IV- 2 : Bactériémies et endocardites Flashcards
Qu’est-ce qu’une bactériémie?
Présence de bactérie viables dans le sang
Sepsis + Infection
Qu’est ce qu’une syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) ?
N’existe plus
Qu’est ce qu’un sepsis?
SEPSIS = infection suspectée + SOFA > ou = 2
une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection
Il n’y a plus de distinguo sepsis/sepsis grave.
- Augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) d’au moins 2 points lié à l’infection
(Le SOFA basal à zéro en l’absence de dysfonction d’organe, aigue ou chronique, prééexistante)
Des critères simplifiés, dépistage de patients pouvant avoir un sepsis:
• Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg
• Fréquence respiratoire ≥ 22/mn
• Confusion
La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifiant d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique et/ou de prendre un avis en réanimation.
paramètres de ce score sont : PaO2 - Plaquettes - Bilirubine - Tension artérielle - Score de Glasgow et créatinine
Qu’est-ce qu’un sepsis grave?
n’existe plus
Qu’est ce qu’un choc septique?
3 critères
- Sepsis
- Besoin de drogues vasopressives (Catécholamines) pour maintenir une pression artérielle moyenne PAM ≥ 65 mmHg
- Lactates > 2 mmol/l (18 mg/dl) malgré un remplissage adéquat. l’acide lactique est le marqueur d’une hypoperfusion périphérique
(donc AUG !)
Rappel : Comment calculer la Pression Artérielle Moyenne (P.A.M.) ?
P.A.M. = (P.A.S. + 2 x P.A.D.) / 3
Qu’est-ce qu’une endocardite?
Inflammation de l’endocarde (parfois des valves) par fixation de micro-organismes (sur lésions pré-existantes, si présence de prothèse…)
Diag a évoquer chez tout sujet fébrile ayant un souffle valvulaire
Quelle est la physiopathologie de l’endocardite infectieuse?
A l’occasion d’une bactériémie, des bactéries colonisent un coagulum de fibrine au niveau de la lésion de l’endocarde pré-existante
Formation d’une végétation à partir de laquelle les bactéries sont régulièrement relarguées dans le sang
Valve normale possiblement affaiblie “cardiopathie, valve protéique, cardite rhumatismale; lésions dégénératives; toxicomanie IV, age .. ➞ provoquent des lésions endothéliales ➞ dépot de fibrine et plaquettes mais végétation (inflammation) stérile
Traumatisme mineur peut engendrer une bactériémie ( procédure invasive, soins dentaires, urologie, hémodialyse ou activité quotidienne : mastication, brossage des dents) ➞ ADHESION à l’endothéliu précédemment lésé et sur des surfaces inertes = végétation INFECTÉE + prolifèration bactérienne ➞ Bactériémie ++ ➞ manifestations cliniques
Quelles sont les portes d’entrée possibles d’une endocardite infectieuse?
Dentaire, ORL, cutanée, iatrogène
Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés dans les endocardites infectieuses?
Cocci Gram + (streptocoques, entérocoques, staphylocoques)
G peu virulents = sur la prothèse + souvent
- Streptocoques oraux
- Staph coagulase nég
G Virulents = sur la valve native
- S aureus
- Champignons
- Pseudomonas aeruginosa
- BGN ++++ du groupe HACCEK
Autres
- Entérocoques d’origine dig et urinaire
- Streptococcus gallolyticus = streptocoque D (Digestif)
Si hémoc -
- BGN du groupe HACCEK (Haemophilus)
- Levures : candida
- Moisissures : aspergillus
- Mycobactéries, Legionnella, Chlamydia, Mycoplasmes
Quelle est la physiopathologie des thrombophlébites infectieuses?
La porte d’entrée est située à proximité du foyer (entrée juxtavasculaire)
Un coagulum de fibrine est infiltré, colonisé, et relargue des fragments dans le sang (micro-emboles septiques) responsables de localisations secondaires
Quelle est la porte d’entrée dans le cadre de bactériémie à point de départ lymphatique?
Porte d’entrée digestive
Quelle est la clinique des sepsis à point de départ lympathique ?
Quelles sont les maladies à l’originede sepsis à point de départ lymphatique?
Fièvres en plateaux de plus en plus élevés, sans frisson
Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes
Quelles sont information microbiologie indispensables au choix de l’ATB si EI streptocoque ou entérocoque ?
Streptocoques oraux et gallolyticus
- CMI péniG et pénil
- Recherche d’un haut niveau de rés aux aminosides
Entérocoques
- Identification précise de l’espèce
- CMI péni G, amox, glycopeptides
- Recherche d’un haut niveau de rés aux aminosides
Sur quel examen primordial repose le diagnostic d’une bactériémie?
Hémoculture
Penser à préciser qu’il s’agit d’une endocardite ➞ B croissance exigeante
Il est indispensable de recherche une porte d’entrée et des foyers secondaires
Recherche des critères de gravité (signes de sepsis)
Quand doivent être prélevées des hémocultures?
Avant tout traitement anti-infectieux si possible, au pic thermique ou lors des frissons, de préférence plusieurs fois par jour
Mais en cas d’endocardite ➞ fièvre continue donc possible tout le temps
A quoi est du la persistance de la fièvre malgré un ttt dans l’endocardite ?
- ATB inadapté
- Intol médicamenteuse
- infection nosocomiale
- Phlébite au point injection
- Accident thromboembolique
- Foyer inf persistant au niveau de la porte d’entrée
- Foyer inf secondaire ➞ métastase septique
- Foyer inf au niv de l’endocarde valvulaire
Combien de temps sont, au minimum, incubées les hémocultures, et à quelle température?
5 a 7 jours à 37°C (plus longtemps si l’on suspecte une endocardite)
On contrôle quotidiennement la pousse éventuelle des bactéries
PEC d’une bactériémie
Toute bactériémie avec un sepsis est une urgence +++
PEC hémodynamique + contrôle de l’infection
Surveillance Sa02 PA diurèse lactatémie (signe hypoperfusion) dysfonctionnement organe
PEC hémodynamique
- remplissage ➞ bolus cristalloïdes
- vasopresseurs si hypoperfusion malgré expansion volémique initiale = choc ➞ noradrénaline (α 1 vasoconstricteur)
- inotropes : si défaillance myocardique ➞ dobutamine (β 1 cardiaque)
- Oxygénothérapie ; intubation, ventilation
Controle inf
- ATB probabiliste spectre LARGE IV en fonction du mode d’acquisition de l’inf (communautaire, nosocomiale) du foyer inf
- purpura fulminans = C3G (méningocoque)
- puis désescalade apres documentation / atbiogramme : ↘︎ du spectre
- recherche et éradication du foyer
Thérapies adjuvantes
- Corticothérapie substitutive faible dose pour pallier à l’insuffisance surrénalienne liée au choc
- maintien glycémie
Epuration extra-rénale si défaillance
Comment interpréter plusieurs hémocultures positives pour la même espèce bactérienne?
Bactériémie confirmée et la bactérie isolée est reponsable
Comment interpréter plusieurs hémocultures positives pour au moins deux espèces bactériennes différentes?
L’interprétation se fait en fonction de la clinique et de la porte d’entrée retrouvée
Comment interpréter une seule hémoculture positive?
On recherche d’abord à savoir si le prélèvement a été ou non contaminé en fonction du type de B retrouvé
Comment interpréter des hémocultures toutes négatives?
Hémocultures stériles ne permettent PAS d”éliminer le diagnostic d’infection bactérienne
- faux négatif : tt atb, antifongique
- infection par des bactéries croissance lente (BGN du groupe HACCEK), ou nécessité d’avoir un milieu spécifique
- B intraC ne se cultivant pas en flacon h”moulure aéoranaérobie standards
Quelles sont les caractéristiques de l’antibiothérapie probabiliste mise en place dès la réalisation des hémocultures, dans le cadre d’une bactériémie?
Antibiothérapie bactéricide par voie parentérale avec une bonne diffusion (les foyers septiques au sein des caillots de fibrine sont difficilement atteignables)
Quelle association est classiquement administrée dans le cadre d’une antibiothérapie probabiliste d’une endocardite
EI > 1 an après chirurgie ou valve native : Amox + Oxacilline + Gentamincine
si allergie amox => Amox remplacé par la Vancomycine
Ici le but = Staph streptocoques, HACCEK, Bartonnella
EI < 1 an après chirurgie : Vancomycine + Rifampicine + Gentamicine
Ici les cibles sont : Staph méti-R + BGN non-HACCEK
Quel est le traitement de première intention d’une endocardite à staphylocoque méti-sensible?
Oxacilline (pénicilline M) 200mg/kg/j 4-6 semaines
Si allergie à la penicilline : Vancomycine
Si valve prothetique : Rajouter rifampicine et gentamicine pdt +6S (sauf tenta 2S)
Quel est le traitement de première intention d’une endocardite à staphylocoque méti-résistant?
Vancomycine OU daptomycine (Valve native) 4-6 semaines
Rajouter :
rifampicine + gentamicine (aminoside) si valve prothétique
Tjr +6 semaines sauf pour la gentamicine (2 semaines)
2ème intention = teicoplanine, fq, utilisation particulière : linezolide, daptomycine, fosfomycine, ceftaroline, ceftobiprole
Quel est le traitement de première intention d’une endocardite à pneumocoque?
Si sensible penicilline G :
Penicilline G ou Amox ou ceftriaxone + gentamicine (1 dose/j)
Si allergie : Vancomycine ou teicoplanine + gentamicine (1dose/j)
2 semaines de bithérapie + 4 semaines mono-thérapie
Si sensibilité diminué aux penicillines :
Penicilline G ou
Amox à dose plus élevée + gentamicine
si allergie Vancomycine + gentamicine
2 semaines bithérapie + 4 ou 2 Semaines de monothérapie
Quel est le traitement de première intention d’une bactériémie à streptocoque?
Idem pneumocoque (pcq streptococcus pneumoniae)
Quel est le traitement de première intention d’une endocardite à entérocoque?
Amoxicilline + Gentamicine
Si allergie amox remplacé par la Vancomycine
4-6 semaines dont au moins 2 de bitherapie
Comment est évaluée l’efficacité de l’antibiothérapie dans le cadre d’une bactériémie?
On cherche à obtenir l’apyrexie en 3 à 5 jours
On cherche la disparition du syndrome inflammatoire, la négativation des hémocultures et la stérilisation du/des foyer(s) infectieux
Quelles sont les caractéristiques de l’antibiothérapie mise en place dans le cadre du traitement d’un endocardite infectieuse?
Approche thérapeutique adaptée : antibiothérapie bactéricide à forte dose, administrée de manière prolongée
Pourquoi ?
Car éradication B est difficile a obtenir car endocarde peu vascularisé; fibrine protège les bactéries, incoculum++
Bactériémie est permanente avec la recolinisation ++ ) cause des végétations
Comment justifier le traitement à forte dose et de durée prolongée des endocardites infectieuses?
Les bactéries sont protégées de la phagocytose par un biofilm et par le réseau fibrino-plaquettaire : les molécules antibiotiques diffusent mal à travers la végétation
Comment prévenir les risques de bactériémie et d’endocardites infectieuses à l’occasion de gestes médico-chirurgicaux à risque?
➞ pour les cardiopathies à risques (Iaire )
➞ post-EI (IIaire)
Education à la santé : bon état bucco-dentaire, consultation dentiste
Hygiène cutanée : désinfection plaie
Consulter un med des fièvre, exploration de toute fièvre sans cause évidente
Limitation des gestes invasifs
Administration d’une antibioprophylaxie ➞ certains gestes dentaires entrainent une bactériémie
DONC Prévention justifié chez les patients à haut risque d’EI avant une procédure présentant des risques d’entrainer une EI
➞ Pic activité au moment du geste + limiter la durée au risque de la bactériémie
➞ AMOXICILINE PO dans l’heure qui précède (Si allergie = clindamycine)
Comment effectuer une hemoculture lors d’une bacteriemie ?
Réalisation au pic fébrile (si fièvre discontinue) avant administration d’ATB ou à distance selon une fenêtre thérapeutique (au pli du coude) apres désinfection
Prélèvement apres asepsie cutanée
⚠️ Si DM vasculaire (chambre implantable) prélèvement sur veine périph et sur le DM
Points de ponctions veineuse ≠
Vérification de l’identité du patient
➞ 3 paires d’hémocultures : 3 flacons aérobies + 3 Flacons anaérobies soit 60mL au total en 1 fois (↘︎ de la quantité de B sanguines) ou espacé d’une h ou sur 24H
Transport rapide au labo
Prévenir le labo si suspicion de B a croissance lente
Milieu du flacon :
Inactivateurs d’ATB : résines absorbantes de cations / charbon activés
Anticoagulants et inhibiteurs du pouvoir bactéricide du sérum : SPS
Bouillon nutritif (coeur / cervelle)
Incubation : 35 37°C pt 7j
Détection de la croissance B :
➞ detection continue automatisée = capteurs qui détectent ↗︎ de CO2
➞ détection manuelle : observation macroscopique (troubles, bulles, hémolyse coagulum)
Isolement + Identification : si flacon positif ➞ Interprétation selon le germe identifié, délai de positivité et nbr de tubes positifs
Exam direct (état frais, coloration GRAM)
Subcultures : ensemencement sur milieu riche non sélectif : identification des B (exam macro et microscopique, tests biochimiques et enzymatiques sur galeries d’identification)
Antibiogramme
Interprétation des résultats
Bactériémie affirmée si 2 hemoc + au même germe
SI 1 Hémoc + : infection probable si B pathogène exclusive sinon possible contamination si germe commensal
Interpretation des hemocultures lors d’une bacteriemie ?
Pathogenicité confirmée
- Hemoculture positive à germe strictement pathogene => infection meme si que 1 +
- Plusieurs hemocultures positives avec le même germe
- Plusieurs hemocultures positives avec différentes bactéries sur terrain particulier (cirrhose, foyer digestif)
Contamination probable : Une hemoculture positive avec
un germe commensal
Hemoculture negative : bacteriemie décapitée ? Discontinue ? faux négatif
- faux négatif : tt atb, antifongique
- infection par des bactéries croissance lente (BGN du groupe HACCEK), ou nécessité d’avoir un milieu spécifique
- B intraC ne se cultivant pas en flacon h”moulure aéoranaéeobie standards
Dans tous les cas ⚠️ pour conclure à une bactériémie le contexte clinique doit etre compatible, ou présence de matériel étranger et au moins 2 flacons d’hémoglobine de 2 paires ≠ doivent etre + au meme agent inf en l’absence d’autre agent isolé
Question
REP
Tableau clinique d’une EI ?
Symptômes généraux : Fièvre élevée, AEG , amaigrissement, splénomégalie
Emboles septiques (S.aureus, Candida) => phenomenes vasculaires
- Anevrisme “mycotique”
- Hémorragie viscerale
- erytheme de Janeway (placards érythémateux palmo-plantaires)
- Emboles systemiques en cas d'EI gche - Emboles pulmonaires si EI dte (toxicomanes IV)
Phenomenes immunologiques : dépôts de complexes immuns circulants, lésions vascularites (nodules d’Osler, taches de Roth, glomerulonephrite), facteur rhumatoide +
Complications locales
Lésions valvulaires : Insuffisance valvulaire à cause des lesions ➞ majoration ou apparition d’un souffre, IC +++
Extension aux structures voisines = myocardite, péricardite, abcès …
Diagnostic d’une endocardite en cas de chirurgie ?
Analyse microbiologique et histologique du tissu
Criteres de Duke majeurs
Criteres majeurs hemocultures
Germe typique d’EI sur au moins 2 hemocultures
Hemocultures positives de façon persistante avec un herme susceptible de causer une EI (3/3 ou 2/3 à 12h d’intervalle)
Lésions caracteristiques à l’Echocardiographie : ETT / ETO
vegetation
abcès ou désinsertion prothétique
Auscultation
Nouveau souffle de régurgitation valvulaire à l’auscultation cardiaque
Criteres de Duke , criteres mineurs ?
Hémoculture : Toute hemoculture positive ne rentrant dans les caract des critères majeur
OU sérologie positive avec MO susceptible de causer une EI
Prédispositions : Cardiopathie, toxicomane IV
Fievre élevée
Phenomenes vasculaires : erytheme de Janeway, anevrisme mycotique, embole septique arteriel majeur, hémorragie intracrânienne ou conjonctivale, infarctus pulmonaire
Phenomenes immunologiques : glomerulonephrite, nodosités d’Osler , Taches de Roth, facteur rhumatoide
Comment affirmer une endocardite infectieuse ?
En fonction des critères de Duke
Certaine si 2 criteres majeurs
Ou 1 majeur + 3 mineurs
Ou 5mineurs
Endocardites à champignons traitements ?
Polyenes (Amphotericine B) , antimetabolite analogue base pyrimidique (flucutosine 5FC) , azolés (fluconazole) , echinocandines (capsofungine) ttments longs
Objectifs et indications d’une chirurgie cardiaque ?
Eliminer les foyers infectieux, reconstruction cardiaque si
Insuffisance cardiaque ne repondant pas au ttment, infection non contrôlée malgré l’ATB (fievre et hemoculture positive au-delà de 7-10j)
Preventon d’embolies graves.
Quelles sont recommandations concernant l’antibioprophylaxie de l’EI ?
JUSTIFIÉE QUE CHEZ LES PATIENTS A HAUT RISQUE
ET qui doivent avoir des soins dentaires à haut risque : manipulation de la gencive ou région péri-apicale ou effraction muqueuse
Détailler les catégories
Cardiopathie à haut risque
Cardiopathie à bas risque
HAUT risque
Prothèse
ATCD EI
Cardiopathie cyanogène non corrigée
BAS risque
Valvulopathies acquises
Autres cardiopathies congénitales
Cardiopathies hypertrophiques
Quel est le traitement probabiliste d’une bactériémie ?
Justifier
ATB si bactériémie avec signes de SRIS ou choc septique guidé par les hypothèses diagnostiques
Si ø d’orientation : β-LACTAMINE (C3G parentérale si inf communautaire ou β-lactamine large spectre si inf nosocomiale) + AMINOSIDE en fonction de la gravité
Réévaluation apres obtention des résultats bactériologiques impératif
AMINOSIDE (gentamicine ou amikacine)
➞ vitesse de bactéricidie + synergie avec les β-lactamines
➞ ↗︎ le spectre de l’ATB probabiliste
Amikacine : si entérobactérie, pseudomonas aeruginosa
Gentamicine : cocci gram + donc STAPH dont les SARM
Dans la majorité des cas aminosides arrêtés quand le sepsis est maitrisé
SAUF si EI à entérocoques / streptocoques
SAUF si inf pseudomonas aeruginosa multirésistantes et autres Bacilles G- multi-résistants
Impératif de réévaluer a +72h
