Leucemias Flashcards
- Paciente de 65 años que consulta por astenia y de- bilidad intensas de reciente aparición. La explora- ción física es normal, excepto por palidez muco- cutánea. El hemograma es el siguiente: leucocitos 25.000 /microL con 80% linfocitos, hemoglobina 6 g/dL, VCM 105 fL, plaquetas 240.000 /microL. Los linfocitos son positivos para marcadores CD5, CD19, CD20 y expresan débilmente IgM-lambda en superficie. El mecanismo más probable de la anemia del paciente es:
- Deficiencia de folato.
- Infiltración de médula ósea por linfocitos.
- Inmunohemólisis.
- Hemorragias crónicas.
- Hiperesplenismo.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una LLC sin organomegalias, por lo que se presume baja masa tumoral y, por tanto, la res- puesta 2 no es lógica. La inmunohemólisis, sin embargo, no está relacionada con la masa leucémica y puede aparecer en etapas iniciales de la LLC.
- Varón de 59 años de edad, sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos, que consulta por dolor quemante en los dedos de manos y pies, sin signos de trombosis. En la analítica destaca: plaquetas 600000/mm3, que presentan anisocitosis y formas gigantes, hemoglobina, hematocrito y leucocitos normales. La biopsia de médula ósea revela hiper- plasia megacariocítica con series eritroide y mie- loide normales, estudio de hierro normal, ausencia de fibrosis y cariotipo normal. Ud. indicaría a este paciente tratamiento con:
- Trasplante alogénico de médula ósea de hermano HLA idéntico.
- Busulfán.
- Anagrelide.
- Ácido acetilsalicílico.
- 32 P.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El cuadro que nos describen correspon- de a una trombocitemia esencial. Con respecto al tratamien- to de la enfermedad, debes retener las siguientes ideas.
- El tratamiento definitivo sería el trasplante de médula ósea. Desgraciadamente, la edad de los pacientes suele superar los 50 años, con lo que casi nunca se realiza.
- En personas asintomáticas, sin factores de riesgo cardio- vascular y menores de 60 años, no se aconseja tratamiento específico. Solamente se utilizan antiagregantes plaqueta- rios.
- Cuando hay historia de trombosis previa, clínica trombó- tica o hemorrágica, el paciente tiene más de 60 años o el número de plaquetas es superior a 1500000/mL, se utilizaría hidroxiurea o, en pacientes jóvenes, anagrelide.
En este caso, nos encontraríamos en el segundo supuesto, por lo que no precisaría más tratamiento que los antiagre- gantes plaquetarios.
- Señale cuáles son las alteraciones citogenéticas de mal pronóstico en una leucemia mieloblástica:
- t (15:17).
- t (8:21).
- Monosomía 5, 7, cariotipo complejo.
- Inversión cromosoma 16.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta muy difícil sobre las alteraciones citogenéticas de las leucemias agudas. Dentro de este grupo de enfermedades, podemos encontrar aberraciones citogenéticas hasta en un 80% de los casos. Las
más frecuentes son las translocaciones, que acaban produciendo la activación de proto- oncogenes. No obstante, algunas alteraciones son de buen pronóstico, como por ejemplo:
• t(8;12), característica de la LAM M2.
• t(15;17), propia de la LAM M3 (promielocítica). • inv (16), típica de la LAM m4 con eosinofilia.
La respuesta correcta es la 3. Dicha alteración citogenética, al contrario que las citadas, empeora el pronóstico de las leucemias mieloblásticas. No obstante, se trata de un dato puramente memorístico y, hasta esta convocatoria, nunca se había preguntado, por lo que esta pregunta fue fallada por un porcentaje muy alto de los opositores.
- Paciente varón de 32 años, con pancitopenia intensa, que en el estudio de médula ósea presenta un 80% de células blásticas (promielocitos hipergranulosos), mieloperoxidasa positivas, con bastones de Auer. Ante una leucemia con estas características, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?
- Típicamente se acompaña de CID.
- Es la de peor pronóstico entre las leucemias
mielógenas agudas. - El tratamiento con ácido todo-transretinoico
(ATRA) puede inducir remisiones completas. - Generalmente se asocia con la traslocación t
(15;17) a nivel de las células blásticas.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La leucemia promielocítica (LAM 3) presenta algunas peculiaridades que es muy importante que conozcas para el MIR:
•Puede producir coagulación intravascular diseminada.
• Su traslocación típica es la t(15;17), preguntada en varias ocasiones.
• El tratamiento es la combinación de quimioterapia con ácido retinoico.
• El pronóstico es mejor que el de otras leucemias agudas mieloblásticas (respuesta 2 falsa).
• Presenta evidentes bastones de Auer en el citoplasma de las células neoplásicas.
- En la leucemia linfoblástica aguda existen de manera casi constante los síntomas siguientes, EXCEPTO uno:
- Fiebre.
- Hepatoesplenomegalia.
- Ictericia.
- Hemorragias.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una leucemia linfoblástica produce adenopatías y hepatoesplenomegalia con frecuencia,aparte de fiebre (por las infecciones que suelen complicar el cuadro) y hemorragias (por la trombopenia). Sin embargo, no existen motivos para que aparezca ictericia (respuesta 4). Sí que sería posible la aparición de anemia, por invasión de la médula ósea y disminución en la producción de hematíes. Pero estas anemias no son hemolíticas…
- Mujer de 58 años que consulta por astenia progresiva. En la exploración física se palpan poliadenopatías, sin otras organomegalias. ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable?
- Enfermedad de Hodgkin.
- Leucemia linfática crónica.
- Linfoma no hodgkiniano folicular.
- Tricoleucemia.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La existencia de esplenomegalia es común a todos los procesos linfoproliferativos malignos, tanto leucemias como linfomas, en frecuencias diversas según la entidad. En el caso de la tricoleucemia es característica la disociación entre el crecimiento del bazo, que puede ser muy llamativo, y de los ganglios, que lo hacen poco o no lo hacen.
- Un paciente de 75 años de edad, afecto de leucemia linfática crónica en tratamiento con fludarabina vía oral, ingresa por cuadro de rectorragia, presentando anemia de 7,5 gr/dl con reticulocitosis, Coombs directo negativo, bilirrubina indirecta, LDH y haptoglobina normales. Se transfunde 2 concentrados de hematíes. A las 72 horas del ingreso, presenta cuadro febril con exantema maculopapular en palmas y plantas y elevación de fosfatasa alcalina y GGT. El cuadro es compatible con:
- Reacción injerto contra huésped transfusional.
- Infección por Virus Hepatitis B.
- Síndrome de Richter.
- Transformación a leucemia prolinfocítica.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Normalmente, la enfermedad injerto contra huésped (EICH) aguda suelen preguntarla en el contexto del trasplante de médula ósea (TMO). No obstante, al trasfundir a un paciente inmunodeprimido, también puede producirse este mismo cuadro. La EICH aguda se caracteriza por una erupción cutánea maculopapular eritematosa; anorexia o diarrea persistentes; y hepatopatía con aumento de las concentraciones séricas de bilirrubina, alanina y aspartato aminotransferasa (ALAT y ASAT), así como fosfatasa alcalina. Debido a que existen muchos procesos patológicos que pueden simular una EICH aguda, el diagnóstico requiere habitualmente una biopsia cutánea, hepática o endoscópica para su confirmación. En todos estos órganos, se observa una lesión endotelial e infiltrados linfocitarios. La dificultad de esta pregunta consiste en reconocer este cuadro fuera del contexto del TMO. Sin embargo, están presentes los tres elementos principales: afectación intestinal, cutánea y hepatopatía.
- Cuál de las siguientes situaciones implica un PEOR pronóstico en la leucemia linfática crónica?
- Infiltración de la médula ósea.
- Presencia de células malignas en la sangre.
- Trombopenia.
- Aparición de fenómenos autoinmunes.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La presencia de trombopenia corresponde al estadio IV de Rai, que es el más avanzado de la clasificación (respuesta correcta).
- Una persona de 75 años, asintomática y sin hallazgos en la exploración física, presenta un hemograma con leucocitosis de 30.000/ul con un 70% de linfocitos pequeños maduros. ¿Qué actitud le parece la más correcta?
- Realizar aspirado de médula ósea.
- Seguimiento del paciente sin tratamiento.
- Estudio de inmunofenotipo linfocitario.
- Realizar serología anti-EBV.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El cuadro que nos describen corresponde a una leucemia linfática crónica (LLC). Vamos a repasar algunas características fundamentales de esta entidad:
• Son características las alteraciones de la inmunidad humoral. Dado que la célula afectada es el linfocito B, su disfunción implica hipogammaglobulinemia. Lógicamente, al tratarse de una leucemia crónica, habrá leucocitosis, a expensas de células de aspecto maduro. Estos linfocitos B monoclonales presentan un inmunofenotipo característico, con marcadores aberrantes de linfocito T (CD5) y propios de linfocito B (CD19, CD20), entre otros. Por eso, un criterio diagnóstico fundamental es el estudio de inmunofenotipo linfocitario, para demostrar esta combinación aberrante de marcadores de superficie (CD5+, CD19+, CD20+) típica de la LLC y confirmar el diagnóstico antes de decidir el manejo del paciente (respuesta correcta).
• La causa más frecuente de muerte son las infecciones, normalmente bacterianas (por ejemplo, el neumococo). • La incidencia de tumores está aumentada respecto a la población sana, debido a la inmunosupresión que padecen, y a las transformaciones hacia leucemias más agresivas (prolinfocítica) o linfomas (síndrome de Richter).
• Suele presentarse en ancianos.
•Produce linfocitosis, adenopatías y sombras de Gumprecht en el frotis (sombras nucleares).
Dado que esta enfermedad no tiene tratamiento curativo, lo que se hace son revisiones periódicas mientras el paciente está asintomático, lo cual sería un manejo adecuado en el caso planteado, una vez que confirmemos el diagnóstico tras el estudio del inmunofenotipo linfocitario.
- Varón de 55 años que consulta por astenia y cansancio en los meses previos. En la exploración física se detecta esplenomegalia. El hemograma es el siguiente: leucocitos 45 x 109/L con 77% neutrófilos, 7% cayados, 1% metamielocitos, 3% mielocitos, 1% basófilos 10% linfocitos, 1% monocitos, hemoglobina 10 g/dL, plaquetas 450 x 109/L. Respecto al diagnóstico más probable del paciente, es FALSO:
- La alteración citogenética se limita a las líneas mieloides.
- Sin tratamiento, la mayoría de los pacientes terminan desarrollando leucemia aguda.
- El único tratamiento curativo es el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
- En ocasiones, la fase blástica es extramedular.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El hemograma, con leucocitosis a expensas sobre todo de neutrófilos pero con presencia de formas inmaduras mieloides múltiples, asociada a trombocitosis y acompañado de esplenomegalia, hace pensar preferentemente en leucemia mieloide crónica, enfermedad clonal de células pluripotenciales medulares, donde, por tanto, el cromosoma Ph puede hallarse también, ocasionalmente, en linfocitos. De hecho, la fase blástica de la enfermedad (que ocasionalmente es extramedular) puede ser mieloide o linfoide. Aunque el tratamiento de primera línea de la enfermedad es el mesilato de imatinib en la mayoría de los pacientes, el único tratamiento curativo es el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
- Un varón de 64 años acude a la consulta para estudio de trombocitosis. Destacan, entre sus antecedentes personales, un accidente isquémico transitorio dos años atrás, así como epistaxis de repetición. En la exploración, sólo destaca una discreta esplenomegalia. El hemograma presenta 13,8 g/dl de hemoglobina, 6.800 leucocitos (64% neutrófilos; 16% linfocitos; 6% monocitos; 2% eosinófilos; 8% basófilos y 4% mielocitos) y 1.285.000 plaquetas. El aspirado medular demuestra hipercelularidad, con gran hiperplasia megacariocítica a expensas de elementos grandes e hiperdiploides. Las pruebas de función plaquetaria demuestran falta de agregación con ADP. A la vista de estos datos, NO es probable a lo largo de la evolución de la enfermedad uno de los siguientes tratamientos:
- Aspirina en dosis bajas (200 mg/día).
- Hidroxiurea.
- Corticoides en dosis altas.
- Anagrelide.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Ante la presencia de esplenomegalia, trombocitosis y aumento megacariocitico medular, el diagnóstico es el de trombocitemia esencial (TE). Para elegir el tratamiento ideal, hay que valorar la edad del paciente, los antecedentes trombóticos, la existencia de sintomatología y los factores de riesgo vascular. Como sabes, esta enfermedad pertenece a los síndromes mieloproliferativos crónicos, en los que clásicamente se ha empleado la hidroxiurea. En enfermos mayores, pero con sintomatología de escasa relevancia clínica, pueden administrarse fármacos antiagregantes plaquetarios en pequeñas dosis, como la aspirina a 200mg/día. Pero en individuos menores de 60 años con trombosis o con factores de riesgo vascular, la hidroxiurea es el tratamiento de elección, excepto por debajo de los 50 años, en el que está indicado el anagrelide, por su ausencia de potencial leucemógeno. En esta enfermedad, en principio no habría razón para el uso de corticoides en altas dosis (opción falsa).
- Varón de 52 años, sin factores de riesgo vascular, que consulta por episodios de mareos y cefalea en los meses previos. Ha perdido peso en cuantía moderada en este tiempo. En la exploración física se detecta esplenomegalia y el hemograma es el siguiente: leucocitos 16 x 109/l, hemoglobina 20 g/dl, VCM 78 fl, plaquetas 450 x 109/l. En referencia al diagnóstico más probable del paciente, el tratamiento más adecuado será:
- Flebotomías periódicas.
- Flebotomías más antiagregantes plaquetarios.
- Hidroxiurea más salicilatos.
- Trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El cuadro de poliglobulia con incremento de las tres series mieloides en sangre, acompañado de esplenomegalia, sugiere policitemia vera. Si se confirma el diagnóstico por detección de clonalidad, por encontrarse el paciente en categoría de bajo riesgo (edad 60 años, antecedentes personales de fenómenos trombóticos o hemorrágicos y gran necesidad de flebotomías). El TPH no es un tratamiento convencional de la enfermedad
- Enfermo de 52 años, sin antecedentes médicos de interés, que consulta por astenia. En la exploración física se palpan poliadenopatías y esplenomegalia. El hemograma es el siguiente: leucocitos 40.000/microL con 90% linfocitos pequeños, hemoglobina 10 g/dL, plaquetas 215.000/microL. El inmunofenotipo de los linfocitos es IgM-lambda, CD5, CD19, CD20. En el estudio citogenético, las células presentan del (13q). El tratamiento más adecuado es:
- Clorambucilo.
- Alotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
- Fludarabina con ciclofosfamida y rituximab.
- Cladribina.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una LLC con marcador citogenético de buen pronóstico, por lo que no hay motivo para trasplante en primera línea, sino tratamiento farmacológico basado en FCR (Fludarabina + Ciclofosfamida + Rituximab)
- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?
- La leucemia linfoblástica infantil con fenotipo pre-B es de pronóstico desfavorable si presenta la t (9;22).
- El tratamiento de elección para el tratamiento de un paciente con leucemia linfoide crónica de más de 60 años, no candidato a trasplante, es el imatinib.
- Enlaleucemiamieloidecrónica,elinmunofenotipo más frecuente es el B.
- El tratamiento inductor de diferenciación con ácido retinoico es especialmente eficaz para la leucemia linfoblástica tipo LAL 3.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Los factores de mal pronóstico de la leucemia linfoblástica infantil son: ser 10, infiltración SNC, leucocitosis > 50.000, hipodiploidía, t(9,22), cromosoma Philadelphia y porcentaje de blastos mayor del 20%.
La 3 falsisima!! Es la serie mieloide…ni la serie B ni la T!!
- Paciente varón, de 56 años que presenta pancitopenia, esplenomegalia, y en el que, al intentar realizar un aspirado de médula ósea, no se consigue material. En la sangre periférica, usted observa unas células que son positivas para la fosfatasa ácida tartrato-resistente. ¿Qué patología sospecharía con estos datos?
- Hemoglobinuria paroxística nocturna.
- Leucemia mielógena aguda.
- Leucemia de células peludas.
- Macroglobulinemia de Waldenström.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La tricoleucemia, o leucemia de células peludas, se ha preguntado alguna vez en el examen MIR.
Los detalles más relevantes de esta enfermedad son:
- En la exploración física, habrá una importante esplenomegalia, pero no adenopatías.
- En el hemograma, no habrá leucocitosis, sino leucopenia.
- Es típico el aspirado seco en médula ósea, por la fibrosis medular.
- Las células de sangre periférica son positivas para la fosfatasa ácida tartrato- resistente.
- Produce un aumento de susceptibilidad a la infección por Legionella.
- El tratamiento actualmente se realiza con 2- CDA (cladribina).
