LINFOMA DA ZONA MARGINAL Flashcards
- Uma mulher e 64 anos vem para avaliação de dor epigástrica, dispneia e fadiga. Ela afirma que os sintomas são mais notáveis após alimentação. Ela não tem adenopatia, sudorese noturna, febre ou perda de peso. EDA mostra eritema e erosão de mucosa gástrica associada a massa focal. Biópsias são consistentes com MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) no contexto de infecção por H. pylori. Qual das seguintes translocações é mais provavelmente associada a menor taxa de resposta a terapia direcionada a H. Pylori nesse paciente?
A) t(3;14)
B) t(8;14)
C) t(11;14)
D) t(11;18)
E) t(14;18)
D) t(11;18)
Comentário:
Linfoma MALT gástrico é associado com infecção por H. pylori em aproximadamente 90% dos casos. 78% dos pacientes com MALT tem uma resposta durável ao tratamento com erradicação do H. pylori com (Clarotromixina, amoxicilina e Omeprazol). No entanto, a presença de t(11;18) prediz uma menor probabilidade de resposta com aproximadamente 10% de resposta, sugerindo necessidade para follow up mais atento e terapia adicional como IFRT. Nenhuma das outras translocações são comuns em linfoma de zona marginal ou associados a predição de resposta.
(HIAE 2021) Sobre linfoma MALT gástrico, é correto:
(A) Quimioterapia está preconizada como primeira linha na doença localizada.
(B) Aproximadamente 40-50% dos casos são curados com terapia antibacteriana.
(C) Em casos refratários ao antibiótico pode haver t(11;18).
(D) Radioterapia é preconizada como terapia de primeira linha.
(E) 50% dos casos são associados a Helicobacter Pylori.
(C) Em casos refratários ao antibiótico pode haver t(11;18)
O linfoma MALT representa um grupo de linfomas que são classicamente classificados juntos por surgirem de linfócitos B pós centro terminativos na zona marginal e tem um imunofenótipo similar (marcadores B positivos: CD19, CD20, CD22 e negativos para CD5, CD10 e CD23).
Vários tipos de linfoma de zona marginal são reconhecidos:
- Zona marginal nodal
- Zona marginal extranodal
- Zona marginal esplênico
O MALT gástrico é o mais comum dentre os extranodais.
LETRA A INCORRETA
A maioria dos pacientes com MALT gástrico se apresentam com doença limitada e infecção por H. pylori. Não existem trials randomizamos comparando diferentes opções de tratamento nessa população. Estudos prospectivos Single arm e retrospectivos avaliaram erradicação de H. pylori, radioterapia e cirurgia em primeira linha. Nesses, a erradicação de H. pylori é o tratamento de escolha por sua eficácia e seu perfil de efeitos colaterais bem aceitável. Quimioterapia só tem lugar em casos refratários
LETRA B INCORRETA
Vários estudos single arm e grandes series retrospectivas avaliaram terapia com H. pylori em primeira linha. Em geral, essa terapia apresenta uma taxa de CR entre 50-80%, sendo quase todos os pacientes capazes de erradicar o H. pylori.
LETRA C CORRETA
Até um 1/3 dos pacientes com MALT gástrico demonstram t(11;18) . Esses pacientes tem uma menor chance de responder a erradicação de H.pylori. Apesar dessa menor taxa de resposta, usa-se erradicação para manejo de pacientes inicialmente pelo baixo perfil de toxicidade e chance de controle a longo prazo.
LETRA D INCORRETA
Em geral os Guidelines diferenciam o tratamento de pacientes com MALT gástrico de acordo com a presença ou ausência de H. pylori. Nos pacientes com doença localizada e ausência de H. pylori, alguns Guidelines indicam tratamento com radioterapia de primeira linha (NCCN por exemplo), com boa resposta nesses pacientes. No entanto, outras referencias e autores, indicam que mesmo que seja negativo para H. pylori, é possível tentar erradicação, já que testes de H. pylori não são 100% sensíveis e existem relatos de resposta com essa abordagem nesses casos (ESMO).
LETRA E INCORRETA
Mais de 90% dos pacientes com MALT gástrico são positivos para H. pylori.
(ASCO 2020) Ao avaliar um paciente com diagnostico recente de MALT gástrico, que achado citogenética está associado a baixa probabilidade de resposta ao tratamento com antibioticoterapia?
(A) t(1;14)
(B) t(3;14)
(C) t(11;18)
(D) t(14;18)
(C) t(11;18)
Pacientes com linfoma MALT gástrico com t(11;18) e ou expressão de BCL10 mostraram menor taxa de responsividade ao tratamento com erradicação de H. pylori por antibioticoterapia. Portanto, todos os pacientes com MALT gástrico devem ser avaliados para t(11;18) em material da biópsia.
REFERENCIAS
Dong G, Liu C, Ye H, et al. BCL10 nuclear expression and t(11;18)(q21;q21) indicate nonresponsiveness to Helicobacter pylori eradication of Chinese primary gastric MALT lymphoma. Int J Hematol. 2008;88(5):516-523.
Liu H, Ye H, Dogan A, et al. T(11;18)(q21;q21) is associated with advanced mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma that expresses nuclear BCL10. Blood. 2001 ;98(4):1182-1187.
Toracchio S, Ota H, de Jong D, et al. Translocation t(11;18)(q21 :q21) in gastric B-cell lymphomas. Cancer Science. 2009; 100(5):881 -887.
(HSL TMO 2022) Sobre os linfomas de zona marginal:
(A) Translocações envolvendo MALT1 como t(11;18) estão relacionadas a boa resposta ao tratamento com antibiótico no linfoma MALT.
(B) Translocações envolvendo MALT1 como t(11;18) são frequentes em linfoma extranodal pulmonar ou gástrico.
(C) Em geral células neoplásicas são linfócitos maduros, pequenos, positivos para CD5 e CD10.
(D) Trissomias dos cromossomos 3 e 18 são comuns no linfoma de zona marginal extranodal associado a mucosa e incomum em zona marginal nodal.
(E) Diferenciação plasmacítica exclui este diagnóstico.
(DASA TMO 2021) Homem, 72 anos, com dispepsia há 6 meses. A EDA identificou lesão ulcerativa cuja biópsia revelou um infiltrado de células linfoides neoplásicas pequenas e médias (CD20+, CD79a+, CD5-, CD10-, CD23- e ciclina D1-). Exames complementares não mostraram presença de linfonodomegalias em abdome e tórax. A citogenética mostrou t(11;18)(q21;q21). Com relação à principal hipótese diagnóstica, pode-se afirmar que:
(A) A inflamação crônica causada pelo H. Pylori é crucial para a evolução desta neoplasia.
(B) O tratamento de erradicação de H. Pylori, neste caso, está associado a uma ótima resposta terapêutica.
(C) Há alta probabilidade de transformação para um linfoma difuso agressivo pelo tipo de translocação apresentada.
(D) A taxa de resposta à primeira linha de tratamento é alta, especialmente pela presença da translocação indicada
(A) A inflamação crônica causada pelo H. Pylori é crucial para a evolução desta neoplasia
Trata-se de um paciente idoso com quadro prévio de dispepsia e evidencia de infiltração gástrica de tecido linfoide caracterizado por linfócitos B (CD20+ e CD79a+), com perfil CD5- e CD10-.
Dentre os diagnósticos diferenciais de doenças linfoproliferativas CD5- e CD10- temos 3 principais hipóteses:
- Linfoma de zona Marginal
- Linfoma linfoplasmocítico (Walderstrom)
- Tricoleucemia
O mais compatível com esse quadro é o linfoma de zona marginal extranodal (MALT) de acometimento gástrico. O linfoma de zona marginal pode ser dividido em:
- Linfoma de zona marginal nodal
- Linfoma de zona marginal extranodal
- Linfoma de zona marginal esplênico
Dentre esses 3 subtipos, o linfoma de zona marginal extranodal é o mais comum, compreendendo 2/3 dos casos e pode surgir em qualquer local, geralmente no contexto de estimulação antigênica crônica por infecções ou doenças autoimunes. O estomago é o sítio mais atingido (MALT - Mucosa associated limphoid tissue), seguido de região periorbitária e glandulas submandibulares.
Essa entidade é uma doença linfoproliferativa com comportamento indolente e não é comum a transformação para linfomas agressivos (LETRA C INCORRETA).
No caso de MALT gástrico é clássica a associação com infecção crônica pelo H. pylori (LETRA A CORRETA). Essa relação pode ser demonstrada pela IHQ, sorologia, teste da urease ou antígeno nas fezes. Além dessa evidencia, é importante nesses pacientes a pesquisa de t(11;18) que é util em identificar pacientes com MALT gástrico que tem pouca probabilidade de responder a terapia com antibioticos - LETRAS B e D INCORRETAS.
O tratamento empírico para H. pylori deve ser realizado nesses pacientes e é parte fundamental no tratamento, independente do estadiamento. Inclusive um trial de tratamento com antibióticos pode ser realizado mesmo que os testes sejam negativos para presença de H. pylori ou mesmo se o paciente apresentar a t(11;18) que prevê piores taxas de resposta.
Geralmente indica-se um tratamento triplo (IBP por 4 semanas e Amoxicilina + Claritromicina por 10-14 dias). Após 5 semanas e 2 semanas do término do IBP devemos avaliar a resposta através do teste da urease ou antígeno nas fezes, objetivando a erradicação do H. pylori.
No caso de persistencia outro ciclo de antibióticos podem ser tentados em conjunto com IBP.
Em pacientes com doença localizada (I/II) como parece ser o caso do paciente, o tratamento com antibióticos é capaz de levar a remissões prolongadas. O ideal é repetir uma EDA com 3-6 meses após o tratamento para reavaliação e nova pesquisa por H. pylori. Caso o paciente apresente lesão residual mas assintomático, basta monitorização com EDA e biópsia a cada 3-6 meses. Se sintomático, IFRT é uma opção eficaz.
No caso de pacientes com doença avançada (III/IV), se após o tratamento de H. pylori o paciente permanecer sintomático, opções incluem R-Clorambucil, R-Benda, R2 ou rituximab monoterapia.
Qual a translocação cromossômica MAIS frequente no linfoma MALT gástrico?
(A) t(14;18)
(B) t(11;14)
(C) t(8;14)
(D) t(11;18)
(D) t(11;18)
No linfoma da zona marginal extranodal do tecido linfoide associado à mucosa gástrica, as alterações citogenéticas mais frequentes são:
- Trissomia do cromossomo 3 (60% dos casos);
- t(11;18)/API2–MALT1 (25-40% dos casos);
- t(14;18)/IGH–MALT1;
- t(1;14); e
- t(3;14).
A t(11;18) é a translocação cromossômica mais comum e favorece o diagnóstico de linfoma MALT.
Quando presente, está associada à resistência ao tratamento anti-H. pylori, porém indica um subgrupo com baixa probabilidade de transformação para linfoma de alto grau.
Key Points:
- A translocação mais prevalente no linfoma MALT gástrico é a t(11;18), associada a baixa resposta com tratamento para H. pylori e baixa taxa de transformação para linfoma de alto grau.
Referências:
- Tamura N, et al. Histologic transformation of t(11;18)-positive MALT lymphoma presented with aberrant T-cell marker expression. International Journal of Hematology. 2020.
