gerd

Question 1

definizione reflusso

Answer 1

Il reflusso è un’abnorme risalita di contenuto gastrico dallo stomaco verso l’esofago. È un
evento fisiologico (ogni tanto tutti abbiamo sporadici episodi di reflusso): si considera
patologico quando diventa appunto abnorme.

Question 2

Quando reflusso diventa patologico

Answer 2

molti episodi, grande volume, reflusso particolarmente acido, da sintomi a livello della mucosa esofagea o non da sintomi ma presenta lesioni mucosali e sintomi

Question 3

tipi di reflusso patologico

Answer 3

un reflusso che dà sintomatologia senza danno di parete;
0 un paziente asintomatico, che magari fa una EGDS per altri motivi
(per esempio: sospetta celiachia), e si scopre che ha una esofagite
(danno della malattia da reflusso), pur senza sintomatologia.

Question 4

quadro endoscopico di lesione da reflusso

Answer 4

caratterizzata da
una striscia rossa che è la classica stria erosiva, simile ad un’unghiata:
è il danno subito dalla mucosa esofagea a causa di questo reflusso
acido risalito dallo stomaco.

Question 5

epidemiologia gerd

Answer 5

a GERD è difficilmente inquadrabile dal punto di vista epidemiologico perché non sappiamo
dire quanti pazienti siano affetti da questa patologia. I fattori che la determinano sono vari:
o Come prima cosa c’è un’estrema variabilità per quanto riguarda la presentazione clinica,poi automedicazione, mancano procedure diagnostiche standardizzate, univocità definizione, soggettività operatore,

Question 6

problema definizione operatore dipendente, come si definisce ll’esofagite

Answer 6

stabilire dei parametri oggettivabili non tenendo esclusivamente
conto dell’iperemia ma anche della presenza almeno di un’erosione,

Question 7

differenza tra gerd, esofagite, ernia iatale

Answer 7

esofagite è il danno che deriva dalla malattia da reflusso (benché si possano avere i
sintomi anche senza avere una esofagite). L’emiajal’ale è l’alterazione anatomica che favorisce il reflusso. Il paziente con l’ernia jatale
otrebbe non avere il reflusso, così come un aziente che soffre di malattia da reflusso debba per forza avere l’ernia jatale

Question 8

linee guida in assenza di sintomi di allarme ed in presenza di sintomatologia tipica

Answer 8

in presenza di
sintomatologia tipica e in assenza di sintomi d’allarme, a dare direttamente una terapia e a
monitorare eventuali miglioramenti secondo il principio del1’eX jllvantibus. Si tratta di un
criterio secondo il quale si arriva alla diagnosi partendo dal beneficio che quella terapia
determina

Question 9

condizioni anatomiche che favoriscono gerd

Answer 9

ernia jatale, beanza cardiale, brachiesofago, vagotomia, discinesie esofagee

Question 10

beanza caridlae

Answer 10

È una
condizione patologica che favorisce l’insorgenza del reflusso.vi è un buco nero che coincide con il cardias il quale
rappresenta un accesso allo stomaco ed è, in questo caso, aperto. Normalmente infatti, il
cardias, nonostante l’insufflazione che viene data dall’operatore, dovrebbe rimanere più
chiuso;

Question 11

brachiesofago

Answer 11

Anatomicamente, in condizioni normali, l’esofago si
trova per 4/5 in sede toracica e nell’ultimo Vs (terzo distale) in sede addominale, passando
dal torace all’addome attraverso uno jato del diaframma (jato diaframmatico o jato
esofagea). La parte più “importante” per quanto riguarda il reflusso è la zona cardiale, che
si trova in addome. L’addome è caratterizzato da una pressione positiva, per cui, se il
cardias è localizzato in addome, viene circondato da una pressione positiva, per cui tende
ad essere compresso e chiuso e svolge le sue funzioni di “tappo” dello stomaco. Se il cardias,
invece, lo trovo nel torace, entrerà in un ambiente a pressione negativa, per cui questa sua
funzione tipicamente sfinteriale viene ostacolata e tende a rimanere più aperto. Nel caso
del brachiesofago, essendo l’esofago più corto, il cardias tenderà a risalire in torace e i
pazienti possono presentare reflusso. Il brachiesofago può essere una condizione:
- congenita, più raramente;
- acquisita in seguito a retrazione fibrotica dell’esofago infiammato: tra le altre
conseguenze della flogosi c’è la retrazione e la fibrosi, per cui un organo infiammato
tende a diventare più rigido, più ristretto come diametro e più corto come
lunghezza. L’esofago tende ad accorciarsi soprattutto in caso di flogosi cronica e
lesioni di caustici che i pazienti hanno ingerito volontariamente a scopo suicida 0
accidentalmente;

Question 12

vagotomia

Answer 12

intervento che ormai è diventato desueto ed è stato
abbandonato, ma che si utilizzava prevalentemente per abolire l’acidità nei pazienti con ulcera nell’era pre ppi. l’interruzione del nervo non è esente da danni: il vago serve
ad innervare lo stomaco dandogli anche la facoltà di contrarsi peristalticamente, per cui la
sua interruzione porta alla riduzione della capacità di svuotamento gastrico; rimanendo lo
stomaco “pieno” per più tempo, è più facile che si abbia reflusso. Ora difficilmente l’ulcera
gastrica arriva al chirurgo, sia grazie all’utilizzo di farmaci sia grazie ai presidi endoscopici

Question 13

discinesie esofagee

Answer 13

(alterazione della mobilità esofagea): queste costituiscono un
importante capitolo di patologie funzionali caratterizzate spesso da un esofago normale,
owero privo di restringimenti o alterazioni mucosali, ma dalla presenza dal punto di vista
clinico di una disfagia (difficoltà alla deglutizione) e dal punto di vista cinetica di onde
peristaltiche patologiche. Si tratta, quindi, di un fattore favorente il reflusso. Può essere
diagnosticata per esempio con la manometria. Si ricorda che la peristalsi esofagea si
caratterizza per tre tipi di onde principali:
- la peristalsi primaria, fisiologica;
- la peristalsi secondaria, che serve a pulire l’esofago da reflussi fisiologici asintomatici
(cleaning);
- la peristalsi telziaria, patologica, in cui la funzione di svuotamento e di clearing
dell’esofago viene persa.
Nei pazienti con discinesia troviamo spesso onde peristaltiche di questo tipo, che sono non
funzionali e non progressive, per cui in questi pazienti è facile che si instauri unreflusso.

Question 14

ernia jatale

Answer 14

è la condizione predisponente più importante ed è una patologia potenzialmente
soggetta a trattamento chirurgico. Sono interventi che ora vengono fatti anche in laparoscopia.
L’ernia, in generale, è la fuoriuscita totale o parziale di una struttura anatomica dalla sede di
sua competenza verso un altro distretto: ad esempio, parliamo di ernia inguinale, ernia del
disco, ernia ombelicale, ernia jatale. Quindi, a tutti gli effetti, l’ernia è la fuoriuscita di una parte
di organo (in questo caso di stomaco) che si porta dalla sua sede naturale (l’addon-ie) in
un’altra sede anatomica (il torace) attraverso un orifizio preesistente (lo jato diaframmatico).
Lo jato diaframmatico è un “buco” che si trova nel diaframma, è circondato da pilastri
muscolari e serve a dare accesso all’esofago e ai nervi vaghi dal torace in addome. Succede che
questo jato tende ad allentarsi, oWero questo anello muscolare si dilata parzialmente, cede, e
lo stomaco si porta verso l’alto nel torace.

Question 15

tipi ernia jatale

Answer 15

a. ernia da BRACHIESOFAGO: l’esofago è corto, quindi si ritira verso l’alto trascinando il
cardias;
b. ernia PARAESOFAGEA, molto rara: l’ernia si sviluppa di fianco all’esofago.
Caratteristicamente in questo caso il cardias si trova in addome, mentre di fianco una
porzione di fondo gastrico scivola in torace. Paradossalmente questi pazienti potrebbero
avere un’ernia senza reflusso, perché il cardias si presenta in sede;
c. ernia da SCIVOLAMENTO: caratterizzata dallo scivolamento del fondo gastrico e del cardias
in torace. Questa è la tipologia di ernia jatale più frequente in assoluto.

Question 16

aumento pressorio in addome

Answer 16

l’addome è a pressione positiva e il torace è a pressione negativa. Noi tutti
compiamo degli sforzi di varia natura (palestra, solleviamo dei pesi, lo stesso atto del
ponzamento nella defecazione, la gravidanza con l’aumento dell’utero stomaco verso l’alto. Ma se migra verso l’alto, tutte le volte che aumenta la pressione
nell’addome non solo il cardias è fuori sede ma è anche soggetto ad una pressione negativa,
2’
per cui la funzione di tappo è persa con conseguente svuotamento dello stomaco verso l’alto e
insorgenza di reflusso acido in esofagoche comprime) che
fanno aumentare la pressione addominale, mettendo continuamente alla prova lo jato. Lo
stomaco, quindi, è sottoposto ogni giorno e più volte a questa forza che lo spinge verso l’alto e
che naturalmente si trasmette al cardias, essendo questo in addome. La funzione di “tappo”
dello stomaco svolta dal cardias sarà, dunque, più efficiente e impedirà lo svuotamento dello

Question 17

mezzi di fissità gastro esofagei

Answer 17

pinza diaframmatica, fasce diaframma,mesi, legamenti

Question 18

pinza diaframmatica

Answer 18

viene determinata dal fatto che lo jato non è un forame del muscolo.
La pinza è costituita da una fionda muscolare che si inserisce posteriormente, circonda
l’esofago e lo angola ulteriormente rispetto al fondo gastrico in un angolo chiamato “angolo
di His”. Questo angolo è importante, perché quando aumenta la pressione addominale il
diaframma scende, nella contrazione, verso il basso. Questa fionda, contraendosi, stira
questo angolo e lo fa diventare ancora più acuto, in maniera da prevenire il reflusso. Se
quest’angolo è di 50°, con la contrazione diaframmatica tende a scendere a 30°. Per esempio, in caso di gastrectomia totale è infatti necessario staccare le strutture circostanti,
ilegamenti, incidendole, a dimostrazione del fatto che si tratta di un organo ben fissato;

Question 19

legamenti

Answer 19

sono il legamento gastroepatico, il legamento gastrofrenico, i legamenti che lo
fissano alla milza tramite i vasi gastrici brevi, la stessa arteria gastrica sinistra che parte
dal tripode celiaco fino alla piccola curva gastrica. ll tripode celiaco è un ramo molto corto
che origina dall’aorta addominale e la stessa arteria gastrica sinistra misura un massimo
di 3-4» cm; è chiaro che questa arteria funge da mezzo di fissità, oltre che da mezzo di
irrorazione.

Question 20

fasce diaframma

Answer 20

il diaframma si caratterizza per essere ricoperto
da delle fasce che lo fissano all’esofago in alto e allo stomaco in basso. Sono:
- una fascia diaframmatica superiore;
1 , ~ una fascia diaframmatica inferiore;
~ delle fibre che vanno verso l’alto (fibre diluvara);
0 delle fibre che vanno verso il basso (fibre d.iR0uget);
- una membrana freno-esofagea (tra diaframma, “gopsi/óç”, e esofago), chiamata membrana
del Bertelli, responsabile della fissità dell’esofago distale in addome.

Question 21

quando cedimento mezzi fissità

Answer 21

(a causa di stipsi, obesità, tosse,gravidanza, aumenti della pressione endogastrica, cattive abitudini alimentare, scorretto stile di vita) e lo stomaco _
scivola verso il torace, favorendo la formazione dell’ernia, jatale. La linea Z scivola in alto verso il torace una porzionedi stomaco va a finire sopra il diaframma, e abbiamo questa

Question 22

quadro endoscopico gerd

Answer 22

L’esame per eccellenza utilizzato per la conferma della diagnosi clinica (basato su
sintomatologia caratteristica come senso di ingombro toracíco, stanchezza e affanno,
tachicardia - dovuta a invasione del mediastino), è l’EGDS 0 esofagogamflduodenoscopia, così
chiamato perché è necessario valutare anche il
duodeno. La
telecamera sta inquadrando l’ingresso dello strumento
che proviene dall’esofago fin dentro lo stomaco.
Vediamo un cercine, una plica, che corrisponde

all’impronta del diaframma; in alto, a circa 2-3 cm, troviamo la linea Z, cioè il cardias. Quindi il
cardias si trova sopra il diaframma; quando, facendo una EGDS
vedo questa immagine posso
parlare chiaramente di ernia jatale, mentre non posso parlare di ernia quando si presenta
solamente il cardias aperto, che costituisce un altro problema. In seguito bisogna quantificare
l’ernia dal punto di vista morfologico e funzionale (un po’ ad
occhio, perché non esiste un
sistema di misurazione alternativo). Inoltre il paziente può avere dei conati, non rimane fermo
e tranquillo: diagnosticare un’ernia jatale è legato anche alla soggettività di chi fa l’esame.
Ci sono anche altri quadri endoscopici.
I un’emia mista, con ernia jatale e un’ernia

Question 23

trattamento ernia

Answer 23

La malattia da reflusso nella maggior parte dei casi viene trattata attraverso i farmaci e solo
molto raramente si ricorre alla chirurgia. L’ernia, qualunque
essa sia, non guarisce mai
farmacologicamente, perché una volta che la struttura è uscita dalla sua sede non c’è farmaco
che possa rimetterla a posto: non possiamo pensare di far tornare un’ernia inguinale in sede
utilizzando dei farmaci

Question 24

rarità del trattameto ernia jatale motivo

Answer 24

ll motivo per cui l’ernia jatale si tratta chirurgicamente molto più raramente è legato al fatto
che non c’è garanzia in assoluto su questo tipo di intervento, visto che molti pazienti si
vo liono far o erare non er arire dall’ernia in sé, ma dal reflusso, che tuttavia è
P
multifattoriale: c’è una certa robabilità che do o l’intervento la condizione di reflusso c’è una certa robabilità che do o l’intervento la condizione di reflusso
P
migliori, mentre quando si opera un’ernia inguinale che essa scomparirà è una garanzia, o
almeno il paziente non avrà più la sensazione di peso e dolore o almeno la tumefazione.
L’intervento per l’ernia jatale, quindi, va riseivato a casi molto be
n accuratamente selezionati.

Question 25

cosa è necessario associare alla riduzione dell’ernia

Answer 25

una jatoplastica, crea nuova anatomia lo devo riformare con dei punti. Tuttavia, se io mi metto a rimodellare l’anatomia non
posso garantire che tutto ritorni come la natura ha creato quella zona.
NIB. 1’/ termine ‘plastica “non deve creare conƒi1s1’on1} che nascono per 1’] tatto che per le ernie
si usano protesn

Question 26

che tipi di plastica si possono eseguire

Answer 26

na plastica erniaria, utilizzando i tessuti del paziente;
- una plastica protesica, utilizzando delle protesi.
In questo caso io modello uno jato, metto dei punti e lo chiudo: faccio una plastica.

Question 27

cosa fare dopo riduzione e plastica

Answer 27

Dopodiché faccio una fundoplicatio, cioè faccio una plicatura del fondo in modo da dare una
nuova continenza ad una struttura che l’ha persa. Purtroppo non abbiamo farmaci in grado di
potenziare le pressioni delle strutture muscolari ed è per questo che possiamo solo modellare
i tessuti senza alcun tipo di resezione. Il fondo gastrico viene rigirato attorno all’esofago come
se fosse una sciarpa. Si prende il fondo gastrico, lo si fa passare dietro l’esofago e lo si fissa
anteriormente all’altra parte del fondo. Il fondo, che prima era tutto di lato alla sinistra
dell’esofago, lo faccio passare attorno all’esofago: questa è la classica plastica antireflusso a
360°, perché l’anello passa tutto attorno all’esofago. Per quanto riguarda lo jato, questo viene
richiuso e l’organo non ernia più. Si procede alla plicatura, benché sia più intuitivo pensare di
entrare nello stomaco e chiudere lo jato, per le seguenti motivazioni:
essendo il reflusso legato innanzitutto a ogni volta che io faccio
aumentare la pressione in addome lo stomaco viene spremuto e favorisco il reflusso. Se io,
invece, faccio girare attorno all’esofago una parte di stomaco, vuol dire che ogni volta che
aumenterà la pressione a livello dello stomaco questa cuffia premerà intorno all’esofago,
cioè si crea una zona di alta pressione attorno all’esofago mle per cui tutti gli aumenti di
pressione gastrici si traducono in una compressione locale sull’esofago, dando perciò un
“tono” maggiore a questa zona. A me interessa che quest’area di esofago abbia un tono che,

Question 28

vantaggi intervento

Answer 28

aumento pressione con sforzi, si riduce il volume dello stomaco e, quindi, ne favorisco lo svuotamento.
Avendolo reso meno capiente, subito si favorisce lo svuotamento; tuttavia, questo è un
meccanismo secondario.
L’acidità chiaramente rimane, perché la parte secernente acido dello stomaco non varia a
seconda del cambio della forma. La cosa fondamentale è questa trasmissione di pressione
intorno all’esofago. Normalmente si mettono dei punti tra stomaco e diaframma, in maniera
che si riduca di molto il rischio di una recidiva.

Question 29

probabilità di fallimento, a cosa è dovuta

Answer 29

laddove voglia tentare di correggere per ridare una funzione quando questa sia
stata persa, è soggetta sempre a dei fallimenti. ed è inoltre una patologia associata a multifattorialità

Question 30

fisiopatologia gerd

Answer 30

La malattia da reflusso è multifattoriale. Questi sono i fattori che entrano in gioco:
~› diminuzione della resistenza mucosa agli insulti;
-› insufficiente cleaning, owero la capacità dell’esofago di autopulirsi, determinato dalla
peristalsi secondaria. Un paziente con deficit della peristalsi owiamente avrà più
possibilità di rimanere a contatto con l’acido;
a alterata motilità: un esofago che non si svuota bene a causa di alterata peristalsi;
-› ipersecrezione acida;
H rallentato svuotamento;
¬ reflusso duodeno-gastrica;
a incompetenza del LES (ll LES, sfintere esofageo inferiore, dall’inglese lower esophageal
sphincter - dè anche uno sfintere esofageo superiore che prende il nome di UES, da upper

127
esophageal sphincter - è il punto nodale della malattia. Quando un organo non funziona
succede che viene persa una sua peculiarità (functio lesa): quella del LES è di prevenire il
reflusso, o meglio aprirsi a comando dell’onda peristaltica per far passare il cibo, la saliva, e
chiudersi in maniera coordinata. È una valvola unidirezionale. Purtroppo non esiste
farmaco in grado di bloccare quest’incompetenza e che sia in grado di ripristinare la
funzione del LES).
Tutti questi fattori, singolarmente o, più spesso, combinati tra loro, entrano in gioco nella
malattia. In questi pazienti si innesca un circolo vizioso:
1. il paziente ha reflusso;
2. l’esofago risponde all’insulto con l’esofagite, owero l’infiammazione

Question 31

spirale negativa gerd

Answer 31

Un organo infiammato non funziona come prima. Il LES infiammato funziona meno, quindi
la sua funzione di meccanismo antireflusso viene a mancare;
4. Se non interrompessimo questa spirale, il paziente svilupperebbe il reflusso, poi
l’esofagite e avrebbe ancora meno sistemi di protezione, quindi il reflusso si
automanterrebbe.
LES (richiami anatomici e funzionali)
Localizzato in corrispondenza della sede anatomica definita “cardias”, il LES non è un vero e proprio
sfintere muscolare. infatti noi non vediamo endoscopicamente un vero e proprio restringimento dato
dall’ispessimento della tonaca muscolare (che può essere notato per lo sfintere anale). Lo sfintere
esofageo inferiore può essere considerato come unità funzionale, detta sfintere, che però non possiede
una vera e propria realtà anatomica: il LES è situato in una zona esofagea in grado di contrarsi e
rilasciarsi in base a una stimolazione nervosa che viene trasmessa, in realtà, con l’onda peristaltica
stessa. Una volta che l’onda peristaltica è giunta in corrispondenza dello sfintere, questo subisce un
rilasciamento al quale subito dopo segue una contrazione in maniera tale da mantenere la tenuta e
prevenire cosi il reflusso.

Question 32

sintomi gerd

Answer 32

Classicamente si dividono in due gruppi:
Tipici:
~ pirosi, owero bruciore retro sternale spesso irradiato al dorso;
‘ rigurgitø;
ø acidità;
ø eruttazioni;
I dispepsia, intesa come disturbo generico della digestione.
Un paziente che si presenta dal medico con alcuni o tutti questi sintomi può essere inquadrato,
già con la sola anamnesi, come un paziente affetto da MRGE: si tratta infatti di una
sintomatologia talmente tipica che, secondo i nuovi protocolli, possiamo trattare il paziente
senza bisogno di ricorrere a nessun accertamento. Ad esempio, un soggetto giovane (meno di
50 anni che non resenta sintomi o se nali allarmanti come calo onderale o anemia non
.
deve essere sottoposto a nessun accertamento ma può iniziare immediatamente la terapia.
Peraltro questi sintomi si correlano anche ad altre patologie: la gastropatia da Helicobacter
Pylori può dare dispepsia e acidità; il bruciore può essere più localizzato in epigastrio ecc.
Atipici
(possono essere ascrivibili ad altre patologie o che sono di pertinenza di altri distretti
anatomici):
. dolore tomdco; l pazienti con MRGE molto spesso si recano da diversi
. djsfagia; specialisti come otorini, pneumologi e cardiologi proprio
. tosse cronica; per la vastità dei sintomi che possono essere legati a
questa malattia: la correlazione con la sintomatologia
‘ mucedine; atipica è dovuta al fatto che in alcune fasi particolari della
‘ 351113; giornata, specialmente la notte, una certa quantità di
¢ laringifi; materiale gastrico acido nella risalita fino alla faringe può
, faringifi; essere inalato andando a irritare le vie respiratorie, per
. ulcemzimúdenewrdevocali; esempio la trachea (asma) e scatenare cosi tosse,
0 tonsillifi;
~ otltiesinusiü.
raucedíne e altri disturbi connessi. La malattia da reflusso
causa danni quindi oltre che all’esofago anche ad altri
apparati. Un paziente che mostra uno o più sintomi atipici
non può passare subito alla terapia medica ma deve
essere posto in diagnosi differenziale con altre patologie
attraverso i giusti accertamenti diagnostici.

Question 33

complicanze da gerd

Answer 33

l’instaurarsi di una polmonite ab ingestis in un paziente che
presentava già una broncopneumopatia e che quindi perde completamente la funzione
polmonare. Un’altra grave complicanza è data dai fenomeni emorragici. Complessivamente
però, in un paziente giovane, le complicanze sono nella maggior parte dei casi risolvibili.
complicanza più frequente è l’esofagite, poi ulcera che raramente causa perforazione, stenosi da retrazione fibrotica, disfagia, emorragia, metaplasia enteroide,

Question 34

esofagite

Answer 34

Rappresenta la complicazione più importante di questa patologia. Si ricordi che per parlare di
esofagite deve essere presente almeno ulferosione sulla mucosa esofagea. Proprio sulla base
delle erosioni è stata creata una classificazione secondo la quale si parla di:
o esofagite di primo grado quando sono presenti una o più erosioni che non confluiscono tra
loro, quindi si tratta di erosioni lineari’
o esofagite di secondo grado quando invece le tra loro, ma non occupano
l’intera circonferenza;
o esofagite di temo grado quando le erosioni presenti coinvolgono tutta la circonferenza.
(Attualmente è utilizzata anche una diversa classificazione denominata di “Los Angeles” che
prende in considerazione anche l’estensione delle erosioni.)
o esofagite di quarto grado,

Question 35

valutazione clinica pz con gerd

Answer 35

paziente affetto da MRGE con stenosi riferisce fastidio e dolore in epigastrio, quindi in
corrispondenza del LES, e inoltre lamenta una difficoltà nella deglutizione progressiva
prima ai solidi e successivamente anche ai liquidi. (N.B. Si tratta in questi casi di disfagie
esofagee legate alla presenza di un’alterazione anatomica e non di disfagie funzionali
come per esempio quelle legate alle discinesie. Inoltre sono ben distinguibili dalle
disfagie in cui il paziente riporta difficoltà nella deglutizione con fastidio tra faringe ed
esofago). In seguito è necessario fare delle biopsie: se è confermato il quadro
infiammatorio fibrotico, la stenosi può essere dilatata mediante tecniche radiologiche o
endoscopiche chirurgiche. Si può infilare un filo sottile attraverso il lume ristretto
accompagnato da un palloncino che, giunto a cavaliere della stenosi, si gonfia rompendo
le fibre stenotiche e permettendo la riapertura dell’esofago.
N.B. Le stenosi peptiche possono essere trattate endoscopicamente. La dilatazione endoscopica
può essere eseguita con sonde a palloncino o dilatatori meccanici a diametro progressivo. È
indispensabile una valutazione preliminare delle caratteristiche della stenosi mediante un
esame endoscopico con strumento sottile o esame radiologico con mezzo di contrasto.

Question 36

metaplasia enteroide

Answer 36

è una complicanza molto importante in quanto rappresenta una
vera e propria lesione precancerosa. L’epitelio pavimentoso pluristratificato non
cheratinizzato proprio dell’esofago viene sostituito da un epitelio di tipo ghiandolare
cilindrico tipico dell’intestino tenue: l’epitelio esofageo si adatta (cambiando le proprie
caratteristiche poiché sensibilizzato dall’acido) al nuovo ambiente a pH acido che invece
la mucosa duodenale è solita affrontare. A livello endoscopico possono essere
apprezzate, soprattutto nella regione della linea Z, delle lingule rosee di color salmone
orientate in senso craniale, simili a delle fiammate. È una metaplasia che va
attentamente seguita perché da questo quadro iniziale, attraverso il susseguirsi di vari
gradi di displasia, si può arrivare all’adenocarcinoma esofageo.
ll paziente deve essere sorvegliato con un’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) seriata, quindi
ripetuta nel tempo, ma anche con delle biopsie effettuate a diverse altezze. In passato si riteneva
che il rischio di trasformazione neoplastica dell’es0fag0 di Barrett fosse del 10%: attualmente,
grazie alla creazione di diverse terapie che contrastano il reflusso e quindi limitano e
stabilizzano i danni,

Question 37

tipi di displasia, tempi di controllo

Answer 37

Displasia di basso grado: in questo caso il paziente continua la terapia e fa un controllo
dopo tre mesi con una nuova biopsia: se la displasia è ancora presente il paziente farà
un controllo annuale. ln alcuni casi la displasia può non comparire più e in tal caso si
propone un controllo a due anni (si potrebbe anche essere trattato di un errore
dell’anatomopatologo: i quadri non sono sempre chiarissimi).
> Displasia di alto grado: in questo caso dobbiamo fare un trattamento al più presto; se il
paziente presenta buone condizioni generali va incontro a resezione, owero
asportazione chirurgica. Esistono però anche trattamenti di tipo locale, se il paziente
non presenta buone consdizioni, dove viene asportata la zona interessata (trattamento
ablativo)_ ln passato si è utilizzato l’Argon Plasma (un gas che brucia il tessuto); ora si
usano tecniche di mucosectomia, owero si porta via il tessuto endoscopicamente in
modo da togliere tutta l’area displastica. La displasia non deve essere sottovalutata
poiché potrebbe evolvere in neoplasia conclamata

Question 38

terapia farmacologica e chirurgica affiancata da

Answer 38

elle volte sono necessarie diverse forme di trattamento spesso combinate tra loro,
affiancando ad esempio alla terapia farmacologica determinati cambiamenti dello stile di vita e
della dieta. Vi sono pazienti che non rispondono in nessun modo alle varie terapie mediche per
cui si passa alla chirurgia, che può e deve essere applicata a pazienti molto ben selezionati. In
passato un’ulteriore arma contro la MRGE era rappresentata dalla terapia endoscopica
(“ingresso attraverso gli orifizi naturali”, da non confondere con la chirurgia laparoscopica che
prevede “accessi artificiali”), ma dopo diversi anni di entusiasmo si è scoperto che queste
terapie endoscopiche non funzionano.
[SEGUE APPROFONDIMENTO DEL PROF fatto lo scorso anno riguardo alcune tecniche
endoscopiche e che si è ritenuto utile riportare: “Uno di questi trattamenti era rappresentato
dallin Lroduzione in sede sottom ucosa dell ‘esoflago di cilindretü’, paragonabili a “frammen ti delle mine
di matita ‘j che avevano lo scopo di ridurre il lume dell ‘esofago Un ‘altra tecnica pre vedeva l ‘in traduzione
in esofago di un palloncino circondato da aghi: una volta che il palloncino veniva gonliato, gli aglii
dovevano infilarsi nella parete alla quale veniva poi applicata una corrente a radiofiequenze che
induce va in questa maniera una reazione ƒibroiica delle pareti esofagea portando a una riduzione del
lume dello stesso. Abbiamo visto però che la stenosi e` una complicanza della patologia, e di conseguenza
non deve essere indotta per cercare di risolvere la pa toloya: il meccanismo fisiopa tologico principale
alla base del MRGE e proprio lincompetenza del LES, quindi rendendolo ƒibroso perde ulteriormente la
sua capacità, e diviene ancora meno filnzionante. C1’ sono però delle terapie endoscopiche che
attualmentìe sono ancora in fase di studio e di validazione, secondo le quali endoscopicamente può
essere creata una plicatura gastrica utilizzando delle ‘,’graƒÈtL’e” che formano una sorta di sperone
attorno all ‘esolago:si cerca di lare una plastica an lireflusso dall ‘in terno ‘].

Question 39

modifiche stile di vita

Answer 39

Svolgimento di una dieta ferrea che prevede l’eliminazione di grassi, fritti, caffè, cioccolato,
menta, pomodoro, agrumi, bevande gassate e alcool; è sconsigliato inoltre coricarsi subito
dopo i pasti o assumere posizioni scorrette.

132
*/ Perdere peso, perché il tessuto adiposo in eccesso, come nei pazienti obesi, tende ad
aumentare la pressione addominale;
*/ Non fumare, perché la nicotina agisce completamente all'opposto degli inibitori di pompa
protonica, stimolando la produzione di acido cloridrico;
\/ Evitare abiti stretti, sempre per impedire l'aumen'co della pressione;
\/ Farmaci ipotonizzanfi come i calcio antagonisti, che agendo sullo sfintere esofageo inferiore
ne favoriscono il rilasciamento e dunque il reflusso;
~/ Rialzare latestata del letto: molto efficace si rivela l'utilizzo di spessori di circa 15 centimetri
da porre sotto la testata del letto in modo che durante la notte il corpo assuma una posizione
antigravitazionale in cui il torace è posto a un livello superiore rispetto all'addome.
Completamente inutile è la tecnica del doppio cuscino.

Question 40

terapia farmacologica gerd

Answer 40

Basata su diverse tipologie di farmaci che hanno diversi obiettivi. Per esempio:
\/ Procinetici: migliorano la motilità esofago- gastrica ma anche duodenale. Devono essere
assunti 15 minuti prima dei pasti principali (colazione, pranzo e cena). Essendo dei pro-
cinetici devono mettere in moto l’esofago, lo stomaco e il duodeno in corrispondenza del
pasto per favorirne lo svuotamento.
\/ Ciüoprotettori: farmaci che proteggono le cellule della mucosa gastrica e soprattutto
esofagea. Tra questi c’è il Sucralfato (presente in Gaviscon e Malox ad esempio), una sorta
di gel che vernicia l’esofago opponendosi al reflusso rendendolo più denso. Si consiglia di
assumere una bustina la sera prima di andare a dormire.
\/ IPP: inibitori di pompa protonica rappresentati da Omeprazolo, Pantoprazolo,
Lansoprazolo, Rabeprazolo ed Esomeprazolo. L’efficacia massima di questi farmaci si
ottiene somministrandoli la mattina a digiuno, garantendo la maggior copertura nell’arco
delle 24 ore.
\/ Anti H2 come la Ranitidina;
/ Amiacidi.
Sostanzialmente io permetto un più agevole svuotamento, proteggo l’esofago con dei protettori
e blocco l’acidità. Non combatto il reflusso in sé ma faccio in modo che il materiale che refluisce
sia meno acido. Non esiste possibilità farmacologica per poter dare al LES una maggiorefunzionalità, siamo destinati a una non completa risposta terapeutica tamponian-io e basta. È
importante notare come non si sia riscontrato alcun aumento di effetti collaterali o patologie
correlate ai farmaci e al loro utilizzo più o meno prolungato. Inoltre, sebbene modificando il PH
dello stomaco si ottenga un’alterazione della flora batterica, è difficile che il paziente sviluppi
una sovra infezione, anche perché la terapia classica prevede svezzamenti periodici

Question 41

gruppi pz da trattare gerd

Answer 41

Esistono due macrogruppi di pazienti: quelli che hanno continuo bisogno di farmaci e quelli che
necessitano di un continuo incremento delle dosi. In entrambi i casi la terapia chirurgica deve
essere presa in considerazione. Viene suggerita a pazienti giovani e con scarsa compliance alla
terapia medica. Ma il paziente stesso può richiedere l’intervento anche per motivi lavorativi o
economici (non ha abbastanza risorse da potersi permettere l’acquisto dei farmaci). In ogni
caso nessun paziente può affrontare l’intervento senza aver fatto prima un’endoscopia, una
manometria esofagea, una plimetria nelle 24- ore.

Question 42

nissen rossetti

Answer 42

Nel suo intervento
chirurgico Nissen fece ruotare il fondo gastrico attorno
all’esofago creando una plastica completa a 360 gradi e
documentando poi l’efficacia di questo trattamento. Vi
sono però dei pazienti che, oltre a MRGE, presentano
anche una discinesia esofagea, in cui la plicatura
completa può peggiorare la situazione: si crea infatti un ostacolo dato dalla plicatura, che la perìstalsi poco efficace non riesce a superare scatenando la
ßüiíêgiä-
Si è pensato cosi di fare delle plastiche parziali meno continenti in cui il fondo gastrico circonda
solo parzialmente l’esofago, e sono: (vedi slide per rappresentazione grafica)
/ tecnica Dor che consiste in una plicatura anteriore a 180 gradi: questa tecnica viene
utilizzata anche nei pazienti che presentano acalasia, in cui viene effettuata una miotomia,
e la plicatura ha lo scopo di proteggere l’apertura effettuata.
/ tecnica Toupet invece si basa su una plicatura posteriore all’esofago di 270 gradi con sutura
tra parete gastrica ed esofago.
~/ altre tecniche come la Hill e la Lortat Iac

Question 43

efficacia plastiche

Answer 43

Si è portati a pensare che una plastica completa sia la più efficace. La Nissen, la cui capacità di
continenza è sicuramente la più potente, non sempre però è la tecnica ideale. È necessario
valutare prima la peristalsi con un esame manomeirìco funzionale: fare una plastica completa
in un paziente con discinesia peggiora notevolmente il quadro patologico perché, pur
risolvendo il reflusso, induco la disfagia. L’intervento chirurgico offre owiamente dei vantaggi
funzionali: per prima cosa si ha un ripristino della funzione valvolare poiché il manicotto creato
intorno all’esofago contribuisce enormemente alla continenza del LES; si ha anche un aumento
del gradiente pressorio tra esofago e stomaco perché nel momento stesso in cui si verifica un
innalzamento pressorio gastrico questo viene riversato anche in corrispondenza del LES.
Inoltre la riduzione del volume gastrico porta a una maggiore velocità di svuotamento dello
stesso. La plastica serve infine per ridurre i rilasciamenti fisiologici del LES.

Question 44

studio preoperatorio

Answer 44

Questa fase è importante almeno quanto l’inteivento stesso. Se il paziente non viene studiato
attentamente prima dell’operazione è facile incorrere in diversi errori, rischiando anche gravi
conseguenze di tipo medico-legale: possono accadere diverse complicanze che portano il
paziente a fare una denuncia contro l’equipe medica, che può difendersi se sono stati eseguiti
tutti gli step diagnostici preoperatori, altrimenti si viene accusati di negligenza, imprudenza e
imperizia che sfociano nella colpa grave. Lo studio preoperatorio è quindi fondamentale e nel
paziente con MRGE si basa su 4» esami fondamentali.
I EGDS owero esofagogastroduodenoscopia, che viene volgarmente chiamata “gastroscopia”
(nome errato che non dovrebbe mai essere menzionato da un medico…colel’ che non deve
essere nominata).
RX di esofago, stomaco e duodeno con mezzo di contrasto che il paziente introduce per via
orale, in modo tale che vada a verniciare le pareti degli organi interessati. Durante l’esame
il paziente assume delle posizioni antigravitarie per monitorare che il liquido radiopaco
torni indietro o vada a evidenziare delle ernie, permettendo in questo modo uno studio
funzionale e anatomico, manometria,
Ci dà informazioni riguardo alla motilità dell’esofago e
quindi nel caso specifico ci dice come si comporta il corpo dell’esofago e quale sia la plastica
più adeguata per quel tipo di paziente. Misura poi la pressione basale e sotto stress del LES,
la sua lunghezza sia nel tratto intraddominale sia quella totale. Se la manometria è normale
nel LES non posso pensare di fare la plastica: la patologia in questo caso non sarebbe dovuta
a un’anomalia del LES.
È un esame poco invasivo la cui esecuzione deve essere sempre preceduta da un esame
endoscopico: l’operatore non può pensare di poter effettuare questo tipo di esame senza
aver verificato che non siano presenti stenosi, ostruzioni o diverticoli che si potrebbero
perforare portando il paziente al decesso. L’endoscopia inoltre è necessaria per poter
misurare la distanza alla quale il LES (linea Z) è posto rispetto all’arcata dentaria.

Question 45

utilizzo manometria e ph metria

Answer 45

Dato che itrasduttori sono localizzati a diversa altezza nei grafici risultano picchi
pressori sfasati dovuti alla progressione dell’onda peristaltica (vedi slides): si tratta di un
onda che fa contrarre sequenzialmente l’esofago dall’ alto verso il basso; in corrispondenza
del LES viene registrato un piccolo calo pressorio che indica il rilasciamento necessario al
passaggio del bolo. Ciò awiene in un tracciato normale. Nei tracciati patologici possono
essere registrati picchi pressori molto più bassi o onde scoordinate che non risultano essere
sfalsate adeguatamente, ma che rappresentano la spia di contrazioni contemporanee in
diversi segmenti e denotano quindi l’assenza di un onda peristaltica adeguata; alle volte può
essere assente anche il rilasciamento transitorio del LES. Quando il LES non è funzionante
non si rilevano variazioni grafiche all’aumento della pressione addominale.
I pflmetria delle 24 h: viene introdotto un sondino, con una serie di trasduttori a diversi
livelli, per via nasale fino allo stomaco e viene lasciato in sede per un giorno per
monitorare le variazioni del pH. Il paziente va a casa, se non troppo lontana, con
l’indicazione di svolgere le sue normali mansioni annotando su un crono diario le attività
svolte e i relativi orari. Al sondino è anche associato un pulsante che il paziente deve
premere ogni volta che prova dolore o una sintomatologia fastidiosa. Passate le 24 ore
il registratore viene staccato e collegato al PC nel quale compaiono i grafici che
descrivono le variazioni di pH in relazione alle diverse ore del giorno: in questo modo io
posso confrontare i crolli del pH con l’eventuale sintomatologia annotata in agenda. lg
pHmetria ci indica una correlazione certa esistente tra sintomatologia e variazione del
ifl. Fisiologicamente un grafico pl-lmetrico mostra brevi momenti di acidità che si
registrano a livello esofageo e che rappresentano i normali reflussi; tracciati patologici
mostrano invece come, ad esempio, specialmente durante la notte, l’esofago sia
costantemente a contatto con materiale acido.

Question 46

impedenziometria, uso nel gerd

Answer 46

Impedenzomettia permette di misurare variazioni di pH in senso alcalino. Talvolta si hanno
pazienti con reflusso cluodeno alcalino in cui però sembra che il pH rimanga costante,
sebbene il paziente sia sintomatico. Questa tecnica permette di rilevare il bias, l’errore.

Question 47

laparoscopia,

Answer 47

al 1991 invece
viene eseguito in via laparoscopica, owero una tecnica che prevede l’introduzione in addome
di cannule chiamate Trocars, di una telecamera che permette la visione interna dell’addome e
altri strumenti che consentono di effettuare l’intervento manovrando lo strumentario
dall’esterno e seguendo le procedure da uno schermo collegato alla telecamera. Terminata la
procedura il paziente dovrà fare dei controlli manometrici e pllmetrici per documentare la
variazione dei tracciati patologici.