Läkemedelsreaktioner i hud Flashcards
- Kön (kvinna)
- Genetik, HLA alleler
- Samtidiga/ underliggande sjukdomar
o Autoimmuna sjukdomar
o Akuta/kroniska infektioner
o Vissa cancerformer - Höga startdoser (lamotriginin, allopurinol)
- Tidigare anamnes om läkemedelsreaktion
- Återkommande läkemedelsexponering
Vad utgör ovan riskfaktor för?
Läkemedelsreaktion i hud
Klassifikation av läkemedelsreaktioner i hud
Vad menas typ A och typ B?
- ”Type A”
o Ofta förutsägbara och dosrelaterade (isotretionin ger torr hud, mer LM = mer torr hud)
o Icke immunologiska - ”Type B”
o Ofta oförutsägbara, sällsynta, patientspecifika
o Immunologiska/överkänslighets reaktioner
Överkänslighet, typer I-IV
Vad innebär typ I och IV?
- Typ 1 IgE medierar överkänslighetsreaktion (urtikaria)
- Typ 4 Fördröjd T-cellsmedierad överkänslighetsreaktion
o Steven-Johnsons och exantem
- Smärta/ömhet i huden
- Ansiktsödem
- Slemhinneengagemang
- Blåsbildningar
- Erytrodermi
- Hög feber och/eller uttalad trötthet
- Ledbesvär
- Påverkan andra organsystem
Vad är ovan varningstecken för gällande läkemedelsreaktion?
Severe cutaneous adverse reaction (SCAR) (här ingår syndromen Steven-Johnssons och DRESS m fl.)
Vad innebär det att upprätta en timeline vid symtom som eventuellt kan bero på läkemedel?
- När debuterade symtomen (dag 0 för utslagen), titta bakåt, ibland långt för LM med långa T1/2. Titta sedan framåt
När ses reaktionen efter intag av läkemedel?
Olika, beroende på symtom
Urtikaria kommer ex snabbt efter
Fall 1
30 årig kvinna, väs frisk, tidigare atopiskt eksem, inga kända allergier. Söker för kliande utslag sedan sent kvällen innan. Efter tandläkareingrepp eftermiddagen innan insatt på: Bensylpenicillin i förebyggande syfte. Paracetamol. Diklofenak
Inga besvär från hals, luftvägar i övrigt.
Trött med huvudvärk. Status – Cirkulatoriskt stabil. Utbrett på extremiteter och bål: Upphöjda, runda, röda men även vita fläckar. De vita har rodnad runt om. Konfluerande på vissa ställen. Ingen subkutan svullnad (angioödem).
Diagnos?
- Läkemedelsutlöst exanthem
- Urtikaria
- Virusinfektion
- Drug Reaction with eosinophilia and System symptoms (DRESS)
- Steven Johnssons Syndrom (SJS)
- Urtikaria
- Rodnad, kvaddlar, klåda
- Esnkild upphör efter mest 24 timmar
- Akut eller kronisk
o Akut < 6 veckor
o Kronisk > 6 veckor
Vad beskrivs?
Urtikaria
- Ödem som ofta lokaliserad till ett begränsat område
- Ingen klåda
- Kan förekomma isolerat eller samtidigt med urtikaria
- Utvecklas långsammare än urtikaria, kan vara några dygn
- Histamin vs. bradykinin utlöst
Vad beskrivs?
Angioödem
- Penicillin, NSAID, sulfa, vacciner
- Föda, bi- eller getingstick, latex
- Prick test/RAST kan vara av hjälp
Vilken reaktion ger ovan upphov till?
Immunologisk IgE medierad
- Histaminfrisättande läkemedel:
o NSAID, morfin, röntgenkontrast, vancomycin - Angioödem orsakad av ACE/A-2 hämmare
o Oftast inom några dagar men även månader eller år - Fysikalisk urtikaria
o Dermografisk urtikaria
o Tryckurtikaria
o Köldurtikaria
o Kolinerg urtikaria
Vad kan reaktionen kallas sammanfattande?
Farmakologisk /Icke IgE medierad
Fall 2
65 årig man med metoprolol behandlad högt blodtryck. Insatt på BensylPenicillin sedan 7 dagar för lunginflammation. Söker för utbredda röda lätt upphöjda lätt kliande utslag sedan 1 d. Började på bål och sedan brett ut sig till hals och extremiteter. Patient är nu feberfri och piggare än innan antibiotikainsättningen
Status
- Klar och orienterad
- Feberfri
- Cirkulatoriskt stabil
Hud:
- Rosa till rödfärgade makulära och papulära utslag
- Bilateral och symmetrisk utbredning
- Ursparningar i axiller och ljumskar
- Inget slemhinneegagemang
Diagnos?
- Läkemedelsutlöst exanthem
- Mononucleos
- Mässling
- Annan virusinfektion
- Drug Reaction with eosinophilia and System
- Symptoms (DRESS)
- Steven Johnsson Syndrome (SJS)
- Toxisk epidermal nekrolys (TEN)
- Läkemedelsutlöst exanthem
- Vanligaste läkemedelsreaktion!
- Debut 1-2 veckor efter påbörjad läkemedelsbehandling, vid ”re-exposure” efter 1-3 dagar
- Patienterna ofta välmående, kan ha låggradig feber
- Utslagen kan klia
- Vanliga läkemedel:
o Beta-laktam antibiotika, NSAID, allopurinol, antiepileptika - Diagnostik
o Anamnes och status
o Almänna prover: blodstatus, diff, CRP, njur- och leverfunktion. Ev. urinstatus
o Utesluta ev infektioner som kan orsaka liknande utslag
o Ev. Hudbiopsi → Mononukluärt (lymfocyt) infiltrat i dermis och eosinofiler, apotos av enstaka basala keratinocyter
Vad beskrivs? Behandling?
Läkemedelutlöst exanthem/toxicodermi Morbilliform/makulopapular läkemedelsutslag
- Behandling
o Utsättning av aktuellt läkemedel!
o Topikala steroider, grupp III
o Antihistamin
Fall 3
65 årig man med tablettbehandlad diabetes (metformin) och högt blodtryck (metoprolol, enalapril). Dessutom behandlas han med simvastatin. Detta sedan 5 år tillbaka. Venlafaxin insatt för 4 mån sedan. Nydiagnostiserad gikt och insatt på Allopurinol sedan 3 veckor. Sedan 3 dagar feber (38-39 grader). Sedan 2 dagar utslag som brett ut sig snabbt och svullnad i ansiktet. Sår tillkommit på läppen (ej säker om kan vara hans återkommande herpes).
Status
- Allmänt tillstånd: Trött, ser sjuk ut. Klar och orienterad Vitala parametrar: Normotensiv, puls 95 regelb., andningsfrekvens 12-16, Sat 98% , feber 39.
- Hud: Utbrett exantem (morbilliform utslag), svullnad i ansiktet. Sår på överläpp men annars inget slemhinneengagemang.
- Lymfkörtlar: Cervikal lymfadenopati.
- Hjärta: u.a.
- Lungor : u.a.
- Buk: u.a.
Diagnos?
- Läkemedelsutlöst exanthem
- Mononucleos
- Mässling
- Annan virusinfektion
- Drug Reaction with eosinophilia and System Symptoms (DRESS)
- Steven Johnsson Syndrom (SJS)
- Läkemedelsutlöst exanthem
- Drug Reaction with eosinophilia and System Symptoms (DRESS)
- 2-9 fall/105
- Debuterar 2-8 veckor efter insatt behandling
- Klinisk bild
o Hög feber, 38-40°C
o Utslag: makulopapulert/morbilliform utslag, 80%. Erythrodermi, 10 % - Lymfadenopati, 75%
- Ansiktssvullnad, 30%
- Slemhinneengagemang, 25%
- Hematologiska avvikelser, >70% har eosinophilia
- Inflammation av ett eller flera inre organ, leverpåverkan vanligast!
Vad beskrivs?
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
- Provtagning
o Blodstatus, diff (eosinofiler, lymfocyter), creatinin, leverprov, hjärtenzym, amylas/lipas, glukos, thyroideaprover
o Virusserologi
o Hudbiopsi kan hjälpa
o Andra riktade undersökningar - Hitta läkemedlet som orsakar reaktionen “Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions (RegiSCAR) scoring system”
Behandling?
o Sätta ut aktuellt läkemedel, symptomen kan dock försämras och fortsätta veckor/månader
o Stödjande
o Systemiska steroider i svåra fall (höga startdoser, lång nedtrappning)
o Cyklosporin
o Antivirala läkemedel
o IVIG
- Läkemedel som vanligen orsakar:
o Antiepileptika (lamotriginin, phenytoin, karbamazepin)
o Allopurinol
o Olanzapin
o Sulfa - Underliggande orsaker
o HLA associationer
o Defekt i hur levern metaboliserar läkemedel
o Reaktivering av latent virus (HSV6, EBV)
Vad beskrivs?
DRESS
Fall 4
20 åring, tid väs frisk utan kontinuerlig medicinering.
Inga kända allergier. Pos klamydia, insatt på doxycyklin (Doxyferm). På dag 3 sökt igen för rodnad på ena låret med blåsbildning. Noterade detta samma dag och påbörjade behandlingen. Välmående och inga andra symptom. För ett år sedan även erhållit Doxyferm behandling (9 dagar) och i slutet av denna samma symptom. Kopplade då inte utslagen ihop med medicineringen.
- Oftast en lesion som recidiverar inom några timmar på samma plats varje gång läkemedlet tas
- Kan bli multipla lesioner (random lokalisation)
- Vanligast på akrala områden, munn, genitalia och även extremiteter
- Aktuella läkemedel
o NSAID, tetracykliner, metronidazol, paracetamol, salicylater,sulfa, barbiturar, (gul hushållsfärg)
Vad beskrivs?
Fixt läkemedelsutslag
- Överkänslighetreaktion distinkt från SJS/TEN
- Minor och major
o Minor: Typiska targets (atypiska kan finnas), inget slemhinneegagemang, ej systemiska symptom
o Major: Typiska targets (atypiska kan finnas), inget slemhinneegagemang, ej systemiska symptom - Symptom
o Ofta inga prodromal symptom, annars milda
o Typiska target (iris) och atypiska target lesioner
o Slemhinneengagemang - Infektionsutlöst, 90%
o Herpes simplex, orsak till återkommande EM
o Mycoplasma pneumonia
o Andra; adenovirus, VZV, CMV, HIV, virala vacciner - Läkemedelsutlöst, 10%
o NSAID, penicillin, sulfonamid, antikonvulsiva - Kliniks diagnos, hudbiopsi kan hjälpa
- Stödjande behandling
Vad beskrivs?
Erythema multiforme
Fall 5
25 årig kvinna med bipolar sjukdom. Stått på Lithium sedan 1 år. Nu insatt sedan 4 veckor på Lamotriginin i upptrappning. Söker aktuen för hög feber, halsont, muskelsmärtor samt utslag som ökar och gör ont. Sedan 5 dagar hög feber, halsont och muskelsmärtor.
Sedan 2 dagar ansiktssvullnad, såriga läppar, smärtsamma munsår och ögoninflammation. Sedan 1 dag ilsket röda utslag som började på bålen men breder ut sig till extremiteter och ansikte. Sveda från urinvägar.
Diagnos?
- Läkemedelsutlöst exanthem
- Mononucleos
- Annan virusinfektion
- Vaskulit
- Drug Reaction with eosinophilia and System Symptoms (DRESS)
- Steven Johnsson Syndrom (SJS)
- Toxisk epidermal nekrolys (TEN)
- Steven Johnsson Syndrom (SJS)
Steven Johnsson Syndrom (SJS) eller Toxisk epidermal nekrolys (TEN), beskriv några skillnader
- Huden lossnar när man palperar den vid SJS/TEN, men även vid andra hudsjukdomar (ex pemfigus)
Kallas för?
Nikolsky sign
Vad kallas lesionerna? Vad tyder respektive lesion på avseende läkemedelsutlöst reaktion?
- Typiska targets Erythema multiforme (EM) (vänster)
- Atypiska targets - Steven Johnsson syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN)
- Utredning
o Klinisk undersökning
o SCORTEN score
o Hudbiopsi → “ Full thickness“ epidermal necrosis
o Riktade prover/undersökningar för att bedöma patientens almänn tillstånd och organpåverkan - Först och främst läkemedelsorsakad
o Debut upp till 4-8 veckor efter påbörjad medicinering
o Oftare läkemedel med lång halveringstid
o – >200 läkemedel rapporterade: Sulfa,allopurinol, tetracykliner, antiepileptika (karbamazepin, lamotriginin, phenobarbital,fenytoin),NSAID. Beta-laktam antibiotika, Paracetamol, Nevirapine (non- nucleoside reverse-transcriptase inhibitor) - Infektionsutlöst – Barn!
o Mycoplasma pneumonia
o Cytomegalovirus - Vaccinationsutlöst – Barn!
- Riskfaktorer
o HLA associationer; carbamazepin, allopurinol
o Polymorphisms i vissa gener t. ex CYP2C som codar för cytochrome P450 I hos patienter som reagerar mot antiepileptika
o 100 gånger vanligare hos patienter med HIV
Vad beskrivs? Behandling?
Steven Johnsson Syndrom (SJS) / Toxisk epidermal nekrolys (TEN)
o Stödjande behandling som vid svår brännskada
o Förebygga komplikationer som kan vara mycket allvarliga. Mortalitet SJS 10% och TEN 30%, viktigt påbörja behandling innan hudavlossningen (dag 8) för bästa effekt
o Systemiska steroider
o Cyclosporin
o TNF-alpha inhibitorer?
o Immunoglobuliner?
Vad kännetecknar urtikaria, makulopapulärt exantem, DRESS och SJS/TEN?
- Hos barn med SJS/TEN kan infektion eller ? vara utlösande faktor
Fyll i
Vaccination
Läkemedelsutlöst reaktion i huden
- Informera patienten/närstående, markera i journalen och rapportera till ?
Läkemedelsverket
Vilka är de två vanligaste läkemedelsreaktionerna i hud?
Urtikaria och exanthem/toxicodermi/morbilliform/makulopapular läkemedelsutslag
