ittero chirurgico Flashcards
ittero chirurgico definizione
er Ittero si intende una iperpigmentazione cutanea, mucosa e sclerale di colore giallastro
dovuta all’accumulo di bilirubina, la cui concentrazione ematica supera i Bmg/ dl. Riconosciamo
inoltre una forma sub-itterica con una concentrazione di bilirubina compresa tra 1,5 e 3 mg/ dl.
Questa condizione non necessariamente si associa a iperpigmentazione cutanea, ma
solitamente si limita aLl’iscurimento di sclere e mucose. Riconosciamo due tipi di bilirubina:
- Diretta o coniugata
- indiretta o non coniugata
BREVE RlCHiÀl\/lo Al\lATOl\/llCO (consiglia vivamente di rivedersi l’anatomia di questa regione)
intervento chirurgico
L’intervento chirurgico si attuerà prendendo come punto
di repere una zona triangolare detta “Triangolo di Calot”,
delimitato superiormente dal fegato, lateralmente dal
dotto cistico e mediamente dalla via biliare principale. Il
problema è che ,essendo queste strutture simili tra loro
in quanto a colore e la capacità di discriminazione è
ridotta dal fatto che l’intervento si esegue per via
laparoscopica, c’è la possibilità di causare danno per un
taglio erroneo del dotto biliare principale al posto del
cistico (ittero ostruttivo iatrogeno) oppure di tagliare
l’arteria epatica propria al posto della cistica ( per
variazioni anatomiche dovute magari al fatto che l’epatica « ~~~~~~ ———–
prende origine dalla mesenterica superiore piuttosto che dal tripode celiaco) causando una
ischemia. Naturalmente le dimensioni dei vasi sono diverse ma anche questo va considerato nei
limiti, in quanto è possibile anche che in un paziente la grandezza della arteria cistica sia
addirittura maggiore della arteria epatica di un altro paziente
classificazione ittero chirurgico
Riconosciamo due forme di ittero:
0 Ittero medico, associato a patologie epatiche o ematologiche;
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0 Ittero chirurgico (detto anche ostruttivo o colestasico): connesso al ristagno della bile
nell’epatocoledoco.
FASE Di/<3Nos*r|cA
Manifestazioni cliniche:
Comunemente sono rappresentate da:
4< lttero
X Ipercromia urinaria. La bilirubina viene filtrata dal glomerulo andando a colorare le urine
›< Steatosi per ridotto assorbimento lipidico
X lpocromia fecale. Ricordiamo che gran parte del colore fecale viene dato dalla presenza di
questo pigmento.
Laboratorio:
Le principali alterazioni all’esame del sangue saranno rappresentate da un innalzamento di:
X Bilirubina totale
›< Bilirubina diretta
X Fosfatasi alcalina
›= Gamma GT
anamnesi ittero chirurgico
Importanti sono le informazioni anamnestiche del paziente, in quanto la sua storia patologica
uò rendere iù sem lice la dia nosi. Dovremo valutare se:
P P P E
il paziente ha sofferto di pregresse calcolosi
Q è affetto da tumori (epatici, pancreatici, duodenali, o delle vie biliari stesse come il tumore
della biforcazione tra dotto destro e sinistro, detto “Tumore di Klutschy”)
presenti linfoadenomegalia
sia entrato a contatto con patogeni, quali l’Echinococco. Ricordiamo come questo parassita
possa insidiarsi nel fegato e generare cisti idatidee.
Proseguiamo quindi l’esame con l’ispezione (il paziente si gratta per l’accumulo di bilirubina?),
la percussione e la palpazione (valutare la forma dell’addome, dolorabilità della colecisti e se il
fegato e uncinabile)
esami strumentali ittero chirurgico
L’esame a più alta sensibilità e specificità è Pecografia. Le principali alterazioni identificabili
sono rappresentate da:
°< Dilatazione delle vie biliari (primariamente a monte)
* Presenza di calcoli
X lspessimento della parete colecistica
X Fenomeni espansivi
colelitiasi definizione
Per colelitiasi si intende una infiammazione della colecisti a causa della presenza di un calcolo
all’interno della sua cavità.
É fondamentale distinguerla dalla COLEDOCOLITIASI, la quale rappresenta invece una stasi
biliare per presenza di un calcolo non nella colecisti ma nella via biliare. La prima non si associa
a ittero, in quanto non viene alterata la “via principale”, la seconda sì. Certamente e possibile
che un calcolo migri dalla cistifellea al coledoco (potendo causare una pancreatite litiasica),
questo in rapporto però alla grandezza del calcolo stesso, ragion per cui un calcolo di piccole
dimensioni (microlitiasi) ha una probabilità decisamente superiore di creare danno rispetto a
uno di grandi dimensioni
epidemiologia colelitiasi
Viene considerato il più frequente disturbo al mondo, non a caso va ad interessare il 10-
20%della popolazione. ln America il numero di interventi annuali di colecistectomia raggiunge
le 600000 operazioni
eziopatogenesi colelitiasi
Le cause più frequenti sono:
A ipercolesterolemia (per cause alimentari o secondarie). L’elevata concentrazione aumenta
il rischio di precipitazione. Talvolta oltre ai calcoli di colesterolo si possono riconoscere
calcoli bilirubinci e calcoli misti
-› difetti enzimatici che comportano alterazione della captazione
-› difetti della motilità colecistica
sintomatologia colelitiasi
riconosciamo:
J* Coliche intemlfilienti in ipocondrio destro con irradiamento alla spalla e al dorso
›< nauseaevomito
›< astenia
All’EO notevole importanza e rivestita dalla palpazione, che può rivelare 0 masse (come un
idrope della colecisti) o una dolorabilità in sede colecistica quando, affondando la mano e
chiedendo al paziente di inspirare, questo si blocca per dolore (Segno di Murphy).
trattamento colelitiasi
ualora la patologia venga confermata anche dagli esami strumentali si procede per via
chirurgica (dal 1993 con accesso laparoscopico); la rimozione della colecisti viene consigliata
anche per:
Empiema con perforazione, owero una dilatazione per occlusione del cistico con secreto
infiammatorio e pareti ad alto rischio di perforazione
- Idrope della colecistica, owero dilatazione per accumulo di secreto mucoso NON
infiammatorio
- Colelitiasi sintomatica
- Colecistite senza calcolosi
- Anamnesi positiva per ittero ostruttivo e pancreatite biliare
- Tumori
Colecìstectomìa laparoscopìca
1) Induzione del pneumo-perìtoneøz in addome non ci sono spazi liberi ma allo stesso tempo
non potrei lavorare senza una “camera di lavoro”, per cui si fa in modo di sollevare la parete
e di lasciare i visceri in basso, come una grotta artificiale. Per fare ciò inserisco un ago nel
peritoneo e mando CO2
Uinsufflazione awiene tramite uno strumento, l’Ago di Verres, con la punta retrattile;
quando lo introduco (e ciò awiene in sede periombelicale) abbatto molto il rischio di
pungere le strutture sottostanti: l’introduzione dell’ago è infatti l’unico momento “alla
cieca”. Nel momento in cui viene fatto penetrare la punta risulta in parte retratta; si
clistenderà solo nel momento in cui non trova più resistenze, impedendo di bucare anse 0
vasi.
2) Creato il campo di lavoro introduco i Uocars, attraverso i quali devo introdurrò gli
strumenti. Sono muniti di una valvola unidirezionale, per cui una volta inseriti non perdo il
“pneumo” che ho creato. Permetto che vi sia “la strada sempre libera”: devo poter entrare
in addome con i diversi strumenti: forbice, pinza, sacchetto…
I trocars potranno essere 3 o 4, secondo la scuola chirurgica (a Sassari se ne mettono 4-, in
quanto uno in più non comporta una così maggior invasività e inoltre il quarto serve a
sollevare la colecisti). Le guide lines dicono che non ha senso farlo con 3 perché averne 4- dà
più sicurezza, ma di nuovo, poca è la differenza
Una volta dentro: vedo il fegato, colon in basso e tra questi la colecisti
3) Tmzionare con la pinza da presa il fondo della Oolecisfi, rendendola verticale: il fondo viene
portato indietro e viene esposto l’ilo col triangolo di Calot
4) lmportantissimo individuare l’ilo colecistico ed isolare dotto cistico e arteria cistica,
individuando la via biliare, per essere sicuro di preservarla; a tal proposito non seziono il
dotto cistico sinché non vedo il coledoco e il dotto epatico.
C’è il cistica corto, lungo, dilatato e soüile, attaccato a Vie biliari per infiammazioni? tutte
condizioni riscan trabili,
5) Dissezione, sottopassaggio e sezione fra clips metalliche (precedentemente poste) del dotto
cislico e della arteria cistica.
6) Enuclezione della wlecisfi dal letto epatico. La colecisti sarà asporta intera, messa in un
sacchetto e portata all’esterno
fattori rischio intervento colelitiasi
Pz obesi;
- Pregressi interventi chirurgia addominale;
- Alterazioni cardiache;
- Alterazioni della coagulazione;
- lnsufficienza epatica;
- Emopatie;
- lmmunodepressione;
- Gravidanza;
ln linea di massima però non ci sono problemi a eseguire l’intervento, a meno di situazioni che
controindicano l’anestesia generale: la visita anestesiologica pre-intervento serve a bilanciare
il rischio. Gli anestesisti esprimeranno il rischio rispetto ad una scala anestesiologica ASA (es
4), ci sarà un cut off superiore oltre il quale l’intervento non si svolgerà. Se però uno score ASA
sconsiglia l’inteivento per una patologia benigna, con un tumore si opererebbe lo stesso, perché
comunque il paziente morirebbe.
trattamento sequenziale
Una certa quota di pazienti, dal 10 al 12%, affetti da calcolosi colecisti che troverebbero
indicazioni alla colecistectomia laparoscopica, hanno dei calcoli anche allaviabiliare principale,
condizione nota come coledocolitiasi.
ln questi casi non è più sufficiente togliere la colecisti, lascerebbe il calcolo lì dove sta: devo far
qualcosa per risolver il problema.
In passato senza la laparoscopia, si toglieva la colecisti, si apriva via biliare, la si puliva, si
suturava, si metteva il drenaggio e il pz era di nuovo in reparto. Con la laparo si usa un altro
approccio. Si tratta prima il calcolo della via biliare e sequenzialmente si fa la colecistectomia
laparoscopica. Si fa una colangiografia reirogrado- (parto dalla papilla per entrare in via biliare
principale) -endoscopica, che ci consente di asportare i calcoli per via endoscopica, ma solo
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quelli della via biliare. Prima si effettua una duodenoscopia, si rimuove il calcolo, dopo 48 h
faccio colecistectomia. Questo era il trattamento sequenziale, riservato ai trattamenti di
coledocolitiasi.
Trattamento contestuale: rendez vous
Posso fare sta roba anche contestualmente: si parla di rendez vous (incontro, appuntamento;
concettualmente il chirurgo si incontra con Yendoscopista).
Per una normale rimozione di un calcolo della via biliare Pendoscopista entra nel duodeno con
1’endoscopio, apre la papilla con un filo metallico elettrificato. Quindi mette dentro un palloncino
sgonfio, lo gonfia e lo tira giù, disostruendo la via biliare. Si manderà il mezzo contrasto per
disegnare l’albero biliare, per vedere quanti calcoli ci sono, se c’è una stenosi. Le manovre, se per
sbaglio ci si infila nella via pancreatica, possono essere fonte di pancreatite o sanguinamento: si
fa solo se siamo sicuri ci sia qualcosa da trattare. Risulta necessario uno studio di
colangiorisonanza (eco non più sufficiente) con cui vedere i calcoli nella via biliare.
Quindi in rendez vous: si prepara dotto cistico, il chirurgo fa un taglietto mettendoci il filo guida,
che spunterà dalla papilla. Su questo l’endoscopista, col duodenoscopio, su questo filo guida
introduce il cateterino, da cui effettuerà controlli radiologici e introdurrà gli strumenti. Quindi
si estrarrà il calcolo, si farà un controllo radiologico e si completerà la colecistectomia
laparoscopica.
Questa metodica si chiama ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography):
attraverso questa metodica posso studiare in teoria anche via pancreatica ‘
Questo esame (è una metodica diagnostico-terapeutica) è importantissimo: se ho pz con una
stenosi del tratto prossimale della via biliare posso introdurre spazzoline per prelievo frustoli
di tessuto e fare diagnosi istologica, mettere protesi che dilatano la via biliare risolvendo
l’ittero. Talvolta la risoluzione è fattibile anche solo per via endoscopica; se pz ha stenosi
infiammatoria si possono mettere protesi, dilatare la via biliare e il pz non è più itterico.
ProfiA me interessa la diflierenza tra colelitiasi e coledocolitiasi anche dal pun to di Vista clinico.
C osa si la con colelitiasi semplice 0 con coledocolitiasi: non posso lasciare calcoli togliendo
colecisti e non posso lasciare calcolo con colecistite infiamma ta.
Domanda: in caso di donne in gravidanza con colecistite acuta:
La colecistite di per sé da indicazione al trattamento ma si cercano di non operare in fase acuta.
5’ e il pz ha colecistite da poche ora ancora e afƒron tablle in urgenza. Se passanoó’-4 gg il quadro
è più complesso ed è meglio raffieddarla e sarà operato in 2-3 mesi a condizione che non
peggiori Se possibile si raƒfiedda. Nella gra Vida ancora di più: sempre meglio evitare interventi
ituali, una piccola scorta di antibiotici e antidiarroici.
