L’approche clinique des hémorragies digestives

Question 1

L’hémorragie digestive haute est définie par quoi?

Answer 1

un saignement digestif proximal à l’angle de Treitz.

Question 2

Pour colorer les selles en noir, il faut un minimum de __ mL de sang.

Answer 2

150 mL

Question 3

Les symptômes des hémorragies digestives hautes incluent quoi? (4)

Answer 3

• le méléna
• l’hématémèse
• les rectorragies
• les signes d’hypovolémie.
• Les symptômes dépendent de l’ampleur des pertes sanguines et de l’état hémodynamique du patient (volume circulant efficace).

Question 4

En situation physiologique, il y a ___ L de sang dans le corps

Answer 4

5L

Question 5

Concernant les pertes sanguine :

Lorsque la perte est de l’ordre de 1 L, on constatera de ____.

Lorsqu’elle est de l’ordre de 1 1⁄2 L, on constatera une ___.

Lorsqu’elle est de plus de 2 L, on constatera un choc ____.

Answer 5

Lorsque la perte est de l’ordre de 1 L, on constatera de l’orthostatisme. Lorsqu’elle est de l’ordre de 11⁄2 L, on constatera une tachycardie. Lorsqu’elle est de plus de 2 L, on constatera un choc hypovolémique.

Question 6

La perte du volume sanguin intravasculaire entraînera quoi comme réponse
physiologique? (4)

Answer 6

• un appel d’eau de la région extravasculaire vers le compartiment intravasculaire pour maintenir l’état circulatoire (transfert liquidien).
• La concentration d’hémoglobine baissera ; il faut toutefois noter qu’en début d’épisode hémorragique, elle peut être normale.
• L’urée sanguine s’élève fréquemment en réponse à l’absorption et à la digestion de protéines issues du sang présent dans la lumière intestinale.
• La créatinine peut s’élever si la déshydratation est importante.

Question 7

Les complications de l’hémorragie digestive haute incluent quoi? (5)

Answer 7

• Le choc hypovolémique ;
• L’altération de l’état de conscience ;
• L’ischémie cardiaque ;
• L’insuffisance rénale ;
• La mortalité (5 à 10 %).

Question 8

Vrai ou Faux

Les hémorragies digestives hautes sont varicielles ou non varicielles.

Answer 8

Vrai

Les hémorragies digestives hautes peuvent être varicielles ou non varicielles (majorité des cas).

Les varices peuvent être œsophagiennes, gastriques ou ectopiques.

Question 9

Si l’atteinte est non varicielle dans l’hémorragie digestive haute, les étiologies les plus courantes sont quoi? (5)

Answer 9

en ordre décroissant :

• l’ulcère peptique (gastroduodénal)
• les érosions muqueuses
• les malformations vasculaires
• les tumeurs et le syndrome de Mallory-Weiss
• une lésion bénigne de la jonction gastro-œsophagienne qui se situe près de la petite courbure de l’estomac et qui apparait habituellement après des épisodes répétés de vomissements.

Question 10

Expliquez la prise en charge d’urgence de l’hémorragie digestive haute

Answer 10

• débute par la réanimation volémique au moyen de l’administration de solutés par voie intraveineuse.
• Au besoin, intuber le patient et administrer de l’oxygène et/ou procéder à une transfusion sanguine.
• À cette étape, si nécessaire, le clinicien peut effectuer la correction d’anomalies de la coagulation.
• Bien que cette mesure soit controversée, il est aussi possible d’installer un tube nasogastrique.
• Cependant, celui-ci ne rapportera pas forcément de sang, notamment dans le cas où le saignement serait en aval du sphincter pylorique.

Question 11

Dans la prise en charge de l’hémorragie digestive haute, lorsque le patient est stabilisé, on fait quoi?

Answer 11

• on procède à son évaluation.
• Celle-ci doit inclure les facteurs de risques d’ulcère peptique (prise d’ASA, prise d’AINS, prise de clopidogrel, antécédents d’ulcères, bactérie H. pylori, etc.) et les facteurs de risques de maladie hépatique (alcool, hépatites virales antérieures, syndrome métabolique, etc.).
• À cette étape, évaluer les comorbidités du patient et faire les bilans sanguins

Question 12

Dans l’hémorragie digestive haute, les bilans sanguins incluent quoi? (8)

Answer 12

• Formule sanguine complète ;
• Urée, créatinine et ions ;
• Bilan hépatique ;
• Glycémie ;
• Enzymes cardiaques ;
• Électrocardiogramme ;
• Groupage sanguin ;
• Épreuve de compatibilité croisée.

Question 13

Dans le cas d’une maladie ulcéreuse peptique, on peut utiliser quoi comment médicaments?

Answer 13

• le pantoprazole, un inhibiteur de la pompe à protons.
• Celui-ci augmente le pH gastrique et favorise la formation d’un clou plaquettaire.

Question 14

Dans le cas d’un saignement variciel, on peut utiliser quoi comment médicaments?

Answer 14

• on peut utiliser l’octréotide, qui réduit l’apport sanguin dans les varices et y abaisse la pression.

Question 15

Quel est la dernière étape dans la prise en charge de l’hémorragie digestive haute?

Answer 15

l’endoscopie.

Question 16

Quel est le but de l’endoscopie dans la prise en charge de l’hemorragie digestive haute?

Answer 16

• Le but est de rechercher la lésion, qui est trouvée dans la plupart des cas.
• S’il y a lieu, on peut procéder à un traitement endoscopique.

Question 17

Quel est le traitement endoscopie s’il s’agit d’un ulcère?

Answer 17

on peut injecter de l’adrénaline, cautériser, poser un clip hémostatique, utiliser de la poudre Hémospray® ou utiliser de l’argon.

Question 18

Quel est le traitement endoscopie s’il s’agit d’une varice œsophagienne?

Answer 18

on procédera à une ligature élastique

Question 19

Quel est le traitement endoscopie s’il s’agit d’une varice gastrique?

Answer 19

on emploiera un cyanoacrylate, une sorte de colle qui a pour but de faire thromboser la varice.

Question 20

Dans le cas d’un saignement variciel, si le démarche standard ne suffit pas, on peut faire quoi?

Answer 20

• un tube de Blakemore (varices œsophagiennes) ou un tube de Linton (varices gastriques)
• TIPS
• Si le saignement résulte d’une autre étiologie, on peut demander au radiologiste de procéder à une embolisation artérielle par angio-tomodensitométrie ou procéder à une chirurgie (rare).

Question 21

Décrire : Le tube de Blakemore

Answer 21

• est composé de deux ballonnets, un qui sera situé dans l’estomac et l’autre, dans l’œsophage.
• Une fois ces ballonnets gonflés, ils appliqueront une pression sur les varices, ce qui limitera de façon transitoire l’hémorragie.

Question 22

Décrire : Hémorragie digestive basse

Answer 22

• correspond au passage de sang rouge via le rectum en grande quantité, de façon subite et soutenue.
• Il est important de distinguer ce type de rectorragie de la rectorragie anorectale, qui consiste en un écoulement de petites gouttes provenant souvent de saignements hémorroïdaires ou de fissures anales.

Question 23

Le taux de mortalité associé à l’hémorragie digestive basse est de combien?

Answer 23

d’environ 5 %

Question 24

Vrai ou faux

Dans l’hémorragie digestive basse, la plupart du temps, le saignement cesse spontanément.

Answer 24

Vrai

Question 25

Nommez les facteurs de risque de mauvais pronostic dans l’hémorragie digestive basse. (4)

Answer 25

• présence de comorbidités
• la persistance du saignement pendant plus de 24 heures
• la nécessité de transfusions sanguines
• les anomalies des signes vitaux

Question 26

Vrai ou Faux

La prise en charge de l’hémorragie digestive basse est beaucoup différent à celle de l’hémorragie digestive haute.

Answer 26

Faux

La prise en charge de l’hémorragie digestive basse ressemble beaucoup à celle de l’hémorragie digestive haute.

Question 27

À l’évaluation de l’hémorragie digestive basse, il est important de se questionner quoi?

Answer 27

par rapport aux facteurs de risque, aux symptômes de cancer colorectal, à la diverticulose, à l’angiodysplasie et aux colites.

Question 28

Quelle est la prise en charge de l’hémorragie digestive basse?

Answer 28

• coloscopie
• Si le saignement ne peut être contrôlé avec cette mesure (5 % des cas) : une embolisation artérielle par angio-tomodensitométrie.
• En dernier recours : la scintigraphie aux globules rouges marqués
• Toutefois, s’il s’agit d’une urgence, on préfèrera aller en chirurgie.

Question 29

Nommez les étiologies de l’hémorragie digestive basse (5)

Answer 29

• Saignement diverticulaire
• Colite ischémique
• Angiodysplasie
• Autres causes : incluent la colite infectieuse, les néoplasies et les polypes.
• Intestin grêle

Question 30

Décrire : Le saignement diverticulaire

Answer 30

• est la cause la plus fréquente d’hémorragie digestive basse.
• La présence de diverticules augmente avec l’âge.
• Le saignement diverticulaire résulte de l’érosion d’un vaisseau vasa recta au bord d’un diverticule.
• saignement souvent important, mais il est auto-résolutif.
• Il n’y a pas de douleurs abdominales associées.

Question 31

Décrire : Colite ischémique

Answer 31

• une ischémie transitoire et réversible du côlon qui affecte surtout les zones de water shed
• associée à des facteurs de risques cardiovasculaires (diabète, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, etc.).
• entraîne typiquement des saignements un peu moins importants que les diverticules coliques, mais est associée à des symptômes de douleurs abdominales et de diarrhées sanglantes.
• Ces éléments aideront donc à distinguer les deux entités.

Question 32

Décrire : L’angiodysplasie

Answer 32

• saignement indolore.
• atteint surtout les personnes âgées, les insuffisants rénaux et les personnes souffrant d’une maladie cardiaque valvulaire.
• correspond à une dégénérescence de la sous-muqueuse des veinules et atteint le plus souvent le côlon ascendant.

Question 33

Vrai ou Faux

Les saignements de l’intestin grêle constituent environ 20 % des hémorragies digestives.

Answer 33

Faux

10%

Question 34

Quelle est l’investigation des saignements de l’intestin grêle?

Answer 34

se fait par angio-TDM, par entéro-TDM, par capsule endoscopique, par entéroscopie et/ou par le test de Meckel en médecine nucléaire.

Question 35

Nommez les causes de saignements de l’intestin grêle. (6)

Answer 35

• l’angiodysplasie
• les lésions du grêle (polype, lymphome, etc.)
• les ulcères de Crohn
• les ulcères de Dieulafoy
• les varices ectopiques.
• Il faut toujours penser au diverticule de Meckel chez l’adolescent ou le jeune adulte.

Question 36

Décrire : Diverticule de Meckel

Answer 36

près de la valvule iléocæcale et se retrouve chez environ 2 % de la population – il touche un peu plus les hommes.