Longitudinale patient

Question 1

Harm Jansen, 56 jaar, uitnodiging voor IFOPT. Mensen van 55-75 jaar krijgen elk jaar uitnodiging hiervoor.
Om een vals positieve uitslag (mensen met antistollingsmedicatie kunnen vals positieve uitslag krijgen) uit te sluiten wordt coloscopie uitgevoerd
Een coloscopie heeft een hoge sensitiviteit en sensiticiteit

Wat wordt gegeven bij coloscopie en moet de patient dat innemen?

Answer 1

Om een coloscopie uit te voeren moeten de darmen leeg zijn daarom wordt moviprep gegeven

Tijdstip van coloscopie is afhankelijk voor doseerschema
2 manieren:
- avond voor coloscopie of
- in 1 of 2 liter oplossen en 3-4 uur voor ingreep op te drinken

na een uur is het effect merkbaar, na drinken geen eten meer nuttigen, er mogen nog wel heldere vloeistoffen ingenomen worden tot 2 uur voor ingreep. Als de smaak vies is , mag er ranja doorheen of drinken met rietje.

Question 2

Welke stadia van darmcarcinoom?

Answer 2

Stadium 1 : nog behandelbaar , overlevingskans is hoog
Stadium2: er is dan vaak angiogenese ontstaan waarbij de overlevingskans afneemt (60-80%)
Stadium 3: metastase bij lymfeknopen overlevingskans nog lager; 30% -60%
Stadium 4:Uitzaaiing naar andere organen, overlevingskans is minder
Bij darmkanker worden eerste uitzaaiingen gevonden in de lever

Question 3

Wat is de therapie van darmcarcinoom?

Answer 3

Hoog risico stadium II sigmoidcarcinoom  eerst wordt behandeld met radiatie en chirurgische ingreep waarbij een deel van de endeldarm verwijderd wordt daarna wordt gestart met de adjuvante therapie FOLFOX.
Medicatie overzicht:
Dag 1: oxaliplatine + folinezuur + 5FU opgelost in glucose + 5FU opgelost in NaCl
Dag 2: folinezuur IV + 5FU + 5FU

Question 4

Hoe werkt de FOLFOX kuur? leg het werkingsmechanisme uit

Answer 4

FOLFOX:
Fluorouracil (antimetaboliet): dit remt het enzym thymidylaatsynthetase –> het leidt tot DNA fragmentatie en celdood. Fluorouracil wordt geïncorporeerd in DNA en RNA omdat het analoog is aan DNA, het leidt tot toxische effecten.

Oxaliplatin: samen met fluorouracil treedt een synergetisch effect op.
Oxaliplatin veroorzaakt dwarsverbindingen van DNA waardoor DNA synthese verstoord wordt. Het is een platinumverbinding, na toediening wordt het geactiveerd door hydrolyse waarbij reactieve platinacomplexen ontstaan –> deze gaan een reactie aan met nucleofiele bindingsplaatsen van het DNA.

Folinezuur: versterkt het cytotoxische effect van fluorouracil door binding aan thymydilaatsynthetase te stabiliseren + verhoogt de intracellulaire folaatpool.

Question 5

Wat zijn bekende bijwerkingen van oxaliplatin?

Answer 5

ototoxiciteit, nefrotoxiciteit en emetogeen. Het kan ook diarree en verstopping veroorzaken.

Question 6

De FOLFOX kuur die meneer J krijgt kan bijwerkingen geven als diarree, verstopping, matig emetogeen. Wat doe je dan?

Answer 6

• Movicolon zo nodig: tegen de obstipatie
• Dexamethason: cortico’s verminderen acuut braken en hebben een gunstig effect op vertraagd braken. Cortico: additief effect en vertraagd braken door remming prostaglandine synthese
• Ondansetron: is een serotonineantagonist en blokkeert serotonine receptoren in het maagdarmkanaal en hersenstam en gaat braakreflex tegen
• Omeprazol of pantoprazol: vanwege gastro intestinale toxiciteit
• Metoclopramide: dopamine agonist , heeft effect op chemotriggerzone en braakcentrum van de medula
  + is een prokinetica: deze bevorderen de maagontlediging door blokkade van dopaminereceptoren in de maagwand en activeert ook cholinereceptoren van de maag.

Braakcentrum  stimuleert diafragma + dwarsgestreepte spierweefsel van de buikwand en thorax via de spina zenuw en spierweefsel van de maag en slokdarm via nervus fagus —> leidt tot kokhalzen en braken.

Question 7

Welke risico’s zijn er bij behandeling met oxaliplatin?

Answer 7

1. Veranderde gevoeligheid van de keel: acute laryngofareyngeale dysthesie (gevoel alsof keel dichtgeknepen wordt, is van korte aard)
2. Allergische reactie : hiervoor wordt vaak dexamethason gegeven
3. Extravasatie : dan warm houden om zsm te verspreiden en te verdunnnen

Question 8

Meneer J wilt OMEGA-3 capsules innemen. Wat adviseer je als apotheker?

Answer 8

Omega 3 capsules: NIET AFLEVEREN
Omega 3 vetzuren verminderen de effectiviteit van platine verbindingen

OF

Wel afleveren maar aanraden het 24 uur voorafgaand aan de chemokuur tot 24 uur erna niet te gebruiken

Question 9

Kennisvragen week 2:
Welke patientkenmerken heb je als apotheker nodig om de dosering te controloren ?

Welke genotypering is bij FOLFOX van belang?

Welke labcontroles zijn nodig ?

Answer 9

gewicht, lengte, nierfunctie, DPD genotypering

DPD genotypering bij FOLFOX

• Beenmergdepressie: Hb (als laag dan door laag ijzer, gebrek aan foliumzuur of vit b12), Ht (verlaagd? Dan bloedarmoede), leuko (als dit laag is dan kans op opportunistische infecties), alle leuko apart geteld dus diff.
• Tumormarkers –> CEA: voor progressie tumor, maar CEA kan ook verhoogd zijn door roken, biologische variatie, acute leverschade, ontstekingen en chemotherapie.
• Overig: Magnesium: check op hypomagnesimie door verstoring mg transporters in niertubuluscellen

Question 10

Uit de genotypering van meneer Jansen volgt dat hij een 1/2A polymorfisme heeft. De arts overweegt om de 5FU om te zetten naar Tegafur.

Wat vind je van het voorstel?

Answer 10

Tegafur beter ipv 5FU. Tegafur is een prodrug van 5-FU en wort door DPD omgezet in 5FUH2 (inactief metaboliet), dosering moet dus verlaagd worden.

Question 11

Welke genotypering is bij FOLFOX van belang?

Answer 11

DPD. De patient heeft verlaagde activiteit van DPD. Dmv dehydrogenering–> genvariaties leiden tot verlaagde DPD activiteit en daarmee dus verminderde omzetting in inactieve metaboliet –> intracellulaire 5FU neemt toe en dit leidt of kan leiden tot fatale toxiciteit en toxische metaboliet. Dosisreductie is het beste hierbij.

Question 12

Welke bijwerkingen komen voor bij de FOLFOX kuur?

Answer 12

misselijkheid, obstipatie, braken, beenmergdepressie (myelotox. door oxaliplatin en 5FU ) –> hierdoor verhoogd risico op bloedneuzen en infecties.

5FU: handvoetsyndroom, alopetia, nefrotoxiciteit, tranenvloed en droge ogen.

Oxaliplatin: zenuwschade treedt bijna altijd op (vaak na paar uur) en kunnen ook wel weer verdwijnen, acute laryngofaryngeale dystesie

Question 13

Meneer jansen leek baat te hebben bij FOLFOX. Na folfox kreeg de patient na 1 jaar weer uitzaaiingen:
Wat wordt er dan gedaan?

Answer 13

Toepassing: leverresectie + RFA (radio frequente ablatie) + daarna CAPOX B
Bij licht verminderde leverfunctie zijn leefstijladviezen voldoende.

RFA: lokale ablatie van hoog frequente wisselstroom met temp van 50 graden denatureren de intracellulaire eiwitten hierdoor wordt het celmembraan bij patiënten vernietigd.

Na leverresectie: 5 jaars overleving van 30-60% slechts 15-30% van de patienten met levermetastase zijn resectabel met curatieve intensie. De lever heeft een groot regeneratie vermogen en ruime overcapaciteit en kan zichzelf dus herstellen

Question 14

De patient gebruikt de volgende medicatie;
Diclofenac, insuline, simvastatine, oxaliplatin, bevacizumab, capecitabine, oogdruppels. De nierfunctie en leverfunctie verslechterd. Wat moet je veranderen als apotheker?

Answer 14

Diclofenac: is een NSAID. Diclofenac kan de nierfunctie verslechteren. Een evt. maagbloeding kan ernstige gevolgen hebben bij een nierpatiënt.

Insuline: wordt door de lever gemetaboliseerd, maar moet toch aangepast worden (wellicht) bij nierfunctie verandering. De behoefte van insuline kan veranderen. En moet dus goed ingesteld worden.

• NSAIDs moeten vermeden worden bij nierpatienten, ongeacht de ernst
• Meneer jansen gebruikt diclofenac tegen de jicht, daarom kan het vervangen worden door prednisolon 35 mg voor 5 dagen , dit hoeft niet aangepast worden bij leverfunuctiestoornissen zolang de bijwerkingen gemonitord worden
• Colchicine is nog niet onderzocht bij leverfunctiestoornissen , maar bij een verminderde nierfunctie van 10-30 ml/min mag er maximaal 0,5 mg 3dd per dag gebruikt worden
• Simvastatine is veilig bij de childpugh score a of b en wordt op geleide van effect en bijwerkingen gedoseerd. Bij een verminderde nierfunctie is aanpassing van dosering niet noodzakelijk

Question 15

Wat moet je veranderen voor de oncologische behandeling ?

De patient gebruikt de volgende medicatie;
Diclofenac, insuline, simvastatine, oxaliplatin, bevacizumab, capecitabine, oogdruppels. De nierfunctie en leverfunctie verslechterd. Wat moet je veranderen als apotheker?

Answer 15

• Bij een nierfunctie van <30ml/min bij oxaliplatin moet gekeken worden of de beoogde effecten opwegen tegen de bijwerkinge/risicos ervan
• Bevacizumab : bij lever of nierfunctiestoornis is voorzichtigheid geboden , ookal is het gemetaboliseerd door de lever maar proteolytische katabolisme
• Capecitabine: bij verlaagd nierfunctie of leverfunctie tgv levermetastasen kan AUC en biologische beschikbaarheid aan 5FU toenemen
• Er zijn geen fk gegevens met ernstige leverfunctiestoornissen
• De behandeling dient te worden onderbroken bij een stijging van de bilirubineconcentratie 3x groter dan de bovengrens van referentiewaarde of als stijging leverenzymen(transaminase ) meer dan 2,5x groter zijn dan bovengrens normaalwaarde
• Bij nierfunctie 30-50ml/min is aanpassing van de dosering niet nodig , maar als de nierfunctie slechter wordt, dan moet capacitabine gebruik vermeden worden

Question 16

Wat betekenen deze leverwaarden?

ASAT, ALAT, AF en GGT?

Answer 16

ASAT: geen relatie met farmacokinetiek van geneesmiddelen
Als de ASAT 2,5 tot 10x verhoogd dan verwijzing naar 2e lijn. In de 2e lijn wordt de test herhaald , om te kijken of er sprake is van blijvende schade, want ASAT is ook aanwezig in dwarsgestreept spierweefsel , en kan dus ook wijzen op spierschade.

ALAT: deze waarde is vrij specifiek voor leverschade , zit in leverparenchhym

AF en GGT zitten ook in galwegepitheelcellen en AF kan ook in botten zitten

Question 17

Wanneer kunnen transaminase waarden stijgen?

Hoe kunnen leverfunctiestoornissen ontstaan bij oncologie en wat kan men doen bij een lage CHILD pugh score?

Answer 17

Medicijnen kunnen binnen 3-4 maanden maar ook later stijging van transaminase veroorzaken

De bilirubine, prothrombinetijd en albumine zeggen iets over de bloedstollingstijd en dus wel iets over de lever

Leverfunctiestoornissen kunnen ontstaan door metastasen. Indien er sprake is van lage CHILD pUGH score kan leverresectie dit herstellen en de adjuvante therapie van de kankerbehandeling kan hierbij helpen en invloed hebben op de lever

Child pugh classificatie: (dit wordt bepaald met bilirubine, albumine en protrombinetijd, het kan de prognose van leverschade schatten)
- Klasse A score 5-6: lichte leverfunuctiestoornis
- Klasse B score 7-9: matige leverfunctiestoornis
- Klasse C score 10-15: ernstige leverfunuctiestoornis

Question 18

Welke co-medicatie wordt gegeven bij CAPOX-B ?
Dit verschilt per ziekenhuis.

=Capecitabine, Oxaliplatin, Bevacizumab

Answer 18

• Oxaliplatin, bevacizumab en capecitabine zijn matig emetogeen, daarom wordt hier orale corticos of serotonineantagonisten gegeven bij misselijkheid
• Oxaliplatin en bevacizumab: movicolon tegen GI bijwerkingen en PPI.

Oxaliplatin kan pijn geven bij inlopen perifere lijn en acute laryngofarengeale dysthesie optreden. Vervelende bijwerking, daarom soms lorazepam gegeven

Question 19

Meneer Jansen heeft de stopweek van capecitabine vergeten, wat doe je?

Answer 19

Capecitabine is een pro-drug van 5FU en 5FU heeft een niet-lineaire kinetiek.
Dag 1-14 lijn parameters bloed even hoog. AUC op dag 14 is 30-35% hoger

De verlaging van de dosering vermindert de systemische blootstelling van 5FU
5FU kan bijwerkingen geven en daarom moet het na 14 dagen gestopt worden om gezonde cellen te laten herstellen

• Dus nu moet controle worden gedaan op de bijwerkingen die duiden op beenmergdepressie(moe, bleek, kortademig, infecties, drukkend gevoel op de borst, blauwe plekken, bloedingen, verlies eetlust, koorts, misselijkheid en braken), Ontlasting vaker dan 4x per dag of diarree nachts, pijnlijke rode gezwollen zweertjes in mond en handvoetsyndroom.
• Bij een continu behandeling is de dosering lager dan intermitterende behandeling
• Plaatje : DIP: alle cellen verlaagd

EXTRA INFO:Helaas, zijn er geen richtlijnen of interne afspraken indien zoiets voorkomt.
Daarom is het ook zo belangrijk om, als ziekenhuisapotheker of poliklinisch apotheker, te kunnen klinisch redeneren.
Je moet altijd een risico inschatting maken. In dit geval, wat is het risico als het door gebruikt wordt:
1. Ernstige beenmergsuppressie door ontbreken van de herstelperiode
2. Mogelijk hogere/toxische spiegels door niet linieare kinetiek van 5-FU. De patiënt heeft het al geslikt dus dan kun je het beste monitoren op bijwerkingen en eventueel ondersteunende therapie bieden.

Question 20

Meneer Jansen heeft vorig jaar ernstige influenzavirus ontwikkeld en klinische opname gehad, de arts wil nu griepvaccin vaccineren, maar patient zit middenin capecitabine behandeling.

Wat adviseer je t.a.v. het geven van het griepvaccin bij de capecitabine behandeling? Indien je adviseert om het vaccin wel te geven, geef dan concreet aan op welke dag van de capecitabine behandeling je dat zou willen doen.

Answer 20

Het vaccin is mogelijk minder effectief nu maar niet toxisch omdat je geen risico hebt op activatie van het virus.

Als je wel geeft dan vermeld het KNMP dat er minstens 3 maanden na chemo gewacht moet worden voor optimale werking. Nu is dit niet raadzaam gezien de ernst van de vorige griep incident en verlaagde immuunrespons door chemo.

Het moet in ieder geval ZEKER NIET aan het begin van de behandeling gegeven worden. Je zou de STOPWEEK kunnen verlengen naar 3 weken en dan vaccin voor nieuwe cyclus geven. Dit is afhankelijk van waar de patient zit in de capecitabine behandeling. Als je behandeling niet verlengt dan in begin stopweek geven.

Question 21

Meneer krijgt recept van metronidazol creme 1% voor zijn rosacea. Wat is je advies?

Answer 21

Ten eerste kan de toxiciteit van capecitabine toenemen door metronidazol.

Advies kennisbank:
1. Langere stopweek (dus staken capecitabine, als echt nodig)
2. OF vervang metronidazol door doxycycline, tetracycline of minocycline
3. Bloedbeeld monitoren als combi toch wordt gegeven

LET OP! Dermatitis is een bijwerking (papilopustels) van capecitabine, rosacea kan verward worden met dermatitis dus patient dan beter doorverwijzen naar de specialist.

OOK belangrijk: Is de interactie relevant??
Want dermaal toediening is de systemische concentratie veel lager dan bij oraal, volgens bijsluiter is de AUC 600x lager dan oraal

Er is alternatief: azelainezuurcreme 20%. Dit is net zo effectief en heeft geen interactie.

Question 22

Meneer Jansen krijgt een uitzaaiing in de longen. Er is een middel erlotinib tegen longkanker. Hij heeft iets gehoord over een middel tegen longkanker Erlotinib.

1. Is dit middel geschikt voor meneer Jansen?
2. Wat voor genotypering speelt hierbij een rol?
3. Waarom wel/niet?
   4.Hoeveel kost een behandeling met dit middel ?

Answer 22

1. Erlotinib is een EGFR remmer en is geïndiceerd bij NSLC zonder egfr activerende mutaties. Het remt de intracellulaire fosforylering van de EGFR receptor en voorkomt daarmee de tumorgroei en angiogenese + leidt dan tot apoptose van tumoren.

Het is hierbij onduidelijk of er sprake is van EGFR overexpressie. Longcarcinoom is de metastase en niet de initiële tumor. Behandeling is gericht op de initiële tumor van sigmoid carcinoom. Het zou theoretisch wel kunnen als er sprake is van EGFR overexpressie.

2/3. Het middel is geschikt bij patiënten met het k-ras WILDTYPE. Bij subtype c2 patiënten is er een ras mutatie, dus lager in de pathway een constructief actief eiwit, dan dus bypass door downstreamactivatie en daarom resistentie tegen erlotinib

Bij patiënten met een k-ras wild type tumor:
- in de eerste lijn; klassieke chemotherapie
- Indien resistentie/progressie  anti EGFR therapie in combinatie met chemotherapie of in latere lijn zelfs als monotherapie, volgens de richtlijn colorectaal carcinoom 3.0

Question 23

Welk nadeel van bevacizumab bij darmobstructie/uitzaaiingen buikvlies?

Answer 23

Bevacizumab kan darmperforaties geven en de wondgenezing vertragen + met meer kans op bloedingen vooral tumor geassocieerde bloedingen
Bij een ontsteking in de buikholte is er meer kans op gastro-intestinale perforatie en daarom moet er ook opgelet worden bij darmobstructie.

Question 24

Is de CAPOX B kuur bij dhr Jansen een geschikte behandeling als hij een hersenmetastase krijgt?

Answer 24

Capecitabine passeert de BHB wel maar oxaliplatin en bevacizumab hebben alleen een perifeer effect.

Echter is de hersenbarriere bij hersenmetastasen regelmatig verstoord en lijkt het hetzelfde te reageren op systemische behandeling als metastase elders in het lichaam

Bevacizumab: CI bij hersenmetastasen vanwege het risico op hersenbloedingen

Question 25

Wat vind jij van tramadol bij rugklachten voor meneer Jansen? Wat is je advies richting de huisarts?

-vertel waarom het niet kan
-wel of niet door kanker?
-wat voor soort pijn?

Answer 25

tramadol is een zwak opioid en is niet geïndiceerd bij pijn bij kanker. Het geeft dezelfde bijwerkingen als sterk opioid en is minder werkzaam dan de sterke opiaten.

Bij nociceptieve pijn bij kanker is er geen plaats voor tramadol –> zwak werkende opioïden hebben dezelfde bijwerkingen als sterk werkende opioïden en ze moeten vaker per dag worden toegediend.
neuropathische pijn –> tramadol mogelijk nog wel effectief kunnen zijn het is nu niet duidelijk of de pijn door kanker wordt veroorzaakt daarom de huisarts adviseren om de patiënt door te verwijzen naar de specialist in verband met het risico op pijn door metastase

Question 26

Wat is het alternatief indien er resistentie of progressie is opgetreden na behandeling met oxaliplatin? (pt heeft nu al CAPOX - B, FOLFOX gehad).

Answer 26

Indien er oxaliplatin resistentie heeft plaatsgevonden kunnen er nog andere chemotherapieën ingezet kunnen worden. Een daarvan is FOLFIRI. Deze kuur bevat irinotecan i.p.v. oxaliplatin en wordt voornamelijk gebruikt bij patiënten voorbehandeld met oxaliplatin [1].

Question 27

Effect gember

Answer 27

Gember remt COX en lipoxigenase en heeft interactie met diclofenac (bloedingsneigingen) en insuline (controleer suikerspiegels).

Answer 28

Hypericum heeft interactie met fentanyl, dexametason, simvastatine.

Reactie met simvastatine is er sprake van een toegenomen metabolisme met van de simvastatine en dus toegenomen LDL spiegels de opties zijn hypericum niet toevoegen of de simvastatine vervangen of weglaten de corticosteroïd spiegel daalt door inductoren zoals hypericum de interactie is niet relevant bij een stootkuur corticosteroïd therapie.

falen van fentanyl en oxycodon is gemeld bij icm hypericum

spiegel van fentanyl en oxycodon daalt door cyp 3a4 inductoren, het enzym inducerende effect is een geleidelijk proces en is na enkele dagen merkbaar. Na het staken van de hypericum verdwijnt het effect pas na enkele weken
( hierin zit een grote spreiding afhankelijk van de inductor en de individuele reactie )

ophoging van de fentanyl dosering op geleide van het effect zou een optie kunnen zijn maar dit is lastig omdat het gaat om een transdermale toediening. Het effect is pas na 48 uur te beoordelen en in combinatie met hypericum slecht te voorspellen

Question 29

Waarom is curcumine + piperine absorptie hoger?

Answer 29

Curcumine: piperine remt curcumine glucuronidatie en verhoogd de BB door absorptie te vergroten –> dus remming van glucuronidatie.

Question 30

vragen bij studies

Answer 30

Is het klinisch relevant?
In het een in vivo of in vitro studie?
Gaat het om een orale toediening?
Onderzoek recent?
Wat is de dosering?
Hoeveel deelnemers in studie?

Question 31

Wat is de invloed van inname anti-androgenen met voedsel?
Abirateron: innemen op lege maag. Voedsel heeft groot effect op blootstelling: 10x hogere blootstelling bij vet voedsel
Enzalutamide: capsules iedere dag op hetzelfde tijdstip innemen, 84% F voedsel heeft geen effect op klinisch relevant mate op blootstelling

Vemurafenib : inname met voedsel verhoogt de AUC, plasmaconcentratie neemt toe bij inname met vet voedsel
En wordt afgeraden bij consistente inname op lege maag; dan te laag steady state plasmaconcentraties. Geen effect bij incidentele inname op lege maag.

Posaconazol: na orale inname langzaam geabsorbeerd.
Suspensie: bij inname met voedsel  Cmax na 3 uur. Voedsel bevordert absorptie.
voedsel bevordert absorptie. AUC 2,5x hoger en vetrijk 4x hoger tov lege maag inname
Tabletten: inname met voedsel  Cmax na 4-5 uur
Lege maag: 200 mg 4dd 2,5 x hoger als bij 400 mg 2dd

Question 31

Wat is de invloed van inname anti-androgenen met voedsel?
Abirateron: innemen op lege maag. Voedsel heeft groot effect op blootstelling: 10x hogere blootstelling bij vet voedsel
Enzalutamide: capsules iedere dag op hetzelfde tijdstip innemen, 84% F voedsel heeft geen effect op klinisch relevant mate op blootstelling

Answer 31

Vemurafenib : inname met voedsel verhoogt de AUC, plasmaconcentratie neemt toe bij inname met vet voedsel
En wordt afgeraden bij consistente inname op lege maag; dan te laag steady state plasmaconcentraties. Geen effect bij incidentele inname op lege maag.

Posaconazol: na orale inname langzaam geabsorbeerd.
Suspensie: bij inname met voedsel  Cmax na 3 uur. Voedsel bevordert absorptie.
voedsel bevordert absorptie. AUC 2,5x hoger en vetrijk 4x hoger tov lege maag inname
Tabletten: inname met voedsel  Cmax na 4-5 uur
Lege maag: 200 mg 4dd 2,5 x hoger als bij 400 mg 2dd

Question 32

Welke voorwaarde bij palliatieve sedatie?

Answer 32

Voorwaarden:
Er moet sprake zijn van één of meer refractaire symptomen:
- Geen behandeling meer mogelijk
- Onaanvaardbare bijwerkingen , pijn en delier

Expertise arts noodzakelijk: er moet sprake zijn van een stervende patiënt meest kenmerkende is dat de patiënten niet of nauwelijks meer zelf willen eten of drinken patiënten zijn vaak vermoeid verzwakt en veelal bedlegerig en kunnen ook suf en gedesoriënteerd zijn
- het consulteren van een palliatief consulent is een voorwaarde als de arts zelf onvoldoende deskundigheid

Het toepassen van sedatie dienstenovereenkomst ze zijn met de wensen van de patiënt en of naasten in de patiënt zelf aanspreekbaar is en wilsbekwaam is zijn toestemmingen vereiste

Levensverwachting maximaal twee weken zijn bij langere levensverwachting kan het niet toedienen van vocht de levensduur verkorten, doordat patient eerder zal sterven
Daarnaast zal langdurig volhouden van diepe en continu palliatieve sedatie farmacologisch moeilijker worden  conti gewenning optreedt aan de sedativa en de kans op complicaties zoals decubitus en cachexie sterk toeneemt

Patiënt kan ook zelf voor kiezen of sterven te bespoedigen door niet te eten of te drinken 
zelfbeschikkingsrecht (hierbij professionele begeleiding nodig om complicaties te beperken) met name bij jongeren heftige dorst en delier, pijnklachten door bedlegerigheid.

Question 33

welke zorgvuldigheidseisen?

Answer 33

Zorgvuldigheidseisen:
1. Vrijwillig en weloverwogen verzoek: autonomie
2. uitzichtloos en ondraaglijk lijden
3. Geïnformeerd zijn
4. Geen redelijke andere oplossing
5. Andere onafhankelijke arts geraadpleegd
6. Op medisch zorgvuldige wijze uitgevoerd

Bewuste keuzes patient:
Patient kan zelf kiezen om sterven te bespoedigen door te stoppen met eten of drinken, of staken van behandeling zelfbeschikkingsrecht