IV- 2 : Bactériémies et endocardites

Question 1

Qu’est-ce qu’une bactériémie?

Answer 1

Présence de bactérie viables dans le sang

Sepsis + Infection

Question 2

Qu’est ce qu’une syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) ?

Answer 2

N’existe plus

Question 3

Qu’est ce qu’un sepsis?

Answer 3

SEPSIS = infection suspectée + SOFA > ou = 2

une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection

Il n’y a plus de distinguo sepsis/sepsis grave.

• Augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) d’au moins 2 points lié à l’infection
  (Le SOFA basal à zéro en l’absence de dysfonction d’organe, aigue ou chronique, prééexistante)

Des critères simplifiés, dépistage de patients pouvant avoir un sepsis:
• Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg
• Fréquence respiratoire ≥ 22/mn
• Confusion
La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifiant d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique et/ou de prendre un avis en réanimation.

paramètres de ce score sont : PaO2 - Plaquettes - Bilirubine - Tension artérielle - Score de Glasgow et créatinine

Question 4

Qu’est-ce qu’un sepsis grave?

Answer 4

n’existe plus

Question 5

Qu’est ce qu’un choc septique?

Answer 5

3 critères
- Sepsis
- Besoin de drogues vasopressives (Catécholamines) pour maintenir une pression artérielle moyenne PAM ≥ 65 mmHg
- Lactates > 2 mmol/l (18 mg/dl) malgré un remplissage adéquat. l’acide lactique est le marqueur d’une hypoperfusion périphérique
(donc AUG !)

Rappel : Comment calculer la Pression Artérielle Moyenne (P.A.M.) ?
P.A.M. = (P.A.S. + 2 x P.A.D.) / 3

Question 6

Qu’est-ce qu’une endocardite?

Answer 6

Inflammation de l’endocarde (parfois des valves) par fixation de micro-organismes (sur lésions pré-existantes, si présence de prothèse…)

Diag a évoquer chez tout sujet fébrile ayant un souffle valvulaire

Question 7

Quelle est la physiopathologie de l’endocardite infectieuse?

Answer 7

A l’occasion d’une bactériémie, des bactéries colonisent un coagulum de fibrine au niveau de la lésion de l’endocarde pré-existante
Formation d’une végétation à partir de laquelle les bactéries sont régulièrement relarguées dans le sang

Valve normale possiblement affaiblie “cardiopathie, valve protéique, cardite rhumatismale; lésions dégénératives; toxicomanie IV, age .. ➞ provoquent des lésions endothéliales ➞ dépot de fibrine et plaquettes mais végétation (inflammation) stérile

Traumatisme mineur peut engendrer une bactériémie ( procédure invasive, soins dentaires, urologie, hémodialyse ou activité quotidienne : mastication, brossage des dents) ➞ ADHESION à l’endothéliu précédemment lésé et sur des surfaces inertes = végétation INFECTÉE + prolifèration bactérienne ➞ Bactériémie ++ ➞ manifestations cliniques

Question 8

Quelles sont les portes d’entrée possibles d’une endocardite infectieuse?

Answer 8

Dentaire, ORL, cutanée, iatrogène

Question 9

Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés dans les endocardites infectieuses?

Answer 9

Cocci Gram + (streptocoques, entérocoques, staphylocoques)

G peu virulents = sur la prothèse + souvent

• Streptocoques oraux
• Staph coagulase nég

G Virulents = sur la valve native

• S aureus
• Champignons
• Pseudomonas aeruginosa
• BGN ++++ du groupe HACCEK

Autres

• Entérocoques d’origine dig et urinaire
• Streptococcus gallolyticus = streptocoque D (Digestif)

Si hémoc -

• BGN du groupe HACCEK (Haemophilus)
• Levures : candida
• Moisissures : aspergillus
• Mycobactéries, Legionnella, Chlamydia, Mycoplasmes

Question 10

Quelle est la physiopathologie des thrombophlébites infectieuses?

Answer 10

La porte d’entrée est située à proximité du foyer (entrée juxtavasculaire)
Un coagulum de fibrine est infiltré, colonisé, et relargue des fragments dans le sang (micro-emboles septiques) responsables de localisations secondaires

Question 11

Quelle est la porte d’entrée dans le cadre de bactériémie à point de départ lymphatique?

Answer 11

Porte d’entrée digestive

Question 12

Quelle est la clinique des sepsis à point de départ lympathique ?
Quelles sont les maladies à l’originede sepsis à point de départ lymphatique?

Answer 12

Fièvres en plateaux de plus en plus élevés, sans frisson

Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes

Question 13

Quelles sont information microbiologie indispensables au choix de l’ATB si EI streptocoque ou entérocoque ?

Answer 13

Streptocoques oraux et gallolyticus

• CMI péniG et pénil
• Recherche d’un haut niveau de rés aux aminosides

Entérocoques

• Identification précise de l’espèce
• CMI péni G, amox, glycopeptides
• Recherche d’un haut niveau de rés aux aminosides

Question 14

Sur quel examen primordial repose le diagnostic d’une bactériémie?

Answer 14

Hémoculture

Penser à préciser qu’il s’agit d’une endocardite ➞ B croissance exigeante

Il est indispensable de recherche une porte d’entrée et des foyers secondaires
Recherche des critères de gravité (signes de sepsis)

Question 15

Quand doivent être prélevées des hémocultures?

Answer 15

Avant tout traitement anti-infectieux si possible, au pic thermique ou lors des frissons, de préférence plusieurs fois par jour
Mais en cas d’endocardite ➞ fièvre continue donc possible tout le temps

Question 16

A quoi est du la persistance de la fièvre malgré un ttt dans l’endocardite ?

Answer 16

• ATB inadapté
• Intol médicamenteuse
• infection nosocomiale
• Phlébite au point injection
• Accident thromboembolique
• Foyer inf persistant au niveau de la porte d’entrée
• Foyer inf secondaire ➞ métastase septique
• Foyer inf au niv de l’endocarde valvulaire

Question 17

Combien de temps sont, au minimum, incubées les hémocultures, et à quelle température?

Answer 17

5 a 7 jours à 37°C (plus longtemps si l’on suspecte une endocardite)
On contrôle quotidiennement la pousse éventuelle des bactéries

Question 18

PEC d’une bactériémie

Answer 18

Toute bactériémie avec un sepsis est une urgence +++
PEC hémodynamique + contrôle de l’infection
Surveillance Sa02 PA diurèse lactatémie (signe hypoperfusion) dysfonctionnement organe

PEC hémodynamique

• remplissage ➞ bolus cristalloïdes
• vasopresseurs si hypoperfusion malgré expansion volémique initiale = choc ➞ noradrénaline (α 1 vasoconstricteur)
• inotropes : si défaillance myocardique ➞ dobutamine (β 1 cardiaque)
• Oxygénothérapie ; intubation, ventilation

Controle inf

• ATB probabiliste spectre LARGE IV en fonction du mode d’acquisition de l’inf (communautaire, nosocomiale) du foyer inf
• purpura fulminans = C3G (méningocoque)
• puis désescalade apres documentation / atbiogramme : ↘︎ du spectre
• recherche et éradication du foyer

Thérapies adjuvantes
- Corticothérapie substitutive faible dose pour pallier à l’insuffisance surrénalienne liée au choc
- maintien glycémie
Epuration extra-rénale si défaillance

Question 19

Comment interpréter plusieurs hémocultures positives pour la même espèce bactérienne?

Answer 19

Bactériémie confirmée et la bactérie isolée est reponsable

Question 20

Comment interpréter plusieurs hémocultures positives pour au moins deux espèces bactériennes différentes?

Answer 20

L’interprétation se fait en fonction de la clinique et de la porte d’entrée retrouvée

Question 21

Comment interpréter une seule hémoculture positive?

Answer 21

On recherche d’abord à savoir si le prélèvement a été ou non contaminé en fonction du type de B retrouvé

Question 22

Comment interpréter des hémocultures toutes négatives?

Answer 22

Hémocultures stériles ne permettent PAS d”éliminer le diagnostic d’infection bactérienne

• faux négatif : tt atb, antifongique
• infection par des bactéries croissance lente (BGN du groupe HACCEK), ou nécessité d’avoir un milieu spécifique
• B intraC ne se cultivant pas en flacon h”moulure aéoranaérobie standards

Question 23

Quelles sont les caractéristiques de l’antibiothérapie probabiliste mise en place dès la réalisation des hémocultures, dans le cadre d’une bactériémie?

Answer 23

Antibiothérapie bactéricide par voie parentérale avec une bonne diffusion (les foyers septiques au sein des caillots de fibrine sont difficilement atteignables)

Question 24

Quelle association est classiquement administrée dans le cadre d’une antibiothérapie probabiliste d’une endocardite

Answer 24

EI > 1 an après chirurgie ou valve native : Amox + Oxacilline + Gentamincine
si allergie amox => Amox remplacé par la Vancomycine
Ici le but = Staph streptocoques, HACCEK, Bartonnella

EI < 1 an après chirurgie : Vancomycine + Rifampicine + Gentamicine
Ici les cibles sont : Staph méti-R + BGN non-HACCEK

Question 25

Quel est le traitement de première intention d’une endocardite à staphylocoque méti-sensible?

Answer 25

Oxacilline (pénicilline M) 200mg/kg/j 4-6 semaines
Si allergie à la penicilline : Vancomycine

Si valve prothetique : Rajouter rifampicine et gentamicine pdt +6S (sauf tenta 2S)

Question 26

Quel est le traitement de première intention d’une endocardite à staphylocoque méti-résistant?

Answer 26

Vancomycine OU daptomycine (Valve native) 4-6 semaines

Rajouter :
rifampicine + gentamicine (aminoside) si valve prothétique
Tjr +6 semaines sauf pour la gentamicine (2 semaines)

2ème intention = teicoplanine, fq, utilisation particulière : linezolide, daptomycine, fosfomycine, ceftaroline, ceftobiprole

Question 27

Quel est le traitement de première intention d’une endocardite à pneumocoque?

Answer 27

Si sensible penicilline G :
Penicilline G ou Amox ou ceftriaxone + gentamicine (1 dose/j)
Si allergie : Vancomycine ou teicoplanine + gentamicine (1dose/j)
2 semaines de bithérapie + 4 semaines mono-thérapie

Si sensibilité diminué aux penicillines :
Penicilline G ou
Amox à dose plus élevée + gentamicine
si allergie Vancomycine + gentamicine
2 semaines bithérapie + 4 ou 2 Semaines de monothérapie

Question 28

Quel est le traitement de première intention d’une bactériémie à streptocoque?

Answer 28

Idem pneumocoque (pcq streptococcus pneumoniae)

Question 29

Quel est le traitement de première intention d’une endocardite à entérocoque?

Answer 29

Amoxicilline + Gentamicine
Si allergie amox remplacé par la Vancomycine

4-6 semaines dont au moins 2 de bitherapie

Question 30

Comment est évaluée l’efficacité de l’antibiothérapie dans le cadre d’une bactériémie?

Answer 30

On cherche à obtenir l’apyrexie en 3 à 5 jours
On cherche la disparition du syndrome inflammatoire, la négativation des hémocultures et la stérilisation du/des foyer(s) infectieux

Question 31

Quelles sont les caractéristiques de l’antibiothérapie mise en place dans le cadre du traitement d’un endocardite infectieuse?

Answer 31

Approche thérapeutique adaptée : antibiothérapie bactéricide à forte dose, administrée de manière prolongée

Pourquoi ?
Car éradication B est difficile a obtenir car endocarde peu vascularisé; fibrine protège les bactéries, incoculum++
Bactériémie est permanente avec la recolinisation ++ ) cause des végétations

Question 32

Comment justifier le traitement à forte dose et de durée prolongée des endocardites infectieuses?

Answer 32

Les bactéries sont protégées de la phagocytose par un biofilm et par le réseau fibrino-plaquettaire : les molécules antibiotiques diffusent mal à travers la végétation

Question 33

Comment prévenir les risques de bactériémie et d’endocardites infectieuses à l’occasion de gestes médico-chirurgicaux à risque?
➞ pour les cardiopathies à risques (Iaire )
➞ post-EI (IIaire)

Answer 33

Education à la santé : bon état bucco-dentaire, consultation dentiste
Hygiène cutanée : désinfection plaie
Consulter un med des fièvre, exploration de toute fièvre sans cause évidente
Limitation des gestes invasifs

Administration d’une antibioprophylaxie ➞ certains gestes dentaires entrainent une bactériémie
DONC Prévention justifié chez les patients à haut risque d’EI avant une procédure présentant des risques d’entrainer une EI
➞ Pic activité au moment du geste + limiter la durée au risque de la bactériémie
➞ AMOXICILINE PO dans l’heure qui précède (Si allergie = clindamycine)

Question 34

Comment effectuer une hemoculture lors d’une bacteriemie ?

Answer 34

Réalisation au pic fébrile (si fièvre discontinue) avant administration d’ATB ou à distance selon une fenêtre thérapeutique (au pli du coude) apres désinfection
Prélèvement apres asepsie cutanée
⚠️ Si DM vasculaire (chambre implantable) prélèvement sur veine périph et sur le DM

Points de ponctions veineuse ≠

Vérification de l’identité du patient

➞ 3 paires d’hémocultures : 3 flacons aérobies + 3 Flacons anaérobies soit 60mL au total en 1 fois (↘︎ de la quantité de B sanguines) ou espacé d’une h ou sur 24H
Transport rapide au labo

Prévenir le labo si suspicion de B a croissance lente

Milieu du flacon :
Inactivateurs d’ATB : résines absorbantes de cations / charbon activés
Anticoagulants et inhibiteurs du pouvoir bactéricide du sérum : SPS
Bouillon nutritif (coeur / cervelle)

Incubation : 35 37°C pt 7j
Détection de la croissance B :
➞ detection continue automatisée = capteurs qui détectent ↗︎ de CO2
➞ détection manuelle : observation macroscopique (troubles, bulles, hémolyse coagulum)

Isolement + Identification : si flacon positif ➞ Interprétation selon le germe identifié, délai de positivité et nbr de tubes positifs

Exam direct (état frais, coloration GRAM)
Subcultures : ensemencement sur milieu riche non sélectif : identification des B (exam macro et microscopique, tests biochimiques et enzymatiques sur galeries d’identification)
Antibiogramme

Interprétation des résultats
Bactériémie affirmée si 2 hemoc + au même germe 

SI 1 Hémoc + : infection probable si B pathogène exclusive sinon possible contamination si germe commensal

Question 35

Interpretation des hemocultures lors d’une bacteriemie ?

Answer 35

Pathogenicité confirmée

• Hemoculture positive à germe strictement pathogene => infection meme si que 1 +
• Plusieurs hemocultures positives avec le même germe
• Plusieurs hemocultures positives avec différentes bactéries sur terrain particulier (cirrhose, foyer digestif)

Contamination probable : Une hemoculture positive avec
un germe commensal

Hemoculture negative : bacteriemie décapitée ? Discontinue ? faux négatif

• faux négatif : tt atb, antifongique
• infection par des bactéries croissance lente (BGN du groupe HACCEK), ou nécessité d’avoir un milieu spécifique
• B intraC ne se cultivant pas en flacon h”moulure aéoranaéeobie standards

Dans tous les cas ⚠️ pour conclure à une bactériémie le contexte clinique doit etre compatible, ou présence de matériel étranger et au moins 2 flacons d’hémoglobine de 2 paires ≠ doivent etre + au meme agent inf en l’absence d’autre agent isolé

Question 36

Question

Answer 36

REP

Question 37

Tableau clinique d’une EI ?

Answer 37

Symptômes généraux : Fièvre élevée, AEG , amaigrissement, splénomégalie

Emboles septiques (S.aureus, Candida) => phenomenes vasculaires

• Anevrisme “mycotique”
• Hémorragie viscerale
• erytheme de Janeway (placards érythémateux palmo-plantaires)

- Emboles systemiques en cas d'EI gche 
- Emboles pulmonaires si EI dte (toxicomanes IV)

Phenomenes immunologiques : dépôts de complexes immuns circulants, lésions vascularites (nodules d’Osler, taches de Roth, glomerulonephrite), facteur rhumatoide +

Complications locales
Lésions valvulaires : Insuffisance valvulaire à cause des lesions ➞ majoration ou apparition d’un souffre, IC +++
Extension aux structures voisines = myocardite, péricardite, abcès …

Question 38

Diagnostic d’une endocardite en cas de chirurgie ?

Answer 38

Analyse microbiologique et histologique du tissu

Question 39

Criteres de Duke majeurs

Answer 39

Criteres majeurs hemocultures
Germe typique d’EI sur au moins 2 hemocultures
Hemocultures positives de façon persistante avec un herme susceptible de causer une EI (3/3 ou 2/3 à 12h d’intervalle)

Lésions caracteristiques à l’Echocardiographie : ETT / ETO
vegetation
abcès ou désinsertion prothétique

Auscultation
Nouveau souffle de régurgitation valvulaire à l’auscultation cardiaque

Question 40

Criteres de Duke , criteres mineurs ?

Answer 40

Hémoculture : Toute hemoculture positive ne rentrant dans les caract des critères majeur
OU sérologie positive avec MO susceptible de causer une EI

Prédispositions : Cardiopathie, toxicomane IV

Fievre élevée

Phenomenes vasculaires : erytheme de Janeway, anevrisme mycotique, embole septique arteriel majeur, hémorragie intracrânienne ou conjonctivale, infarctus pulmonaire

Phenomenes immunologiques : glomerulonephrite, nodosités d’Osler , Taches de Roth, facteur rhumatoide

Question 41

Comment affirmer une endocardite infectieuse ?

Answer 41

En fonction des critères de Duke
Certaine si 2 criteres majeurs

Ou 1 majeur + 3 mineurs

Ou 5mineurs

Question 42

Endocardites à champignons traitements ?

Answer 42

Polyenes (Amphotericine B) , antimetabolite analogue base pyrimidique (flucutosine 5FC) , azolés (fluconazole) , echinocandines (capsofungine) ttments longs

Question 43

Objectifs et indications d’une chirurgie cardiaque ?

Answer 43

Eliminer les foyers infectieux, reconstruction cardiaque si

Insuffisance cardiaque ne repondant pas au ttment, infection non contrôlée malgré l’ATB (fievre et hemoculture positive au-delà de 7-10j)
Preventon d’embolies graves.

Question 44

Quelles sont recommandations concernant l’antibioprophylaxie de l’EI ?

Answer 44

JUSTIFIÉE QUE CHEZ LES PATIENTS A HAUT RISQUE
ET qui doivent avoir des soins dentaires à haut risque : manipulation de la gencive ou région péri-apicale ou effraction muqueuse

Question 45

Détailler les catégories
Cardiopathie à haut risque
Cardiopathie à bas risque

Answer 45

HAUT risque
Prothèse
ATCD EI
Cardiopathie cyanogène non corrigée

BAS risque
Valvulopathies acquises
Autres cardiopathies congénitales
Cardiopathies hypertrophiques

Question 46

Quel est le traitement probabiliste d’une bactériémie ?

Justifier

Answer 46

ATB si bactériémie avec signes de SRIS ou choc septique guidé par les hypothèses diagnostiques

Si ø d’orientation : β-LACTAMINE (C3G parentérale si inf communautaire ou β-lactamine large spectre si inf nosocomiale) + AMINOSIDE en fonction de la gravité

Réévaluation apres obtention des résultats bactériologiques impératif

AMINOSIDE (gentamicine ou amikacine)
➞ vitesse de bactéricidie + synergie avec les β-lactamines
➞ ↗︎ le spectre de l’ATB probabiliste
Amikacine : si entérobactérie, pseudomonas aeruginosa
Gentamicine : cocci gram + donc STAPH dont les SARM
Dans la majorité des cas aminosides arrêtés quand le sepsis est maitrisé
SAUF si EI à entérocoques / streptocoques
SAUF si inf pseudomonas aeruginosa multirésistantes et autres Bacilles G- multi-résistants

Impératif de réévaluer a +72h