LINFOMAS T Flashcards
Qual o gene mutado com MAIOR frequência na micose fungoide?
A) ATM
B) TP53
C) STAT5B
D) STAT3
TP53
Pacientes portadores de micose fungoide/síndrome de Sezary apresentam alta frequência de alterações genéticas complexas, geralmente com aberrações envolvendo os cromossomos 8, 10 e/ou 17 (onde está localizado o TP53).
Também se observam mutações pontuais, sendo a maioria do tipo troca de C por T, que é uma alteração frequentemente provocada pelo dano UVB crônico na pele, mais comum em indivíduos idosos.
Os principais genes alterados, distribuídos conforme o tipo de anormalidade genética são:
- Copy Number Variations (CNV): TP53 (92,5%), seguido pelo ZEB1 (65%) e STAT5B (63%);
- Single Nucleotide Variants (SNV): MLL, seguido pelo TP53, ZEB1 er STAT5B.
Cerca de 92% de todas as driver mutations na MF/SS são desencadeadas pelo mecanismo de CNV, o que torna a mutação do TP53 extremamente frequente. Isso se correlaciona com o comportamento biológico da doença, caracterizado por respostas de curta duração aos esquemas baseados em quimioterapia convencional.
Key Points:
- A elevada frequência de disfunção do TP53 na micose fungoide/síndrome de Sezary se correlaciona com a reduzida eficácia dos tratamentos baseados em quimioterapia citotóxica.
Referências:
- Larocca C, et al. Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome: An Update. Hematol Oncol Clin N Am. 2019.
Qual fator NÃO está associado a mau prognóstico na micose fungoide?
A) Estadiamento avançado
B) Variante foliculotrópica
C) Elevação de LDH
D) Idade <60 anos ao diagnóstico
IDADE < 60a AO DIAGNÓSTICO
Na micose fungoide/síndrome de Sezary, identificam-se os seguintes marcadores como fatores independentes associados a mau prognóstico:
- Idade avançada ao diagnóstico;
- Estadiamento avançado;
- Variante foliculotrópica;
- Transformação para linfoma de grandes células; e
- Elevação de LDH.
Esses fatores de risco originaram o índice prognóstico recomendado pelo Cutaneous Lymphoma International Consortium study, indicado para avaliação de todos os pacientes com doença avançada.
Neste score, estão contemplados os seguintes fatores:
- Estadio IV;
- Idade maior que 60 anos;
- Transformação para grandes células; e
- LDH aumentado.
Conforme a combinação desses fatores, podemos estratificar os pacientes em três grupos prognósticos, com a respectiva sobrevida mediana em 5 anos:
- Baixo risco: 68%;
- Intermediário: 44%; e
- Alto risco: 28%
Key Points:
- São fatores prognósticos importantes na micose fungoide: idade avançada, estadio avançado, LDH aumentado e transformação para linfoma de grandes células.
Referências:
- Larocca C, et al. Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome: An Update. Hematol Oncol Clin N Am. 2019.
Qual marcador NÃO é típico do linfoma de células T angioimunoblástico?
A) PD1
B) CD10
C) CD8
D) BCL6
C) CD8
O linfoma de células T angioimunoblástico é uma neoplasia derivada de células T com fenótipo “follicular helper” maduras.
Manifesta-se com quadro sistêmico proeminente, infiltrado linfonodal polimórfico, proliferação das vênulas de endotélio alto e expansão da rede de células dendríticas foliculares.
Caracteriza-se pela expressão de marcadores pan-T (como CD3, CD2 e CD5) e expressão de CD4.
É comum infiltrado reacional rico em linfócitos T CD8, porém este componente celular não deve ser confundido com a neoplasia em si.
Uma característica importante é a expressão de marcadores de células T “follicular helper” (CD10, CXCL13, ICOS, BCL6 e PD1), presentes em 60 a 100% dos casos.
Dentre esses, os mais SENSÍVEIS para o diagnóstico são PD1 e ICOS; e os mais ESPECÍFICOS, CD10 e CXCL13.
Células B EBV positivas estão sempre presentes e constituem parte significativa do infiltrado celular.
Key Points;
- O linfoma de células T angioimunoblástico é um linfoma de células T do tipo CD4 com fenótipo “follicular helper”;
- São marcadores de células T “follicular helper”: CD10, CXCL13, ICOS, BCL6 e PD1.
- É frequente a presença de células B reacionais EBV positivas.
Referências:
- The WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. 4th revised edition. 2016.
Homem, 58 anos, encaminhado para avaliação após realizar biópsia incisional de nódulo ulcerado em região axilar esquerda. Anatomopatológico mostrado abaixo (A, H&E; B, CD3; C, CD30; e D, ALK). FISH para pesquisa de t(2;5) resultou positivo. Hemograma, LDH e demais exames laboratoriais normais. Estadiamento com PET-CT identificou hipermetabolismo glicolítico restrito à região axilar esquerda. Neste caso, qual o diagnóstico mais provável e o tratamento indicado?
A) Linfoma anaplásico de grandes células primário cutâneo; Observação clínica
B) Linfoma anaplásico de grandes células primário cutâneo; Radioterapia local
C) Linfoma anaplásico de grandes células; Tratamento com CHOEP
D) Linfoma anaplásico de grandes células; Tratamento com BV-CHP
D) Linfoma anaplásico de grandes células; Tratamento com BV-CHP
O linfoma anaplásico de grandes células é um tipo de neoplasia T nodal constituída por células grandes, com citoplasma abundante e núcleo irregular, assumindo formatos bizarros muitas vezes semelhantes a ferradura ou rim.
A principal característica desse linfoma é a expressão homogênea e forte de CD30, com marcação em citoplasma e complexo de Golgi.
Outra característica importante (mas nem sempre presente) é a hiperexpressão do gene ALK por consequência de rearranjos envolvendo o cromossomo 2, sendo a t(2;5) a mais frequente (75% dos casos). Quando presente, correlaciona-se com melhor prognóstico.
Marcadores associados à linhagem T como CD2, CD5 e/ou CD4 costumam estar presentes, assim como TIA1, granzima B, perforina, CD45, CD45RO, CD61 e CD25.
Em até 25% dos casos, pode haver perda de expressão de CD3, o que pode gerar dificuldade no diagnóstico inicial.
A ausência de PAX5 e CD15 é um dado importante no diagnóstico diferencial com linfoma de Hodgkin, uma vez que podem estar presentes células Reed-Sternberg-like.
Existe uma variante do linfoma anaplásico de grandes células restrito à pele (primário cutâneo) cujo prognóstico é bom e muitas vezes não exige tratamento sistêmico. O diagnóstico é confirmado após estadiamento completo, com exclusão de lesões extracutâneas. Nessa entidade, porém, raramente se observa rearranjo do gene ALK.
Conforme os dados do estudo ECHELON-2, o esquema baseado em Brentuximab vedotina é superior ao tratamento tradicional com CHOP para pacientes com linfoma T e expressão de CD30 maior ou igual a 10%.
Portanto, o melhor tratamento disponível seria a combinação BV-CHP (Brentuximab + Ciclofosfamida + Doxorrubicina + Prednisona), lembrando que a vincristina não deve ser combinada com Brentuximab vedotina pelo efeito aditivo de neuropatia periférica.
Key Points:
- O linfoma anaplásico de grandes células caracteriza-se pela expressão forte e homogênea de CD30;
- A principal translocação associada à hiperexpressão do ALK é a t(2;5);
- A variante do linfoma anaplásico de grandes células primário cutâneo raramente apresenta hiperexpressão do gene ALK;
- Nos linfomas T CD30 positivos, a combinação BV-CHP é superior ao tradicional CHOP.
Referências:
- Jacobsen E, et al. Treatment of systemic anaplastic large cell lymphoma. Uptodate. 2020.
Mulher, 55 anos, avaliada pela mastologia devido aumento de volume em mama esquerda. Possui prótese mamária de silicone implantada há 11 anos. Exame de ultrassonografia identificou coleção retromamária compatível com seroma, que foi puncionado para investigação. Citologia do líquido mostrada abaixo. Imunofenotipagem por citometria de fluxo mostrou o seguinte resultado: CD45 positivo, CD19 negativo, CD20 negativo, CD10 negativo, sCD3 negativo, CD7 positivo, CD2 positivo, CD5 positivo, CD4 positivo, CD8 negativo, CD30 positivo forte e ALK negativo. Neste caso, qual o tratamento recomendado?
A) Quimioterapia sistêmica com BV-CHP
B) Excisão da lesão e da prótese mamária
C) Excisão da lesão e da prótese mamária + radioterapia local
D) Quimioterapia sistêmica com CHOEP
B) Excisão da lesão e da prótese mamária
O linfoma anaplásico de grandes células associado a implante mamário é uma entidade provisória definida pela última classificação da Organização Mundial da Saúde e tem incidência anual de 1 caso para cada 0,5 a 3 milhões de mulheres com prótese mamária.
A maioria das pacientes se apresenta com doença localizada, estadio I, manifestando-se como seroma ao redor da prótese. Com menor frequência, pode haver formação de lesão expansiva.
As células neoplásicas localizam-se na cavidade do seroma ou no tecido fibroso pericapsular.
A latência média entre o implante mamário e o surgimento do linfoma é de 11 anos, mas pode ser bastante variável.
Parece não haver correlação entre o risco de desenvolvimento de linfoma e o tipo de conteúdo do implante (silicone versus solução salina) ou a textura da prótese (lisa versus texturizada).
Em geral, as células neoplásicas são identificadas por meio da análise do aspirado do seroma. Tipicamente, apresentam tamanho grande e morfologia pleomórfica, podendo-se identificar “hallmark cells”.
O imunofenótipo é semelhante ao linfoma anaplásico de grandes células ALK negativo sistêmico, com marcação forte e homogênea para CD30 e perda de marcadores pan-T.
A maior parte das pacientes tem bom prognóstico após excisão completa da lesão e da prótese.
Casos com acometimento restrito à cavidade do seroma NÃO se beneficiam de quimioterapia sistêmica ou radioterapia local.
Key Points:
- O linfoma anaplásico de grandes células associado a implante mamário é uma entidade provisória, rara e, em geral, ocorre tardiamente após o implante da prótese;
- A maioria dos casos tem acometimento localizado manifestado como seroma ao redor da prótese;
- O diagnóstico é feito por análise do líquido do seroma por citologia e imunofenotipagem, que identifica expressão forte e homogênea de CD30, ausência de expresão de ALK e perda de marcadores pan-T;
- A doença localizada pode ser tratada exclusivamente com excisão cirúrgica.
Referências:
- The WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. 4th revised edition. 2016.
Homem, 64 anos, encaminhado para avaliação devido astenia, hepatoesplenomegalia e lesões cutâneas. Hb 9,2 g/dl, GB 140.000/mm³, Neu 2.000/mm³, Ly 135.000/mm³ e Plq 140 mil/mm³. Esfregaço de sangue periférico mostrado abaixo. Imunofenotipagem de sangue periférico por citometria de fluxo mostrou predomínio de população linfoide com cCD3 positivo forte, sCD3 positivo fraco, CD2 positivo, CD5 positivo, CD7 positivo forte, CD4 positivo, CD8 positivo, CD52 positivo forte, CD1a negativo, TdT negativo e CD34 negativo. Neste caso, qual a alteração genética mais provável?
A) t(v;11q23)
B) Mutação do CCR4
C) del(6q)
D) inv(14)
D) inv(14)
A leucemia prolinfocítica T é uma neoplasia de comportamento agressivo, com sobrevida mediana 1-2 anos.
A idade mediana ao diagnóstico é 65 anos e raramente ocorre antes dos 30 anos.
Manifesta-se com quadro de evolução rápida com linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia e infiltração cutânea em até 20% dos casos.
Anemia e trombocitopenia são comuns e a maioria dos pacientes apresenta LINFOCITOSE EXTREMA (>100 mil/mm³) ao diagnóstico.
Diferente da leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL), a sorologia para HTLV-1 é obrigatoriamente NEGATIVA.
No sangue periférico, observam-se linfócitos de tamanho pequeno a intermediário, com citoplasma basofílico e PROTUSÕES citoplasmáticas (típicas da doença).
O núcleo pode ser redondo, oval ou irregular, eventualmente com aspecto ceribriforme.
Diferente da leucemia prolinfocítica B, o nucléolo nem sempre é visível e pode, inclusive, estar ausente (variante de pequenas células)
A medula óssea encontra-se difusamente infiltrada e não contribui para o diagnóstico diferencial.
O imunofenótipo clássico é:
- cCD3 positivo;
- sCD3 positivo (podendo ser fraco);
- CD2 positivo;
- CD5 positivo;
- CD7 positivo forte;
- CD4 positivo em 60% dos casos; ou
- CD4 e CD8 positivo em 25% dos casos, que é uma característica quase exclusiva da leucemia prolinfocítica T dentre as demais neoplasias de células T pós-tímicas; ou
- CD8 positivo em 15% dos casos; e
- TdT negativo;
- CD34 negativo;
- CD1a negativo;
- S100 positivo em 30% dos casos; e
- CD52 positivo forte (o que permite o uso de Alemtuzumab como parte do tratamento).
A alteração genética mais comum (80% dos casos) é a inversão do cromossomo 14, com quebra no braço longo entre as regiões q11 e q32: inv(14)(q11q32).
Key Points:
- A leucemia prolinfocítica T é uma doença agressiva, caracterizada pela inversão do cromossomo 14;
- O imunofenótipo típico é cCD3 positivo; sCD3 positivo, CD2 positivo, CD5 positivo, CD7 positivo forte, CD4 positivo e CD52 positivo forte.
Referências:
- The WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. 4th revised edition. 2016.
Qual o linfoma de células T expressa CD10?
A) Linfoma de células T angioimunoblástico
B) Síndrome de Sézary
C) Linfoma de células T gama delta hepatoesplênico
D) Linfoma anaplásico de grandes células
A) LINFOMA DE CÉLULAS T ANGIOIMUNOBLÁSTICO
O linfoma de células T angioimunoblástico é uma neoplasia derivada de células T “follicular helper” e se manifesta com quadro sistêmico grave.
O infiltrado linfoide é bastante polimórfico e está associado à proliferação proeminente das vênulas de endotélio alto (responsável pelo nome angioimunoblástico).
A imunohistoquímica identifica expressão de marcadores pan-T (CD3, CD2 e CD5), CD4 e marcadores do fenótipo T “follicular helper”: CD10, BCL6, CXCL13, ICOS e PD1.
Dentre eles, os marcadores mais específicos são CD10 e CXCL13.
Key Points;
- O linfoma de células T angioimunoblástico é um linfoma de células T CD4 com fenótipo “follicular helper”;
- São marcadores de células T “follicular helper”: CD10, BCL6, CXCL13, ICOS e PD1.
Referências:
- The WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. 4th revised edition. 2016.
Qual alteração genética está relacionada a BOM prognóstico no linfoma anaplásico de grandes células ALK negativo?
A) Perda do PRDM1 (BLIMP1)
B) Rearranjo do DUSP22
C) Perda do TP53
D) Rearranjo do TP63
B) REARRANJO DO DUSP22
O linfoma anaplásico de grandes células ALK negativo tem PIOR prognóstico quando comparado à variante ALK positiva.
Entretanto, pacientes com rearranjo do DUSP22 (sendo mais frequente a translocação DUSP22-IRF4) apresentam prognóstico muito semelhante aos casos com ALK positivo.
Outras alterações genéticas conferem pior prognóstico e tem efeito aditivo ao status ALK negativo: rearranjo do TP63, perda do TP53 e perda do PRDM1 (também chamado de BLIMP1).
Key Points:
- A presença de rearranjo do DUSP22 compensa o status negativo do ALK no linfoma anaplásico de grandes células e confere bom prognóstico;
- Rearranjo do TP63, perda do TP53 e perda do PRDM1 estão associados à pior prognóstico e tem efeito aditivo à ausência do rearranjo do gene ALK.
Referências:
- The WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. 4th revised edition. 2016.
Uma mulher de 73 anos com adenopatia difusa é encaminhada para avaliação adicional. Ela não tem nenhuma queixa. Exames laboratoriais são os seguintes:
Um PET mostra avidez por adenomegalias acima e abaixo do diafragma. Uma biópsia de linfonodos mostra evidencia de linfoma anaplástico de grandes células. Qual das seguintes translocações nessa paciente estaria associada a uma maior probabilidade de resposta a quimioterapia.
A) t(2;5)
B) t(8;14)
C) t(8;22)
D) t(11;14)
E) t(14;18)
A) T(2;5)
Comentário:
Linfoma Anaplásico de Grandes Células é um linfoma de células T que é definido pela positividade ou negatividade de ALK. A translocação (2;5) é a translocação mais comum em paciente ALCL ALK+. A positividade do ALK é associada com um prognóstico mais favorável e maiores taxas de resposta quando comparado com linfoma ALK negativo. A t(14;18) é comumente encontrada em linfoma folicular. A t(11;14) é comumente encontrada no linfoma da zona do manto. A t(8;14) é comumente encontrada em linfoma de Burkitt.
Um homem de 58 anos é avaliado por conta de linfoma T cutâneo recaído e aumento de rash e prurido depois de uma linha de tratamento. NO exame físico tem evidencia de estágio de placas envolvendo aproximadamente 40% de superfície corpórea. Ele não possui adenopatia significante ou citopenias, e revisão do esfregaço de sangue periférico não identifica nenhuma célula circulante anormal. Terapia com bexaroteno está sendo planejada. Com base nessa terapia, esse paciente deve ser monitorado para qual das seguintes complicações?
A) Colite
B) Hemólise
C) Hipotireoidismo
D) Neuropatia
E) Pneumonite
C) Hipotireoidismo
Comentário:
Bexaroteno é uma medicação aprovado para linfomas T cutâneos, com um ORR de 45% (com 2% de resposta completa). Ele tem um perfil de toxicidade diferente de que outros agentes usados nessa doença, com 82% dos pacientes desenvolvendo hipertrigliceridemia e 29% desenvolvendo hipotireoidismo central. Portanto, monitorização laboratorial desses parÂmetros é essencial para uso seguro dessa terapia. Bexaroteno não é associada com eventos imunes como colite ou pneumonite, nem neuropatia que pode ser vista com brentuximab.
Uma mulher de 68 anos com LES é avaliada por causa de uma história de 2 semanas de rash maculopapular em tórax e nos braços. O LES está bem controlado sem nenhum tratamento ativo. Exame físico mostra linfadenopatia axilar e cervical bilateral. Estudos laboratoriais são os seguintes:
Uma TC de corpo inteiro mostra linfadenomegalia difusa e esplenomegalia. Biópsia mostra envolvimento de linfócitos T CD4+ e CD8- com expansão de células dendríticas foliculares CD21+. Essas células também são positivas para CD10 e PD-L1. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável para esta paciente?
A) Linfoma T angioimunoblástico
B) Linfoma de Hodgkin nodular de predomínio linfocitárir
C) Linfoma T-NOS
D) Linfoma de grandes células B rico em histiócitos T
E) Leucemia granulocítica de grandes células T
A) Linfoma T angioimunoblástico
Comentário:
O fenótipo apresentado (CD4+, CD8-, com expansão de células dendríticos foliculares CD21+, CD10 e PD-L1+) é o fenótipo clássico de AITL. Pacientes comumente tem AHAI, provável causa da anemia da paciente.
Um homem de 66 anos é avaliado por causa de uma história de 6 semanas de fadiga, sudorese noturna e perda ponderal de 11kg. Ao exame físico possui linfadenopatia axilar e inguinal. TC de corpo inteiro mostra linfadenopatia difusa. O paciente submetido a biópsia excisional que mostra evidencia de Linfoma T anaplásico de grandes células, ALK negativo. Avaliação adicional mostra rearranjo envolvendo DUSP22-IRF4 no cromossomo 6p25.3. Qual dos seguintes é mais apropriado para tratamento inicial do paciente?
A) Bv
B) Bv-CHP
C) Crizotinib
D) CHOP
E) Romidepsin + CHOP
B) Bv-CHP
Comentário:
Objetivo da questão - Reconhecer a importância do rearranjo DUSP22-IRF4 no tratamento de pacientes com ALCL ALK negativo.
O paciente possui o rearranjo do DUSP22-IRF4. Esse rearranjo em pacientes com ALCL linfoma ALK-negativo é um marcador de prognostico favorável. O desfecho desses pacientes é semelhante aos pacientes com ALCL ALK+. O tratamento mais apropriado de primeira linha é Bv-CHP. Terapia de consolidação com transplante autólogo é recomendado para maioria dos pacientes.
(DASA 2022) Qual dos seguintes critérios abaixo é essencial para diagnosticar a Síndrome de Sezary?
A) História prévia de micose fungoide
B) Uma razão CD4/CD8 maior que 10
C) Doença presente em maior ou igual que 50% da superfície corporal
D) Quadro sistêmico associado a linfadenopatia e células com chanfradura
B) Uma razão CD4/CD8 maior que 10
Comentário:
Síndrome de Sezary (SS) e Micose Fungoide (MF) são os subtipos mais comuns de linfomas T cutâneos (CTCL). MF é um linfoma que se apresenta com lesões de pele localizadas ou disseminadas, incluindo placas eritrodermicas. Tumores, linfonodomegalias e órgãos podem ser envolvidos. SS é uma forma distinta com envolvimento leucemico por células T malignas que tipicamente apresentam o mesmo rearranjo do clone da pele. SS pode acontecer “de novo” com envolvimento leucemico, pele e linfonodos ou pode evoluir de lesões eritrodermicas de MF. Dessa forma. História previa de MF não é necessário para diagnóstico de SS (LETRA A INCORRETA). MF e SS compartilham algumas características clinicas e patológicas, além do mesmo critério histológico para o diagnóstico e estancamento. No entanto, pacientes com SS são geralmente mais sintomáticos, com menores taxas de remissão e menor OS. Em geral o imunofenótipo das células de Sezary confirma a origem em células T (CD3+ e CD4+) e ausência de expressão de CD2, CD3, CD5 e CD7 (antígenos de células T maduras). O diagnostico é feito através de eritrodermia envolvendo área maior que 80% SC (LETRA C INCORRETA), rearranjos clonais de TCR confirmados por PCR e contagem de células de Sezary > 1000 cel/microL ou um dos seguintes critérios:
- Aumento de CD4+ ou CD3+ com CD4/CD8 > 10
- Aumento de células CD4+ com fenótipo anormal: CD4+CD7- > 40% ou CD4+CD26- > 30% (LETRA B CORRETA)
(HIAE 2022) Masculino, 68 anos, encaminhado com quadro de eritema em 80% da superfície corpórea há 4 anos que está sendo tratado como parapsoríase. Ao hemograma: Hb: 13,5 g/dL, leucócitos: 15 × 109/L, plaquetas: 180 × 109/L. Imunofenotipagem demonstrou uma população anormal de células T com expressão de CD3 e CD4, e negativo para CD7 e CD26. O fenótipo representou 68% dos linfócitos com uma contagem absoluta de 1.250/mm3. Estudos de sequenciamento de próxima geração (NGS) do receptor de células T mostram processo clonal de células T na pele e no sangue. A tomografia por emissão de pósitrons de corpo inteiro (PET/CT) evidencia linfadenopatia axilar e inguinal de aproximadamente 2 cm, com um valor máximo de captação padronizado de 3 a 4, consistente com linfonodos reativos ou dermatopáticos. A opção terapêutica indicada para este paciente, dentre as opções abaixo, é:
(A) Terapia sistêmica primária com uso de bexaroteno oral, metotrexato e fotoférese extracorpórea.
(B) Transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) como 1a linha de tratamento.
(C) Terapia com feixe de elétrons da pele total (TSEBT) apresenta-se muito eficaz em doses altas.
(D) Uso do brentuximab, por demonstrar eficácia confiável na pele, doença linfonodal e na doença de Sezary.
** (A) Terapia sistêmica primária com uso de bexaroteno oral, metotrexato e fotoférese extracorpórea.**
Trata-se de paciente com 68 anos e lesões de pele acometendo 80% de superfície corpórea já há 4 anos, sendo tratado com parapsoriase há 4 anos sem sucesso. IF SP mostra população anormal de células T compatível com SS, com contagem absoluta de 1250 e com comprovação de clonalidade por NGS.
Trata-se portanto de um paciente com Síndrome de Sezary, levando em consideração população em SP > 1000 linfócitos T anômalos com CD4+ e CD7 ou CD26 negativos. Além disso, nota-se que alguns pacientes com MF/SS podem apresentar um período pré-micotico, com lesões de pele incaracterísticas e biopsia indeterminadas que frequentemente são confundidas com parapsoríase. Dessa forma, quanto ao tratamento indicado neste caso, por se tratar de SS (caracterizado como late-stage na estratificação) indica-se terapia combinada com alguma terapia sistêmica combinada de terapia direcionada a pele (opção A - Retinoide + Fotoaférese). Além disso, fotoaférese é considerado tratamento de primeira linha em pacientes com SS.
A letra B pode ser uma opção, por se tratar do único tratamento curativo, mas nem sempre é feito em primeira linha, principalmente em pacientes mais idosos levando em consideração a toxicidade do tratamento. A letra C inclui o TSEBT que é um tratamento direcionado a pele apenas, indicado isoladamente assim apensa em early-stage (até IIa TNM). A letra D só seria indicado caso comprovada por IFP ou IH CD30+.
(HIAE 2021) Paciente masculino, 45 anos, apresenta adenomegalias, anorexia e fadiga. Ao exame físico adenomegalia em cadeias cervical, axilar e inguinal, além de hepatoesplenomegalia, sem lesões cutâneas. Em hemograma apresenta Hb: 9,0 g/dL, Leucócitos: 12.000/UL com linfócitos 8.000/UL, plaquetas: 100.000/UL. Aspirado de SP apresenta linfócitos com núcleo polilobado, com cromatina condensada e homogênea, nucléolo não evidente, citoplasma agranular e basofílico, com característica de “flower cell”. Realizada IFSP com presença 20% de células que são CD2, CD3, CD4, CD5, CD25, CD25RO, CD29, Receptor T alfa/beta positivos. CD7, CD8, CD26 negativos. Sorologia para HTLV 1 positivo e sorologia para HIV, hepatite B e C negativos. Nesse caso, paciente apresenta diagnóstico de
(A) Leucemia/linfoma de células T (ATLL) e poderá ser tratado com Zidovudina associado a IFN-alfa.
(B) Leucemia/linfoma de células T (ATLL) e deverá ser tratado com HYPERCVAD, seguido de transplante alogênico de medula óssea.
(C) Leucemia prolinfocítica T e deverá ser tratado com esquema CHOP, seguido de transplante autólogo.
(D) Leucemia prolinfocítica T e deverá ser tratado com Alemtuzumab.
(E) Síndrome de Sézary, devendo ser tratado com fototerapia.
(A) Leucemia/linfoma de células T (ATLL) e poderá ser tratado com Zidovudina associado a IFN-alfa.
Trata-se de um paciente em investigação de doença linfoproliferativa com leucemização de linfócitos com imunofenótipo T e presença de Flower Cells. Essas células são tipicamente encontradas em pacientes com ATLL e frequentemente esses pacientes apresentam infeção pelo HTLV1. O imunofenótipo desses pacientes expressam:
- POSITIVO: CD2, CD4, CD5, CD3 fraco, CD4, CD25, CD52
- NEGATIVO: CD7 e CD8
Essa doença costuma se apresentar de diferentes formas, com variantes clinicas incluindo forma aguda (leucemizada), linfomatosa, crônica, smoldering ou primária cutânea. No caso desse paciente ele apresenta a forma aguda por apresentar os linfócitos circulantes, com o diagnóstico inclusive sendo realizado através de IFSP.
O tratamento pode ser feito com combinação de quimioterapia ou terapia antiviral. A escolha entre eles não é um consenso na literatura, mas existem alguns estudos mostram benefício de tratamento em primeira linha com AZT+IFN para pacientes com forma aguda, crônica e smouldering. Para pacientes com forma linfomatosa essa abordagem não traz benefício. No entanto, não é a orientação que o UPTODATE traz, afirmando que essa abordagem precisa de mais estudos prospectivos, já que os dados obtidos foram através de metanalise.
A primeira linha pode ser realizada com QT, sendo o esquema ideal desconhecido. Exemplos são VCAP-AMP-VECP (Vincristina, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Prednisona, Ranimustina, Vindesina, Etoposídeo e Carboplatina) ou CHOP nos pacientes mais frágeis. HyperCVAD pode ser usado em outras formas de linfoma T, mas os dados para uso em ATLL são limitados (LETRA B INCORRETA).
Uma outra droga que pode ser associada com aparente benefício em PFS (mas que não é amplamente disponível fora do Japão) é o Mogamulizumab (anti-CCR4). Além disso, pelo risco entre 10-15% de envolvimento de SNC é indicada profilaxia com QTIT.
LETRA C e D INCORRETAS: Morfologicamente a célula da leucemia prolinfocitica T possuem uma cromatina frouxa com nucléolo único evidente e oval. Além disso, o IF é o seguinte:
- POSITIVO: CD52 forte, CD2, CD3 e CD7 (negativo no paciente), CD4/CD8 variáveis
- NEGATIVO: TdT
LETRA E INCORRETA: SS também apresenta morfologia diferente, com núcleo cerebriforme. O IF até seria compatível:
- POSITIVO: CD2, CD3, CD4, CD5
- NEGATIVO: CD7, CD8, CD26
No entanto pela morfologia e aspecto epidemiológico pelo HTLV, sem contar nenhuma lesão de pele, afasta esse diagnóstico
(ASCO 2020) Um homem de 45 anos foi encaminhado para você pode linfoma T recém diagnosticado. Ele se apresentou inicialmente com fadiga progressiva e linfonodomegalias envolvendo pescoço, axila e região inguinal. Ele vem apresentando perda ponderal nos ultimos 3 meses. Uma biopsia de MO mostrou envolvimento de doença, com IHQ negativo para ALK. No entanto, foi positivo para DUSP22-IRF4.
Baseado no caso do paciente, qual dos seguintes indica um prognostico favorável?
(A) Cariótipo normal por FISH
(B) IHQ ALK negativo
(C) Rearranjo DUSP 22 positivo
(D) EC IV
(C) Rearranjo DUSP 22 positivo
A questão apresenta um diagnóstico de linfoma T. Esses pacientes com linfoma T anaplástico de grandes células (ALCL) ALK+ são associados com bom prognóstico e podem não se beneficiar de TMO autologo pelas boas respostas. Nos casos de PTCL NOS com DUSP22 também existe associação com bom prognóstico, de forma comparável ao ALCL ALK+.
REFERENCIA
Iqbal J, Wright G, Wang C, et al. Gene expression signatures delineate biological and prognostic subgroups in peripheral T- cell lymphoma. Blood. 2014;123(19):2915-2923.
(HSL TMO 2022) Mulher de 41 anos, com antecedente de artrite reumatoide e com história de aftas orais e genitais, foi encaminhada pelo reumatologista por neutropenia. Em exames realizados, apresenta Hb: 12,7 g/dL, plaquetas: 179.000 μL, Leucócitos: 9.000 μL, Neutrófilos: 330 μL, Linfócitos: 8.000 μL.
Realizada imunofenotipagem: 67,8% de linfócitos, sendo 63,5% de linfócitos T (34% CD4+ e 26,2% CD8+). 11,2% de linfócitos CD3+, CD4−, CD5+fraco, CD8+, CD57+, TCRAB. Clonalidade T positiva.
O diagnóstico mais provável e melhor conduta para esse caso:
(A) Leucemia Prolinfocítica T − Alemtuzumab.
(B) Leucemia Linfocítica aguda T − Hypercvad seguido de TMO alogênico.
(C) Síndrome de Sézary − Metotrexato em baixas doses.
(D) LLC − Ibrutinibe.
(E) LGL T - Metotrexato
(A) Leucemia Prolinfocítica T − Alemtuzumab
Trata-se de uma paciente com ulceras orais e neutropenia associada a linfocitose no hemograma. Na avaliação desse linfocito temos um linfócito T CLONAL que se apresenta com CD3+, CD4-, CD8+, CD57+.
Nesse caso, temos um linfócito com imunofenótipo de célula T ativada, sugestivo de LGL-T.
LGL principalmente afeta pessoas com uma mediana de 60 anos, com < 25% dos pacientes < 50 anos. Cerca de 1/3 são assintomáticos ao tempo do diagnóstico. A apresentação inicial geralmente é com ulceras e aftas recorrentes e febre secundária a infecções secundárias.
No entanto, alguns pacientes se manifestam com neutropenia profunda e persistente com ou sem infecções. Fadiga e sintomas B também podem ocorrer.
O fator reumatoide e FAN são detectados em 60% e 40% dos pacientes respectivamente. Artrite reumatoide é a doença associada mais comum, ocorrendo em 10-18% dos pacientes. Outras condições incluem: LES, Sjogren, tireoidite autoimune, miosite por corpusculos de inclusão…
A LGL-T é considerada uma doença indolente. A grande maioria dos pacientes eventualmente necessita de tratamento em algum momento. As principais causas de morte são infecções.
Indicações para tratamento incluem neutropenia moderada/grave associada a infecções recorrentes, anemia sintomática ou dependente transfusional e outras condições autoimunes que necessitem de tratamento.
O tratamento padrão é com terapia imunossupressora, mas essas recomendações são primariamente baseadas em pequenos estudos retrospectivos. A maior experiência clinica é com MTX baixa dose, CsA ou ciclofosfamida.
(DASA TMO 2022) Mulher, 30 anos, notou adenomegalia cervical e realizou biópsia que confirmou o diagnóstico de linfoma de T anaplásico ALK +, EC II. Qual a melhor conduta para a paciente?
(A) Bv-CHP
(B) CHOP
(C) R-CHOP
(D) CHOEP seguido de TMO autólogo
(A) Bv-CHP
O linfoma T anaplásico de grandes células (ALCL) é uma entidade compreendida dentre os lindomas t periféricos PTCL. Vai ser caracterizado por grandes quantidades de células C30+ de grande tamanho. Dentre os pacientes com ALCL, podemos dividir em dois grandes grupos de acordo com a expressão do ALK (anaplastic lymphoma kinase) na IHQ. Essa diferenciação tem relevância prognóstica, de modo que os pacientes com ALCL ALK+ apresentam um prognóstico notadamente melhor (5y OS 79% vs 46%). Além disso, outros marcadores que podem ser expressos e ter implicação prognóstica mas de menor intensidade são o DUSP22 (bom prognóstico) e o TP63 (prognóstico ruim).
O Brentuximab é um anticorpo anti-CD30 conjugado a monometil aurostatin, um inibidor de microtúbulos. Foi inicialmente liberado para uso no contexto de ALCL R/R, mas pelos excelentes resultados passou a ser estudado no tratamento de primeita linha através do estudo ECHELON-2 que comparou o tratamento de pacientes com PTCL (75% tinham ALCL e maioria ALK+) entre Bv-AVD VS CHOP. O estudo mostrou benefício de PFS e OS nesses pacientes, de modo que o tratamento de escolha em primeira linha deve ser com Bv-AVD.
A terapia de primeira linha cura 3/4 dos pacientes com ALCL ALK+ e TMO autólogo de consolidação não é recomendado em pacientes com IPI baixo.
ECHELON-2
- População: Pacientes com ALCL e outros PTCL com expressão > 10% de CD30 na IHQ
- Esquemas: Bv-AVD VS CHOP
- Desfechos: No estudo publicado na LANCET em 2018 o braço Bv-AVD mostrou PFS 48 meses e o CHOP 20 meses, com um HR de 0,71, indicando 29% de redução do risco de recaída. Além disso, foi o primeiro estudo a mostrar benefício de OS em PTCL. Recentemente (2022) foi publicada uma atualização do seguimento com follow up de 5 anos, que mostrou continuação do benefício de PFS e OS com Bv-AVD. Os dados de 5 anos mostam 5y OS 70% vs 61% com redução do risco de morte em 28% (HR 0,72), mostrando que o ECHELON-2 permanece o unico estudo que demonstra benefício de OS em pacientes com PTCL.
- Conclusão: O estudo liberou o uso de Brentuximab na primeira linha para tratamento de PTCL com > 10% de expressão de CD30
- Análise e Viés: Apesar do estudo incluir diversos grupos de PTCL com expressão de CD30, mais de 70% dos pacientes eram compostos por pacientes com ALCL (maioria ALK negativo), com cerca de 10% de outros subtipos como PCTL NOS ou AITL. Dessa forma, os resultados são extrapolados para outros subtipos, sendo liberados para uso, principalmente pelo grande benefício demonstrado.
