Infection bronchiques basses et atypiques Flashcards
Définition d’une bronchite aigue Quelle saison ? Quels germes ?
Inflammation aiguë bronches + bronchioles (voies de conduction)
Nature infectieuse , sans atteinte parenchyme pulmonaire (alvéoles)
Surtout l’hiver Germe : viral +++
Sur quoi est basé le diagnostic d’une bronchite aigue ?
Clinique ++++
Caractère épidémique,période hivernale
- Toux → d’abord sèche puis productive + souvent douleurs type brûlure thoraciques bilatérales + rétrosternales
- Expectoration : muqueuse ou purulente
- Signes généraux inconstants
→ Fièvre + symptômes viraux (céphalées, myalgies,malaise…)
→ Auscultation : râles bronchiques, voire auscultation N, absence crépitants en foyer +++ (signe – )
Comment traiter une bronchite aigue ?
- Ambulatoire + symptomatique = antipyrétique (paracétamol) → Absence ATB +++
mucolytiques, expectorants ➞ si toux productive
Pas recommandés (potentiellement délétères) =
corticoïdes systémiques et/ou inhalés
AINS
Evolution spontanément favorable : disparition fièvre en 3j + signes respiratoires en 10j
Quelle est la principale complication d’une bronchite aigue ? Que faire ?
Passage en bronchite chronique Exacerbation de bronchite chronique : toux + expectoration >3mois/an Clinique : Obstruction, fièvre +++ aggravation symptomes respiratoire, IRespiratoire Chronique TTT : antibiothérapie = amox 7-10j
Définition PAC (pneumonie aigue communautaire) Est ce grave ?
Infection parenchyme pulmonaire , d’acquisition communautaire (acquise en dehors hôpital ou déclaré 48h suivant admission hôpital)
Gravité potentielle → 1st cause de décès par infection dans les pays occidentaux
Quels sont les signes cliniques d’une PAC ?
Début brutal
- Fièvre • Céphalées
- Myalgies
- Tachycardie > 100/min
- Dyspnée, Polypnée > 25/min
- Douleur thoracique
- Toux productive : Expectorations purulentes
- Signes auscultatoires en foyer = témoin syndrome condensation alvéolaire → crépitants localisés +++
Donc syndrome infectieux pouvant aller jusqu’à sepsis grave/choc septique→ rechercher signes gravités
Quels sont les facteurs de gravité CLINIQUE à rechercher ?
Critères de gravité CLINIQUE
Score CRB 65 = outil ambulatoire (Confusion, respiration, blood pressure, 65ans)
- Confusion
- FR ≥ 30 ➞ nécessite une ventilation assistée (acidose respi, cyanose Sp02 ↘︎)
- PAS < 90 ou PAD ≤ 60 - age ≥ 65
0 critères = TTT ambulatoire possible
≥ 1 critère = évaluation à l’hôpital
Donc on recherche :
- Signes de gravité respiratoires (détresse respiratoire)
- Signes de gravité sepsis (défaillance hémodynamique ou retentissement sur autres organes (++ rein et SNC) ➞ défaillance systèmique
- Extension radiologique
- Anomalies métaboliques ou hématologiques :
IR ou I. hépatique aiguë , Acidose sévère, thrombopénie (< 100 000), CIVD, leucopénie (< 4000), hyperlactactémie)
Quels sont les facteurs de gravité liés aux pathologies du patients ?
Comorbidités
intoxication alcoolique et/ou tabagique
IC congestive
AIT/AVC
maladie rénale chronique
hépatopathie chronique
Diabète non équilibrée
BPCO
ID
drépanocytose homozygote
ATCD pneumonie bactérienne
Hospitalisation dans l’année ou vie en institution TTT ambulatoire
Quelle est la démarche diagnostic à mettre en place lors d’une suspicion de PAC ?
1- IMAGERIE Rx thorax face = seul examen complémentaire systématique (diagnostic + pneumonie)
➞ Condensation alvéolaire systématisée, localisée bien homogène délimitée (Si multifocale = B atypique)
2- BIOLOGIE (Biochimie) PAC hospitalisée
→ bilan rénal + hépatique + de coagulation
→ évaluation gravité NFS :
- Hyperleucocytose à PNN souvent (si étiologie bactérienne)
- Lymphopénie : peut être signe de gravité ou légionellose ou pneumopathie virale
- CRP ↗
- Hyponatrémie et cytolyse hépatique discrète orientent vers légionellose
- Procalcitonine : si < 0,25 ng/mL : très faible risque infection bactérienne
3- MICROBIOLOGIE (trouver la bactérie en cause)
- Examen cytobactériologique des crachats = ECBC (non invasif) matin à jeun après rinçage buccal lors d’un effort de toux
Examen de la qualité du crachat en comptant le nombre de leucocytes et de C épithéliales
Ou
A partir de ≠ prélèvements :
- Lavage broncho-alvéolaire
- Aspiration bronchique
- Expectorations
- Brossage bronchique protégé
Ensuite :
Examen direct au MGG :
Polynucléaires = inflammation
Présence de cellules épithéliales = reflet de la contamination salivaire
Culture
Présence de bactérie significative = à partir de 10^7 UFC/mL (unité formant colonies) + PNN>25/Champ et C épithéliales <10/champ
Mise en culture sur gélose appropriée
Identification caractéristiques culturales = IF, spectro masse, galerie API, test optochine
Atbiogramme
Pour faire DIAG DIFFÉRENTIEL il faut penser à
- Hémocultures : 3 paires de tube (aérobie anaérobie) en 1 fois avant l’ATB
- Urines : Antigénuries légionelle + pneumocoque (antigène soluble de S pneumoniae ⚠️ risque de faux positifs chez enfant car bcp de porteurs sains)
- PCR multiplex : sur écouvillon nasopharyngé → recherche principaux virus respiratoires (certains incluent aussi les bactéries atypiques)
- PCR simplex pour bactéries atypiques : sur prélèvement respiratoire profond =aspiration bronchique/trachéale → Mycoplasma/chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila
- Analyse liquide pleural si épanchement
- Analyse du LCR ++ jamais de faux positifs
Quelles sont les conditions pour faire le diagnostic microbiologique ?
Avant ATB sauf recherche Ag solubles urinaires (pas d’impact)
→ même si documentation microbienne pour adapter le TTT secondairement : pas retarder antibiothérapie.
Quels sont les germes responsables des PAC
- Streptococcus pneumoniae = agent pathogène le + fréquemment isolé dans PAC hospitalisés : 50% de ces PAC
- Streptococcus pneumoniae + Legionella pneumoniae = agents les + fréquemment responsables de PAC graves en réanimation
- Bactéries atypiques = pathogènes les + fréquemment responsables de PAC non sévères
→ pris en charge en ville chez sujet jeune (Mycoplasma pneumoniae)
- Virus respiratoires → dans les VA dans ¼-½ des PAC hospitalisés : prédominance virus influenzae + paramyxovirus
- Autres : staph aureus, Haemophilus influenzae
Donner une définition de la PFLA
Que mentionner par rapport au traitement ?
PAC à Pneumocoque (streptococcus pneumoniae)
Radio = Pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA) = opacités bien délimitées sur un lobe Associé à des douleurs thoraciques
Pneumonies communautaires ++
- Enfants
- Adulte > 40 ans
- Éthylique
- VIH+ Début brutal Fièvre élevée, malaise général Pas de signes cliniques extra-respiratoire (sauf poussées herpès labial souvent) Par colonisation oropharynx → pas de contamination interhumaine (pas caractère épidémique)
Rappel : sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) mais sensibles à de fortes doses d’amoxicilline (> 50mg/kg soit 3g/j en 3 prises)
→ PSDP = mécanisme résistance par modification des protéines liant les pénicillines (PLP) donc usage β-lactamase inutile
Evolution peu etre grave Potentielle épanchement pleural
⚠️ ø de macrolides car résistance +++
Définition d’une pneumonie à germes atypique, quand l’évoquer ?
Quels germes ?
Patients concernés ?
Comment en etre sur ?
Quel traitement ?
Bactéries à dvp intracellulaire → transmission interhumaine par inhalation particules respiratoires
Mycoplasma pneumoniae et C. Pneumoniae = pneumonie atypique à évoquer en contexte épidémique notamment en collectivité +++(famille, classe, bureau…).
Fréquemment en cause chez sujets< 40 ans
Diagnostic → biologie moléculaire
- PCR sur sécrétion respiratoire et/ou virage sérologique (diagnostic rétrospectif, apparition AC sur 2 prélèvements sanguins à 2 semaines d’intervalle)
ATB référence = macrolide et alternatives = fluoroquinolones
Détailler une pneumonie à légionella
- Définition
- Contexte épidémique
- Signes cliniques
- Visuel de radio
Pneumonie d’allure sévère, début progressif
BGN présent dans milieu naturel (eau,terre) + artificiel (réseaux d’eau chaude, tours aéroréfrigirantes) → contamination par voie respiratoire/ inhalation d’aérosol d’eau contaminée Legionella + Pneumocoques = germes qui « tuent » au cours des PAC
Pas de contamination interhumaine → isolement non nécessaire
Contexte épidémique ou situation à risque Terrain à risque: alcoolo-tabagique, age, ID Acquise ou congénitale
Signes extra-respiratoire
digestifs (DA, nausées, vomissement)
neuro
myalgies
Radio = PFLA ou syndrome interstitiel
TTT : Monothérapie ou bithérapie par macrolide et/ou fluoroquinolones durée 8-21 j → modalités varient selon gravité clinique + terrain ID ou non
Comment faire le diagnostic d’une légionellose ?
Antigénurie légionnelle - Détecte uniquement sérogroupe 1 (90-95% légionnelloses) → positive 2-3 jours après apparition signes cliniques/ 2 tests – à 72h d’intervalle = exclusion diagnostic (90% certitude)
Positivité : pas modifiée par TTT ATB préalable/ persiste en moyenne 2 mois après exposition
Culture : Uniquement à partir de prélèvements respiratoires (aussi expectorations) = identification souche
- Si suspicion forte → réalisation recommandé en cas d’hospitalisation, que l’antigénurie soit + ou –
Autres techniques
- biologie moléculaire (PCR sur prélèvement respiratoire)
- sérologie ( peu utilisée) pour diagnostic infections L. pneumophila d’autres sérogroupes
Quel germe évoquer si pneumonie virale ?
GRIPPE = Influenzae virus type A
Tableau
signes respiratoires + syndrome grippal (fièvre, asthénie, myalgie, céphalées
signes ORL = rhinite, conjonctivite
signes digestifs = diarrhées douleurs abdominales,
éruption cutanée …
-Principaux virus incriminés
→ Virus influenzae
→ VRS, métapneumovirus humain, parainfluenzae
→ adénovirus
Transmission interhumaine + distribution saisonnière (épidémie)
-Pneumonie grippale : Attention au Staphylococcus aureus sécréteur de la toxine de Panton Valentine (PVL) : Affinité +++ MB mise à nue par desquamation épithélium cilié au cours infection grippale
Donnent PAC bactériennes post-grippales graves :expectorations hémoptoïque, état de choc, pneumonie nécrosante, thrombopénie et neutropénie
Diagnostic microbiologique :
PCR grippale (simplex/multiplex) sur écouvillon nasopharyngé (ou prélèvement respiratoire profond) → sur sujets hospitalisés pour PAC en période endémique
TTT : inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir,zanamvir) Si pneumonie présumée grippale → administration néanmoins ATB probabiliste en attendant résultats microbiologiques
Prévention par vaccination chez les sujets à risque
Quel germe évoquer si Insuffisance respiratoire chronique ?
Haemophilus influenzae
Plus fréquent si IRC (dont BPCO)
Clinique sans particularité Signes extra-respiratoire parfois (conjonctivite)
Radio = image en foyer surtout
Quel germe évoquer si terrain fragile : diabète, toxicomanie IV, mucoviscidose)
S AUREUS
Terrain fragilisé (diabète, toxicomanie IV, mucoviscidose)
Contexte post grippal fréquent
Syndrome infectieux franc
Porte d’entrée à rechercher
Radio = images d’abcès
Définir les pneumopathies nosocomiales
Pneumopathies nosocomiales = pneumopathies 48h après hospitalisation (1e cause de mortalité nosocomiale)
Réanimation ventilatoire ++ (pneumopathie acquise sous ventilation mécanique)
- S. aureus
- SARM
- Pseudomonas aeruginosa
- E. coli
- L. pneumophila
- H. influenzae
Diagnostic = prélèvement respiratoire profond sous fibroscopie + ECBC : Lavage broncho-alvéolaire ou Brossage bronchique
Quels sont les facteurs de risques de mortalité si PAC
- Âge>65ans
- Maladie chronique (comorbidités)
- Hospitalisation dans l’année
- Tabac, alcool
Quel est le traitement symptomatique d’une PAC
Traitement symptomatique :
- Oxygénothérapie
- Rééquilibration hydroéléctrolytique
- Kinésithérapie respiratoire
Quand commencer l’antibiothérapie ?
DES le diagnostic de la PAC confirmé et en cas d’hospitalisation dans les 4h suivant l’admission
Privilégier voie orale dès institution ATB (sauf C3G → parentérale)
Durée TTT ATB :
7 jours = PAC « tout venant »
8-14 jours = germes atypiques ou légionelles
21 jours = légionelloses graves et/ou ID
Prise en charge des PAC en ambulatoire
Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire
- Sujet sain sans signe de gravité :
Amoxicilline : si pneumonie Macrolide : si germes atypiques (10j)
Si échec à 48-72h Switch
alternative = Pristinamycine ou FQAP ou télitromycine
- Sujet avec comorbidités ou âgé en ambulatoire (hors institution)
Amoxicilline/acide clavulanique ou FQAP ou ceftriaxone
Si échec 48-72 h = Hospitalisation
Prise en charge probabiliste PAC à l’hôpital
Prise en charge probabiliste PAC si état grave
Cas général → C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) + macrolide IV (spiramycine) ou FQAP(FQ anti pneumococcique : lévofloxacine, moxifloxacine)
Quand faire la réévaluation du traitement ?
ambulatoire ou hôpital
→ réévaluation clinique 48-72h du début ATB :
Si évolution favorable
- Ambulatoire → pas de désescalade antibiotique
- Hôpital → désescalade thérapeutique envisagée si résultats microbiologiques fiables
Si Absence d’évolution favorable à 48-72h
en ambulatoire (persistance/ aggravation signes) -
Si ATB 1st intention sans S.pneumoniae → modification ATB avec prise en compte S.pneumoniae
-Si ATB 1st intention active sur S.pneumoniae + H. influenzae + germes intracellualir → hospitalisation
Quels sont les causes d’un échec de l’antibiothérapie ?
Pneumonie compliquée
- épanchement pleural
- Abcès pulmonaire
- Obstacle : corps étranger ou cancer
Pb lié au TTT
- Mauvaise observance
- Tb pharmacocinétique : obésité, 3eme secteur = adaptation dosage ATB)
- tb absorption
- Germe non couvert par les ATB :
Entérobactéries,staphylocoque résistant à la méticilline(diabétiques multiantibiosés,patients institutionnalisés ou hôpital)
Pyocyanique chez patients porteurs de bronchectasies
Anérobies
BK (bacille de Koch) → jamais fluoroquinolone en 1st intention si suspicion tuberculose
ID ignorée :penser à pneumocystose révélatrice d’une infection VIH (sérologie VIH au moindre doute)
Prévention des PAC
Repose sur les vaccinations antigrippale + antipneumococcique (possible en même temps): Non systématiques dans population générale/ Indiquées chez patients BPCO
-Déclaration obligatoire légionellose
VACCINATION
VPC13 = vaccin pneumococcique conjugué 13-valent = PREVENAR 13
VP23= vaccin pneumococcique non conjugué 23- valent = PNEUMOVAX
Quels sont les patients concernés par la vaccination ?
ENFANTS
Vaccination par VPC13 recommandé si âge < 2 ans
Schéma : 1 dose à 2 mois, 4 mois + rappel à 11 mois
ADULTES
Immunodéprimés
Asplénie organique/fonctionnelle (drépanocytose homozygote)
Déficits immuns héréditaires/VIH/TTT immunosuppresseur
Syndrome néphrotique
Patients sous chimiothérapie pour cancer/ gréffés ou attente transplantation
à risque par maladie sous-jacente de faire infection invasive à pneumocoque :
BPCO obstructive, insuffisance respiratoire chronique, IR
Asthme sévère sous TTT connu
hépatopathie chronique origine alcoolique ou non
Diabète non équilibrée par simple régime
Cardiopathie congénitale cyanogène, IC
Quels sont les bactéries à suspecter si Ventilation mécanique ?
90% pneumonies nosocomiales = pneumonies acquise sous ventilation mécanique (PAVM)
