IV- 18. Infections à levures (Candida albicans)

Question 1

• classification ?

- forme ?

Answer 1

Classification : Ascomycota
-souvent téléomorphe = (sexué ≠ asexué = anamorphe)

Levure
     •  ronde
     •  4-6 µm
     •  non pigmentée 
     •  bourgeonnante  unilatéral  multilatéral
- Pseudomycélium (filaments resserrés au niveau des septa): rarement véritable mycélium
-parfois chlamydospores
- Cosmopolite
- Endosaprophyte : 
     •  mammifère et oiseaux
     •  muqueuses : tube digestif +++

Question 2

Diagnostic de Candida albicans ?

Answer 2

DIAGNOSTIQUE BIO :
Infection systémique :
- Hémoculture positive dans 50% des cas

1) Prélèvement :
- Selon localisation
• écouvillonnage des leucorrhées
• hémoculture
• urines
• squames

2) Examen direct
- Coloration
KOH pour les squames
Giemsa pour les frottis

• Au microscope optique
  Mise en évidence de levures ovulaires de 4 à 6 µm, sans capsule, bourgeonnantes, avec pseudomycelium
• Ne permet pas le diagnostic d’espèce

3) Culture
- Ensemencement d’un milieu de Sabouraud :
27-37°C selon le prélèvement
+ antibiotiques pour éliminer les bactéries (gentamycine, chloramphénicol)
+/- antifongiques (cycloheximidine)
- pousse rapide en 48h

• Culture et identification sur milieu chromogène :
  • conditions similaires
  • couleurs des colonies spécifiques en fonction du milieu utilisé

4) Identification
- Aspect macroscopique : colonie blanches crémeuses, 1 mm de diamètre
- Aspect microscopique : Mise en évidence de levures ovoïdes de 4 à 6 µm sans capsule bourgeonnantes, avec pousse de pseudo filaments en 1 à 2 jours
- Spectrométrie de masse
- Test de blastèse :
= formation d’un tube germinatif non cloisonné (longueur 3 fois le plus grand diamètre de la levure)
• 3h à 37°C
• sérum de veau foetal, enrichi en N-acétyl-glucosamine
• mise en évidence de mycélium vrai, filamentation : N-acétyl-glucosaminidase
- Test de chlamydosporulation :
• 24-48h à 28°
• milieu RAT ou PCB
• mise en évidence de chlamydospores
- Tests supplémentaires si nécessaires : différenciation des levures du genre Candida.
• zymogramme
• auxanogramme
• galerie biochimique
• réduction du tétrazolium

• Si candidose systémique :
  • Recherche d’anticorps
• ELISA, agglutination
• nombreux faux positifs et faux négatifs
• intérêt de la cinétique sur sérums consécutifs• Recherche d’Ag circulants (β-D glycane)
• ELISA
• Plus précoces que les Ac

→ conditions permettant de poser le diagnostic d’infection à Candida albicans dans le cas d’une infection cutanéo-muqueuse :
• CLINIQUE :
- signes cliniques compatibles

 •  BIOLOGIE

• ED positif ou culture très abondante
• Flore monomorphe : déséquilibre de flore locale bactérie/levure

Question 3

Candidoses : espèce pathologique ?

Answer 3

-espèce opportuniste : Candida albicans
> saprotrophe du tube digestif ( = saprophage = nécrophages qui mangent de la nourriture putride, en décomposition, fétide)
> colonise la peau et les muqueuses

Question 4

Facteurs favorisants la candidose ?

Answer 4

Immunodépression
- inné
• déficit immunitaire congénital de la voie phagocytaire
• déficit immunitaire congénital de l’immunité cellulaire
• déficit immunitaire congénital touchant les LT

- Acquis 
     •  hémopathie maligne
     •  cancer
     •  diabète
     •  greffe
     •  SIDA

- Iatrogène
     •   corticothérapie prolongée
     •  immunosuppresseurs
     •  chimiothérapie
     •  catéther
     •  prothèse
     •  chirurgie digestive

• lié au patient
  • physiologique : âge, grossesse
  • pathologique : :brulure, traumatisme, prise répétée d’antibiotiques
  • hygiène : macération, humidité, mauvaise hygiène bucco-dentaire

Question 5

Principales candidoses

Answer 5

-buccales, cutanées, uro-génitaes (peu invasives, état physiologique)
MUGUET BUCCAL
- dépôt blanchâtre pseudo membraneuse 
- aspect de lait caillé
     •  langue
     •  face interne des joues

PERLECHE

• fissuration à la commissure des lèvres
• bilatéral

ONYXIS

• atteinte latéroproximale de l’ongle
• verdâtre
• accompagné de périonyxis
• viscérales : digestives : profonde : point de départ de dissémination secondaire
• candidémie : speticémie à Candida (interventions chirurgicales, neutropénie/agranulocytose, immunodépression, suites de transplantation)

Question 6

Symptômes cliniques de la candidose orale

Answer 6

• érythème diffus, enduit blachâtre
• plaques granuleuses
• difficultés à la déglutition = odynophagie

Question 7

Clinique de la candidose uro-génitale + facteurs ?

diagnostique différentiel ?

Answer 7

Vulvovaginite : 
- érythème prurigineux vulvaire (chez l' ♂: balanite)
- leucorrhées épaisses : 
     •  blanchâtres
     •  grumeleuses
- dyspareunies (Douleur éprouvée par certaines femmes lors d'un rapport sexuel)
- brûlures vulvo-vaginales
- dysurie-pollakiurie
- pas de fièvre(

FACTEURS IATROGENES

• utilisation de savon acide pour la toilette intime
• utilisation d’antiseptiques : déséquilibre du microbiote bactérien
• pilule contraceptive
• tampons
• stérilets

FACTEURS LIEES A LA PATIENTE

• stress
• vêtements serrés
• antécédents de vulvo-vaginite à Candida albicans

DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL : 
- Vulvovaginite : Trichomonas vaginalis
- Infection urinaire : Escherichia coli
- Onyxis : Dermatophyte
     •  Trichophyton rubrum
     •  Trichophyton mentagrophytes

Question 8

Clinique de la candidose cutanée, unguéale

Answer 8

• intertrigo : atteinte des plis
• péri-onyxis
• onyxis

-plis axillaires

Question 9

candidose profonde : candidémie

Answer 9

-fièvre résistante aux ATB
-notion de site stérile
> hémocultures, biopsie, LCR
> expectoration, LBA, peau, pus, urines

Question 10

Agent pathogène des candidoses ?

• taxonomie ?
• morphologie ?
• origine ?
• reproduction

Answer 10

Candida albicans

-levure appartenantà la flore saprophyre résidente = endosaprophyte
=> commensale du microbiote des muqueuses oro-digestives et génitales (toujours pathogène sur la peau)

• unicellulaire, non encapsulée, non pigmentée
• réproduction asexuée par bourgeonnement de psuedomycélium, de filament vrai ou de levure

Question 11

Candida albicans :

• phase levure ?
• phase mycélium ?
• paroi ?
• résistance ?

Answer 11

• phase levure = blastospore
• phase mycélium : mycélium vrai
• paroi contient des mannanes
• résistance naturelle au cyclohexamide (ACTIDIONE)

Question 12

épidémiologie des Candida albicans ?

Answer 12

• affection cosmopolite
• resposanble de plus de 50% des candémies en milieu hospitalier, 80% des infections à levures communautaires, 50% des infections à levures à l’hopital
• transmission
  > exogène : transcutanée, sexuelle, aérienne, materno-foetale, manuportée
  > endogène +++ à partir du tube digestif = porte d’entrée digestive
• par contiguité vers les voies génitales, respiratoires ou la peau
• par voie hématogène (translocation) vers tous les organes
• souillure fécale par ses propres excréments si patient alité : toujours pathogène sur la peau

Question 13

Mécanismes de défense physiologique faces aux infections à Candida albicans ?

Answer 13

• intégrité de la barrière cutanéo-muqueuse
• sécrétion sébacée, salive, mucus, nutriments à la surface de la muqueuse digestive, cils
• immunité muqueuse : lyT, flore microbienne, peptide anti-infectieux, activation du complément par les mannanes (chimiotactisme des PNN), cellules phagocytaires (PNN et macrophages) empêchent la filamentation

Si l’équilibre entre les capacités de prolifération des levures (candidose colonisation) et système de défense de l’organisme, alors candidose maladie (levure opportunistes)

Question 14

facteurs favorisants des candidoses superficielles

Answer 14

facteurs de risque locaux : humidité, macération, prothèse dentaires, microlésions/brûlures, acidité digestives, profession (contact avec le sucre), hygiène corporel

Question 15

facteurs favorisants des candidoses systémiques

Answer 15

• facteurs de risque mineurs : nutrition parentérale, diarrhée, sondage urinaire, ventilation mécanique, corticothérapie, antihistaminique H2, séjour prolongé en réanimation, âges extrêmes, diabète
• facteurs de risque majeurs : colonisation, antibiothérapie, neutropénie, immunodépression, abords vasculaires, chirurgie récente, insuffisance rénale

Question 16

Candidose superficielle : déficit de…

Answer 16

déficit de l’immunité acquise (lymphopénie CD4+ du sujet VIH+) : adhésion, multiplication, filamentation des levures à l’origine de lésions cutanéo-muqueuses

Question 17

Candidoses profondes : déficit de…

Answer 17

immunité innée : patients neutropénique d’hémato-oncologie
Colonisation préalable
> formation de biofilms sur matériels étrangers ou sur muqueuses
> filamentation
> passage tissulaire puis vasculaire
> dissémination par voie hématogène (candidémie)
> diffusion fongique dans d’autres organes (candidose disséminée)

Question 18

signes cliniques d'une candidose superficielles
> organe cibles ?
> espèces en cause ?
> patients à risque ?
> pronostic ?

Answer 18

• muqueuses, peau, ongles
• Candida albicans > 95%
• Patient immunocompétent (facteurs locaux, physiologiques, diabète et ATB)
• Patient ayant un déficit de l’immunité spécifique
• Bon pronostic

Question 19

signes cliniques d'une candidose profonde
> organe cibles ?
> espèces en cause ?
> patients à risque ?
> pronostic ?

Answer 19

-sang, organes profonds

• Candida albicans = 50%
  Candida NON albicans : Candida glabrata, tropicalis, parapsilosis, krusei)
• Déficit de l’immunité innée
• Chirurgie, patients porteurs de voies veineuses ou autres matériel étranger

-Pronostic : Grave, mortalité 40% (fongémies)

Question 20

Candidoses buccales : 5 formes ?

Answer 20

-signes fonctionnels modérés : xérostomie, gout métallique, brulure buccales, dysphagie, dysgeusie +/- douleurs à la déglutition

1) Candidose érythémateuse ou atrophique, forme aigue ou forme chronique = “stomatite du dentier”
> personne âgée, porteur de prothèses amovibles dentaires, VIH+n avitaminose B12, folate, ATB prolongée, consommation de sucres simples
> langue rouge, inflammation et érythème buccal

> porteurs de prothèses amovibles dentaires : forme chronique aussi

2) Candidose pseudomembraneuse aigüe = muguet buccal
> envahissement de la langue, gencivesn oalais, face interne des joues
> stade SIDA, diabète non équiilbré, hyposialie iatrigène (psychotropes), inhalation de corticoïdes

3) Candidose hyperplasique
> plaque blanc-jaunatre
> au niveau jugal et lingual

4) Perlèche angulaire
> fissuration aux commissures labiales, atteinte bilatérale, fond crouteux, souvent associé au muguet

5) Chéilites angulaires
> inflammation des commissures labiales

Question 21

candidose oesophagienne : facteurs favorisants ?

Answer 21

CD4+ < 100/mm¨3
SIDA
cancer
hémopathie maligne (leucémie)

Question 22

candidose gastro-intestinale

Answer 22

• rare

- diarrhée aqueuse + déshydratation, flatulence, douleurs abdominales

Question 23

candidoses anales

Answer 23

anite candidosique associée : prurit + sensation de brulure

-fissuration du pli interfessier, érythème fessier du NN

Question 24

candidose génitale

Answer 24

• vulvo-vaginite
  > fréquente (75% en auront une), récidivante dans 25% des cas
  > femmes jeunes, en activité sexuelle
  > prurit vulvaire intense, dyspareunie, brulures, dysurie, leucorrhée blanchâtres grumeleuses abondantes caillebottées (lait caillé)
  > origine endogène : passage du tube digestif vers sphère génital : ce n’est PAS UNE IST

facteurs favorisants
> locaux : vêtements serrés, toilette intime avec savon acide, tamponsvaginaux, stérilet, ATB
> hormonaux : pilules contraceptive

• Balanite (gland) et balanoposthite (gland + prépuce)

Question 25

Candidose urinaire

Answer 25

• cystite
  femme diabétiques
  pollakiurue, dysurie, douleurs mictionnelles, inflammationdu méat urinaire
• pyélonéphrite
  personne âgées, sondée, ATb au long cours
• urgence thérapeutique
• fièvre, douleurs lombaires
• disséminations hématogène : candidémie, métastase d’une candidose invasive

Question 26

Candidose oculaire

Answer 26

• bénigne mais peuvent se disséminer
• due à un collyre ATB + corticoïde
• conjonctivite : blépharite

Question 27

Candidose pulmonaire et bronchique

Answer 27

due à une dissémination par voie hématogène

Question 28

Candidose cutanée

Answer 28

• toujours pathogène pour la peau
  -intertrigo : dermatite des plis cutanés
  > facteurs favorisants : macération, humidité
  > clinque : fissuration du pli, érythème suintant avec enduit jaune-blanc, aspect “émiétté” des lésions en périphéries : papules érythémateuses et prurigineuses se surinfectant
  > intertrigo des grands plis (plis inguinaux, axillaires, sous-mamillaires, abdominaux, interfessiers)
  => lésions partant du fonc du pli (fissure) : atteint les 2 bords du pli > plage érythémateuse et lisse délimitée par une collerette desquamative blanche et des pustules
  => intertrigo des petits plis = intertrigo digito-palmaires et ou diito-plantaire
  sites : orteils, doigts, pli rétro-auriculaire, commissures, labiales
  -pied : tous les espaces peuvent être atteints
  -main : 3e et 4e espace inter-digitaux

> manifestation cutanée des septicémies, folliculites
survenue chez l’immunidéprimé, héroïnomane
u du tronc> maculo-papules, nodules rouges au niveau du tronc

Question 29

candidoses unguales

Answer 29

• ongles des mains chez la femme +++
• périonyxis : tuméfaction rouge douloureuse, bourrelet inflammatoire péri-inguinal (DD avec dermatphytes car pas de périonyxis), exsudat trtansparent non purulent (DD avec S. aureus)
• onyxis = ongle incarné : fait suite à un périonyxis, avec envahissement latéroproximal unguéal, coloration vert-jaunâtre de l’ongle gagnant le bord libre, décollement progressif de l’ongle

Question 30

candidose cutanéomuqueuses chroniques

Answer 30

• lors de déficit de l’immunité cellulaire
• enfant, 1ere année de vie
• atteinte buccale, génitale, unguéale et cutanée

Question 31

candidose systémique = candidémie

Answer 31

-mortalité > 50%

fièvre irrégulière résistante à une ATB à large spectre > 72h +++

Question 32

candidose disséminée

Answer 32

• forme disséminée par diffusion hématogène : endocardite, atteinte neuroméningée, rénale, pulmonaire, ostéo-articulaire, oculaire
• AEG, métastase cutanées, chorio-rétinite au fond d’oeil, myalgie

-candidose hépatosplénique (candidsoe disséminée chronique)
-translocation digestive vers le foie et la rate de Candida albicans : au moment de la sortie d’aplasie, afflux de PNN
=> abcédation hépatosplénique au niveau de foyers fongiques résiduels due au syndrome de reconstitution immunitaire
> facteurs favorisants : injection de G-CSF, élévation de neutrophiles lors de la sortie d’aplasie, immaturité hépatique
> clinique : hépatosplénomégalie fébrile + douleurs abdominales
> biologie : élévation des PAL (phosphatases alcalines), culture souvent négative +++
> Imagerie : hypodensité multiples hépatique +/- splénique à la TDM (tomodensitométrie)
> Anatomopathologie sur biopsie hépatique : ED positif

Question 33

Prélèvements pour le diagnostic des candidoses superficielles ?

Answer 33

prélèvements non stériles à réaliser avant tout traitement
> muqueuses : 2 écouvillons humidifiés à l’eau distillés stérile (ED et culture)
> peau : grattage des lésions/squames avec curette ou vaccinostyle
> ongle :
- fragment d’ongle => culture`
- poudre au niveau du lit de l’ongle => ED (examen direct)
- périonyxis : appuyer sur le bourrelet inflammatoire périungéal pour laisser sourdre une sérosité : prélèvement des sérosités

Question 34

Diagnostic de genre (Candida) ?

Answer 34

1) Examen direct
> des muqueuses : état frais dans du sérum physiologique
> de la peau et des ongles : état frais dans du sérum physiologique additionné d’un éclaircissant (solution de potasse pour digérer la kératine) et d’un colorant (fluorochrome, solution de noir de chlorazole E., bleu lactique)

=> genre Candida : pseudomycélium + bourgeonnement
+/- filaments vrais (diagnostic d’exclusion Candida glabrata qui produisent que des filaments et pas de bourgeonnemnets)

2) Mise en culture (24-48h)
> température de culture un vitro dépend de l’origine du prélèvment
- superficiel : culture à 25-30°
- profond : culure à 37°C

> Isolement : milieu de Sabouraud + gentamicine ou chloramphénicol : colonies blanches crémeuses lisses, 1-2 mm de diamètre

Question 35

Diagnostic d’espèce (albicans)

Answer 35

-identification
> test de chalmydosporulation en aérobie en présence d’un agent tensio-actof
- ensemencement sur milieu pauvre : milieu PCB (pomme de terre + carotte + Bile) ou milieu RAT (Riz + Agar + Tween)
- formation de chlamydospores (spores de résistances) au bout d’une chaine de protochlamydospores après 24h d’incubation = éléments ronds à paroi épaisse réfringente au micoscope, toujours terminaux ou latéraux : SEULS C. albicans peut former des chlamydospores
- formation de pseudofilaments

> test de filamentation en sérum ou test de blastèse (ou test de Taschdjian)

• formation de tube germinatif à partir de blastospores en 2-4h + filaments vrais septés à bords parallèles
• incubation à 37°C dans sérum de veau foetal ou de poulain
• observation en lame-lamelle, microcope: tube de germination
• si positif : C. albicans : pathognomonique (à lui seul, capable d’en établir le diagnostic certain lorsqu’il est présent.)
• si négatif ; ‘exclut pas le diagnostic de C. albicans
• au delà de 3-4h : n’importe quelle levure peut filamenter

> ensemencements sur milieu chromogénique

• réaction d’hydrolyse s’un substrat chromogène par une enzyme spécifique de l’espèce
• colonie prennent une coloration bleu-verte spécifique de C. albicans sur milieu Chromagar

> test d’identification rapide par agglutination de bille de latex

• auxanogramme : test de référence = test d’assimilation des sucres et des composés azotés en aérobiose (galerie API32C) : glucose +, maltose +
• zymogramme : recherche de fermentation en anaérobiose
• spectrométrie de masse MALDI-TOF : utilisation en routine, a supplanté les techniques d’identifictaion tradictionnelles, rapide, performantes
• biologie moléculaire : méthode de référence, identification d’espèces rares +++, séquençage des régions ITS et de l’ADN ribosomal

Question 36

Candidémies et candidoses systémiques : prélèvements ?

Answer 36

1- hémoculture
> si pousse :
- examen direct + ensemencement sur milieu de Sabouraud à 37°C pendant 24-48h (15j pour les espèces poussant lentement)
- interprétation : candidémie dès une seule hémoculture positive (50% des hémocultures sont négatives malgré -candidémie)
- candidose disséminée aigue : atteintes d’au moins 2 organes : hémoculture +
- candidose disséminée chronique et forme monoviscérale : hémoculture + ou non

2- biopsie

• réalisation d’apposition sur lames
• colorations anatomopathologique

3-Cathéter, matériel prothétiques, sonde

4-Bilan de colonisation
-groupe à risque : patient d’hémo-oncologie et de réanimation
-prélèvements pluri-orificiel : prélèvements hauts, bas
- colonisation si même espèce sur un prélèvement haut et bas
- évaluation du niveau de colonisation
-intérets :
> éléments présomptif supplémentaire d’infection systémique chez le patient à risque (contamination endogène : les souches de la colonisation sont les souches de l’infection)
> identification de l’espèce et réalisation de CMI en avance en cas de candidose systémique ultérieure : gestion raisonnée des antifongiques couteux, prise en charge plus rapide d’une infection fongique invasive

-plusieurs scores existant (Candida score, index de colonisation de Pittet) mais pas de consensus actuellement très tributaire de la population de patients cibles

5 - Anifongigramme

• méthode par diffusion en milieu gélosé
• repiuage sur milieu spécifique RPMI après isolement du champignon
• pose d’une bandelette imprégnée d’un gradient d’antifongique (E-test)
• après incubation : ellipse d’inhibition : intersection entre zone d’inhibition et la bandelette = CMI de la souche étudiée

6 - Diagnostic immunologique :
> recherche d’Ag circulants/solubles
- prélèvements : sérum, urines
- méthodes : agglutination sur bille de latex, ELISA
- indications : dépistages et/ou suivi des candidoses profondes chez le patient à risque
-antigènes recherchés
> mananes : composant important des Candida, diagnostic de la candidose hépato-splénique
> 1-3 bêta D glucane = marqueur de l’infection fongique invasive (IFI), très bonne sensibilité mais défaut de spécificité

> Recherche d’Ac circulants

• immunoprécipitation, immunoélectrophorèse, ..
• • : cinétique des anticorps permet le suivi de l’efficacité thérapeutique
• – : pas de distinction entre colonisation et infection

Identification par spectro de masse MALDI TOF, voire bio moléculaire

Question 37

Diagnostic dfférentiel

• vulvovaginite
• anite
• onycis, périoonyxis
• candidose gastro-intestinale

Answer 37

• vulvovaginite : Trichomonas vaginalis
• anite : oxyurose, hémorroïdes
• onyxis, périonyxis : Staphylococcus aureus (écoulement non purulent pour Candida), Dermatophytes (périonyxis impossibles avec dermatophytes)
• candidose gastro-intestinale : E. coli

Question 38

Traitements antifongiques :

-intertrigo candidosiques ?

Answer 38

antiseptiques (ammonium quaternaire, chlorhexidine)
2 fois par jours pendant 2 semaines

ou topique d’amphotéricine B
ou d’azolés

Question 39

Traitements antifongiques : périonyxis et onyxis candidosiques

Answer 39

1) couper l’ongle atteint
2) suppression des facteurs favorisants
3) application locale d’une crème de polyènes ou d’azolés pendant 2 semaines +/- fluconazole 100mg/j per os durant 1 à 2 mois

Question 40

Candidose génitale : traitement ?

Answer 40

application de nyastatine ou d’imidazolés en topique durant 3 à 14 jours

Un premier épisode de candidose vulvovaginale relève d’un traitement local par des azolés (ovule, capsule ou gel vaginal). Il existe plusieurs produits disponibles : butoconazole, éconazole, miconazole, fenticonazole, isoconazole… La dose est généralement d’un ovule ou capsule le soir au fond du vagin pendant 3 jours. On peut leur préférer les formes monodose à élimination retardée.

Le traitement de la vulvite associée comporte une toilette par savon alcalin et un azolé sous forme de crème, émulsion fluide ou lait pendant 2 à 4 semaines. En cas de candidose vaginale récidivante, on traite l’épisode aigu comme précédemment avec un ovule par jour pendant 3 jours à partir du 19e ou 20e jour du cycle, et ceci sur 4 à 6 mois. On peut préférer un traitement per os par fluconazole 150 à 300 mg (contre-indiqué chez la femme enceinte), en une prise hebdomadaire pendant six mois.

en cas d’échec T : traitement systémique par fluconazole 150mg en PO

NB : Les antifongiques azolés agissent par inhibition sélective de la 14α-deméthylase (également appelée erg11), enzyme responsable de la biosynthèse de l’ergostérol, constituant essentiel de la membrane fongique.

Leur action est fongicide sur les champignons filamenteux (sauf le fluconazole qui est inefficace) et fongistatique sur les levures avec un effet post-antifongique.

Question 41

Candidose oropharyngées : traitement ?

Answer 41

La candidose œsophagienne est traitée par l’un des produits suivants:

Si lésions localisées : topiques (amphotéricine B suspension, miconazole gel buccal)
+ antiseptique
+ bain de bouche (bicarbonates)

Si lésions étendues : fluconazole 100 mg PO 7 à 14 jours +/- itraconazole

• Fluconazole 200 à 400 mg po ou IV 1 fois/jour
• Itraconazole 200 mg po 1 fois/jour en solution buvable dans les candidoses oropharyngées du sidéen (8 jours)

Si ces médicaments sont inefficaces ou si l’infection est grave, l’un des moyens suivants peut être utilisé:
- Voriconazole 4 mg/kg po ou bid IV
- Posaconazole (400 mg po bid)
- Une échinocandine
Le traitement de la candidose œsophagienne est poursuivi pendant 14 à 21 jours.

Question 42

Candidose systémique et disséminee : antifongiques actif sur C. albicans ?

Answer 42

Chez les patients qui présentent une candidose invasive, les facteurs favorisants (p. ex., neutropénie, déficit immunitaire, utilisation d’antibiotiques à large spectre, hyperalimentation et présence de cathéters à demeure), doivent être supprimés ou contrôlés si possible.

Chez les patients non neutropéniques, les cathéters intraveineux doivent être supprimés.

→ Si les patients sont malades, modérément sévèrement ou de manière critique, [la plupart des patients neutropéniques] ou si C. glabrata, C. auris, ou C. krusei sont suspectés) : échinocandine indiquée :

• Caspofungine, dose de charge 70 mg IV, puis 50 mg IV 1 fois/jour = échinocandine, fongicide
  + relais par fluconazole si souche sensible
• Micafungine 100 mg IV 1 fois/jour (alternative à la caspofungine)
  + relais amphotéricine B
• Anidulafungine, dose de charge 200 mg IV, puis 100 mg IV 1 fois/jour

→ Si les patients sont cliniquement stables ou si C. albicans ou C. parapsilosis est suspecté
- fluconazole : la dose de charge est de 800 mg (12 mg/kg) po ou IV une fois, suivi de 400 mg (6 mg/kg) 1 fois/jour (azolés, fongistatique)

→ En cas d’intolérance, de disponibilité limitée ou de résistance à d’autres médicaments antifongiques, on peut utiliser une formulation lipidique d’amphotéricine B à raison de 3 à 5 mg/kg IV 1 fois/jour (1).
- indiqué chez l’enfant ++, polyène, fongicide

Le traitement de la candidose invasive est poursuivi pendant 14 jours après la dernière hémoculture négative.

→ méningite, endocardite et endophtalmie candidosique (jamais 5-fluorocytosine seule car forte fréquence d’apparition de résistance secondaire)
- association amphotéricine B + 5-fluorocytosine
> amphotéricine B doses progressives
> 6 à 12 semaines
> relais par luconazole fortes doses

Question 43

traitement probabiliste des candidoses invasives en réanimation

Answer 43

> traitement : idem que les candidémies
- à débuter sans délai en cas de choc septique

✯ chez le non neutropénique
traitement initial : échinocandine
-relais par fluconazole chez patients stables, à souche sensible, et hémoculture négativées
-durée : à arrêter 2 semaines après négativation des hémocultures

-alternative
> fluconazole chez les patients non sévères et à faibles risque de souche fluconazole résistant
> amphotéricine B sous forme liposomale (AmB-L) en cas d’intolérance ou de résistance aux autres antifongiques

-mesures associées
> ablation des cathéter centraux si possible, et s’ils sont la source suspectée
> examen ophtalmologique doit être fait dans la semaine, ainsi que des hémocultures jusqu’à négativation

✯ chez le neutropénique
- traitement initial : échinocandine +/- voriconazole (couverture contre les moisissures)

• relais par fluconazole chez patients stables, à souche sensible et hémoculture négativées
• durée du traitement : à arrêter (hors complication) 2 semaines après négativation des hémocultures et si sortie de neutropénie

-alternatives ;
> fluconazoles chez les patients non sévères et n’ayant pas été exposé aux azolés
> amphotéricine B sous forme liposomale en cas d’intolérance ou de résistance aux autres antifongiques

-mesures associées : ablation des cathéter centraux doit être évaluée au cas par cas cimpte rendu de la fréquente source digestive
> examen ophtalmologique doit être réalisé, dans la semaine suivant la sortie de neutropénie

> durée du traitement :
si efficacité clinique, maintenir le ttt au moins 2 semaines après la dernière hémoculture positive + disparition des signes

arrêt si absence de réponse 4 à 5 jours et/ou si absence de diagnostic de candidose et/ou si un test ayant une forte VPN est négative

> mesures associées
- éliminer les facteurs favorisants (arrêt ATB; retrait cathéter, ou sonde urinaire infectée)

Question 44

traitement pour une candidémie chez un patient non neutropénique

Answer 44

traitement initial : échinocandine

• relais par fluconazole chez patients stables, à souche sensible, et hémoculture négativées
• durée : à arrêter 2 semaines après négativation des hémocultures

-alternative
> fluconazole chez les patients non sévères et à faibles risque de souche fluconazole résistant
> amphotéricine B sous forme liposomale (AmB-L) en cas d’intolérance ou de résistance aux autres antifongiques

-mesures associées
> ablation des cathéter centraux si possible, et s’ils sont la source suspectée
> examen ophtalmologique doit être fait dans la semaine, ainsi que des hémocultures jusqu’à négativation

Question 45

traitement des candidémies chez le patient neutropénique

Answer 45

• traitement initial : échinocandine +/- voriconazole (couverture contre les moisissures)
• relais par fluconazole chez patients stables, à souche sensible et hémoculture négativées
• durée du traitement : à arrêter (hors complication) 2 semaines après négativation des hémocultures et si sortie de neutropénie

-alternatives ;
> fluconazoles chez les patients non sévères et n’ayant pas été exposé aux azolés
> amphotéricine B sous forme liposomale en cas d’intolérance ou de résistance aux autres antifongiques

-mesures associées : ablation des cathéters centraux doit être évaluée au cas par cas cimpte rendu de la fréquente source digestive
> examen ophtalmologique doit être réalisé, dans la semaine suivant la sortie de neutropénie

Question 46

candidose chronique disséminée (hépatosplénique) : traitement ?

Answer 46

• traitement initial : AmB-L ou échinocandine +/- corticothérapie (dans les formes inflammatoires)
• relais par fluconazole PO chez les patients sans facteurs de risque de douche résistante
• durée du traitement : plusieurs mois

Question 47

Prévention

Answer 47

• traiter ou diminuer les facteurs de risque/favorisant
• prévention des infections nosocomiales : lavage des mains, soins de cathéter, contrôle de l’utilisation des ATB et antifongiques
• surveillance régulière des patients à risque : bilan de colonisation
• pas d’indication de la chimioprophylaxie primaire ou secondaire des candidoses oropharyngées du sujet VIH +

-indication de la chimioprophylaxie primaire des candidoses systémiques chez les patients à risque :
> allogreffés de moelle (posaconazole ou fluconazole),
> patient atteint de leucémie aigue (surtout si bilan de colonisation positif)
> patients de réanimation (fluconazole échinocandine ou toilette quotidienne à la chlorhexidine)

Question 48

Amphotéricine B : rappels

Answer 48

Antifongique systémique : 
     •  fongistatique 
     •  fongicide à dose élevée
- Large spectre : filamenteux et levures
- Macrolide à cycle lactame
- Coeur hydrophile
- Affinité élevée pour les stérols membranaires (ergostérols) fongiques 
→ formation de pores transmembranaires
→ Anomalies de la perméabilité membranaires : fuite de K+, Na+ et glucose

EFFETS INDESIRABLES 
→ Intolérance lors de la perfusion
- syndrome pseudo-grippal
- douleurs au point d'injection
- hypotension orthostatique 
- collapsus cardovasculaire
- prise en charge
     •  administration d'une dose test
     •  administration d'anti-histaminique voire corticoïdes
     •  diminution du débit de perfusion
     •  augmentation progressive des doses 
     •  administration sous surveillance médicale

→ néphrotoxicité dose-dépendante
- tubulopathie distale irréversible au-delà de 4 g de dose cumulée 
- insuffisance rénale aigue
- prise en charge
     •  perfusion lente
     •  hydratation abondante
     •  bilan rénal quotidien
     •  pas d'autre néphrotique
     •  privilégier les formulations liposomales

→ Hématotoxicité 
     •  anémie
     •  thrombopénie
     •  leucopénie
     •  prise en charge : surveillance de la NFS

→ Troubles hydroélectrolytiques
• hypokaliémie
• hypomagnésémie
• prise en charge surveillance hydroélectrolytique

→ Hépatotoxicité :
• prise en charge : surveillance du bilan hépatique

Question 49

échinocandines : rappels

Answer 49

Antifongique systémique
• fongistatique : Aspergillus sp
• fongicide : Candida sp
Inhibition de la β1-3 diglucane-synthétase :
- diminution de la synthèse de la paroi fongique
- anomalie de la perméabilité pariétale

Question 50

quelle(s) est(sont) le(s) autre(s) micro-organisme(s)

responsable(s) d’infections sexuellement transmissibles à rechercher dans les leucorrhées

Answer 50

Les huit IST les plus fréquentes sont :

• quatre maladies bactériennes ou parasitaires : la syphilis, la gonorrhée, la chlamydiose et la trichomonase (Triichomonas vaginalis), qui, lorsqu’elles sont diagnostiquées, peuvent être guéries
• quatre autres virales : l’hépatite B, l’herpès génital, le VIH et le papillomavirus humain (VPH), difficiles ou impossibles à guérir, selon le type de virus.