LINFOMA DE HODGKIN Flashcards
Qual variedade de linfoma de Hodgkin se beneficia da inclusão de RITUXIMAB no tratamento de primeira linha?
A) Linfoma de Hodgkin com predomínio linfocítico nodular
B) Linfoma de Hodgkin clássico, subtipo celularidade mista
C) Linfoma de Hodgkin clássico, subtipo depleção linfocitária
D) Nenhuma
LINFOMA DE HODGKIN COM PREDOMÍNIO LINFOCÍTICO NODULAR
O linfoma de Hodgkin com predomínio linfocitário nodular é raro e corresponde a cerca de 5% dos linfomas de Hodgkin, geralmente acometendo homens de meia idade.
Histologicamente, apresenta células diferentes das células de Hodgkin e células de Reed-Sternberg típicas do linfoma de Hodgkin clássico.
Suas células são denominadas células LP (Lymphocyte Predominant) e são popularmente conhecida como popcorn cells, por seu aspecto convoluto semelhante a uma pipoca.
Diferente do linfoma de Hodgkin clássico, o linfoma de Hodgkin com predomínio linfocitário nodular apresenta POSITIVIDADE para CD20 e NÃO expressa CD30 ou CD15.
O tratamento dos casos com estadio inicial (IA) pode ser feito com RADIOTERAPIA isolada.
Já nos casos com doença AVANÇADA, recomenda-se quimioterapia sistêmica combinada com anticorpo monoclonal anti-CD20 (Rituximab), como as combinações R-ABVD, R-CHOP ou R-Bendamustina.
Key Points:
- Diferentemente do linfoma de Hodgkin clássico, o linfoma de Hodgkin nodular com predomínio linfocitário expressa CD20 e se beneficia da adição de Rituximab ao esquema de quimioterapia convencional nos casos com doença avançada.
- Pacientes com doença inicial (estadio IA) podem ser tratados exclusivamente com radioterapia.
Referências:
- Eichenauer D, et al. How I treat nodular lymphocyte-predominant Hodgkin Lymphoma. Blood. 2020.
Conforme o estudo RATHL, qual a alternativa INCORRETA em relação ao reestadiamento com PET-CT interim no linfoma de Hodgkin clássico?
A) Pode-se omitir a consolidação com radioterapia se o resultado for negativo
B) Está indicado somente para pacientes com estadio avançado
C) Permite suspender a Bleomicina nos ciclos subsequentes se o resultado for negativo
D) Deve ser realizado 9 a 13 dias após a última sessão de quimioterapia
B) Está indicado somente para pacientes com estadio avançado
O tratamento do linfoma de Hodgkin clássico com o esquema ABVD está associado a altas taxas de cura (70 a 80%), sendo o esquema terapêutico preferencial.
Outro regime mais intenso, o BEACOPP, também apresenta alta taxa de cura e está associado a maior sobrevida livre de progressão em 5 anos (5 a 10% superior) quando comparado ao ABVD, porém às custas de maior TOXICIDADE.
Esse mesmo ganho de sobrevida livre de progressão também é observado quando se escalona a terapia com ABVD para BEACOPP, caso não ocorra resposta adequada à terapia inicial.
Por isso, o estudo controlado e randomizado RATHL avaliou o papel do PET-CT interim no escalonamento ou desescalonamento do tratamento padrão com ABVD em pacientes portadores de linfoma de hodgkin clássico com estadio inicial DESFAVORÁVEL ou estadio avançado.
No total, foram avaliados 1214 pacientes.
Após 2 ciclos de quimioterapia com ABVD, foi realizado reestadiamento com PET-CT entre o 9⁰ e o 13⁰ dia da última sessão de quimioterapia.
Caso o PET-CT fosse negativo (resposta metabólica completa, definida como 1 a 3 pontos no score de Deauville), o tratamento seria desescalonado para AVD, com realização de 4 ciclos adicionais e sem recomendação de radioterapia ao final do tratamento (podendo ser realizada a critério clínico).
Caso o PET-CT interim fosse positivo (score 4 ou 5 de Deauville), a terapia seria ESCALONADA para BEACOPP.
Enquanto isso, o grupo controle realizou 6 ciclos de ABVD, sem ajuste baseado no resultado do PET-CT interim.
Como resultado final, não houve diferença na sobrevida livre de progressão e sobrevida global nos pacientes que realizaram 6 ciclos de ABVD (tratamento padrão) comparado ao grupo que DESESCALONOU o tratamento para AVD após resposta metabólica completa no PET-CT interim.
Por outro lado, houve maior toxicidade PULMONAR no grupo controle, por consequência da maior exposição à Bleomicina.
Key Points:
- O PET-CT interim negativo realizado entre o 9⁰ e 13⁰ dia após 2 ciclos de ABVD pode ser utilizado para desescalonar o tratamento de ABVD para AVD e dispensar consolidação com radioterapia ao final do tratamendo do linfoma de Hodgkin clássico estadio inicial desfavorável ou estadio avançado.
Referências:
- Johnson P, et al. Adapted Treatment Guided by Interim PET-CT Scan in Advanced Hodgkin’s Lymphoma. NEJM. 2016.
Homem, 25 anos, diagnosticado com linfoma de Hodgkin clássico, subtipo esclerose nodular. Refere febre e sudorese noturna. Estadiamento com PET-CT identificou hipermetabolismo glicolítico superior ao fígado em linfonodo cervical direito (3,0 cm) e linfonodo supraclavicular direito (5,0 cm). Hb 12,0 g/dl, GB 12.000/mm³, Plq 180 mil/mm³ e VHS 25 mm/H. Neste caso, qual o tratamento recomendado?
A) 6 ciclos de ABVD
B) 2 ciclos de ABVD + Radioterapia com 20 Gy
C) 4 ciclos de ABVD + Radioterapia com 30 Gy
D) 4 ciclos de AVD
B) 2 ciclos de ABVD + RT com 20Gy
O tratamento do linfoma de Hodgkin clássico varia conforme o estadiamento inicial e os fatores de risco.
Na doença localizada (estadio I ou II), há preferência por quimioterapia LIMITADA seguida de consolidação com Radioterapia ao final do tratamento, desde que seja possível englobar todas as lesões nodais no mesmo campo de irradiação.
Conforme os critérios utilizados pelo estudo GHSG HD10, que avaliou a elegibilidade a tratamento quimioterápico menos intenso, considera-se como estadio inicial FAVORÁVEL todos os casos com estadio I ou II conforme o estadiamento de Ann Arbor e que NÃO apresentem nenhum dos marcadores de risco adverso:
- VHS maior ou igual a 50 mm/h (ou maior ou igual a 30 mm/h na presença de sintomas B);
- Massa bulky ou grande massa mediastinal (mais de ⅓ do diâmetro torácico);
- Acometimento de >2 regiões nodais;
- Doença extranodal.
O tratamento recomendado para o estadio inicial favorável é 2 ciclos de ABVD seguido de Radioterapia com 20 Gy.
Para o estadio inicial desfavorável, o tratamento recomendado é 3 a 4 ciclos de ABVD seguido de Radioterapia com dose de 30 Gy.
Na doença avançada, o tratamento é feito com 6 ciclos de ABVD, acrescentando-se Radioterapia nos casos com massa bulky conforme avaliação clínica de custo e benefício.
Key Points:
- O tratamento do linfoma de Hodgkin clássico estadio inicial favorável pode ser limitado a 2 ciclos de ABVD seguido de radioterapia na dose de 20 Gy.
Referências:
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hodgkin lymphoma. NCCN. 2020.
Uma mulher de 22 anos é avaliada por causa de uma história de adenopatia há 7 semanas na região cervical. Ela não tem histórico recente de infecções e não tem relato de febre, sudorese noturna ou perda de peso inexplicada. Ao exame físico ela possui uma linfadenomegalia palpável de 3cm bilateral nas regiões cervical e axilar. TC confirmou as alterações e mostrou outras adenomegalias abaixo do diafragma. Avaliação da patologia por amostra de biópsia excisional mostra células binucleadas de Reed Sternberg circundadas por um background de células inflamatórias. Qual dos seguintes achados diagnósticos é mais provavelmente visto na amostra de biópsia desse paciente?.
A) CD15, CD30, CD79a, and CD20 positive by immunohistochemistry
B) Aumento do número de cópias no cromossomo contendo o loco para PDL1 e PDL2
C) RNA de EBV por imunocoloração
D) PAX-5 negativo por IHQ
E) Coloração positiva para fatores de transcrição de células B OCT-2 e BOB.1
B) Aumento do número de cópias no cromossomo contendo o loco para PDL1 e PDL2
Testagem molecular das células de Reed-Sternberg mostra que quase todas expressam PDL1 e PDL2 (Programmed Cell Death Ligand) e existem alterações genéticas frequentes como ganho do número de cópias, polissomia e amplificação. A célula maligna do LH é derivada de células B de centro germinativo apesar da ausência de expressão de receptor de células B e outros genes associados a células B. A células RS expressa CD15, CD30 e PAX-5, distinguindo de linfoma anaplástico de grandes células, que são positivos para CD30 mas negativos para PAX-5 (por se tratar de um linfoma T). Células de RS geralmente são negativas para diversos marcadores de células B, incluindo CD19, CD20 e CD79a. Adicionalmente os fatores de transcrição de células B OCT-2 e BOB.1 são tipicamente reduzidos em linfoma de Hodgkin clássico. Aproximadamente 30-40% de todos os casos de LH são positivos por EBV, identificado através de imunohistoquímica pela positividade de LMP-1 (latent membrana Protein) ou RNA de EBV. A maior porcentagem de casos EBV relacionados são em pacientes com < 10 anos e > 55 anos.
Um homem previamente saudável de 19 anos foi avaliado por causa de uma história de 6 semanas com dispneia aos esforços e perda ponderal. Ao exame físico não existe adenopatia palpável. TC de tórax, abdome e pelve mostram massa mediastinal de 5,1cm e nenhuma outra adenopatia. A avaliação do anatomopatológico mostrou células multinucleadas com olhos de coruja” circundada de faixas fibróticas. PET/CT mostra avidez na massa mediastinal e em nenhuma outra área. Qual das seguintes alterações laboratoriais é mais provável que ajude na estratificação desse paciente?
A) Contagem absoluta de linfócitos
B) ß2-Microglobulina
C) VHS
D) Hemoglobina
E) DHL
C) VHS
Comentário:
A imagem do paciente o caracteriza como estadio clínico de Ann-Arbor I, caracterizando como doença de estadio limitado (early stage) de acordo com os critérios de Lugano. O VHS é um componente importante para estratificação de risco de paciente com linfoma de Hodgkin com doença limitada de acordo com o grupo alemão (GHSH) e grupo europeu (VHS > 30 com sintomas B ou VHS > 50 sem sintomas B sendo um indicador de pior prognóstico). Dessa forma, a presença de um VHS alterado indica uma doença de estadio limitado (ou precoce) desfavorável. Nenhum dos outros parâmetros é importante para estratificar pacientes com doença limitada, mas podem ser úteis na avaliação prognóstica de pacientes com doença com estádio avançado utilizando o IPS (International Prognostic Score). Fatores de risco identificados pelo IPS são: Idade > 45 anos, Sexo masculino, Hb < 10,5, Leuco > 15.000, linfócitos < 600, albumina < 4 e doença estádio IV.
Uma mulher de 35 anos é avaliada durante o tratamento de LH clássico. Ela inicialmente notou um abaulamento indolor n cv axila que estava presente há vários meses. Uma TC solicitada pelo médico da UBS mostrou dois linfonodos (3,4 e 2,4 cm) na axila D. Resultados de uma biópsia excisional mostraram células ocasionais, binucleadas, com expressão de CD15 e CD30, com expressão fraca de PAX-5. VHS era 20. Sem outros sintomas associado. PET/CT não mostrou outros locais de envolvimento de doença. Dois meses atras a paciente iniciou tratamento com ABVD por 2 ciclos de terapia. Hoje, um PET interim traz resultado de Deuville 2. Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado no tratamento?
A) 2 ciclos de Bv-AVD
B) 2 ciclos de ABVD seguido de 2 ciclos de BEACOPPesc
C) 4 ciclos de AVD (omitindo bleomicina)
D) Radioterapia de campo envolvido 20Gy
E) Irradiação nodal subtotal
D) Radioterapia de campo envolvido 20Gy
Essa paciente possui uma doença de Hodgkin estádio limitado favorável de acordo com os critérios de estratificação. O grupo alemão (GHSG) estudou 4 x 2 ciclos de ABVD em pacientes com doença limitada favorável e 20 x 30 Gy de IFRT (estudo HD10). Com uma mediana de seguimento por 7,5 anos, não houve diferença em FFTF e OS em qualquer um dos 4 braços, sem muita diferença em toxicidade. Dessa forma, o tratamento ideal envolve apenas 2 ciclos de ABVD seguido de IFRT de 20Gy, tendo este se tornado standard nessa população
Uma mulher de 75 anos com antecedente de infecção por COVID complicada com SARA 1 ano antes é avaliada por causa de perda ponderal não intencionada. Exame físico mostra adenopatia palpável cervical e alteração em ausculta pulmonar. Ela se tornou dependente de O2 e mantem saturação de 93% com 2L/min no CNO2. VHS é de 35. DHL 380. TC mostra adenopatia bilateral envolvendo região cervical e mediastinal. Biópsia excisional de um desses linfonodos mostra diagnóstico de linfoma de Hodgkin. Avaliação posterior com PET/CT mostra uma massa de 5cm hipercaptante no mediastino e confirma adenopatia na região cervical e retroperitoneal. Existe uma captação irregular em áreas de medula óssea. Espirometria realizada antes do tratamento mostra VEF1 55% do predito e DLCO 52% do predito. ECOTT mostrou FE 50-55% sem alterações valvares. Qual dos seguintes é o tratamento mais apropriado para essa paciente?
A) 3 ciclos de Bv-AVD
B) 6 ciclos de AVD
C) 6 ciclos de ABV
D) 6 ciclos de ABVD
E) 6 ciclos de BEACOPP escalonado
B) 6 ciclos de AVD
Comentários:
Essa paciente tem doença com estádio avançado de doença de Hodgkin (EC IV) juntamente com comorbidades e uma contraindicação ao tratamento com Bleomicina baseado na história de doença pulmonar, dependência de O2 e alterações em exames de função pulmonar. Omissão de bleomicina no RATHL trial e no HD13 mostraram menor incidência de fadiga e eventos respiratórios e mostrou melhor preservação de DLCO. A incidencia de toxicidade pulmonar por Bleomicina é mais evidente em pacientes mais velhos. Levando em consideração a idade da paciente e suas comorbidades pulmonares ela se beneficiaria da omissão de bleomicina. Baseado no estudo HD13 do grupo alemão, a omissão de dacarbazina (ABV) resultou em uma significante perda de eficácia. Embora a paciente seja maior que 60 anos a doença da paciente é agressiva e o seu PS é adequado, sugerindo que ela seria capaz de tolerar quimioterapia com múltiplas drogas. BEACOPP escalonado não seria recomendado para uma paciente idosa com comorbidades pulmonares. Bv-AVD poderia ser considerado nessa paciente com o Bv substituindo a bleomicina. No entanto, essa combinação é associada com maiores taxas de neutropenia e neuropatia periférica comparado com ABVD sem melhoras em PFS ou OS no grupo de pacientes com mais de 60 anos.
Um homem de 21 anos é trazida para o departamento de emergência por desconforto respiratório. Ele refere uma história de 2 meses de sudorese noturna, perda inexplorada de 7kg e dificuldade progressiva em respirar aos esforços. AO exame físico, ele possui turgência jugular e veias proeminentes na parede torácica. A TC mostra uma massa em mediastino anterior de 14cm com compressão de veia cava superior, veia braquicefálica direita, artéria subclávia e bronquio superior D. A biópsia guiada por TC dessa massa mediastinal é consistente com linfoma de Hodgkin. Maior estancamento com TC de abdome e pelve mostra outros diversos linfonodo periódicos, retroperitoneais e inguinais. Qual dos seguintes tratamentos é. Ais provável em resultar em melhor PFS de 2 anos após tratamento com esse paciente?
A) Bv-AVD por 6 ciclos
B) ABVD por 6 ciclos
C) AVD por 6 ciclos
D) R-CHOP por 6 ciclos
E) R-ABVD por 6 ciclos
A) Bv-AVD por 6 ciclos
Comentários:
Esse paciente possui linfoma de Hodgkin em estádio avançado com vários indicadores de pior prognóstico. Existem diversas opções para tratamento inicial em pacientes com doença em estádio avançado, incluindo ABVD, escBEACOPP ou Bv-AVD. Bv-AVD foi aprovado em um estudo fase III (ECHELON-1) que randomizou pacientes com doença estádio III ou IV virgens de tratamento para Bv-AVD ou ABVD. As taxas de PFS modificado em 2 anos foram de 82% e 77% respectivamente, resultando em um benefício de aproximadamente 5% em PFS no grupo de Bv-AVD. Adicionalmente, o Guidelines do NCCN recomenda considerar Bv-AVD para pacientes com menos de 60 anos e LH estádio avançado com um IPS 3. Tratamento adaptado por PET com ABVD permanece uma opção aceitável baseado em terapia guiada por resposta no estudo RATHL. A adição de Rituximab ao ABVD não traduz benefício em PFS em estudos randomizamos, até porque na maioria dos casos de linfoma de Hodgkin clássico a célula de RS é CD20 negativo. R-CHOP é um tratamento para pacientes com linfoma não-hodgkin. AVD não seria recomendado pois o estudo alemão HD13 resultou em discreta pior PFS comparado com ABVD
Uma mulher de 55 anos retorna para follow-up por uma linfonodomegalia inguinal D. Três meses atras o linfonodo era de aproximadamente 2cm e hoje ao exame físico a massa cresceu para 5 cm. Exame do material pela biópsia mostra células grandes, atípicas, caracterizadas como “popcorn cells” positivas para CD19, CD20, CD45 e CD79a e negativas para CD15 e CD30. Nenhuma outra linfonodomegalia ou doença extranodal foi identificada. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado para manejo da malignidade desta paciente?
A) ABVD por 2 ciclos seguido de IFRT 20Gy
B) ABVD por 4 ciclos
C) Bv
D) Bv-AVD
E) IFRT 30-36Gy
E) IFRT 30-36Gy
Comentário:
Linfoma de Hodgkin de predomínio linfocitárir nodular é um subtipo incomum de linfoma de Hodgkin representando aproximadamente 5% dos casos com características patológicas únicas que o distinguem de linfoma de Hodgkin clássico. As células neoclássicas são grandes, conhecidas como popcorn cells, que expressam CD19, CD20, CD45 e CD79a e é comumente negativa para CD15 e CD30. Tendo em vista a negatividade de CD30, não faz sentido envolver Bv no tratamento de NLPHL. Cerca de 5% desses pacientes são transformados para linfomas não-Hodgkin. NLPHL é uma doença indolente. Ao contrário de LH clássico, pacientes com NLPHL tipicamente possuem adenopatia periférica ao diagnóstico ao invés de acometimento mediastinal. O acometimento linfonodal não é contíguo e envolvimento extradonal é incomum. Cura é possível para pacientes com doença limitada com IFRT com uma dose recomenda de 30-36Gy. Para pacientes com doença mais avançada, opções de tratamento incluem Rituximab ou R-quimio. No entanto, para pacientes com doença limitada, tratamento combinado QT+RT não melhora PFS ou OS comparado com RT apenas.
Uma mulher de 28 anos com história de remissão de 10 anos por linfoma de Hodgkin clássico bulky retorna para avaliação de rotina. Ela não tem evidencia de recorrência e é seguida de forma regular. Ela não é fumante e tem vontade de ter filhos. Ela recebeu 6 ciclos de ABVD seguido de IFRT de 36Gy para a massa mediastinal. Hoje ela se apresenta bem, sem alterações no exame fisico. Qual dos seguintes é a recomendação mais apropriada para essa paciente?
A) Avaliação de FSH
B) Mamografia
C) PET/CT
D) Teste de função pulmonar
E) USG de tireoide
B) Mamografia
Comentário:
A probabilidade de recorrência de LH decai rapidamente após 3 anos, enquanto que a incidencia de outras malignidade e doença cardiovascular continuamente aumenta, começando 10-15 anos do início de tratamento e continua até depois de 40 anos. Portanto, com o baixo risco de recaída na maioria dos pacientes com LH e sem benefício demonstrado em sobrevida com TC de rotina ou PET/CT, o follow up deve consistir de anamnese e exame físico com avaliação guiada por sintomas e exames de imagem se suspeita de recaída. Pacientes que recebem radioterapia com envolvimento de tireoide devem receber rastreio anual com TSH. No entanto, não existe indicação de USG de rotina. Essa paciente tem um risco aumentado de desenvolver câncer de mama pela exposição a radiação mediastinal e sua idade jovem no momento da radiação. Mulheres com menos de 30 anos tem risco aumentado de câncer de mama secundário. Mamografia anual é recomendada iniciando 8-10 anos após o término do tratamento em mulheres com radiação de tórax ou axilar. Pacientes com história de tabagismo que receberam radiação mediastinal tem risco aumentado de desenvolver cancer de pulmão. Esses pacientes devem ser monitorados com imagem anual de tórax. ABVD tem um impacto limitado em fertilidade, particularmente em mulheres com menos de 25 anos, sem diferença em gravidez quando comparado com população controle da mesma idade. Não existe indicação de avaliação hormonal a não ser que a paciente apresente sintomas de menopausa precoce ou infertilidade comprovada. Bleomicina tem uma baixa incidencia de toxicidade pulmonar (aproximadamente 3% ao ano) em pacientes e não tem necessidade de repetir testes de função pulmonar em pacientes assintomáticos.
Um homem de 32 anos com história de LH clássico estádio III vem para avaliação de sudorese noturna e perda de peso. Ele completou terapia com 6 ciclos de ABVD 10 meses atras e imagem ao fim de tratamento mostrou resposta completa. Hoje, o PET mostra uma nova massa no mediastino e adenomagelia axilar bilateral, além de acometimento irregular em medula óssea. Laboratório mostra DHL 412 sem outras alterações. ECO e espirometria sem alterações. Avaliação do linfonodo mostra células grandes, multinucleadas, com expressão de CD15, CD30 e PAX-5. Ele recebe ifosfamida, carboplatina e etoposídeo (ICE) seguido de transplante alogênico. Qual dos seguintes é o passo mais apropriado para o tratamento deste paciente?
A) TMO alogênico
B) Bv
C) IFRT 36Gy
D) Nivolumab
E) Nenhuma terapia adicional
B) Bv
Comentário:
Pacientes com LH recaído que são elegíveis para transplante devem ser tratados com quimioterapia de altas doses seguido de TMO autólogo. Essa abordagem resulta em remissão em aproximadamente 60% dos pacientes recaídos. Pacientes com LH recaídos que recebem QT de alta dose e autoTMO no estudo prospectivo fase III, AETHERA, foram randomizamos entre tratamento consolidativo com Bv ou placebo. Pacientes foram incluídos se eles tivesses pelo menos um dos seguintes fatores de risco para progressão pós transplante: LH primariamente refratário, LH recaído com remissão inicial < 1 meses ou envolvimento extranodal desde o início da quimioterapia de resgate. Bv foi administrado em doses de 1,8mg/kh em intervalos de 3 semanas por até 16 ciclos. A taxa de PFS no grupo de Bv foi de 42,9 meses comparado com 24 meses no grupo placebo. Portanto, a consolidação com Bv foi estabelecida como standard of care para pacientes com maior risco de recaída após TMO autólogo. Esse paciente do caso preenche os critérios de risco aumentado de recaída baseado na sua recaída precoce e portanto o tratamento de consolidação estaria indicado. Novos agentes como nivolumab, pembrolizumab ou Bv em monoterapia ou em combinação podem ser usados como ponte para quimioterapia de alta dose e resgate com TMO em alguns casos. TMO alogênico pode ser considerado em pacientes selecionados que recaíram após transplante autólogo, mas não devem ser considerados antes disso.
Um homem de 38 anos com linfoma de Hodgkin recaído vem para avaliação. Há 4 anos ele foi tratado com 6 ciclos de ABVD mas recaiu um ano após e foi tratado com quimioterapia de resgate e TMO autólogo. Ele ficou em remissão por 2 anos após o transplante, mas agora se apresenta para avaliação de dor abdominal e perda de peso inexplicada. Estudos laboratoriais mostram DHL 372. O restante dos estudos sem alterações. TC de abdome mostra linfadenopatia retroperitoneal e novas massas em fígado e baço. Sem anormalidades em função cardíaca e pulmonar. Biópsia da massa comprovou diagnóstico de linfoma de Hodgkin. Qual das seguintes opções de tratamento é associada com maior PFS nesse paciente?
A) Bv
B) Gemcitabina
C) Lenalidomida
D) Pembrolizumab
E) Radioterapia
D) Pembrolizumab
Comentário:
Varias novas terapias alvo tem sido aprovadas para pacientes com HL recaído, incluindo Bv, nivolumab e pembrolizumab. Para esse paciente que não havia sido tratado previamente com essas novas drogas, qualquer uma dessas opções seria razoável. No entanto, pembrolizumab é associado com a maior PFS. No estudo fase III KEYNOTE-204 pembrolizumab monoterapia vs Bv foi avaliado em pacientes com linfoma de Hodgkin clássico recaído/refratário. PFS foi significativamente melhor no braço do pembrolizumab (13,2 meses) comparado com Bv (8,3 meses p=0,0027). Bv é um anticorpo anti-CD30 que ;e aprovado para o contexto de pacientes recaídos. Em um estudo fase II multicentrico, Bv teve uma OR de 75% em pacientes recaídos após TMO autólogo. Lenalidomida tem uma certa atividade em linfoma de Hodgkin mas essa atividade geralmente não se mantem. Quimioterapia em monoterapia não é recomendado antes de administrar um novo agente nesse contexto. Radioterapia não é apropriado para paciente com doença sistêmica.
Um homem de 44 anos foi diagnosticado com linfoma de Hodgkin clássico 2 meses atras com desenvolvimento de prurido e adenomegalia. Ele tinha um PET hipercaptante em linfonodos abaixo do diafragma, incluindo cervical, supraclavicular e retroperitoenal. Tratamento com ABVD foi iniciado. Agora ele já recebeu 2 ciclos de terapia e um novo PET mostra que sua adenopatia cervical tem uma captação com SUV 2,3, enquanto o mediastino em SUV 2,0 e o fígado um SUV 3,0. Descontinuação de qual das seguintes drogas é mais apropriada como tratamento deste paciente?
A) Bleomicina
B) Dacarbazina
C) Doxorrubicina
D) Vinblastina
E) Nenhuma mudança em terapia
A) Bleomicina
Comentário:
Descalonamento de tratamento de pacientes com PET interim negativo durante o tratamento com ABVD. Esse paciente tem um Deuville 3 no PET interim após 2 ciclos de ABVD, como evidenciado por um SUV maior que o mediastino mas menor que o fígado. Com um PET negativo, o estado RATHL demonstra controle de doença equivalente com a omissão de Bleomicina dos ciclos 3-6. Continuar ABVD foi associado a maior frequência de complicações pulmonares comparado com AVD.
(DASA 2022) Paciente de 36 anos, internada para investigação de massa mediastinal, sendo optada por realização de biópsia incisional por agulha grossa em contexto de videotoracoscopia após estabilização clinica. Na análise de AP identificadas células de grande tamanho, citoplasma abundante, 2-3 núcleos atípicos, bilobados, com 2-3 sombras de nucléolos, sob pano inflamatório composto por plasmócitos, eosinófilos e linfócitos, com aparente alto índice proliferativo. IHQ evidencia: CD20 + focal, CD10 negativo, BCL2 negativo, BCL6 negativo, CD3 negativo, CD45 negativo, CD15 positivo, CD30 positivo, PAX5 positivo focal, LMP1 positivo, ALK negativo.
Qual o provável diagnóstico mediante os achados da biópsia:
A) Linfoma de Células B primário de mediastino
B) Linfoma de grandes células de fenótipo null Anaplásico ALK negativo
C) Linfoma difuso de Grandes células B
D) Linfoma de Hodgkin
D) Linfoma de Hodgkin
Comentário:
O linfoma primário de mediastino e o linfoma de Hodgklin esclerose nodular compartilham algumas características clínicas semelhantes, incluindo a presença de uma massa mediastinal que ocorre mais comumente em mulheres jovens. Biópsia pode mostrar algumas células que lembram HRS no cHL e as entidades apresentam padrões de expressão gênica semelhantes. No entanto, no linfoma primário de mediastino as células malignas tipicamente expressam antígenos pan-B, possuem expressão mais fraca de CD30 e raramente expressam CD15. No caso desta paciente a expressão marcada de CD15 e os CD20+ focal (provavelmente presente em linfócitos maduros que compreendem o fundo inflamatório). Além disso, a ausência de CD45 também fala a favor de linfoma de Hodgkin, por se tratar de um antígeno pan-leucocitário. Quanto ao linfoma anaplástico de grandes células, pode confundir com o linfoma de Hodgkin pela forte expressão de CD30, mas apresentaria-se com CD15 negativo, PAX-5 negativo (marcador de linhagem B presente nas células de RS), além de apresentar marcadores de linhagem T.
(HIAE 2022) Feminina,22 anos, com linfadenomegalia cervical bilateral há 3 meses. Sem sintomas B. Sem citopenias no hemograma. VHS 88. Bx linfonodo confirma cHL. PET evidencia linfonodos cervicais, supraclaviculares, medastinais e axilares, além de captação intra-abdominal e linfonodos mesentéricos. Iniciou tratamento com ABVD por 2 ciclos e faz novo PET. A melhor conduta é:
(A) Se PET positivo (progressão de doença), mudar tratamento para escBEACOPP seguido de autoTMO de consolidação
(B) Se PET positivo (resposta parcial), mudar tratamento para escBEACOPP com radioterapia
(C) Se PET negativo, seguir com mais 2 ciclos de ABVD e radioterapia
(D) Se PET negativo, seguir com 4 ciclos de ABVD e omitir radioterapia, pois não houve benefício de OS com inclusão de radiação
(D) Se PET negativo, seguir com 4 ciclos de ABVD e omitir radioterapia, pois não houve benefício de OS com inclusão de radiação
Trata-se de uma paciente jovem, 22 anos, com diagnóstico de linfoma de Hodgkin estadio avançado pelos critérios de Lugano. IPS baixo pelas características. Dessa forma, indicado tratamento com quimioterapia. No caso a paciente fez dois ciclos e um novo PET. Caso o PET interim apresente CR, indica-se término de tratamento com mais 4 ciclos de ABVD (completar 6 ciclos). Uma opção poderia ser a omissão de Bleomicina conforme o RATHL trial pelos resultados semelhantes entre ABVD e AVD. E obtendo resposta completa com quimioterapia no contexto de paciente com estadio avançado, não há benefício de radioterapia consolidativa, a não ser que houvesse alguma massa residual.
(A) INCORRETA: O inicio da alternativa esta correta, pois se o PET for positivo após os dois primeiros ciclos de ABVD, podemos manter mais 4 ciclos de ABVD e avaliar ao final do tratamento ou escalonar para escBEACOPP. No entanto, por o PET interim ainda não definir desfecho final do esquema, não indica TMO ao final. O que definiria seria se progressão ao final do esquema. Daí seria feito esquema de resgate e programação de autoTMO
(B) INCORRETA: Da mesma forma, o inicio da alternativa está correto, com a possibilidade de escalonar para escBEACOPP se PET interim positivo. No entanto, a necessidade de RT só será definida ao final do tratamento se manutenção de massa residual (que não seja considerada refratariedade)
(C) INCORRETA: Caso PET interim negativo, deve-se completar os 6 ciclos de ABVD ou omitir a Bleo (AVD) e só ao final avaliar necessidade de RT
(HIAE 2022) Feminina, 22 anos, apresenta diagnóstico de linfoma de Hodgkin clássico recaído após 4 anos do tratamento inicial com esquema ABVD. Melhor conduta a ser empregada:
(A) Resgate independente do esquema (BV, BV-nivolumab ou ICE), seguido de TMO autólogo em resposta completa.
(B) Terapia de indução com brentuximab por 16 ciclos, e se nova recaída terapia de resgate e posterior transplante de medula óssea autólogo.
(C) Quimioterapia de resgate por 1-2 ciclos (esquema ICE) e independente da resposta, prosseguir com transplante autólogo.
(D) A manutenção com brentuximab após transplante autólogo por 16 ciclos, mostra melhora na sobrevida global.
(A) Resgate independente do esquema (BV, BV-nivolumab ou ICE), seguido de TMO autólogo em resposta completa
Mais de 80% dos pacientes com linfoma de Hodgkin tratados com esquema de quimioterapia inicial apresentam CR. Nos casos de pacientes R/R o tratamento padrão é escolher um esquema de resgate e prosseguir para autoTMO na melhor resposta. Desses pacientes, essa estratégia traz cura em mais de 50% dos casos, com PFS de longo prazo de 60-70% se recaído e de 30% se refratário.
Idealmente faz-se 2-3 ciclos de QR e se CR no PET prosseguir para TMO autólogo.
O melhor tratamento de resgate não é definido, podendo ser ICE, GVD, DHAP, GDP, IGEV ou incluir Bv. Como essa paciente não usou Bv no início, é uma boa estratégia.
(B) INCORRETO: Está errada pois no cenário de R/R já está indicado autoTMO na melhor resposta após o resgate.
(C) INCORRETO: A alternativa começa certa, mas o ideal é transplante na melhor resposta, não sendo transplantado independente da resposta. Se fosse progressão de doença não poderia ser feito
(D) INCORRETO: O estudo AETHERA trial foi realizado em pacientes pós TMO autólogo com alto risco de recaída (primariamente refratário, recaída precoce, envolvimento extranodal). O estudo mostrou benefício de PFS (42 vs 24%), sem diferença em OS.
(HIAE 2021) Paciente 18 anos, masculino, com adenomegalia cervical e inguinal, associado a perda de 10% de seu peso basal e sudorese noturna. Biópsia de linfonodo cervical compatível com cHL. PET-CT mostra acometimento de linfonodos cervical, axilar e inguinal, sem outras estruturas alteradas. VHS: 35 mm, albumina: 2,5 g/dL, Hb: 10 g/dL, Leucócitos: 15.000 uL, Linfócitos: 1.000 uL. Nesse caso,
(A) Se o paciente apresentar PET com Deauville 3 ou 4 após 2 ciclos de ABVD, o esquema de tratamento deverá ser trocado para quimioterapia de resgate, seguido de transplante autólogo de medula óssea.
(B) Com objetivo de reduzir exposição à quimioterapia, esse paciente poderá receber 2 ciclos de ABVD, seguido de radioterapia.
(C) O paciente poderá ser tratado com AVD, se PET-CT com Deauville 1 a 3 após 2 ciclos de ABVD.
(D) Por se tratar de paciente jovem, não é candidato à terapia com brentuximabe em primeira linha, visto que esquemas com Brentuximabe +AVD apresentaram benefício maior em idosos.
(E) Se optado por esquema de tratamento com brentuximabe, paciente receberá 2 ciclos de Brentuximabe−AVD e, se PET negativo após 2o ciclos, poderá seguir com AVD.
(C) O paciente poderá ser tratado com AVD, se PET-CT com Deauville 1 a 3 após 2 ciclos de ABVD
Trata-se de paciente jovem com diagnóstico de cHL. O tratamento vai depender de acordo com o estadiamento de Lugano, sendo classificado como doença estadio avançada, já que apresenta ECIII pelo Ann-Arbor.
O tratamento de pacientes com doença avançada é baseado exclusivamente em quimioterapia com taxas de cura sem necessidade de radioterapia no esquema inicial - LETRA B INCORRETA. A radioterapia até pode ser usada ao final do tratamento se pequena lesão hipercaptante no PET.
O tratamento inicial desse paciente deve incluir 6xABVD ou 6xBv-AVD, sendo que o tratamento pode ser adaptado de acordo com estratégias baseadas em PET. Se o PET2 mostrar CR, pode-se completar 6 ciclos com mais 4x ABVD ou omissão de Bleomicina (4x AVD pelo RATHL Trial) - LETRA C CORRETA.
LETRA A INCORRETA: O PET2 sem RC conforme a alternativa não indica necessidade de tratamento de resgate, devendo-se completar o esquema proposto e novo PET ao final do tratamento. O que pode ser ajustado nesse momento é que o paciente com PET2 positivo após ABVD pode ter terapia adaptada para escBEACOPP, também de acordo com o RATHL Trial.
LETRA D INCORRETA: O Bv-AVD foi aprovado pelo estudo ECHELON-1, que mostrou melhor PFS em 2 anos, com resultados ainda melhores no follow up de 5 anos. No entanto, o desfecho de Bv-AVD não foi diferente de ABVD nos pacientes com mais de 60 anos, tendo ainda maior toxicidade nesses pacientes. Portanto, o Bv-AVD não tem benefício comprovado nesses pacientes
LETRA E INCORRETA: Não existe nenhuma indicação de descontinuar Brentuximab
(HIAE 2021) Feminina, 30 anos, diagnóstico de linfoma de Hodgkin recaído após 6 meses do tratamento com 6x ABVD. A conduta mais efetiva é:
(A) Resgate com pembrolizumab ou nivolumab e posterior transplante de medula óssea autólogo.
(B) 2 a 4 ciclos de quimioterapia de resgate.
(C) Quimioterapia de resgate e, se resposta completa, seguir com transplante de medula óssea autólogo com ou sem manutenção com brentuximab.
(D) Quimioterapia de resgate seguido por transplante de medula óssea alogênico.
(E) Resgate com brentuximab seguido de transplante de medula óssea autólogo e manutenção com brentuximab a fim de aumentar a sobrevida global desses pacientes.
(C) Quimioterapia de resgate e, se resposta completa, seguir com transplante de medula óssea autólogo com ou sem manutenção com brentuximab
Trata-se de uma paciente jovem com diagnóstico de linfoma de Hodgkin com recaída precoce após ABVD. O tratamento padrão nesses pacientes envolve resgate com quimio/imunoterapia e posterior transplante autólogo de MO (LETRA C CORRETA). O melhor esquema de resgate não é consensual. Possíveis esquema envolvem ICE, esquemas baseados em Gemtuzumabe (GVD, GDP, BeGev, IGEV), DHAP. Outros envolvem terapia alvo: Pembro, Nivo, Pembro-GVD, Bv-Nivo, Bv-Benda)
Apesar do surgimento e eficácia de novas drogas ou esquemas, autoTMO ainda é recomendado para pacientes elegíveis, pelo benefício significativo de PFS (LETRA B INCORRETA). No entanto, nenhum trial demonstrou benefício em OS.
Alem disso, a LETRA C ainda está correta, pois tornou-se padrão realizar manutenção de pacientes de alto risco de recaída com Bv no pósTMO. O estudo foi o AETHERA trial e mostrou benefício de manutenção nos pacientes com cHL primariamente refratário, recaída nos primeiros 12m (caso da paciente) e envolvimento extranodal.
O TMO alogênico tem papel questionável em pacientes com cHL, sendo reservado para pacientes elegíveis que recaem após transplante alogênico. O benefício do efeito GVL não é bem estabelecido. (LETRA D INCORRETA)
LETRA E - INCORRETA: Essa alternativa não está correta primeiramente pois o Bv não é usado isoladamente no resgate desses pacientes. Além disso, nem o TMO e nem a manutenção mostram aumento de OS
E A LETRA A? POR QUE ESTÁ INCORRETA?
O Pembro e Nivo são sim opções de segunda linha para pacientes com recaída e em geral apresentam boa resposta. No entanto, o Nivo é liberado nos EUA e na Europa para tratamento de pacientes com recaída ou progressão pós TMO autólogo e Bv de manutenção. O Pembro é aprovado nos EUA para pacientes com doença R/R depois de duas ou mais linhas de terapia, e na Europa se progressão ou recaída pós autoTMO com Bv de manutenção (igual Nivo), ou transplante inelegíveis a TMO que falharam com Bv. (informações do Uptodate)
(HIAE 2018) Paciente de 25 anos com cHL acometendo regiões cervical direita e supraclavicular direita de 5 cm. Foi tratado com 4 ciclos de ABVD, seguido de radioterapia nos campos envolvidos.
É mais apropriado para o acompanhamento desta paciente:
(A) Avaliação cardiológica completa semestralmente.
(B) PET/CT anualmente por 5 anos.
(C) Seguimento laboratorial a cada 3 meses.
(D) Exames de imagem, anualmente, até 8 anos após término da radioterapia.
(E) Palpação periódica da tireoide e dosagem de TSH e T4 livre.
(E) Palpação periódica da tireoide e dosagem de TSH e T4 livre
Trata-se de um paciente jovem com cHL. Na estratificação temos um EC II (2 cadeias acometidas no mesmo lado do diafragma). Portanto, pelos critérios de Lugano podemos caracterizar esse paciente como sendo estadio limitado. Não temos informações suficientes para detalhar esse estancamento entre favorável e desfavorável (sintomas B, VHS, acometimento extranodal…). De qualquer forma, o paciente foi tratado com 4 ciclos de ABVD e IFRT.
Após o termino do esquema de tratamento proposto devemos reavaliar a profundidade de resposta obtida 1-2 meses após, com avaliação clinica, laboratorial e com exames de imagem (preferencialmente PET) em comparação com exames anteriores. O PET de controle após tratamento deve ser 1-2 meses após no caso de não receber RT e 3-6 meses após termino de tratamento se este envolveu RT.
Por exemplo, um VHS elevado e sem outra causa aparente, apesar de não ser um indicativo de doença ativa, requer avaliação e seguimento mais cuidadoso.
Em relação ao acompanhamento de longo prazo, não existe um padrão quanto a avaliação de rotina, sendo esse esquema individualizado na maioria dos casos. No entanto, o NCCN sugere avaliações a cada 3-6 meses nos primeiros 2 anos, depois 6-12 meses até completar 3 anos e posteriormente acompanhamento anual.
O objetivo do LTFU é monitorar para recaída de doença e possíveis complicações relacionadas ao tratamento. Dentre essas possíveis complicações, indica-se realizar avaliação anual de exames de tireoide para pacientes que receberam radioterapia em região cervical (no caso da questão) - LETRA E CORRETA
Quanto a realização de exames de imagem, não há qualquer indicação de realizar exames de imagem de rotina no acompanhamento para vigiar sinais de recaída. Esses exames vão ser guiados por achados clínicos, devendo ser repetidos apenas se SUSPEITA DE RECAÍDA - LETRAS B e D INCORRETAS
Quanto a monitorização cardíaca, sequelas cardiovasculares são a principal complicação não malignas a longo prazo. No entanto, rastreio e aconselhamento são semelhantes a outras populações de alto risco. A avaliação de rotina deve incluir exame físico, manejo de HAS e DM, cessar tabagismo, aconselhamento nutricional e perda de peso. Quanto a realização do ECOTT, sugere-se apenas repetir o exame com um ano do termino da terapia, sem indicação formal de repetir periodicamente, sendo esta indicada de forma individualizada, levando em consideração outros fatores de risco do paciente. - LETRA A INCORRETA
(HIAE 2018) Paciente, 18 anos, com diagnósticos e linfoma de Hodgkin clássico estádio IIIB foi tratado com ABVD atingindo remissão por
2 anos. Apresentou recidiva (estadiamento IIIA) confirmada por biopsia de adenomegalia inguinal. A melhor conduta para este paciente é o salvamento:
(A) Brentuximab.
(B) ICE, TMO autólogo.
(C) DHAP e TMO alogênico.
(D) com ICE ou DHAP ou GeMOX e radioterapia de campos envolvidos.
(E) com brentuximab e TMO autólogo.
(B) ICE, TMO autólogo.
Trata-se de uma questão de um paciente com cHL R/R e as possíveis alternativas de tratamento.
Mais de 80% dos pacientes atingem CR com terapia inicial. No caso do paciente em questão (estadio avançado), cerca de 40% irão necessitar terapia adicional.
O tratamento padrão de pacientes cHL R/R é RESGATE + TMO autologo. Essa abordagem oferece chance de cura de aproximadamente 50%, com alta PFS a longo prazo.
Idealmente, realiza-se 2-3 ciclos de QT e se PET com CR prosseguir com TMO.
O melhor esquema de resgate não é definido, sendo diversos os possíveis esquemas:
- ICE (LETRA B CORRETA)
- GVD
- DHAP
- ESHAP
- GDP
- IGEV
- BeGEV
- BvBenda
Outros novos esquemas para segunda linha vem sendo utilizados:
- Pembro-GVD
- Pembrolizumab
- Bv-Nivo
- Bv-Benda
_LETRA A INCORRETA_: Não envolve TMO autólogo na alternativa
_LETRA C INCORRETA_: O DHAP poderia ser utilizado no resgate, mas o TMO alogênico só seria indicado em pacientes elegíveis que recaem após TMO autologo, apesar de um beneficio questionável de GVHD
_LETRA D INCORRETA_: Radioterapia não faz parte do tratamento de R/R, a não ser que seja discutível em casos de pequenas massas residuais
_LETRA E INCORRETA_: Brentuximab é uma droga que faz parte de esquemas de salvamento de cHL R/R. No entanto, prefere-se seu uso em combinação com outras drogas. Além disso, nos EUA o Bv é liberado para recaída pós TNMO autologo ou após 2 linhas de tratamento em pacientes não candidatos a TMO
(ASCO 2019) Homem de 25 anos, sem antecedentes patológicos se apresenta por queixa de dispneia, tosse, dor torácica e edema de MSD progressivo nos ultimos 4 meses.
Exames mostram:
- Hb 7,9
- Leuco 8600
- Plaq 395.000
- Cr 1,2
- DHL 415
- AU 8
- Cal 9,4
TC de torax mostra massa mediastinal heterogênea de 13cm com margens mal delimitadas e diversos linfonodos cervicais e axilares. PET-CT mostra aumento de captação nessa massa. Realizada PAAF sem diagnostico e posteriormente realizada abordagem pela cirurgia torácica com biópsia por videotoracoscopia com biópsia incisional.
AP e IHQ mostram coleções de células com organização nodular e CD15 e CD30 positivos. Qual o diagnóstico mais provavel?
(A) Timoma
(B) Linfoma de Hodgkin
(C) Linfoma de células B primário de mediastino
(D) Tumor de células germinativas
(B) Linfoma de Hodgkin
Questão que aborda diagnostico diferencial entre massas mediastinais.
LETRA A: O timoma ocorre mais comumente em pacientes com mais de 40 anos e com apresentação em conjunto com disturbios autoimunes como miastenia gravis. Geralmente se apresenta com massa homogênea e bem definida e sem linfonodomegalias. Nem sempre é necessária biopsia e quando ela é realizada, é positiva para citoqueratina e CD5. Portanto, é um diagnóstico improvável.
LETRA D: Tumor mediastinal germinativa é uma possibilidade em um homem jovem. Esses tumores se apresentam com início agudo ou sub-agudo dos sintomas e é comum se apresentar com metastases pulmonares. Geralmente são positivos para AFP ou beta-HCG
Linfoma é o diagnóstico mais provavel para esse paciente e o grande desafio é a diferenciação entre linfoma de Hodgkin e Linfoma primário de mediastino, ambas etiologias comuns de acometer essa região. O imunofenótipo ajuda a realizar essa diferenciação, em conjunto com a morfologia do AP:
A) PRIMÁRIO MEDIASTINO:
- CD20 positivo
- CD19, 22, 79a positivos
- CD15 negativo
- CD30 pode ser positivo em até 80% dos casos, mas é fraco e heterogêneo
- CD45 positivo
- Pode ter células HRS-like
B) HODGKIN
- CD20 negativo
- CD19,22,79a negativos
- PAX5 positivo (marcador B)
- CD15 positivo
- CD30 politivo, forte e homogeneo
- CD45 negativo
- Células de HRS
(AC 2023) Um homem de 22 anos é recentemente diagnosticado com cLH em biópsia linfonodal. Ele nega outras patologias. A realização do PET demonstra cadeia mediastinal e supraclavicular esquerda acometidas, sem massa volumosa. O paciente nega emagrecimento, febre ou sudorese noturna. Seus exames laboratoriais mostram Hb: 13,5; Leuco: 9.800 (2.100 linfócitos); Plaq: 190.000; VHS 45; Albumina: 3,5.
Nessa situação, a partir desses dados e da classificação prognóstica do paciente, assinale a alternativa que representa o melhor planejamento terapêutico.
(A) RT localizada e controle com PET 3 meses após seu término.
(B) 4x de QT e controle com PET 3 meses após seu término.
(C) 2x de QT seguidos por RT e por controle com PET 3 meses após seu término.
(D) 3x de QT, avaliação interina com PET. Se Deauville > 4, deve-se prosseguir com 3 ciclos.
(E) 2x de QT, avaliação interina com PET. Se Deauville > 4, deve-se prosseguir com a quimioterapia e discutir inclusão de radioterapia.
(E) 2x de QT, avaliação interina com PET. Se Deauville > 4, deve-se prosseguir com a quimioterapia e discutir inclusão de radioterapia
Trata-se de um paciente com diagnóstico recente de linfoma de Hodgkin com programação de início de tratamento. O tratamento desses pacientes depende do estadiamento estabelecido. O paciente em questão apresenta acometimento de duas cadeias do mesmo lado do diafragma, sem sintomas B e sem massa Bulky (Ann Arbor IIA). Pelos critérios de Lugano seria classificado como Early Stage e sabemos que esses pacientes devem ser subclassificados como Favorável ou Desfavorável. Para essa diferenciação existem dois scores mais utilizados: O do grupo alemão (GHSH) e EORTC.
O critério do GHSH envolve:
- Massa mediastinal > 1/3 do diametro intratorácico
- VHS > 30 com sintomas B e > 50 sem sintomas B
- Acometimento extranodal
- > 2 grupos linfonodais
O paciente em questão não possui NENHUM desses parâmetros, sendo portanto classificado como EARLY STAGE FAVORABLE
O tratamento de pacientes Early Stage geralmente evolve estratégia COMBINADA com QT+RT. Ao contrário de pacientes com Advanced Stage, que o tratamento de primeira linha não inclui radioterapia.
O tratamento de EARLY STAGE FAVORABLE foi estabelecido como 2xABVD + RT20Gy pelo estudo GHSH HD10. O estudo comparou 4 grupos:
- 4x ABVD + 30Gy
- 4x ABVD + 20Gy
- 2x ABVD + 30Gy
- 2x ABVD + 20Gy
Não houve diferença de DFS e OS entre os grupos, de forma que a melhor estratégia seria 2xABVD + 20Gy por limitar toxicidade (LETRA C CORRETA)
Uma outra estratégia proposta pelos guidelines do ESMO seria a realização de 2xABVD com PET interim. Se PET positivo, estaria indicado escalonamento para 2xescBEACOPP e posterior RT (e não seguir com a QT inicial) - **LETRA D e E INCORRETAS.
HD10
Estudo do grupo alemão GHSG
- População: Pacientes com linfoma de Hodgkin estadio precoce favorável
- Esquemas: 4xABVD + 30Gy VS 4xABVD + 20Gy VS 2xABVD + 30Gy VS 2xABVD + 20Gy
- Desfechos: Não houve diferença em DFS ou OS entre todos os grupos de pacientes
- Conclusão: Sabemos que os pacientes com cHL apresentam boas taxas de resposta a terapia e cura, principalmente estadio precoce (cura entre 80-90% dos casos). Esse estudo estabeleceu que nos pacientes com cHL estadio precoce favorável o tratamento padrão seria ABVDx2 + 20Gy IFRT, levando em consideração a mesma resposta com menor toxicidade.
RAPID TRIAL
- População: Pacientes com cHL estadio precoce favorável
- Hipótese: Avaliar a possibilidade de tratamento desses pacientes com quimioterapia apenas, omitindo radioterapia
- Esquemas: Os pacientes eram tratados com 3x ABVD e PET após. Se PET negativo (DS 1-2. Pacientes com DS 3 foram considerados como PET+) eram randomizados para 2 grupos: RT VS sem tratamento adicional
-
Desfechos: O desenho do estudo foi realizado com objetivo de avaliar não inferioridade de quimioterapia apneas sem radioterapia.
O estudo falhou a demonstrar não inferioridade, com PFS maior no grupo QT+RT (3y PFS 94% vs 90%). Isso mostra que a adição de radioterapia traz um maior controle de doença. Na análise de subgrupo, pacientes com massas com > 5cm tiveram controle de doença muito melhor com radioterapia. Mesmo assim, o estudo não mostrou diferença em OS dentre os dois grupos (3y OS 97% vs 99%). - Conclusão: Uma alternativa para não realização de RT em pacientes com cHL estadio precoce favorável é a realização de 3xABVD e término de tratamento se PET negativo, tornando o tratamento individualizado, baseado em OS semelhante com discreto pior controle de doença. É importante salientar que a decisão de interromper o tratamento com 3 ciclos de ABVD é baseado no achado de PET3 DS 1-2 pelo desenho do estudo. Existem outros estudos como H10 que fizeram 4xABVD se PET2 DS 1-3. Dessa forma, pacientes mais jovens ou mulheres jovens com necessidade de irradiação de tecido mamário podem se beneficiar de limitar os efeitos de longo prazo de radioterapia as custas de leve menor controle de doença
HD11
- População: Pacientes com linfoma de Hodgkin clássico estadio precoce desfavorável
- Hipótese: Já que esses pacientes possuem um pior prognóstico em relação aos pacientes com estadio precoce favorável, existe algum benefício em intensificar a terapia?
- Esquemas: 4xABVD + 20Gy VS 4xABVD + 30Gy VS 4xBEACOPP + 20Gy VS 4x BEACOPP + 30Gy
- Desfechos e conclusão: Não houve diferença em relação ao desfecho comparando as quimioterapias (com BEACOPP sendo mais tóxico), mas houve melhores desfechos no grupo 30Gy em relação a 20Gy. Dessa forma, estabelecido que o tratamento padrão de pacientes com cHL estadio precoce desfavorável é com 4xABVD + 30Gy IFRT.
EORTC H10
- População: Pacientes com linfoma de Hodgkin clássico estadio precoce favorável e desfavorável
- Hipótese: Avaliar possibilidade de tratamento sem radioterapia em pacientes com linfoma de Hodgkin estadio precoce
-
Esquemas: Os pacientes eram divididos em grupo favorável e desfavorável.
(A) No grupo favorável eram submetidos a 2xABVD e PET2. Os pacientes com PET2 negativos eram randomizados para 1xABVD + IFRT VS 2xABVD (sem RT - completar 4xABVD).
(B) No grupo favorável eram submetidos a 2xABVD e PET2. Os pacientes com PET2 negativos eram randomizados para 2xABVD + IFRT VS 4x ABVD (Sem RT - completar 6) - Desfechos e conclusões: O estudo confirmou dados de outros como o RAPID trial de que a omissão de radioterapia traz menor controle de doença, com 5y PFS levemente menor nos grupos sem radioterapia. Mesmo assim, o estudo mostra que 4xABVD para early favourable e 6xABVD para early unfavourable são opções de tratamento que pode ser feito de forma individualizada.
RATHL TRIAL
- População: Pacientes com linfoma de Hodgkin estadio avançado (incluiu pacientes com ECII A ou B com massa Bulky)
- Hipótese: É possível descalonar terapia com segurança e omitir Bleomicina, com redução de toxicidade pulmonar?
- Esquemas: Pacientes eram submetidos a 2xABVD e PET2 interim. Se PET negativo os pacientes eram randomizados para 4xABVD ou 4xAVD.
- Desfechos: O estudo demonstrou que o PFS em 3 anos foi semelhante entre os dois grupos com PET negativo, de modo que a Bleomicina poderia ser omitida nos ultimos 4 ciclos de forma segura.
ECHELON-01
NEJM 2020
- População: Pacientes com linfoma de Hodgkin estadio avançado
- Esquemas: ABVDx6 VS Bv+AVDx6
- Desfechos: O grupo que incorporou Bv apresentou maior PFS em 3y (83% vs 76%), mas mostrou também maior toxicidade (maior incidencia de NF, necessidade de G-CSF e neuropatia periférica). Em 2022 foi publicada uma atualização de 6y Follow up, com manutenção de benefício de 6y PFS (82,3% vs 74,5%). Além disso, essa atualização trouxe benefício em OS para uso de Bv-AVD em 6 anos (93,9% vs 89,4% HR 0,59 p=0,009)
- Conclusão: Esse estudo foi muito importante pois foi o estudo que autorizou o uso de brentuximab em primeira linha para tratamento de pacientes com cHL de estadio avançado. Apesar de ser uma droga mais cara e com mais efeitos colaterais tem benefício evidente em PFS e OS, além de ter o benefício de não ser uma terapia adaptada por PET.
SWOG S1826
ASCO 2023
- População: Pacientes com linfoma de Hodgkin classico estadio avançado
- Esquemas: Bv-AVDx6 VS N-AVDx6
- Desfechos: Com a publicação recente e pouco tempo de Follow up (12 meses) o estudo chegou a demonstrar benefício de PFS no N-AVD em relação ao Bv-AVD (1y PFS 94% vs 86% HR 0,48 p=0,0005). O benefício foi evidente em quase todos os grupos. Quanto ao perfil de toxicidade, o grupo de N-AVD apresentou maiores taxas de neutropenia, mas o desenho do estudo colocava que os pacientes do grupo N-AVD não necessáriamente deveriam usar G-CSF, mas todos os pacientes do grupo Bv-AVD deveriam usar obrigatoriamente. Ou seja, mais pacientes do grupo Bv-AVD usaram G-CSF e tiveram menos neutropenia. Independente desse achado, a maior taxa de neutropenia não se concluiu com maior incidencia de neutropenia febril e complicações infecciosas. O grupo Bv-AVD apresentou maiores taxas de neuropatia periférica. O grupo N-AVD teve maiores taxas de alterações hepáticas e hipotireoidismo.
- Conclusão: Estudo publicado recentemente que mostrou o beneficio de nivolumab para tratamento de pacientes com linfoma de Hodgkin em primeira linha
(DASA TMO 2021) Mulher de 25 anos com Linfoma de Hodgkin esclerose nodular estadio IIBX (bulky mediastinal). Seu IPS é de 3. Qual seria sua proposta terapêutica?
(A) ABVDx6 e RT de consolidação mediastinal, de preferência “involved node” ou “involved site”.
(B) ABVDx6 sem RT, mas caso PET-CT após 2 ciclos mostrar ainda atividade metabólica (Deauville 3
ou mais) realizar RT mediastinal tipo “involvedfield”.
(C) ABVDx6 com RT de consolidação, mas se PET-CT após 4 ciclos mostrar ainda atividade metabólica
(Deauville 3 ou mais) trocar para esquema BEACOPP escalonado por mais 4 ciclos.
(D) ABVDx2 ciclos e caso PET-CT interim negativo poderá ser omitida a bleomicina nos próximos 4 ciclos.
(D) ABVDx2 ciclos e caso PET-CT interim negativo poderá ser omitida a bleomicina nos próximos 4 ciclos
Trata-se de uma paciente jovem com diagnóstico recente de linfoma de Hodgkin. Uma vez estabelecido esse diagnóstico o tratamento vai ser definido de acordo com o estadiamento da doença.
O linfoma de Hodgkin é classificado como estadio precoce ou avançado de acordo com os critérios de Lugano. No caso em questão, por ser EC II seria classificado como estadio precoce e essa paciente seria tratada com esquema combinado de quimioterapia e radioterapia. No entanto, por ser ECII com massa bulky mediastinal passa a ser considerado estadio avançado.
Dessa forma, o tratamento envolve apenas quimioterapia em primeira linha, sem benefício da adição de radioterapia. Um dos tratamentos de escolha pode ser 6xABVD. No entanto, uma opção pode ser o descalonamento de terapia baseado em PET. Segundo o estudo RATHL trial, no caso de PET interim negativo após 2 ciclos de ABVD não existe diferença de desfecho em realizar 4 ciclos de ABVD ou AVD, com benefício de redução de toxicidade pulmonar pela omissão da bleomicina.
(A) INCORRETA - Até o momento nenhum estudo mostrou benefício em OS com QT+RT nos pacientes que responderam a QT. Um estudo do grupo italiano (GITIL) randomizou pacientes com linfoma hodgkin avançado com CR após QT para receberem RT ou observação apenas. A realização de RT não se traduziu em benefício de EFS e OS em 5 anos, trazendo apenas maior toxicidade. Alguns estudos mostraram a possibilidade de RT em massas residuais no PET após termino de QT. Ou seja, a realização de RT não deve ser a regra para todos os pacientes como afirma a alternativa. Na verdade, a RT pode ser considerada uma exceção em alguns casos.
