Lithium Flashcards
Lithium : bilan initial
Bilan rénal : créatininémie, DFG, calcémie, recherche protéinurie
Recherche grossesse et contraception
NFS, ionogramme
Bilan cardiaque : ECG
TSH
Glycémie à jeun
+/-
Ratio albumine/créatinine dans les urines (ACR)
Osmolalité urinaire matinale (EMUO)
Poids, IMC, Hb glyquée, bilan lipidique
TA
EEG
Lithium : DFG minimale requise
> 60 ml/min si indication validée
45 ml/min si indication incontournable
* Nécessité de diminuer le risque suicidaire
* Nécessité de diminuer le risque de démence
* Autres traitements inefficaces
Lithium : objectif lithiémie
Épisode maniaque : 1,00 à 1,20 mEq/l
Prévention des rechutes TB1 : 0,60 à 0,80 mEq/l
TB2 ou dépression unipolaire : 0,40 à 0,60 mEq/l
Lithium : surveillance DFG
Initial
6 semaines (1mois ½)
12 semaines (3 mois)
18 semaines (4 mois ½)
24 semaines (6 mois)
Tous les 6 mois
* Tous les 3 mois si < 60, diminution > 2 ml/min en 6 mois ou > 4 ml/min en 12 mois
* Consultation néphrologie si < 45, 2ème diminution > 2 ml/min en 6 mois ou > 4 ml/min en 12 mois
Lithium : surveillance lithiémie
Initial
6 semaines (1mois ½)
12 semaines (3 mois)
18 semaines (4 mois ½)
24 semaines (6 mois)
1 semaine après changement de dose, ou après instauration ou arrêt d’un médicament avec interaction
Tous les 6 mois
* En même temps que la DFG si DFG < 60 ml/min
* Si taux entre 0,80 et 1,00 mEq/l : tous les 3 mois
Lithium : surveillance ACR
12 semaines (3 mois)
24 semaines (6 mois)
Tous les 6 mois
* Tous les 3 mois si passage au stade A2 (> 30 mg/g)
* Consultation néphrologie si stade A3 (> 300 mg/g)
Lithium : surveillance 24hFIR
6 semaines (1mois ½)
12 semaines (3 mois)
24 semaines (6 mois)
Tous les 6 mois
Lithium : surveillance EMUO
6 semaines (1mois ½)
12 semaines (3 mois)
24 semaines (6 mois)
Tous les 6 mois, si plainte de polyurie, stabilité sous amiloride ou si dernier résultat < 850
* Tous les 3 mois si aggravation ou nouvelle plainte de polyurie, si titration en cours d’amiloride ou si < 300
* Consultation néphrologie si < 300 et absence de réponse à l’amiloride (10 mg deux fois par jour) avec adjonction acétazolamide (500 mg deux fois par jour) pendant 6 semaines
Lithium : surveillance IMC, TA, calcémie et TSH
Tous les 6 mois
Lithium : surveillance ECG
Tous les ans si âge > 40 ou facteurs de risque cardiaques
Lithium : critères de passage à une surveillance rénale tous les 3 mois
DFG < 60 ml/min
Diminution DFG > 2 ml/min en 6 mois ou > 4 ml/min en 12 mois
EMUO : aggravation ou nouvelles plaintes de polyurie, instauration amiloride ou si < 300 mOsm/Kg
ACR: passage au stade A2 (>30 mg/g)
Lithium : critères de consultation néphrologique
DFG < 45 ml/min
Seconde diminution DFG > 2 ml/min en 6 mois ou > 4 ml/min en 12 mois
ACR : Stade A3 (> 300 mg/g)
Diabète insipide néphrogénique (EMUO < 300 mOsm/Kg) non répondeur à l’amiloride (10 mg X2/j) +/- acétazolamide (jusqu’à 500 mg X2/j) pendant 6 semaines
Hématurie
Lithium : surveillance rénale de base les 6 premiers mois
DFG : 6, 12, 18, 24 semaines
24hFIR : 6, 12, 24 semaines
EMUO : 6, 12, 24 semaines
ACR : 12, 24 semaines
Lithium : association à IEC et ARA II
La lithiémie augmente de 36% (augmentation du DFG par limitation de la vasoconstriction de l’artériole efférente)
Toxicité après 3 à 5 semaines
Diminuer la dose de lithium de 33%,
Surveiller la lithiémie à 1, 3, 6 et 12 semaines, et 1 semaine après chaque changement de dose
Surveiller la natrémie si âge > 60 ans
Éviter le lisinopril (éliminé à 100% par les reins)
Lithium : association aux blogueurs des canaux calciques
Pas d’interaction
Lithium : association aux inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (ex. acetazolamide)
Réduction possible de la lithiémie jusqu’à 31%
Surveiller la lithiémie à 1 semaine
Ajuster la dose de lithium si nécessaire
Revérifier la lithiémie 1 semaine plus tard
Attention en cas d’arrêt
Lithium : association aux diurétiques de l’anse (ex. furosémide)
Augmentation possible de la lithiémie (diminution de la perfusion rénale)
Si âge < 60 ans et DFG > 60 ml/min : surveiller la lithiémie à 1 semaine
Si âge > 60 ans ou DFG < 60 ml/min : diminuer la dose de lithium de 25% et surveiller la lithiémie à 1, 3, 6 et 12 semaines
Lithium : association aux diurétique épargneurs de potassium (ex. amiloride, spironolactone)
Surveiller la lithiémie à 1 semaine et 12 semaines
Lithium : association aux diurétiques thiazidiques
Augmentation de la lithiémie de 20% à 25% (diminution de la perfusion rénale)
Toxicité possible
Diminuer la dose de lithium de 25%
Surveiller la lithiémie à 1, 3, 6 et 12 semaines et 1 semaine après chaque changement de dose
Surveiller la natrémie si âge > 60 ans
Lithium : association aux AINS
Augmentation possible de la lithiémie jusqu’à 66,5% (vasoconstriction de l’artériole afférente et diminution de la perfusion rénale) dans certaines conditions
Si traitement < 14 jours :
* Surveiller la lithiémie à 1 semaine
* Ajuster la dose si lithiémie > 1,00 mEq/l
* Revenir à la dose antérieure après arrêt des AINS
Traitement au long cours avec lithiémie > 0,80 mEq/l et DFG < 75 ml/min
* Réduire la dose de lithium de 25%
* Surveiller la lithiémie à 1, 3, 6 et 12 semaines et 1 semaine après chaque changement de dose
Lithium : association aux inhibiteurs du cotransporteur sodium glucose 2 (SGLT2)
Diminution possible de la lithiémie jusqu’à 63%
Surveiller la lithiémie à 72h
Ajuster la dose
Vérifier la lithiémie après 1 semaine
Lithium : association au métronidazole
Interaction rare et de mécanisme inconnu, à interrompre si apparition de signe évocateurs de toxicité du lithium
Lithium : association à la caféine
Augmentation de la diurèse
Pas d’impact si consommation modérée
Diminution de la lithiémie en cas de forte consommation
Augmentation de la lithiémie après arrêt d’une forte consommation
Lithium et chirurgie bariatrique
Taux de lithium post-opératoire 2 à 5 fois plus élevés
Réduction de la dose de 50% recommandée avec surveillance du taux à 1 semaine
Surveillance et ajustements sont souvent nécessaires la première année avec la perte de poids
Lithium : CAT en cas de déshydratation
Ne pas boire uniquement de l’eau
Compenser avec un apport électrolytique pour les pertes de sodium
Lithium : quand traiter la polyurie ?
Plainte du patient
* Si FIR > 2500 ml/24h : traiter
* Si FIR < 2000 ml/24h : rechercher une autre cause et, le cas échéant refaire FIR et EMUO
Absence de plainte
* Si FIR > 2500 ml/24h et EMUO < 600 mOsm/kg : traiter
Lithium : comment traiter la polyurie ?
Étape 1 : si pas déjà fait, passer à une prise unique au coucher (la lithiémie augmente en moyenne de 28%)
Si inefficace ou insuffisant, Étape 2 : amiloride
- Éviter les interactions avec certains antihypertenseurs
- IEC et ARA II, spironolactone et traimtérène : éviter, sinon ionogramme tous les 3 mois, puis 6 mois si normal après 1an
- Combinaison amiloride/hydrochlorothiazide : surveillance ionogramme idem
- Titration :
- Débuter à 5 mg le matin pendant 1 semaine puis augmenter à 5 mg matin et soir, refaire 24hFIR et EMUO six semaines plus tard
- Augmentation possible de 5 mg toutes les 6 semaines après FIR et EMUO (max : 10 mg matin et soir), chez certain l’EMUO ne se normalise pas mais l’objectif reste que le patient soit asymptomatique et FIR < 2500 ml/24h
- Surveillance : outre FIR et EMUO, le ionogramme peut s’envisager chez les patients avec comorbidité(s) et/ou DFG < 60 ml/min
Si inefficace ou insuffisant, Étape 3 : acétazolamide
- Éviter en cas d’allergie au sulfonamide et chez les patient avec une natrémie et/ou une kaliémie basse de base, l’acétazolamide augmente l’exposition à la ciclosporine et à la phénytoïne, et diminue les taux de lithium et de primidone
- Débuter à 250 mg deux fois par jour et attendre l’effet une semaine, deux semaines pour refaire l’EMUO et augmenter à 750 mg si nécessaire (dose max = 500 mg deux fois par jour)
Lithium : alopécie
Zinc + sélénium : pas de preuves d’efficacité
Minoxidil 5% (2% si irritation du cuir chevelu) : topique à débuter chez l’homme ou la femme, arrêter si pas d’amélioration à 4 mois
Lithium : diarrhée
Prises pendant les repas
Passage à la forme LI
Lithium : nausées
Prise pendant les repas
Passage à la forme LP
Lithium : tremblements
Les tremblements causés par le lithium sont dose dépendants mais les autres causes (notamment médicamenteuses) ne doivent pas être oubliées :
* Tremblement essentiel, hyperthyroïdie, sevrage alcool ou BZD, anxiété
* Sympathomimétiques : décongestionnants, bêta 2 mimétiques inhalés, psychostimulants, inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline, caféine
* Valproate, lamotrigine, antagonistes ou agonistes partiels dopaminergiques
* Il s’agit de tremblements fins et posturaux (8 à 12 Hz) assez proches du tremblement essentiel et dont la prise en charge est similaire : propranolol puis anticonvulsivants (ex. primidone, topiramate) si absolument nécessaire
Propranolol : débuter à 10 mg deux fois par jour et augmenter si nécessaire tous les deux jours (attention à l’hypoTA orthostatique, la fatigue/fatigabilité et aux contre-indications absolues), aténolol (action uniquement périphérique) en cas de fatigue problématique
Primidone : débuter à 100 mg le soir, puis augmenter par paliers de 50 mg tous les 3 jours (sédation, fatigue, ataxie, vertiges, nausées)
Topiramate : débuter à 25 mg, puis augmenter par paliers de 25 mg chaque semaine (sédation, dysfonction cognitive, acidose métabolique)
Intoxication au lithium : critères de transfert aux urgences
Lithiémie > 2 mEq/l
Lithiémie < 2mEq/l mais
Intoxication intentionnelle
Intoxication chronique
Bradycardie sinusale
Intoxicationau lithium : symptômes
Signes gastro-intestinaux (précoces)
nausées
vomissements
diarrhée
iléus (rare)
Signes neurologiques
tremblements (précoce)
ataxie
dysarthrie
mouvements choréïformes
tremblements forts
fasciculations
myoclonies
nystagmus
hyper-réflexie
stupeur
coma
Modifications ECG (non spécifiques) si > 1,50 mEq/l
bradycardie
allongement du QT
manifestations type Brugada
Lithium : prise par rapport au repas
Après un repas : augmentation de l’absorption et diminution des nausées/diarrhée
Lithium : risque TDP
++ : risque TDP possible
