KV 1 Patiëntveiligheid

Question 1

Iedere onbedoelde of niet-beoogde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade heeft geleid, had kunnen leiden of nog zou kunnen leiden

Answer 1

Incident

Incident gaat over de wijze waarop de zorg geleverd is

Question 2

Onbedoelde of ongewenste uitkomst van zorg tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van een patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade

Answer 2

Complicatie

Complicatie gaat over de uitkomst van zorg,

Question 3

Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt van de zorginstelling heeft geleid

Answer 3

Calamiteit

Calamiteit is een incident met een ernstig schadelijk gevolg of overlijden

Question 4

Te controleren kenmerken van de patient voor de operatie (3)

Hoeveel kenmerken controleer je minimaal?

Answer 4

2 kenmerken

Naam van patiënt
Geboortedatum van de patiënt
Patiëntnummer

Question 5

Te raadplegen bronnen betreft de patient (3)

Hoeveel bronnen raadpleeg je minimaal?

Answer 5

Raadpleeg alle 3 de bronnen

Wakkere patiënt of wettelijke vertegenwoordiger
EPD
Identificatiebandje

Question 6

Wat is veiligheidsmanagementsysteem?

Answer 6

Helpen veiligheidsrisico’s in kaart te brengen en vervolgens de juiste middelen en systemen in te zetten om de algehele veiligheid te verbeteren (protocollen&procedures)

Question 7

Hoe noemen we fouten in de zorgverlening?

Answer 7

1. (bijna)- incidenten
2. Calamiteiten

Question 8

Welke soorten oorzaken zijn er zijn er van incidenten? (4)

Answer 8

1. Technische
2. Menselijke
3. Organisatorische
4. Overige

Question 9

Technische incidenten

Answer 9

Zijn fouten als gevolg van ontwerpfouten, constructiefouten en defecten van materiaal en hulpmiddelen

Extern: storing

Question 10

Menselijke incidenten

Answer 10

Zijn fouten door gedrag gebaseerd om kennis, vaardigheden of regels

Question 11

Organisatorische incidenten

Answer 11

Oorzaken waarbij overkoepelende processen niet goed geregeld zijn

1. Overdragen en opzoeken van patiëntgegevens
2. Inwerken nieuwe medewerkers
3. Toegang tot protocollen
4. Een onveilige organistische cultuur
5. Niet tijdig doorgeven van gegevens door een andere organisatie (externe oorzaak)

Question 12

Overige incidenten

Answer 12

Onbekende oorzaken en oorzaken waarop de organisatie en zorg professionals geen invloed hebben

Question 13

Door welke redenen is de zorg in Nederlandse ziekenhuis veilig?

Answer 13

1. Dubbele controle
2. Richtlijnen over handhygiëne te volgen
   3.Veiligheidssystemen en maatregelen in te voeren
3. Medicatiefouten te verminderen
4. Vrijheidsbeperkende maatregelen af te bouwen

Question 14

Voorbeelden te geven van initiatieven die moeten leiden tot een veiligere zorg

Answer 14

1. Medische richtlijnen te volgen (Kwaliteitsinstituut)
2. Ervaringen van zorgvragers en familie te meten
3. Beschreven protocollen en werkprocessen op orde te hebben
4. Bij- en nascholing van medewerkers te bieden
5. Innovatieve verbeteringen door te voeren
   De meldingsbereidheid onder 6. De zorgprofessionals te vergroten

Question 15

Briefing

Answer 15

Door de behandelend specialist wordt heel de dag doorgesproken en iedereen noemt zijn naam en functie.

Question 16

Time- out

Answer 16

Stopmoment V aankomst op de operatiekamer

Stopmoment gebeurt in aanwezigheid van patiënt of wettelijk vertegenwoordiger, vóór de start van de anesthesie

• Identificatie patiënt en de verificatie juiste patiëntendossier
• Type operatie
• Juiste zijde of locatie, inclusief markering
• Allergieën
• Aanwezigheid van materialen, instrumentarium en apparatuur
• Aanwezigheid van protheses
• Type anesthesie
• Positionering van de patiënt
• Antibioticabeleid
• Stollingsstatus
• Te verwachten anesthesiologische problemen
• Relevante medische voorgeschiedenis

Question 17

Sign- out

Answer 17

Stopmoment VI einde procedure in het operatief traject

Stopmoment wordt uitgevoerd voordat de patiënt de operatiekamer verlaat in aanwezigheid van het gehele operatieteam

• Welke procedure is er verricht en is deze naar verwachting gelopen?
• Toegediende medicatie en bloedproducten
• Klopt de telling (gazen, disposables, instrumenten)?
  Door ten minste twee personen uitgevoerd
• Zijn de preparaten juist gemerkt en gelabeld en zijn de relevante aanvragen ingevuld?
• Waren er materiële problemen?
• Aandachtspunten nazorg
• Naar welke afdeling wordt de patiënt overgeplaatst?

Question 18

Binnen welke tijd moet je een calamiteit melden? En waar?

Answer 18

Binnen 3 dagen bij IGJ (inspectie gezondheidszorg en jeugd)