L’approche clinique de l’ictère

Question 1

Décrire : L’ictère

Answer 1

• est une coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique.
• À partir d’une certaine concentration, la manifestation peut être notée au niveau des conjonctives (ictère conjonctival).

Question 2

Les symptômes souvent associés à l’ictère sont quoi? (4)

Answer 2

• les urines foncées
• les selles pâles
• le prurit
• cirrhose biliaire secondaire.

Question 3

Le métabolisme de la bilirubine est séquentiel.

Expliquez la phase pré-hépatique.

Answer 3

l’hémoglobine est dégradée en hème avant d’être transformée en biliverdine, puis en bilirubine non conjuguée, qui circule dans le sang liée à l’albumine (complexe insoluble non filtré au rein).

Question 4

Le métabolisme de la bilirubine est séquentiel.

Expliquez la phase hépatique.

Answer 4

• La bilirubine non conjuguée entame la phase hépatique après avoir pénétré la membrane sinusoïdale de l’hépatocyte.
• Elle est alors captée, liée par une glutathion S-transférase et conjuguée grâce à la glucuronyltransférase dans le réticulum endoplasmique.
• Ce processus mène à la formation de la bilirubine conjuguée, qui est ensuite excrétée par les transporteurs MRP2 de la membrane canaliculaire.

Question 5

Le métabolisme de la bilirubine est séquentiel.

Expliquez la phase post hépatique .

Answer 5

• la bilirubine conjuguée va à l’intestin par la papille de Vater.
• S’il y a un trouble d’excrétion, la bilirubine conjuguée retournera vers le sang à rebours en raison de la congestion (origine de l’ictère).

Question 6

Une augmentation de la bilirubine sérique non conjuguée peut résulter de quoi? (2)

Answer 6

• une hausse de la production de bilirubine non conjuguée
  
  • les hémoglobinopathies (hémolyse intravasculaire) et les résorptions d’hématomes (hémolyse extravasculaire) sont des exemples.
• un déficit de conjugaison de bilirubine

Question 7

Nommez les raisons d’un déficit de conjugaison de bilirubine (7)

Answer 7

• Une baisse de l’activité de la glucuronyltransférase (ex. : syndrome de Gilbert) ;
• Une réduction médicamenteuse des capacités de captation ou de conjugaison ;
• Une immaturité de la glucuronyltransférase (ex. : ictère néonatal).
• Une augmentation du taux sérique de bilirubine conjuguée peut être due à :
• Une maladie hépatique – une hépatite ou une cirrhose, par exemple – qui empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte ;
• Une diminution de l’excrétion, observée dans certaines conditions génétiques ;
• Une obstruction des voies biliaires (cholestase).

Question 8

Les obstructions des voies biliaires intra-hépatiques ou extra-hépatiques peuvent résulter de quoi? (4)

Answer 8

• un calcul
• une sténose inflammatoire (cholangite sclérosante primitive, cirrhose biliaire primitive ou cholangite à IgG4)
• une sténose néoplasique (cholangiocarcinome)
• un ampullome, une tumeur maligne de l’ampoule de Vater.

Question 9

Les obstructions extrinsèques des voies biliaires peuvent résulter de quoi? (5)

Answer 9

• un cancer du pancréas
• un œdème dû à une pancréatite aiguë
• une pancréatite auto-immune
• une adénopathie
• un adénocarcinome du duodénum.

Question 10

L’investigation de l’ictère débute par quoi?

Answer 10

un bilan hépatique complet

Question 11

L’investigation de l’ictère débute par un bilan hépatique complet dans lequel il est essentiel de doser quoi? (6)

Answer 11

• les fractions de la bilirubine (bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée).
• les transaminases (AST et ALT)
• la phosphatase alcaline
• les γ-glutamyltranspeptidases (GGT)
• l’INR
• l’albumine la glycémie.

Question 12

S’il y a une augmentation de la bilirubine non conjuguée, il faut suspecter quoi?

Answer 12

une hémolyse

Question 13

S’il y a une augmentation de la bilirubine non conjuguée, il faut suspecter une hémolyse.

On procédera alors à quoi? (4)

Answer 13

• Un dosage des lactates déshydrogénases, qui augmentent dans le sang lorsqu’il y a une lyse cellulaire ;
• Un dosage de l’haptoglobine, une mucoprotéine existant dans le plasma sanguin se combinant facilement avec l’hémoglobine extra-globulaire ;
• Une recherche de schistocytes, des fragments de globules rouges ;
• Un test de Coombs détectant les anémies hémolytiques auto-immunes.

Question 14

Si l’augmentation de la bilirubine non conjuguée est due au syndrome de Gilbert, quel est le traitement?

Answer 14

• il n’y a pas de traitement
• cette condition est plutôt bénigne.
• Si elle est de type néonatal, le traitement est la photothérapie.

Question 15

S’il y a une augmentation de la bilirubine conjuguée, il faut suspecter quoi?

Answer 15

une obstruction des voies biliaires

Question 16

S’il y a une augmentation de la bilirubine conjuguée, il faut suspecter une obstruction des voies biliaires.

On procédera alors à quoi comme examen?

Answer 16

• une imagerie du carrefour pancréatico-duodénal
• La première modalité habituellement employée est l’échographie.
• Les autres modalités complémentaires : la TDM, la résonance magnétique des voies biliaires (MRCP) et l’écho-endoscopie.

Question 17

Lorsqu’on suspecte une maladie hépatique, il faut effectuer quoi? (2)

Answer 17

• un bilan d’hépatopathie.
• Dans certains cas, une biopsie hépatique.

Question 18

Définir : Cytolyse

Answer 18

inflammation des hépatocytes ou des lobules hépatiques

Question 19

En cas de cytolyse, les tests hépatiques démontrent quoi?

Answer 19

• il y aura une augmentation des transaminases, qui seront libérées du cytosol des hépatocytes en raison de la nécrose.
• la bilirubine parfois augmentée (surtout la bilirubine conjuguée).

Question 20

Les situations de cytolyse s’observent notamment dans quels cas ?

Answer 20

d’hépatites aiguës ou chroniques.

Question 21

En cas de cholestase, les tests hépatiques démontrent quoi?

Answer 21

• la phosphatase alcaline et les GGT seront augmentées.
• En effet, s’il y a une obstruction des voies biliaires avec inflammation ajoutée, la perméabilité membranaire des cholangiocytes sera altérée et ces enzymes intracellulaires seront relâchées.
• parfois une augmentation de la bilirubine (plus marquée de la bilirubine conjuguée).

Question 22

Les causes d’élévation chronique des transaminases sans cholestase incluent quoi?

Answer 22

• l’hépatite B chronique
• l’hépatite C chronique
• la maladie hépatique alcoolique
• la stéatose hépatique non alcoolique
• les médicaments
• les produits naturels
• les produits toxiques.

Question 23

Nommez les causes moins fréquentes qui peuvent entraîner une élévation chronique des transaminases sans cholestase (4)

Answer 23

• Hépatite auto-immune ;
• Hémochromatose ;
• Déficit en α1-antitrypsine ;
• Maladie de Wilson.

Question 24

Il est important de garder en tête qu’il existe des causes extra-hépatiques pouvant entraîner des anomalies des tests hépatiques, notamment une augmentation des transaminase.

Pourquoi?

Answer 24

Il y a des transaminases dans d’autres tissus et organes de l’organisme – notamment le cœur, les muscles, les reins, le pancréas, la rate et les poumons.

Question 25

Il est donc important de garder en tête qu’il existe des causes extra-hépatiques pouvant entraîner des anomalies des tests hépatiques.

Nommez des exemples. (6)

Answer 25

• Maladie cœliaque ;
• Hyperthyroïdie ;
• Maladies musculaires ;
• Maladies de Cushing et d’Addison ;
• Présence de macroenzymes ;
• Infarctus du myocarde (aigu).

Question 26

En cas de trouble de la fonction hépatique associé à la cytolyse ou à la cholestase, il y aura une élévation/diminution de quoi? (6)

Answer 26

• élévation de l’INR
• une diminution de l’albumine sérique
• une glycémie diminuée
• une acidose lactique avec augmentation des lactates
• une augmentation proéminente de la bilirubine conjuguée, causée par un problème de transport au niveau de la membrane canaliculaire.
• Il peut y avoir une encéphalopathie hépatique associée.

Question 27

Quel est le rôle du GGT dans l’ictère?

Answer 27

• utiles pour s’assurer qu’une élévation isolée de la phosphatase alcaline est bien d’origine hépatique.
• En effet, il existe des cellules contenant des phosphatases alcalines dans les os, les reins, les entérocytes et le placenta.
• Ainsi, il peut y avoir une augmentation de la phosphatase alcaline sans augmentation des GGT – lors de la croissance ou en période de grossesse, par exemple – et cela signifie que l’origine n’est pas hépatique.

Question 28

La découverte d’anomalies du bilan hépatique est un problème fréquent. La plupart du temps, il n’y a que peu de symptômes et les taux des enzymes ne dépassent pas trois fois la valeur normale, cas dans lesquels il faut faire quoi?

Answer 28

simplement effectuer un examen de contrôle, environ trois mois après le moment de la découverte – à moins que la fonction hépatique ne soit déjà altérée lors de la consultation initiale.

Question 29

Lors de l’examen de contrôle, si le clinicien constate que les anomalies persistent, il faut procéder à quoi?

Answer 29

• une investigation.
• Pour ce faire, il faut d’abord déterminer le type d’anomalie : est-elle cytolytique, cholestatique ou mixte ?
• Un bilan d’hépatopathie chronique complet et une technique d’imagerie hépatique pourront compléter l’investigation.

Question 30

Le bilan complet d’hépatopathie inclut quoi? (7)

Answer 30

• Les AgHBs, les IgM anti-HBc, les IgG anti-HBc, les IgM anti-HBs, les IgG anti-HBs, les IgM anti-HCV et les IgG anti-HCV ;
• Les ANA, les anti-LKM, les anticorps anti-muscles lisses et l’électrophorèse des protéines sériques (immunoglobulines G, A et M) ;
• Les anticorps anti-mitochondries ;
• Le dosage de la céruloplasmine, qui transporte le cuivre dans le foie ;
• La ferritine, le fer sérique et la saturation du sang en fer ;
• Le dosage de l’α1-antitrypsine ;
• La glycémie, l’hémoglobine glyquée et le bilan lipidique complet.