disfagia Flashcards
definizione disfagia
La disfagia è un sintomo, non una malattia, caratterizzata dalla diflìcoltà alla deglufizione, alla
progressione del bolo dalla bocca fino allo stomaco.
È secondaria a diverse cause,.
strutture coivolte deglutizioen
Le unità funzionali che entrano in gioco in questo processo sono fondamentalmente 3 quando
parliamo della deglutizione in ambito esofageo:
1. Lo sfintere esofageo superiore U.E.S: posto circa a 18-20 cm dall’arcata dentaria. E’ dotato di una struttura muscolare lunga dai 2,5 ai 4,5 cm e di una pressione basale di 15-120 mmllg;
2. Il corpo dell’esofago
3. Lo sfintere esofageo inferiore L.E.S.
Gli sfinteri superiore e inferiore sono due unità funzionali, cioè non sono delle strutture
anatomiche come invece sono gli sfinteri anali, interno ed esterno, che si possono ricercare e
sezionare. Negli sfinteri esofagei non incontriamo un anello muscolare, ma una zona
particolarmente attiva per quanto riguarda il rilasciamento e la contrazione.
fasi deglutizione
tre fasi
prima fase deglutizione
I I° FASE: Ci sono dei movimenti volontari della
lingua che fanno progredire il contenuto (cibo 0
liquidi) nel cavo orale; questi attivano un’onda
peristaltica involontaria che percorre tutta la
faringe: in questo modo l’impulso giunge allo
sfintere esofageo superiore, che si apre e si rilascia
per un tempo molto rapido (massimo 1 secondo). Il
rilasciamento è dovuto al muscolo cricofaringeo, il
quale circonda l’ultimo tratto della faringe, che si
rilascia e permette al bolo di giungere in esofago. Quindi la prima fase vede interessato il
tratto che va dalla lingua al muscolo cricofaringeo.
ii fase deglutizione
Una volta che il bolo giunge in esofago si innesca
una peristalsi primaria, un’onda peristaltica che ha una
certa velocità (2-5 cm/s), quindi in 4-8 secondi questa
peristalsi fa giungere il bolo allo stomaco.
iv fase
È caratterizzata da una peristalsi secondaria,
sempre fisiologica. Si tratta di un’onda di cleaning, cioè
di pulizia, che l’esofago attua per fare in modo che i
residui di bolo si portino dall’esofago stesso allo
stomaco. La differenza tra l’onda peristaltica primaria
e quella secondaria è che la prima interessa tutto
l’esofago, mentre la seconda interessa solo il tratto
distale dell’esofago, dall’arco artico fino al LES. Anche se nella slide troviamo scritto che la
lV° fase awiene quando l’intero bolo non progredisce nello stomaco, noi sappiamo che
awiene sempre come una fase di pulizia dell’esofago.
Ricapitolando, la peristalsi esofagea primaria è fisiologica, coordinata e progressiva, innescata
dalla deglutizione e interessa tutto l’esofago. La peristalsi secondaria invece è anch’essa
fisiologica, coordinata e progressiva, innescata però dalla permanenza di porzioni di bolo in
esofago e anche dalla distensione dell’esofago stesso. L’organo infatti si stringe e si dilata, grazie
alla contrazione della muscolatura dall’alto verso il basso, permettendo la progressione del
bolo.
Esiste una peristalsi terziaria, documentata dagli studi manometrici, che si caratterizza per il
fatto di essere patologica. Può essere presente anche nell’anziano, non necessariamente
collegata alla presenza di una discinesia. Queste onde non sono propulsive perché si verificano
contemporaneamente in più segmenti dell’esofago, ma sono simultanea, non progressive, e
addirittura a-peristaltiche, cioè si oppongono alla peristalsi e possono renderla retrograda. È la
caratteristica peristalsi delle malattie funzionali dell’esofago, owero delle cosiddette discinesie
(disturbi della motilità) dell’esofago.
classificazione disfagia
Classifichiamo la disfagia in diversi modi, poiché le cause sono molteplici:
1. In rapporto alla fase della deglufizione e quindi alla sede coinvolta:
- Orofaringea, quindi alta (sopra l’UES);
0 Esofagea, quindi bassa;
Quando incontro il paziente che riferisce di avere difficoltà a deglutire, devo prima capire a
quale livello awiene il disturbo, perché le cause sono diverse.
Z. In rapporto al tipo di bolo per il quale si manifesta:
Il paziente può avere una disfagia
I Parziale: disfagia ai solidi (per esempio difficoltà a deglutire la carne ma nessuna
difficoltà a deglutire l’acqua);
v Completa: (non riesce a deglutire né i solidi né i liquidi);
0 Parad0SSa: (difficoltà a deglutire i liquidi e non i solidi). Quest’ultima è paradossale
perché è scontato che in un lume un liquido riesca a passare più facilmente rispetto ad
un solido, ma ci sono delle condizioni in cui alcuni pazienti presentano questo
significato patologico tipi di disfagia
Questo tipo di disfagia è dovuto al fatto che il LES si apre solamente
quando la pressione idrostatica esofagea sopra di lui supera la sua pressione soglia.
Questo aspetto è fondamentale, non si può inquadrare la disfagia senza prima capire qual è
il bolo che reca problemi al paziente e soprattutto le modalità con cui questa disfagia si sta
sviluppando nel tempo. Per esempio, un paziente può riferire di avere una disfagia oggi
completa, iniziata però con una disfagia ai solidi e mutata nel tempo. Questo ci porta a
pensare che ci sia qualcosa che piano piano stia restringendo o comprimendo l’esofago, un
processo evolutivo nel tempo che rende il lume esofageo sempre più sottile. Se il paziente
riferisce invece di una disfagia paradossa non possiamo pensare ci sia un ostacolo nel lume,
perché questo porterebbe necessariamente ad avere difficoltà alla deglutizione dei solidi e
non dei liquidi, o riferisce di avere questo disturbo da diversi anni ci facciamo già un’idea
sul genere disturbo (escludiamo subito un cancro esofageo in quanto il paziente non
potrebbe soprawivere così a lungo) escludendo tutti i processi maligni.
Globo isterica
globo isterico,
Spesso si tende a somatizzare stati d’ansia in forma di morso alla gola, cioè la difficoltà alla
deglutizione può essere causata da particolari stati emotivi. Ci sono dei soggetti, più spesso
donne, che lamentano la sensazione di qualcosa che crea impaccio alla deglutizione: questo
disturbo prende il nome di globo isterico quando abbiamo escluso tutte le altre patologie,
owero dopo aver fatto tutti gli accertamenti e documentato che non c’è alcun disturbo. Quindi
il globo isterico dev’essere l’ultima ipotesi, dopo aver esaminato attentamente il paziente e
accertato che non ci sono problemi a livello orofaringeo o esofageo.
cause di disfagia orofaringea
. Neurologiche: malattie del SNC, lesioni vascolari, tumori, traumi.
2. Miogene: miastenia grave, tetano, distrofia muscolare, polimiosite, dermatomiosite.
Abbiamo visto che la deglutizione è portata avanti da strutture muscolari quali sfinteri
esofagei, muscolo cricofaringeo, muscolatura dell’esofago e quindi danni a queste strutture
possono portare a disfagia.
3. Meccaniche: c’è qualcosa di reale che ostruisce o comprime il lume dell’esofago. Possono
essere:
0 Endoluminali: le infiammazioni dell’esofago, come la malattia da reflusso, i corpi
estranei, come una lisca di pesce o un frammento di cartilagine di pollo, i setti, come delle
lamine di tipo infiammatorio, corpi ingeriti a scopo lesionistico (i carcerati) o le
neoplasie. ln quest’ultimo caso è importante sapere che tutte le neoplasie dell’esofago
prima o poi portano a disfagia perché la massa cresce dentro il lume, riducendolo. La
diagnosi di neoplasia esofagea arriva spesso in ritardo perché prima di avere sintomi
come la disfagia il lume dell’esofago si deve dimezzare (fino a 1,5 cm) e ciò comporta
che il paziente sia già inoperabile perché il tumore è già cresciuto troppo. (C’è una
fortissima correlazione tra fumo alcolismo e tumore all’esofago).
I Extraluminali: l’esofago è situato per la maggior parte della sua lunghezza nel
mediastino posteriore, dove tutti gli organi sono strettamente a contatto, quindi la minima crescita di una struttura si trasmette subito sull’organo vicino. Per esempio, una
patologia piuttosto frequente anche nei giovani è il linfoma, caratterizzato dallo sviluppo
di linfonodi soprattutto nel mediastino che, quando si ingrossano, vanno a comprimere
l’esofago. Anche il gozzo tiroideo può causare disfagia, in quanto la tiroide circonda la
trachea andando ad appoggiarsi sui lati dell’esofago; ancora, problemi relativi al tratto
cervicale della colonna, anomalie vascolari congenite, malattie cardiache, pericarditi o
mediastiniti. ln generale tutte le patologie che interessano il mediastino posteriore
possono portare a disfagia.
Iatrogene, in caso di interventi di laringectomia, tiroidectomia, tracheostomia, chirurgia
toracica o in caso di radioterapia l’esofago può essere lesionato. Basti pensare al problema
delle lesioni nervose in corso di interventi, 0 in generale alle lesioni che provocano
alterazione della funzionalità delle strutture coinvolte nella deglutizione. Quindi è
importante chiedere al paziente se ha subìto interventi chirurgici o cicli di radioterapia nelle
zone interessate; in quest’ultimo caso il paziente può presentare un’esofagite attinica,
dovuta appunto alle radiazion
cause di disfagia esofagea
Dlscinetiche (patologie intraesofagee):
Discinesie primitive: acalasia, spasmo esofageo diffuso, peristalsi sintomatica (esofago
a schiaccianoci, così chiamato perché la peristalsi è talmente vigorosa da determinare
dolore), ipertonia del L.E.S.
Discinesie secondarie: malattie neurologiche, malattie del collagene, sindrome di
Plummer-Wilson, la quale è caratterizzata dall’esistenza di diversi sintomi e segni
(disfagia, anemia ipotrofica, glossite, ipercheratosi, membrane esofagee, secchezza
cutanea)
Meccaniche:
Endoluminali: esofagiti, ernie jatali, diverticoli, stenosi cicatriziali (dopo eventi lesivi
fortuiti o autolesionistici), anelli o membrane (tipico è l’anello di schatzki, un anello
malformativo all’interno del lume che va inciso chirurgicamente) e neoplasie.
Extraluminaliz mediastiniti, masse mediastiniche, cardiomegalia, aneurisma aortico,
neuropatia diabetica, alterazioni SNC
iter diagnostico disfagia
Anamnesi: deve essere il medico a dover stimolare il paziente con le domande giuste per
inquadrare il problema in modo da classificarlo ma anche correlarlo con altri problemi (es.
la disfagia con un gozzo tiroideo). Dalla causa generale ci deve permettere di arrivare a
quella particolare.
Le domande principali sulla disfagia sono:
- momento di insorgenza (es. dopo i pasti),
- durata (es. se ce l’ha da anni su può escludere la neoplasia),
~ consistenza degli alimenti per la quale ha disfagia (disfagia parziale, paradossa,
totale)
- evoluzione: progressiva (neoplasie, stenosi cicatriziali) o no (tipica di membrane,
anelli, discinesie),
- sintomi associati,
- associazione con malattie sistemiche.
ø Esame obiettivo
0 Endoscopia
. Rxdjgel-ente
iii fase
III” FASE: L’onda peristaltica raggiunge lo sfintere
esofageo inferiore, il quale si rilascia in maniera coordinata “ ` ` `
quindi la pressione cade (come si può vedere
nell’immagine, le frecce nere sull’onda che va verso il
basso stanno ad indicare la caduta pressoria sul L.E.S. in
maniera tale che il bolo possa arrivare nello stomaco).
Una volta che il bolo raggiunge lo stomaco, lo sfintere
esofageo inferiore si contrae, quindi osserviamo un breve
ipertono post-deglutitorio.
Quando si altera una di queste fasi abbiamo la disfagia. Se, ad esempio, lo sfintere esofageo
inferiore non si rilascia il bolo staziona in esofago, così come se l’apertura dello sfintere
esofagea superiore non è sincrona con l’onda peristaltica della faringe il cibo non passa in
esofago ma giunge in laringe, e quindi il paziente può sviluppare tosse oppure polmonite ab
ingestis perché il cibo anziché andare in esofago si porta nella laringe. Se l’onda peristaltica
primaria non è particolarmente valida la progressione non awiene con la giusta velocità e
quindi il bolo staziona in esofago.
