Journalföring Flashcards
I Patientdatalagens inledning anges sammanfattningsvis lagens syfte – vad är syftet?
Syfte: Syftet med Patientdatalagen är att säkerställa att patienters personuppgifter behandlas på ett säkert och integritetskyddat sätt inom hälso- och sjukvården. Lagen syftar till att skydda patienternas personliga integritet och säkerställa att deras uppgifter hanteras och dokumenteras på ett korrekt och effektivt sätt. Detta omfattar även att reglera tillgången till och rättigheter kring journalinformation.
Kan man låta bli att föra journal om patienten så önskar?
Nej: Enligt Patientdatalagen är vårdgivare skyldiga att föra journal över patientens vård och behandling. Att låta bli att föra journal är inte tillåtet, eftersom journalföring är en grundläggande del av vård- och behandlingsprocessen och är avgörande för att säkerställa kvalitet och kontinuitet i vården.
Vem är skyldig att föra journal?
Skyldighet: Vårdgivare och deras personal, såsom läkare, sjuksköterskor, psykologer och annan vårdpersonal, är skyldiga att föra journal enligt Patientdatalagen. Detta gäller alla som deltar i patientens vård och behandling.
Vem ansvarar för det som förs in i journalen?
Den person som för in uppgifter i journalen är ansvarig för att dessa är korrekta och relevanta. Detta innebär att vårdgivaren och den enskilda vårdpersonal som skriver i journalen är ansvarig för innehållet. Vårdgivaren som organisation har det övergripande ansvaret för att journalföringen sker i enlighet med gällande regler och riktlinjer
Vad skall en journal innehålla?
En journal ska innehålla uppgifter om patientens vård och behandling, inklusive:
- Personuppgifter: Patientens namn, personnummer och kontaktinformation.
- Vårdhistorik: Tidigare sjukdomar, behandlingar och vård.
- Diagnoser: Ställda diagnoser och bedömningar.
- Behandlingsplan: Planer och mål för den aktuella vården.
- Medicinska uppgifter: Genomförda undersökningar, provresultat, ordinerade mediciner och behandlingar.
- Kontakter och kommunikation: Anteckningar om kontakter med patienten och annan vårdpersonal.
- Samtycken: Dokumentation av patientens samtycken och informerat samtycke till behandlingar.
Vad säger patientdatalagen om språket i journalen?
Patientdatalagen kräver att journaler skrivs på ett språk som är begripligt för den som är avsedd att ta del av journalen. Detta innebär att språket ska vara tydligt och enkelt för att säkerställa att patienten själv eller andra behöriga kan förstå innehållet. Det ska inte vara överdrivet tekniskt eller svårt att förstå.
Hur kan man rätta något som blivit fel i en journal?
Om ett felaktigt eller missvisande uppgift upptäcks i journalen, ska det rättas genom att göra en kompletterande anteckning snarast möjligt. Den ursprungliga anteckningen ska inte raderas eller strykas över, men en ny anteckning ska förklara vad som är fel och vad den korrekta uppgiften är. Detta säkerställer att en tydlig historik över ändringar och rättelser finns bevarad.
Hur skall åtkomsten till uppgifter i journaler anordnas inom en vårdorganisation?
Inom en vårdorganisation ska åtkomsten till journaluppgifter begränsas till de personer som behöver informationen för att utföra sitt arbete. Detta kräver en strikt åtkomstkontroll med säkerhetsåtgärder för att skydda patienternas integritet. System för åtkomstkontroll, inloggning och spårning av vem som har sett vad, ska finnas på plats för att säkerställa att endast behöriga personer har tillgång till journaluppgifterna.
Vad innebär direktåtkomst och samordnad journalföring?
Direktåtkomst: Direktåtkomst innebär att vårdpersonal kan få tillgång till patientens journalinformation från olika vårdgivare eller enheter utan att behöva omvägar. Detta kräver att systemen är integrerade och att rättigheterna är korrekt hanterade.
Samordnad journalföring: Samordnad journalföring innebär att journalinformation samlas och delas mellan olika vårdgivare och vårdenheter för att ge en helhetsbild av patientens vård. Detta gör det möjligt för olika vårdgivare att se relevant information från tidigare vårdmöten och säkerställa en mer koordinerad och effektiv vård.
Vad gäller om patienten motsätter sig samordnad journalföring?
Om en patient motsätter sig samordnad journalföring, ska vårdgivaren respektera detta. I sådana fall kommer journalinformationen inte att delas mellan olika vårdenheter utan patientens samtycke. Patientens önskemål ska dokumenteras och beaktas när beslut fattas om hantering av journaluppgifter.
När och hur får man läsa en patients journal från en annan vårdenhet om patienten spärrat respektive inte spärrat sin journal?
Inte spärrad: Om patienten inte har spärrat sin journal, kan behörig vårdpersonal få tillgång till journalen via det elektroniska journalsystemet enligt gällande rutiner och behörighetsnivåer.
Spärrad: Om patienten har spärrat sin journal, får ingen annan vårdenhet eller vårdpersonal tillgång till journalen utan patientens uttryckliga samtycke. Undantag kan göras om det finns särskilda omständigheter som gör det absolut nödvändigt för patientens vård och säkerhet.
Hur hanterar man en patients önskemål att få läsa sin egen journal inom allmän respektive enskild sjukvård?
Allmän sjukvård: Patienten har rätt att begära och få ut en kopia av sin journal enligt
Patientdatalagen. Vårdgivaren ska tillhandahålla journalen efter att ha säkerställt patientens identitet och begäran.
Enskild sjukvård: Reglerna är liknande i enskild sjukvård, där patienter också har rätt att begära och läsa sin egen journal. Vårdgivaren ska följa samma procedurer för att säkerställa att begäran hanteras korrekt och att integriteten upprätthålls.
Hur hanterar man en patients önskemål att få hela eller en del av sin journal förstörd?
En patient kan begära att få delar av sin journal förstörda, men detta måste ske i enlighet med gällande lagstiftning och riktlinjer. Generellt sett kan inte hela journaler raderas, men specifika uppgifter kan ibland tas bort eller anonymiseras beroende på lagkrav och vårdgivarens policy.
Kan man få reda på vem som läst ens journal?
Ja, det är möjligt att få reda på vem som har läst ens journal. Vårdgivare är skyldiga att ha system för att spåra och logga åtkomst till journaler. Patienten har rätt att begära att få veta vem som har haft tillgång till deras journal och när detta skett.
Vad skall ett intyg (utlåtande) innehålla och hur skall det vara utformat?
Ett intyg eller utlåtande är ett dokument som intygar en viss sak eller ger en bedömning baserad på expertkunskap. Det kan användas inom olika områden, inklusive medicin, juridik, och andra professionella sammanhang. Här är en översikt över vad ett intyg bör innehålla och hur det bör vara utformat:
Innehåll i ett intyg eller utlåtande
- Rubrik: Bör tydligt ange att det rör sig om ett intyg eller utlåtande, till exempel “Intyg” eller “Utlåtande”.
- Datum: Datum för när intyget eller utlåtandet utfärdades.
- Uppdragsgivare och mottagare: Namn och kontaktuppgifter för den person eller organisation som begär intyget, samt den som ska ta emot det.
- Författarens uppgifter: Namn, titel, yrkesbakgrund och kontaktuppgifter för den person som skriver intyget. Om det är ett medicinskt intyg, bör även den medicinska specialistens titel och legitimation anges.
- Syfte: tydlig beskrivning av syftet med intyget eller utlåtandet, dvs. vad det ska användas till eller varför det utfärdades.
- Innehåll och bedömning: En detaljerad redogörelse för den information eller bedömning som intyget ger. Detta kan inkludera:
Faktiska uppgifter: Till exempel medicinska observationer, diagnoser, eller andra relevanta fakta.
- Bedömning eller slutsats: Professionell bedömning, slutsatser eller rekommendationer baserade på den presenterade informationen.
- Underskrift: Intyget bör undertecknas av den person som utfärdar det. Detta stärker dokumentets autenticitet och bekräftar att uppgifterna är korrekta enligt författarens bästa bedömning.
- Stämpel (vid behov): För vissa typer av intyg, särskilt medicinska eller juridiska, kan en stämpel från den professionella institution eller organisation som intygsgivaren är ansluten till vara nödvändig.
Utformning
- Formell och tydlig: Intyget eller utlåtandet bör vara formellt och tydligt utformat. Använd en standardlayout med rubriker, stycken och en tydlig struktur för att göra dokumentet lättläst.
- Korrekt språk: Använd ett klart och korrekt språk, fritt från slang eller otydligheter. Om det är ett medicinskt intyg, bör medicinsk terminologi användas på ett sätt som är begripligt för mottagaren.
- Objektivitet och saklighet: Intyget bör vara objektivt och baseras på saklig information. Undvik personliga åsikter eller ogrundade påståenden.
- Signering och dokumentation: Kontrollera att alla krav på dokumentation och signering är uppfyllda. I vissa fall kan det vara nödvändigt att ha vittnen eller särskild autentisering, beroende på dokumentets syfte.
