sistolică bilateral
(dreapta-stânga) și se iau în considerare
cele mai mari valori obținute
− IGB al fiecărui „picior se calculează prin
împărţirea celei mai mari valori a presiunii
sistolice de la nivelul gleznei la cea mai
mare valoare a acesteia la nivelul braţului
* Interpretare:
IGB = 0,9-1,4 − este considerat normal.
În prezența unei suspiciuni clinice de
ischemie periferică (claudicație
intermitentă), se efectuează un test de
efort cu determinarea IGB înainte şi după
efort. Scăderea cu 15 – 20% indică
ischemia membrelor inferioare.
IGB 0,9 − semnifică stenoză arterială
la nivelul membrelor inferioare:
− stenoză ușoară: IGB = 0,8-0,9
− stenoză moderată: IGB = 0,6-0,8
− stenoză severă: IGB = 0,4-0,6
− ischemie critică: IGB 0,4
IGB 1,4 − semnifică rigidizare arterială
prin calcificarea tunicii medii și este
frecventă la pacienții vârstnici cu DZ și cu
BCR avansate.
De reținut!
IGB 0,9 sau 1,4 se corelează cu un
risc crescut de evenimente
cardiovasculare și mortalitate.
* Valoare CLINICĂ:
− Aduce informații importante la pacienții
cu suspiciune clinică de boală arterială
a membrelor inferioare și la pacienții cu
risc crescut de BAP (boală
aterosclerotică în alte teritorii, anevrism
de aortă abdominală, boală cronică de
rinichi, insuficiență cardiacă, factori de
risc pentru ateroscleroză)
− În plus faţă de riscul cardiovascular
general, măsurarea IGB poate
identifica riscul unui pacient pentru
evenimentele la nivelul membrelor
inferioare care necesită deopotrivă
atenţie deosebită şi educaţie pentru
prevenirea rănilor piciorului.
Angiografia standard
Definiție: investigație radioimagistică ce
utilizează razele X pentru evidențierea
lumenului arterial, ulterior injectării de
substanță de contrast iodată la nivelul unui
abord arterial (puncționarea arterei femurale,
sau a arterelor brahială sau radială).
* Valoare CLINICĂ:
− a fost considerată „standardul de aur”
pentru diagnosticul și evaluarea
cauzelor, localizării, severității leziunilor
(gradul de dezvoltare a circulației
colaterale) pacienților cu BAP înaintea
intervențiilor de revascularizare. În
prezent, datorită caracterului invaziv și a
riscului de complicații, pentru diagnostic
se preferă tehnici mai puțin invazive, cu
excepția afectării vasculare sub nivelul
genunchiului.
− un avantaj important rămâne faptul că
oferă posibilitatea rezolvării
intervenționale a leziunilor diagnosticate,
în cadrul aceleiași intervenții (în cazul în
care acestea se pretează la
revascularizare percutană).
Angiografia prin tomografie
computerizată (Angio-CT)
Valoare CLINICĂ: este utilă în diagnosticul și
stabilirea schemei terapeutice în BAP:
− afişează o „hartă” a vascularizației, esenţială
pentru determinarea strategiilor
intervenţionale (localizarea leziunii şi
severitatea, starea în amonte/aval de
obstrucţie)
− avantajele includ: achiziția rapidă şi noninvazivă a imaginilor, disponibilitatea largă,
rezoluţia înaltă şi reconstrucția 3D, oferind
date și despre aspectul peretelui vascular,
care nu poate fi vizualizat prin angiografie
periferică standard.
− dezavantajele includ: lipsa furnizării datelor
funcţionale şi hemodinamice, expunerea la
radiaţii şi utilizarea agenţilor de contrast
iodaţi, care ar trebui să fie limitată în cazul
pacienților cu boală cronică de rinichi,
aceștia având efect de creștere a stresului
oxidativ și a inflamației la nivelul endoteliului
renal cu riscul de inducere a unei nefropatii
secundare și/sau agravării unei nefropatii
preexistente − Hidratarea corespunzătoare, utilizarea
statinelor și/sau a bicarbonatului de sodiu
pot fi utile pentru minimizarea riscului de
apariție a acestei complicații
− De asemenea agenții de contrast ar trebui
utilizați cu precauţii în caz de alergii (la fel
ca și în cazul angiografiei standard)
Angiografia prin rezonanţă magnetică
nucleară (Angio-RMN)
Valoare CLINICĂ:
− are o fiabilitate mult mai mare decât alte
metode de investigaţie
− oferă imagini 3D de calitate superioară
angiografiilor efectuate prin metode
tradiţionale
− substanța de contrast utilizată, gadolinium,
are mult mai puține efecte secundare
− reprezintă o alternativă valoroasă la
pacienţii cu BCR uşoară până la moderată
Ultrasonografie intravasculară (IVUS,
Intravascular Ultrasonography)
Definiție: metodă modernă ce permite
investigarea spațiului intravascular prin
introducerea pe cale arterială a unei sonde
ecografice miniaturizate. Prin retragerea
progresivă (cu o viteză de 0,5 -1 mm/secundă)
se realizează explorarea seriată concomitentă
a lumenului și a peretelui vascular.
* Valoare CLINICĂ:
− diagnosticul precoce al aterosclerozei prin
analiza structurală a peretelui vascular,
aspect ce nu poate fi realizat prin
angiografie, cu analiza spectrală a
compoziției plăcilor de aterom (pe baza
unor coduri de culoare) - tehnică numită
histologie virtuală
− evidențierea gradului de obstrucție
vasculară și a severității stenozei
aterosclerotice
− evaluarea statusului vascular și
caracterizarea plăcilor de aterom după
angioplastie
Rolul său în evaluarea de rutină în condiții
clinice nu a fost încă suficient evaluat.
