IV- 16. Leishmaniose à Leishmania infantum Flashcards
Leishmaniose : définition ?
- affections causées par différentes espèces de protozoaires flagellés (Kinetoplastidae) du genre Leishmania.
→ viscérales (LV) :
⚠ L. infantum (pourtour méditerranéen) → LV anthroponotique
⚠ L. donovani (Asie, Afrique de l’est, Soudan) → LV zoologique
→ cutanées localisées (LCL)
→ cutanées diffuses (LCD)
→ cutanéo-muqueuses (LCM)
- La transmission en est assurée par de petits diptères hématophages, les phlébotomes Phlebotomus sp.
→ 2 espèces vectrices en France :
-P. perniciosus
-P. ariasi
-zoonose : maladie des canidés (chiens surtout ++) et quelque fois Homme
- portage asymptomatique le plus souvent ⚠
- incubation : plusieurs mois à années
- MALADIE OPPORTUNISTE : enfants et ID
Agent pathogène de la Leishmaniose ?
Le parasite est dimorphique :
→ amastigotes intramacrophagiques chez les hôtes vertébrés dont l’homme (☞ intracellulaire obligatoire)
→ promastigotes libres dans l’intestin du phlébotome.
(☞ flagellé, mobile)
- portage asymptomatique le plus souvent ⚠
- incubation : plusieurs mois à années
AMASTIGOTES
- Ovoïdes
- 2 à 5 μ
- pas de flagelle
- kinétoplaste
- après coloration panoptique de routine (MGG) deux inclusions pourpres juxtaposées caractéristiques : le noyau, arrondi, et le kinétoplaste en bâtonnet plus sombre
- Ils se multiplient par scissiparité dans la ou les vacuoles parasitophores dans le cytoplasme des macrophages, libérés par rupture du macrophage, ils sont phagocytés et évoluent dans d’autres macrophages.
PROMASTIGOTES
- 20 µm
- allongé
- flagellé
- kinétoplaste
- En culture entre 24 à 28°C, sur milieu NNN (Novy, McNeal, Nicolle) ou d’autres,
↪ les amastigotes se transforment en promastigotes comme dans l’intestin du vecteur.
- Pendant la phase de culture exponentielle les promastigotes dits procycliques se multiplient par scissiparité longitudinale
- Quand la culture atteint son plateau, la majorité a évolué en promastigotes métacyliques
→ seuls infectieux pour les macrophages
→ ne se multiplient plus à moins qu’ils ne soient phagocytés et n’évoluent en amastigotes.
Cycle biologique et transmission de la Leishmaniose ?
CYCLE DIXENE - entre deux hôtes, un vertébré (homme ou réservoirs : chien, renard rongeur….) et un insecte vecteur, le phlébotome (femelle) → 2 espèces vectrices en France : -P. perniciosus -P. ariasi
1) Les amastigotes du vertébré sont ingérés par le phlébotome femelle avec son repas sanguin
2) Ils se multiplient sous forme de promastigotes procycliques dans l’intestin moyen, évoluent en promastigotes métacycliques infectieux obstruant la cavité buccale de l’insecte.
3) Transmission par piqûre (telmophage) : ces derniers sont régurgités lors du repas sanguin suivant sur un hôte favorable.
→ facteurs salivaires augmentant l’infectiosité : vasodilatation, anti-aggrégant plaquettaire, immunodépression localisée
4) Ils sont phagocytés par les macrophages du vertébré, évoluent en amastigotes. Ceux-ci résistent à l’environnement hostile du phagolysosome et s’y multiplient.
TRANSMISSION
- Vectorielle : la plus importante, la présence du phlébotome conditionnant la répartition de la maladie.
→ par piqûre (telmophage)
→ facteurs salivaires augmentant l’infectiosité : vasodilatation, anti-aggrégant plaquettaire, immunodépression localisée
- Chez les toxicomanes la transmission par échange de seringue a été démontrée.
- Les voies transfusionnelle et congénitale jouent un rôle minime.
Répartition géographique des Leishmanies ?
- 5 foyers : Méditerranéen, chinois, indien, africain et centre- et sud- américain.
- prévalence de la maladie est estimée à 12 millions
- l’incidence à 2 millions
- L’Europe du sud fait partie du foyer méditerranéen dans la partie occidentale et septentrionale duquel on ne rencontre que Leishmania infantum dont le réservoir principal est le chien.
- Chez l’homme, la leishmaniose viscérale méditerranéenne y est l’expression clinique dominante.
En France :
- 30 000 cas de leishmaniose canine à L. infantum et augmentation régulière
- 20 à 30 cas humain par an
leishmanioses viscérales
- Deux entités nosologiques différent par leur agent étiologique, leur épidémiologie, leur expression clinique, leur degré de chimiorésistance.
- Même si on estime que le portage asymptomatique est 30 à 100 fois plus fréquent que la maladie patente, il faut souligner paradoxalement que cette dernière, dans les 2 cas, est mortelle en l’absence de contrôle thérapeutique.
- Dans le déclenchement de la maladie interviennent des facteurs qui ne sont pas tous bien élucidés, immunodéficience d’origine virale, iatrogénique, ou nutritionnelle, fond génétique de l’hôte, virulence de la souche parasitaire. La coinfection avec le VIH a fait plus 1500 cas en Europe avant la trithérapie antirétrovirale. C’est un problème émergeant grave dans l’est de la péninsule indienne, l’est africain et le Brésil
→ Leishmaniose viscérale zoonotique
• Contamination nouvelle ou échappement du parasite à l’immunité du patient lié à un faible taux de CD4 (<50 à 100/μl)
• Mêmes signes cliniques/biologiques avec souvent des manifestations cutanées
• Diagnostic difficile car les signes cliniques/biologiques sont souvent confondus avec d’autres pathologies infectieuses ou
iatrogènes
Leishmaniose viscérale zoonotique
→ agent étiologique ?
→ épidémiologique ?
→ Agent étiologique ; Leishmania infantum.
(Il est parfois dénommé L. chagasi en Amérique latine, espèce tombée en synonymie avec la première.)
→ Epidémiologie :
Les cas humains sont sporadiques. Le réservoir principal est le chien. Ils sont répartis sur le pourtour méditerranéen (au sens très large, du Portugal aux confins des Indes), certaines provinces chinoises, l’Amérique latine (surtout le Nordeste brésilien). La prépondérance infantile historique n’est plus, notamment en France, par contre le caractère opportuniste (lié à l’immunodépression) de la maladie est plus en plus net.
Leishmaniose viscérale zoonotique : expression clinique ?
→ Incubation : Elle est de plusieurs mois à plusieurs années (voire infinie…) : évolution LENTE
- incubation en 1 à 4 mois
→ Tableau typique du jeune enfant :
- un trépied symptomatique :
1) fiévre « folle » irrégulière dans la journée et d’un jour à l’autre (38-39°C)
2) pâleur « cireuse » témoin de l’anémie
3) hépato-splénomégalie ++++ pouvant dépasser l’ombilic.
☞ L’hépatomégalie est moins fréquente !
+ amaigrissement malgré bon appétit
+/- adénopathies inconstantes, exceptionnelles.
→ Autres tableaux : Ils sont dissociés, pauci-symptomatiques chez l’adulte, ou avec des localisations inhabituelles (digestives, cutanées, muqueuses, pleuro-pulmonaires) chez le sidéen.
→ Diagnostic différentiel : Il se pose principalement avec les hémopathies (LA : myélogramme pour éliminer)
→ Evolution : Sans traitement elle est fatale (cachexie terme d’un amaigrissement de plus en plus marqué, infections intercurrentes ou hémorragie).
Diagnostic biologique des leishmanioses viscérales
→ Arguments biologiques de présomption
→ Arguments sérologiques de confirmation
→ Arguments parasitologiques de certitude.
→ Arguments biomoléculaires.
→ Arguments biologiques de présomption
1) Pancytopénie sévère (anémie sévère, leucopénie, thrombopénie) car parasites dans la moelle osseuse.
- L’anémie normochrome arégénérative apparaît d’abord. - La leucopénie intéresse surtout les granulocytes.
- La thrombopénie est plus tardive.
2) Hypergammaglobulinémie polyclonale (> 20g/L ; N = 7-15g/L) → infection active
Elle est polyclonale et s’accompagne d’hypoalbuminémie ((<30g/L ; N = 38-45g/L)) → parasites dans le foie
Le déséquilibre protéique est à l’origine de la positivité de l’historique réaction de formolgélification. (85g/L ; N = 65-75g/l)
Inversion du rapport albumine/globuline
3) Syndrome inflammatoire.
La vitesse de sédimentation est de plus de 100 mm à la 1ère heure. Les marqueurs protéiques de l’inflammation sont augmentés.
→ Arguments parasitologiques de certitude ++++ : EXAMEN DIRECT
- cultiver la souche en vue de son identification précise et d’éventuels test de sensibilité in vitro aux antileishmaniens.
1) Les prélèvements.
Ils sont invasifs (ponction sternale, ponction ou biopsie de crête iliaque, ponction splénique en milieu de tradition anglo-saxonne, …). Chez le sidéen, ou dans la LVA, la parasitémie étant plus importante, la recherche dans le sang peut suffir (leuco-cyto-centrifugation).
2) . Les modalités techniques.
- coloration de frottis au MGG : peu sensible, amastigotes rares et difficiles à trouver
- culture sur milieux spéciaux (NNN, Schneider, RPMI, MEM…) incubé entre 24 °C et 28 °C.: culture lente = 4 semaines avec repiquage 1 fois/semaine → obtention de formes promastigoTes flagellées, mobiles, permet de typer la souche.
- exceptionnellement d’une inoculation au hamster (2 mois : amastigotes dans foie, rate et MO)
=> Les délais de réponse varient d’1 à 4 semaines pour la culture, plusieurs mois pour le hamster.
→ Arguments biomoléculaires.
- amplification et la détection de l’ADN parasitaire par PCR
- méthode sensible, spécifique et rapide,
- à partir de tout prélèvement.
- En pratique, c’est sur la moelle osseuse et le sang que les techniques de PCR s’avèrent le plus intéressantes, le diagnostic de la leishmaniose cutanée s’effectuant en général facilement par l’examen direct. L’intérêt de la PCR est tout particulier dans le suivi évolutif des sujets traités et comme marqueur précoce de rechute chez l’immunodéprimé. De plus, ces techniques permettent l’identification rapide de l’espèce.
-PCR standard avec sonde pour ADNk (mini cercle, maxi cercle) l’amplification génique est de pratique de plus en plus courante.
Les cibles utilisées le plus fréquemment sont l’ADN du kinétoplaste (ADN mitochondrial hautement répété), le gène codant pour l’ARN polymérase II et l’ADN ribosomique (18S))
Le gain de sensibilité qu’elle apporte en autorise la réalisation sur le sang périphérique voire sur du sérum. Le choix de la cible à amplifier dépend de la sensibilité et du degré de spécificité dont on a besoin. Avec certaines cibles on peut détecter de faibles parasitémies transitoires chez des porteurs asymptomatiques
- progressivement remplacée par qPCR avec amorces spécifiques ) L. infantum
→ sensibilité = 0,001 ADN parasite/mL
→ porteur sain, non malade < 0,2 ADN parasite/mL
→ malade : > 1 ADN parasite /mL
→ entre es 2 : à interpréter en fonction de la clinique et éventuellement de la sérologie
- diagnostic d’espèces
=> détection du genre Leishmania par qPCR ciblant ADNr 18S
=> détermination de l’espèce par séquençage de la cet b (50 copies dans les maxi cercles) dans les échantillons +
→ Arguments sérologiques de confirmation (pas de certitude → pas de sérologie si examen direct positif !) : intéressant si forte présomption clinique mais diagnostic direct négatif. Pas de diagnostic d’espèce. Pas de suivi post-traitement,
1) Recherche d’anticorps. Techniques de dépistage : - immunofluorescence - DAT (Direct Agglutination Test), - ELISA - bandelette d’immunochromatographie à l’antigène rK39 faciles à pratiquer dans les zones endémiques reculées d’une part
Techniques de confirmation :
- West-blot : sensible et permettant de distinguer malades et porteurs asymptomatiques d’autre part.
=> Inconvénients : réactions croisées avec les trypanosomes et réponses inconstantes chez les immunodéprimés
2) . Recherche d’antigènes.
- Un test en permet la recherche dans les urines, avec une bonne spécificité mais une médiocre sensibilité (KAtex)
Traitement des leishmanioses viscérales
1ere intention en France
→ L’amphotéricine B (formulations lipidiques) :
La forme liposomale est la plus utilisée (Ambisome®).
Le protocole proposé chez le patient immunocompétent est une injection quotidienne de 3 mg/kg pendant 5 jours, plus une injection à même dose au dixième jour (dose totale : 18 mg/kg)
La tolérance, notamment rénale, est incomparablement meilleure que celle du désoxycholate. En Europe la moindre durée d’hospitalisation compense le prix très élevé du médicament ; cela tend à devenir le traitement de première intention.
☞ efficace chez les immunocompétentes et immunodéprimés
-T°C redescend en 48h
- amélioration clinique en 7-10 jours (régression de la rate, ⬆️ de Hb)
- En 5 à 10 j : ADN < 1/mL
- contrôle (clinique PCR) à 3, 6, 9 et 12 mois avant de déclarer la guérison
(usage vétérinaire doit être éviter pour prévenir le développement de résistances)
→ L’amphotéricine B (désoxycholate) : FUNGISONE
- en perfusions lentes souvent mal tolérées de 0,6 à 1 mg/kg un jour sur deux pendant 3 à 4 semaines.
- Bien que toxique pour la fonction rénale, du fait de son prix abordable, c’est l’une des solutions au problème de la stibiorésistance.
→ L’antimoine pentavalent = antimoniate de méglumine: Glucantime® (IM) et du Pentostam® (IV)
- Modalités du traitement :
Par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse, la posologie est de 20 mg/kg/jour de Sb5+ pendant 4 semaines.
Il faut l’utiliser sous surveillance stricte en milieu hospitalier :
TA, ECG, NFS, glycémie, créatinémie, transaminases, lipasémie : à effectuer régulièrement
La posologie doit être progressive pour réduire les risques de stibio-intolérance :
- 25% de 1er jour
- 33% le 2ème jour
- 50% le 3ème jour
- la dose complète le 4ème jour
Chaque cure = 10-15 injections
+ 2ème cure de « consolidation » après 4-6 semaines.
- Avantages et inconvénients : Traitement conventionnel, peu onéreux par lui-même mais obligeant à une hospitalisation pendant toute sa durée en raison de sa toxicité cardiaque (conduction ventriculaire), rénale et pancréatique.
=> C’est le traitement de première intention dans les zones d’endémie à faibles revenus. La fréquence de la résistance dans certaines de ces zones est très préoccupante.
=> injections IM répétées : douleur…
=> efficacité thérapeutique identique à AMBISOME mais ADN parasitaire disparait plus lentement
→ La miltéfosine :
C’est le premier antileishmanien actif par voie orale (2,5 mg/kg pendant 28 jours). Son autorisation de mise sur le marché est effective en Inde (Impavido®). C’est une autre solution à la stibiorésistance mais la molécule est abortive et tératogène.
En cas d’ échec, intolérance ou contre-indication à :
- amphotéricine B intraveineuse (AMBISOME),
- et antimoniate de méglumine intramusculaire (GLUCANTIME),
- et pentamidine intraveineuse ou intramusculaire (PENTACARINAT),
→ Les autres antileishmaniens : (leishmaniose cutanée)
- Parmi eux est actuellement évaluée la paromomycine (aminosidine) en association avec les antimoniés.
- Pentamidine
Seul l’iséthionate de pentamidine, commercialisé sous le nom de Pentacarinat®, est disponible. Il est aujourd’hui surtout utilisé comme médicament de première intention dans le traitement de certaines formes de leishmaniose cutanée en cure courte. Il s’administre en milieu hospitalier, par voie parentérale à la dose de 4 mg base/kg. La pentamidine peut induire des effets secondaires immédiats, de type allergique ou local, surtout en cas de perfusion rapide. Les effets toxiques survenant au cours d’une série d’injections sont dépendants de la dose et peuvent atteindre les muscles, le rein, les lignées sanguines, le pancréas et entraîner des diabètes insulinodépendants.
Evaluation de la thérapeutique : cas de Leishmanie
- La fièvre et les marqueurs de l’inflammation cèdent en quelques jours.
- La normalisation des lignées sanguines et du volume de la rate est plus tardive.
- L’intra-dermo-réaction à la leishmanine (non disponible en France), négative pendant la phase clinique, ne se positive qu’après plusieurs mois.
AMBISOME (Amphotéricine B liposomal)
-T°C redescend en 48h
- amélioration clinique en 7-10 jours (régression de la rate, ⬆️ de Hb)
- En 5 à 10 j : ADN < 1/mL
- contrôle (clinique PCR) à 3, 6, 9 et 12 mois avant de déclarer la guérison
(usage vétérinaire doit être éviter pour prévenir le développement de résistances)
Physiopathologie de la Leishmaniose ?
LIPOPHOSPHOGLYCANE
• Complexe glycolipidique à la surface des parasites (répétition = galactose + mannose)
• Favorise l’adhérence aux cellules hôtes (macrophage)
→ Chez les promastigotes métacycliques
• Nombre important de répétitions
(glycocalyx 7→ 17 nm)
• ↑ résistance au complément
→ Chez les amastigotes
• Rôle dans la modulation de la réponse du macrophage (inhibition de présentation de l’Ag)
DANS L’ORGANISME
→ Entrée du parasite dans le foie, la rate et la moelle osseuse
↪ Dans le foie : Perturbation de la synthèse de protéines
hépatiques => ↓ de l’albumine sérique
↪ Dans la moelle osseuse : pancytopénie due à la présence du parasite => plus de lignée érythrocytaire, leucocytaire et thrombocytaire
↪ ↑ de CRP sérique en raison de la colonisation des macrophages par les parasites
↪ Si évolution va à son terme : décès avec cachexie ou hémorragie ou infection
Leishmaniose : prophylaxie
→ Collective
- Élimination des vecteurs : utopique
- Élimination des réservoirs de parasite (selon foyer) :
• Espèces domestiques : chiens (euthanasie, traitement, collier répulsif ou insecticide : pyréthrinoïdes de synthèse)
• Espèces sauvages : chiens, renards (illusoire)
→ Individuelle
– Éviter les piqûres de phlébotomes…
• Eviter de se promener à la tombée de la nuit en bordure de bois ou de forêt
• Pulvérisations domiciliaire et péridomiciliaire
• Moustiquaire adaptée, imprégnée
– Vaccin commercialisé (Canileish®), pas de chimioprophylaxie
→ Patients immunodéprimés : VIH +++
- traitement à vie antilleishmanie
- choix de traitement en fonction de la tolérance
- Amphotéricine B liposomale
ou antimoniate de méglumine
ou iséthionate de pentamidine
Arrêt possible possible de la prophylaxie et surveillance clinicobiologique si
- absence de récidive clinique depuis 3-6 mois et LT CD4 > 200/mm³ depuis au moins 6 mois
Effets indésirables des dérivés antimoniés
Stibio-intolérance
- fièvre avec toux quinteuse
- frissons
- arthralgies, myalgies
- éruptions cutanées
- vomissemnets, diarrhées
- hémorragies
Stibio-intoxication (surdosage)
- hyperthermie avec myalgie
- neuropathie périphériques
- atteinte rénale
- atteinte hépatique
- pancréatite aigue
- atteinte cardiaque : inversion onde T, allongement du segment ST
