Les troubles liés à l'anxiété et au stress Flashcards
Nommer 2 types de troubles associés à de l’anxiété
- Troubles obsessionnels-compulsif et apparentés
- Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress
Nommer 2 troubles obsessionnels compulsifs
- Trouble obsessionnel compulsif
- Obsession d’une dysmorphie corporelle
Quelle est la prévalence du TOC?
- 2 – 3 % (Le TOC compte parmi les troubles psychiatriques les plus répandus et aussi parmi les maladies les plus handicapantes)
- H : F → 1 : 1
- Règle générale : 2 pics d’incidence
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Hommes vers 10 ans
Femmes vers 20 ans
Quelles sont les étiologies du TOC?
Facteurs génétiques. Le TOC est une maladie hétérogène quant à sa génétique, et 3 groupes de transmission sont retrouvés :
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- Le TOC manifestement familial
- Le TOC lié au syndrome de Gilles de la Tourette et aux tics : l’hypothèse étant que le génotype de ces deux maladies seraient possiblement identiques, mais puisse donner deux phénotypes, soit l’évolution en TOC ou le syndrome de Gilles de la Tourette. Une combinaison des deux est possible.
- Le TOC non familiale : il serait dans ce cas sporadique ou secondaire à d’autres affections (par exemple un trauma).
Anomalies cérébrales. Les données montrent que deux des cinq ou sept boucles cortico-strato-pallido-thalamo-corticales seraient impliqués dans la pathogénèse du TOC. Comme abordé en neurologie, il existe 2 types de boucles, soit la boucle excitatrice et la boucle inhibitrice (voir page 448 pour plus de détails). Un débalancement en faveur de la boucle excitatrice serait probable.
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- Une hyperactivité est notée au niveau du cortex orbitofrontal, le cortex cingulaire antérieur et la tête du noyau caudé.
- L’hyperactivité se normaliserait chez les patients après un traitement.
- Des anomalies volumétriques sont également notées : diminution du cortex orbitofrontal et du cortex cingulaire antérieur, avec augmentation du volume du thalamus.
- D’autres causes de TOC correspondent à des anomalies spécifiques : trauma cérébral et l’infection au streptocoque β-hémolytique du groupe A. avec les lésions au niveau des noyaux gris centraux.
Étiologies psychologiques
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- Théorie psychanalytique : de cette perspective, traits de caractère et symptômes obsessionnels sont situés sur un continuum. Le trouble obsessionnel compulsif serait dû à une fixation lors du stade anal.
- Perspective cognitivo-comportementale : on considère que les obsessions et les compulsions sont des réponses conditionnées destinées à réduire l’anxiété. L’apaisement de l’angoisse qu’apporte le geste compulsif le renforce et le maintien.
Quels sont les 4 critères diagnostiques du trouble obsessionnel-compulsif?
A. Présence d’obsessions, de compulsions, ou des deux :
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Obsessions définies par (1) ET (2) :
- Pensées, pulsions ou images récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inopportunes, et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante chez la plupart des sujets.
- Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, pulsions ou images, ou pour les neutraliser par d’autres pensées ou actions (c.-à-d. en faisant une compulsion).
Compulsions définies par (3) ET (4) :
- Comportements répétitifs (p. ex. se laver les mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex. prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.
- Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer l’anxiété ou le sentiment de détresse, ou à empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs.
* Les jeunes enfants peuvent être incapables de formuler les buts de ces comportements ou de ces actes mentaux. *
B. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine :
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- d’une perte de temps considérable (p. ex. prenant plus d’une heure par jour) OU
- d’une détresse cliniquement significative OU
- d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
C. Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas imputables :
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- aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus ou un médicament)
- à une autre affection médicale.
D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental. Exemples :
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- des soucis excessifs dans le l’anxiété généralisée
- une préoccupation avec l’apparence dans l’obsession d’une dysmorphie corporelle
- une difficulté à se débarrasser ou à se séparer de possessions dans la thésaurisation pathologique (syllogomanie)
- le fait de s’arracher les cheveux dans la trichotillomanie
- le fait de se provoquer des excoriations dans la dermatillomanie [triturage pathologique de la peau]
- des stéréotypies dans les mouvements stéréotypés
- un comportement alimentaire ritualisé dans les troubles alimentaires
- une préoccupation avec des substances ou le jeu d’argent dans les troubles liés à une substance et troubles addictifs
- la préoccupation par le fait d’avoir une maladie dans la crainte excessive d’avoir une maladie
- des pulsions ou des fantasmes sexuels dans les troubles paraphiliques,
- des impulsions dans les troubles disruptifs, du contrôle des impulsions et des conduites
- des ruminations de culpabilité dans le trouble dépressif caractérisé
- des préoccupations délirantes ou des pensées imposées dans le spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotique
- des schémas répétitifs de comportement comme dans le trouble du spectre de l’autisme).
Quelles sont les 4 spécification du trouble obsessionnel compulsif?
Avec bonne ou assez bonne prise de conscience ou insight
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La personne reconnaît que les croyances concernant le trouble obsessionnel-compulsif ne correspondent certainement ou probablement pas à la réalité ou qu’elles pourraient être vraies ou fausses.
Avec mauvaise prise de conscience ou insight
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La personne pense que les croyances concernant le trouble obsessionnel-compulsif correspondent probablement à la réalité.
Avec absence de prise de conscience ou insight/avec présence de croyances délirantes
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Le sujet est complètement convaincu que les croyances concernant le trouble obsessionnel-compulsif sont vraies.
En relation avec des tics
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présence de tics actuellement ou dans les antécédents du sujet.
Quelles sont les 3 formes cliniques du TOC?
1. Avec prédominance des obsessions. Le plus souvent, il s’agit de phobies d’impulsion à caractère agressif, sexuel ou blasphématoire ou de ruminations obsessionnelles sur des thèmes abstraits, hypothétiques ou carrément impossibles à résoudre (« Peut-on prouver la vie après la mort a priori ou a posteriori ? »).
2. Avec prédominance des compulsions. Traditionnellement, on classe dans ce groupe une minorité de patients (de 5 à 10 %) présentant des compulsions dites « pures », sans obsessions identifiables. On peut classer ici les cas où les gestes compulsifs sont posés selon des règles idiosyncrasiques.
3. Forme mixte. La plupart des patients atteints d’un TOC (probablement plus de 80 %) se situent dans cette catégorie, les obsessions de doute et de contamination ainsi que les compulsions de lavage et de vérification étant les plus fréquentes. Les symptômes obsessionnels-compulsifs de rangement, de comptage, d’accumulation correspondent aussi à la forme mixte, car il est alors impossible de distinguer l’obsession de la compulsion (obsession de comptage ou compulsion de comptage ?).
Nommer les pensées obsessionnelles (obsessions) les plus fréquentes (4)
- les obsessions de contamination (saleté, microbes, excréments, polluants) ;
- l’obsession du doute ;
- les obsessions d’ordre, de rangement ou de symétrie qui portent sur l’agencement des objets selon des règles particulières et rigides ;
- les obsessions répréhensibles à caractère sexuel (prendre en bouche le pénis de son nouveau-né), agressif (crever les yeux de sa fille) ou blasphématoire (s’écrier durant la messe : « Jésus est un bâtard »).
Elles sont pénibles pour la personne, mais ne sont jamais réalisées, ce qui justifie leur appellation classique française de « phobies d’impulsion » à la différence des troubles du contrôle des impulsions et des paraphilies, dont les impulsions peuvent être réalisées en pratique.
Nommer les compulsions les plus fréquentes (5)
- les compulsions de lavage et de nettoyage ;
- les compulsions de vérification (aussi fréquentes que les précédentes) ;
- les compulsions de rangement d’objets selon des règles rigoureuses
- les compulsions de répétition (p. ex, répéter chaque geste compulsionnel un nombre de fois déterminé à l’avance) ;
- les compulsions mentales, appelées aussi des « rituels mentaux », se caractérisant par des formules magiques répétées silencieusement, par des prières particulières (« Mon Dieu, annulez-moi cela ! ») ou encore par des opérations mentales bizarres : faire un calcul finissant par un chiffre impair à gauche du champ de conscience et un autre fnissant par un chiffre pair du côté droit afin d’éviter un malheur.
Comment peut-on différencier la personnalité obsessionnelle compulsive du TOC?
La personnalité obsessionnelle-compulsive a en commun avec le TOC le contenu et les thèmes des préoccupations : règles, ordre, propreté, accumulation, etc.
Cependant, dans le cas de la personnalité obsessionnelle-compulsive, en principe, il n’y a pas de symptômes obsessionnels-compulsifs comme tels et les préoccupations ne sont pas vécues comme égodystones, mais au contraire, comme égosyntones, c’est-à-dire conformes aux habitudes, aux valeurs et au jugement de la personne
Les patients atteints d’un trouble obsessionnel-compulsif présentent dans une proportion significative, quoique variable (environ 30 %), une personnalité obsessionnelle-compulsive ou des traits d’une telle personnalité. Ces derniers peuvent soit précéder les symptômes, soit survenir ou s’accentuer au cours de l’évolution du TOC pour parfois s’atténuer ou disparaître après un traitement réussi du TOC. Dans d’autres cas encore, la personnalité obsessionnelle-compulsive demeure en quelque sorte comme une « cicatrice caractérielle » après la rémission complète des symptômes obsessionnels-compulsifs
Comment peut-on différencier le TOC du TAG?
Les préoccupations et les inquiétudes observées dans l’anxiété généralisée peuvent être répétitives et envahissantes, mais elles représentent des réactions excessives à l’égard de problèmes réels. Les inquiétudes anxieuses sont donc volatiles et changeantes, peuvent disparaître une fois que la personne est rassurée ou céder la place à de nouvelles inquiétudes.
En revanche, les ruminations obsessionnelles sont des idées stéréotypées qui font intrusion et qui ne se rapportent pas à des problèmes réels, mais à des situations hypothétiques, très peu plausibles ou carrément impossibles
Comment peut-on différencier le TOC du trouble panique, de l’agoraphobie, de la phobie sociale ou de la phobie spécifique?
Il y a absence d’attaques de panique dans le TOC
* Les comportements d’évitement d’allure phobique qu’on peut observer chez certains obsessionnels, visent à esquiver des situations susceptibles de déclencher des rituels obsessionnels-compulsifs et non pas des attaques de panique. *
Comment peut-on différencier le TOC des tics et des troubles du contrôle des impulsions (syndrome de Gilles La Tourette)?
Les tics, les troubles du contrôle des impulsions et les obsessions- compulsions partagent une caractéristique essentielle : ils sont irrésistibles, c’est-à-dire qu’ils échappent au contrôle volontaire.
Les tics sont des mouvements, simples ou complexes, qui, outre le besoin ressenti subjectivement de les accomplir, sont dénués de connotation psychique ou de finalité comportementale
Les troubles du contrôle des impulsions sont des comportements plus complexes que les tics moteurs, car les impulsions réalisées comportent une finalité comportementale mais, pour le reste, ces impulsions suivent la séquence phénoménologique des tics.
Dans les obsessions-compulsions, l’irrésistibilité et la perte du contrôle sont vécues comme une « contrainte subjective » pénible, une sorte d’obligation de poser des gestes non désirés et cela est phénoménologiquement différent du besoin d’accomplir un simple mouvement (tic) ou d’atteindre le soulagement ou le plaisir d’une impulsion réalisée.
Comment peut-on différencier le TOC de la dépression majeure et du trouble bipolaire?
Les ruminations dépressives sont congruentes à l’humeur dépressive et, en ce sens, elles sont égosyntones, puisqu’elles se rapprochent plutôt des idées surinvesties ou des appréhensions anxieuses.
En revanche, les ruminations obsessionnelles sont égodystones, absurdes et, dans les cas typiques, sont reconnues comme telles, à la différence des ruminations dépressives.
Comment peut-on distinguer le TOC de la schizophrénie et du trouble délirant?
Dans les cas typiques, le trouble obsessionnel-compulsif se distingue de la schizophrénie par l’absence de symptômes psychotiques et la présence d’autocritique. La distinction est plus diffcile dans les cas de TOC avec peu ou absence d’autocritique. Parfois aussi les idées obsessionnelles, de par leur degré de conviction ou leur bizarrerie, prennent l’allure d’idées surinvesties ou subdélirantes, mais en l’absence d’autres symptômes schizophréniques
En ce qui concerne les troubles délirants, la différence majeure avec le TOC réside dans le degré de conviction quasi inébranlable dans le cas des paranoïas vraies (ancien terme pour désigner les troubles délirants) et dans l’absence de compulsions. En ce sens, la majorité des patients obsessionnels-compulsifs, même s’ils soutiennent parfois leurs idées obsessives et cherchent à les justifier, admettent en même temps qu’au moins certains aspects de leurs croyances sont irrationnels, excessifs ou ridicules
Quel est le pronostic du TOC?
- Évolution chronique persistante généralement
- 20% rémission spontanée sans tx
Quel est le traitement du TOC? (3)
- Antidépresseurs sérotoninergiques
- Thérapie cognitivo-comportementale
- Neurochirurgie (indiquée dans les cas de TOC graves et réfractaires aux autres approches thérapeutiques)
Quel est le protocole de traitement pharmacologique du TOC?
- Commencer le traitement par un ISRS. Continuer à des doses appropriées, voire maximales, pour une période d’au moins deux à trois mois.
- Si, au bout de cette période, la réponse thérapeutique n’est pas satisfaisante, on peut :
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a) soit essayer une stratégie de potentialisation médicamenteuse en ajoutant de faibles doses de neuroleptiques classiques ou d’antipsychotiques atypiques. La chance de réponse thérapeutique est estimée à environ 30 %
b) soit considérer une autre avenue de potentialisation avec l’ondansetron , la mémantine ou le riluzole
c) soit changer pour un autre ISRS avec ou sans agents de potentialisation.
3. Si la réponse thérapeutique avec un deuxième ISRS est toujours insatisfaisante, il faut de nouveau essayer une stratégie de potentialisation médicamenteuse ou changer l’ISRS pour la clomipramine.
4. Dans les cas graves et vraiment réfractaires aux approches médicamenteuses (de 40 à 60 % des patients), certains experts proposent d’utiliser des antidépresseurs sérotoninergiques à des doses supérieures aux doses maximales formellement recommandées
5. Si la réponse thérapeutique est positive, le traitement doit continuer à la même dose pendant au moins six mois et jusqu’à deux ans, car durant cette période, l’état de certains patients peut continuer de s’améliorer. Une fois la réponse thérapeutique stabilisée, la médication se poursuit avec une dose d’entretien qui peut être diminuée de 30 à 50 % de la dose thérapeutique antérieure. Le traitement d’entretien peut être maintenu aussi longtemps que nécessaire, selon les bienfaits et les inconvénients qu’il apporte. Par ailleurs, dans certains cas de rémission complète et prolongée de quelques années, un arrêt graduel de la médication peut être essayé, quitte à la reprendre s’il y a récidive de la symptomatologie.
En quoi consiste le traitement du TOC par neurochirugie?
Lorsque le traitement pharmacologique et psychologique ne fonctionne pas, on peut réaliser une tractotomie sous-caudée, cingulotomie, leucotomie limbique ou capsulotomie antérieure.
Les procédures visent à interrompre les vois efférentes entre les noyaux gris centraux et le cortex frontal en diminuant de cette manière l’hyperactivité de ce dernier.
Ces chirurgies ont une efficacité de 30-60%, ce qui est impressionnant puisqu’elles sont réalisées sur des patients déjà très réfractaires au traitement.
Quelle est la prévalence de l’obession d’une dysmorphie corporelle?
- Prévalence (2 %)
- H : F → 1 : 1
Nommer 6 étiologies biologiques des troubles liés à des traumatismes ou au stress
- Le sexe (femmes plus à risque)
- Hérédité
- Neruoendocrinologie et neurochimie (noradrénaline, sérotonine, FABA et opioïdes, neuropeptide Y)
- Neurocircuiterie de la peur et de l’anxiété
- Anomalies de l’hippocampe et du gyrus temporal supérieur
- Anomalies de l’amygsale et du cortex préfrontal
Quel est le traitement du TSPT?
- Pharmacothérapie (antidépresseurs ISRS ou ISRSN)
- psychoéducation
- psychothérapie
