Lithiase Urinaire Flashcards
Composition des lithiases ?
Cristaux et matrice protéique
4 étapes de leur formation ?
Sursaturation
Nucléation
Agrégation
Retenue du cristal
Fq de la pathologie lithiasique ?
Fq, 5 à 10% de la pop
Sex ratio : 3H/1F
Récidive de calcul ?
APrès premier calcul > 60% de récidive à 10ans
Néphro : 50 % à 5an si pas de prise en charge
Facteurs favorisant ?
Alimentaire Familiaux Infection urinaire Anomalie du pH Anomalie anatomique Médicamenteux
Facteurs alimentaires ?
CORENTIN ++++
- apports :
- > produits laitiers
- > proétines animales
- > sel : fav hypercalciurie
- > aliment riche en oxalate (chocolat, fruits sec, épinard, oseille, rhubarbe, thé)
- > purines
- > sucre rapides
Diminution de la consommation de fibres alimentaires
Diurèse insuffisante (faible apport liquides)
Facteurs familiaux ?
Histoire familiale 40%
Cystinurie le plus souvent
Cystinurie ?
Principale cause de lithiase urinaire héréditaire AR
(Transport de la cystine)
=> Très peu soluble => Lithiases
(Très échogène et moyennement radio opaque)
=> Diag : réaction de Brand +
PEC :
- régime limité en sel et boissons abondantes,
- alcalinisation des urines avec citrate de potassium pH urinaire entre 7,5 et 8
- D pénicillamine
D pénicillamine ??
Trolovol
Antirhumatismal dans la Polyarthrite rhumatoïde
Également chélateur du cuivre => Utilisé dans la maladie de Wilson
Utilisé dans la cystinurie
EI : fièvre / rash / protéinurie / diminution du goût / leucopénie / thrombopénie
Germes qui favorisent les lithiases ?
P. Mirabilis
Klebsielle
Pseudomonas
=> Uréase qui dégrade urée : matrice protéique
=> calculs phospho ammoniaco magnésien
Calculs coralliformes (ou calculs complexes du rein)
PH des urines et formation de lithiases ?
PH normale des urines 5,8
pH acide favorise formation acide urique, de cystine et oxalate de calcium
PH alcalin favorise lithiase infectieuse et phosphocalcique
Anomalies qui favorisent la formation de lithiases ?
10% des calculs (ralentissement => cristallisation / prolifération / rétention de particules)
- syndrome de jonction pyélo urétérale
- diverticule caliciel
- rein en fer a cheval
- mega uretère
- reflux vésico urétéral
Médicaments qui favorisent les lithiases ?
1%
SOit désordre métabolique soit cristallisation urines
=> INDICAVIR (antiprotéase) précipite à pH alcalin
-> NE PAS METTRE d’AINS +++
Rein en fer a cheval ?
ASYMPTOMATIQUE
Symphyse des deux reins par pôle inférieur
(Plus fréquente : 2H/1F
=> Lithiase dans 20 à 80%
Diverticule caliciel ?
Dilatation de la paroi fine
ASYMPTOMATIQUE
SI symptomatique -> Chirurgie
Maladie de Cacchi Ricci ?
Rein médullaire en éponge
-> Dilatation kystique congénitales des tubes collecteurs
(une ou plusieurs papilles)
Mega uretère ?
Dilatation congénitale de l’uretère due à obstruction de sa porion terminale
Stase urinaire parfois reflux => Lithiase
REflux vésico urétéral ?
Rarement à l’origine de calculs coraliforme (distension d’amont des voies excrétrices et infections itératives)
% de consultations aux urgence pour colique néphrétique ?
1 à 2 %
% de crises de coliques néphrétiques hospitalisée ?
Moins de 8%
Mode de révélation ?
- crise de colique néphrétique
- Hématurie
- Infections urinaires
- Insuffisance rénale
- Asymptomatique
Bas appareil : TRADUIT TOUJOURS UNE MAUVAISE VIDANGE VÉSICALE
Colique néphrétique ? Étiologie ? Physiopathologie ?
Calculs responsable de 80% des CN
Autres 20 % : tumeur ou sténose par compression extrinsèque (tumeur du petit bassin, ADP)
=> Mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil en amont d’une obstruction
- > Oedème au contact du calcul : favorise la rétention d’urine et bloquer la progression
- > Stimulation de la synthèse intrarénale de PGE2
Facteurs favorisant de CN ?
- notion de voyage récent et prolongé
- séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée
- immobilisation prolongée
- insuffisance hydratation
- activité sportive
- modification de l’alimentation
Crise typique de CN ?
- début brutal
- douleur aigue sans position antalgique
- douleur lombaire unilatérale, irradie de haut en bas et vers avant vers OGE
- crises paroxystiques
- agitation et anxiété
- SFU : pollakiurie, brûlures mictionelles
- signes digestifs : nausées vomissement arret transit tableau pseudo occlusif
CLinique de crise colique néphrétique ?
APYREXIE Abdomen souple +/- météorisé Fosse lombaire sensible à palpation et à la percussion +/- tendu Toucher pelviens négatifs BU nég
CN compliquées ?
Rare : 6%
-> drainage en urgence
CN fébrile : pyélonéphrite aigue obstructive
CN anurique
CN hyperalgique
Pyélonéphrite aigue obstructive
Urgence médico chirurgicale
Urines infectées en amont d’un calcul obstructif des voies urinaires supérieures et infection du parenchyme rénal
Principaux signes : - fièvre > 38 - frissons - marbrures cutanées, instabilité HD - BU positive => ECBU
CN anurique mécanisme ?
- IRA fct origine septique
- calculs bilatéraux = rare (cystinurie, hyperparathyroidie primaire, hyperuricémie hyperuricurie)
- REIN UNIQUE
=> ECG ++
CN hyperalgique ?
Non calmée par AINS IV et morphine IV
-> Hospitalisation avec réévaluation de la douleur
Parfois cède brutalement : rupture de FORNIX (jonction de la voie excrétrice sur la papille rénale
=> URINOME périrénal (+/- drainage en urgence)
Iléus réflexe évacué météorisme abdominal et vomissement ?
Tableau trompeur de CN => signe digestif prédominant
Syndrome de jonction pyélo urétéral ?
Douleur de CN
Malformation d’un segment de uretère à la jonction entre bassinet et uretère proximale : obstacle transitoire puis +/- permanent
-> UroTDM
Diagnostic confirmé par scintigraphie rénale au MAG3 avec test au furosémide
=> Pyéloplastie
Diagnostic différentiel de CN ? Examen ?
Scanner sans injection permet le plus souvent de rectifier le diagnostic
- Pathologie digestive
- Pathologie gynécologique
- Pneumopathie / arthrose lombaire
- Pathologie vasculaire (fissuration anévrisme aorte abdominale / infarctus mésentérique)
- INFARCTUS RÉNAL SEGMENTAIRE
- NÉCROSE PAPILLAIRE
Infarctus rénal segmentaire ?
Fébrifuge hématurie minime CN atypique
Contexte emboligène ou déséquilibre AC
Scanner injecté : CORTEX CORTICIS visible +++ (irrigué via la capsule)
Nécrose papillaire ?
Peu fréquente
Patient diabétique / drépanocytaire
Infections urinaires ?
Plusieurs situations :
- bactériurie asymptomatique
- cystite récidivantes
- pyélonéphrite récidivante
Insuffisance rénale
Détruit par calculs asymptomatique bilat = + svt corraliforme
Cas particulier de la grossesse ?
Ensemble de facteurs favorisant :
- Hypotonie des cavités pyélocalicielles
- Hypercalciurie physio
- Glycosurie physio
=> Echo => PAS AINS AU T3 => Si compliqué sonde JJ / 6semaines => Ttt curateur après la grossesse (Et LEC CI chez la femme enceinte +++)
Population des lithiases bas appareil urinaire ?
Neurologique +++
Seuil déterminant de la présence de nitrite ?
témoin de la bactériurie (nitrate réductase des entérobactéries)
Seuil déterminant : 10^5 UFC/mL
Risque de BU faussement négatif ?
- bactériurie trop faible (dilution / séjour inf à 4h..)
- régime restreint en nitrate, pH urinaire acide ou Traitement diurétique
- infection causée par bactéries non productives de nitrites (streptocoque, entérocoque, acinetobacter, S saprophyticus)
Réalisation hémoculture ?
SI fièvre > 38,5 lors pyélonéphrite obstructive
=> Sépticémie ?
Biologie standard systématique ?
Seul créatininémie
Mais souvent NFS iono
Quand peut on réaliser une conversion sonde urétérale en sonde JJ ?
Après 48h d’apyrexie.
Antibiothérapie d’une pyélonéphrite obstructive ?a
C3G genta secondairement adapté
Relais PO possible à 48h d’apyrexie
Durée totale 10 à 21j
Expulsion du calcul cut OFF ?
Inf à 4mm ; 90% de chances
> 8mm : chances quasi nulles
Traitement médical d’une Lithiase : indication à une prise en charge spécialisée ?
- maladie lithiasique active avec bilan de première intention négatif
- Néphrocalcinose ou insuffisance rénale
- diabète ou syndrome métabolique méconnu
- hypercalcémie
- ostéoporose ou fractures multiples
- persistance hypercalciurie sous régime sodé inf à 8g/j
Mesure hygiénique ?
DIURÈSE > 2L = premier objectif à atteindre et maintenir au long cours
Boissons réparties sur la journée
Alimentation équilibrée / réajustement :
- Normalisé
-> en calcium,
-> en sel,
-> en protéines animales
- limiter les prises excessives aliments riche en oxalate (chocolat)
- limiter boissons sucrées et sodas (fructose)
Mesures diététiques particulières calculs uriques ?
Alcalinisation des urines (eau de Vichy) objectif pH 6,5-7
Régime pauvre en fructose et en purines
Mesures diététique calculs phospho ammoniaco magnésien ?
- suppression des boissons alcalines
Acidification des urines (acide phosphorique)
Mesures diététiques des calculs de cystine ?
Alcalinisation des urines (pH>7,5)
Boisson abondantes diurèse > 3L/j
Lithiase et traitement médicamenteux ?
Situations particulières :
- SI calcul PAM : Antibiothérapie
- Si hypercalciurie ; diurétique thiazidique
- Si hyperuricémie : allopurinol
Surveillance des lithiases ?
Semestrielle première années puis annuelle
Différent type de traitement chirurgical ?
- LEC
- Urétéroscopie
- Néphrolithtomie percutanée
- Chirurgie ciel ouvert
LEC ?
Méthode non invasive
=> Ondes acoustiques : focalise par système de repérage radiologique
Condition : ECBU et ASP veille (calcul toujours en place ?)
Indications : - Calculs du rein inf à 20 mm - Calculs radio opaques (visible à ASP) - Densité inf à 1000 UH (De référence chez enfant +++)
CI : grossesse, obstacle en aval, anévrisme de l’artère rénale ou de l’aorte, trouble de la coagulation non corrigé
Résultat : But = SF(sans fragment résiduel) dans 30 à 76% des cas
COmplication : CN post LEC (migration 20%) , hématurie, infection urinaires
Urétéroscopie ?
Façon rétrograde
Exctraction : Pince +/- fragmentation laser
= Risque de lésions urétérales (perforations / stripping)
Indication
=> Calculs résistants à la LEC (densité > 1000UH) ou CI LEC
- (concurrence pour les calculs inf à 20 mm)
- calculs de l’uretère pelvien
=> SF 95% uretère pelvien et 80 à 72 % rénaux
Complications :
- Hématurie, douleur de CN par caillotage urétéral, infection urinaire
Néphrolithotomie percutanée ?
Ponction percutanée du rein sous controle echographique et fluoroscopique (rayon X)
=> Introduction d’un néphroscope
=> visualisation, fragmentation et extraction
Traitement de référence pour les calculs >20mm, corraliformes, complexe du rein
Risque :
- COmplication hémorragique ou infectieuses
- lésions organes intra abdominaux
Chirurgie à ciel ouvert ?
1%
Si parenchyme détruit : néphrectomie en regard
Si anomalie anatomique : Traitement conjoint
Traitement des calculs de vessie ?
Fragmentation lors d'une cystoscopie (pince à calcul, air comprimé) Chirurgie conventionnelle (taille vésicale)
