addome acuto Flashcards
addome acuto, definizione
L’add0Ine acuto è un quadro clinico a rapida comparsa, quasi sempre associato a sintomatologia
dolorosa (il dolore è l’elemento cardine). È una condizione che in linea di massima insorge
rapidamente, ed è per questo che si chiama “acuto” e non “cronico”. È necessario effettuare una
diagnosi accurata e tempestiva. Se non inquadrato adeguatamente, in linea di massima porta a
morte, non c’è molto tempo per decidere cosa fare e cosa non fare.
Non è una malattia di per sé ma è può sottendere ad una serie di patologie che possono tutte
quante condurre allo stesso quadro sintomatologico.
Le condizioni patologiche che possono portare al quadro dell’addome acuto sono numerose e
il loro riconoscimento costituisce una difficile prova per il medico. Si tratta probabilmente della
prova più comune, quella a cui in futuro tutti voi sarete sottoposti perché stiamo parlando
dell’addome, un distretto che comprende numerosi organi diversi e che può soffrire per tante
cause. Alcune delle condizioni che stanno dietro l’addome acuto, come l`appendicite o
l’occlusione intestinale, sono a volte dawero di difficile diagnosi nonostante oggi si abbiano a
disposizione diversi metodi tecnologici.
È uindi im ortante la valutazione del aziente, con il uale si deve arlare ènecessario ca ire
.
ual è la sua storia e da ciò che ci dice ci facciamo un’idea che s esso è uella iusta, ancora
Cl
prima di “mettergli le mani addosso” con l’esame obiettivo
È estremamente im ortante a licazione linee ida dia nostiche: non ossiamo inca are
P
nell’errore di inviare il paziente a fare una batteria di esami strumentali alla cieca: ci si espone
al grave rischio di peggiorare il quadro clinico; le linee guida ci suggeriscono un ordine corretto
degli esami.
tipi di dolore possibile
Sintomo cardine; può avere tre possibili connotazioni:
0 Viscemle(colico e ischemico): nasce dall’organo.
ll dolore colico dipende da una distensione di viscere cavo, il suo spasmo, la sua contrazione
brusca. ln genere la colica è espressione di una accentuata peristalsi.
Un problema ischemico, la sofferenza vascolare, fa insorgere un dolore che nel tempo mai è
remittente, al massimo è ingravescente. La colica ha un andamento crescente, ha un’acme e
scompare. A volte un dolore viscerale inizia come colico poi si fa continuo
~ Pariemle
ø Irmdiato
163
Questi tipi di dolore possono coesistere nello stesso paziente oppure può accadere che una
problematica nasca accompagnata da un dolore viscerale ma poi può evolvere andando ad
interessare anche la parete ed avremo così un dolore misto.
Dolore viscerale puro
Si ha quando è presente esclusivamente un coinvolgimento viscerale. È un dolore senza una
precisa connotazione topografica; spesso e volentieri i pazienti lo descrivono sulla linea
mediana, più o meno al centro dell’addome. Il paziente non è chiaro quando lo descrive. Se si
tratta di un dolore colico, allora avrà delle caratteristiche precise e sarà più facile da
diagnosticare.
Si accompagna spesso a:
¢~ Sintomi neurovegetatlvl riflessi: nausea, vomito, tachicardia, tachipnea, sudorazione;
0% Agitazione psìcomotoria: il paziente è irrequieto e soffre talmente tanto che a volte è difficile
ottenere delle risposte.
Dolore parìetale
Coinvolge il peritoneo parietale ed è un dolore più interno ma anche più localizzato. A volte si
infiamma o viene irritato per trazione. Ciò elicita le terminazioni nervose tissutali. Il paziente è
in grado di indicare la zona che gli fa male: nel caso di un’appendicite il paziente si tocca nella
zona corrispondente.
Si associa a:
0 Contrattura della parete addominale:_ è un meccanismo di difesa riflesso: impedisce che altri
stimoli irritino ulteriormente il peritoneo
~ Iperalgesia cutanea;
ø Arresto della peristnlsi.
Col paziente davanti diventa tutto più difficoltoso: potrebbe avere una serie di patologie, per
cui è richiesto un certo ragionamento
Dolore irradiato
È un dolore che non si presenta nella sede dove abbiamo il processo patologico ma in una sede
diversa. Questo succede perché nel nostro midollo spinale convergono segnali provenienti da
distretti periferici non per forza contigui tra loro e a livello centrale il cervello ha difficoltà a
capire da dove proviene lo stimolo e dunque il dolore si manifesta in tutte le parti da cui
possono potenzialmente provenire gli stimoli.
~ Esempio: Nella colecistite il dolore si può irradiare alla scapola destra. È un esempio di
dolore irradiato poiché il problema interessa la colecisti e non la scapolal ll cervello non
riesce a distinguere le due cose poiché le fibre nervose che derivano dalla colecisti e dalla
scapola destra convergono sullo stesso neuromero e dunque si awerte una sensazione di
dolore in tutte e due le sedi periferiche.
164
Abbiamo le cosiddette “zone di Head”: zone di cute, i dermatomeri nelle quali viene riferito più
frequentemente il dolore per ogni patologia. Esse di solito, sommariamente, corrispondono
all’area anatomica di pertinenza.
quadri particolari
Qualche volta il quadro è ancora più subdolo. Nell’addome può succedere che un viscere possa
dar luogo a un dolore riferito a un quadrante diverso. Si ricorra a un esempio per spiegare ciò:
in appendicopatia insorge dolore in epigastrio: questo dipende dal fatto che il mesentere, pur
portandosi a segmenti del tratto digerente distanti tra loro, ha un’unica radice con una
inserzione sulla faccia anteriore del pancreas. Oppure se il pz ha una infiammazione di un
diverticolo al colon trasverso, anche se ptosico, può riferire dolore epigastrico, quindi una zona
anatomicartotalmente diversa. Da ricordare quindi che i mesi hanno inserzione posteriore alta.
In linea di massima tuttavia si ricordi che:
* *fí * “ » “ w
, .i ,.
J ` ; '› A N A |\/l N ES l Non è possibile trascurarla: attraverso essa il paziente è in grado di darci informazioni oppure è accompagnato da persone che sono in grado di darcele; noi dobbiamo capire le caratteristiche del dolore. Questo può essere interpretato in base a: o Modalità di insorgenza: o Tipo; o Evoluzione o Sinwmatologia associati: il pz ha notato febbre? Nausea? È andato di corpo? (mai dimenticare di chiedere, perché non ci pensa proprio, verificare canalizzazione a feci o aria) ll dolore non è sempre lo stesso e studiando il tipo di dolore noi andiamo a cercare delle differenze che ci permettono di capire se si tratta di un processo piuttosto che un altro. Modalità di insorgenza Distinguiamo una modalità di insorgenza improwisa (perforazione gastrica) oppure una modalità di insorgenza graduale (appendicite, colecistite). Può essere legato ai pasti o no: ci sono condizioni ischemiche che si manifestano durante l'iperemia funzionale del digerente durante la digestione: si ha sofferenza vascolare nel momento in cui è richiesto un maggior apporto ematico; si parla di "lnsufficienza celiaco- mesenterica"; Vi chiedo: perché nei processi infiammatori il dolore è graduale mentre nelle perforazioni (in particolare in quelle alte) il dolore è molto importante? Perché il processo infiammatorio ci
165
mette un po’ di tempo, deve instaurarsi, deve fare il suo percorso affinché diventi una cosa
importante mentre la perforazione è qualcosa che succede in modo istantaneo e si scatena
subito la problematica; nell’infiammazione invece ci vuole il tempo! Naturalmente questa
tempistica può essere diversa, a seconda dell’entità dell’infiammazione.
tipi di dolore
Traflttivo
o Gxavativo
o Urente
o Crampiforme
o Costrittivo
Prima vi ho detto che in genere il dolore viscerale può essere descritto in maniera un po’ vaga
dal paziente, mentre se vi è un dolore parietale a coinvolgimento peritonitico certamente è più
facile da determinare.
Evoluzione
-› Nel tempo:
Un dolore intermittente può essere classicamente la colica con accessi periodici alternati ad
intervalli liberi: abbiamo il paziente che ha dolore (due tre ore per quanto riguarda le vie biliari,
due-tre ore di dolore molto importante, spesso associato a quei fenomeni vegetativi che
dicevamo: nausea, vomito ecc.), poi piano piano il dolore passa, lascia al paziente un periodo di
“tempo libero” per poi ripresentarsi alla stessa maniera. Con l’andare del tempo però questo
fenomeno può diventare anche continuo perché il processo infiammatorio magari va avanti in
maniera tale che la problematica diventa cronica piuttosto che acuta come il caso della
colecistite (quando la colica biliare si evolve in colecistite).
lnvece il dolore continuo, senza fasi di risoluzione, è più caratteristico degli eventi ischemici e
dell’infiammazione. Per quanto riguarda gli eventi ischemici a livello intestinale vi voglio
ricordare la cosiddetta “claudicatio intestinale” che è un dolore importante che il paziente
presenta dopo avere mangiato: nei pazienti che hanno problemi di occlusione dei vasi
mesenterici (e quindi problemi di tipo ischemico), dopo aver mangiato si presenta la claudicatio
intestinale poiché presentano un dolore molto importante per via dell’aumento dell’afflusso di
sangue nei visceri che esacerba la problematica legata alla perfusione. Questi pazienti, proprio
perché presentano questo problema, sviluppano una condizione che si chiama sitofobia, cioè
paura di mangiare, infatti una delle manifestazioni cliniche più caratteristiche che si presenta
in queste situazioni è la perdita di peso: infatti se uno si rifiuta di mangiare perde peso,
soprattutto a lungo andare.
-› Nella sede
Chiedere: ma l’ha sempre avuto qui? Se per esempio inizialmente si localizza in alto e poi si
sposta in basso potrebbe essere un’appendicite;
Sìntomatologia associata
sintomatologia associata,
VOMITO:
166
0 TIPO NEUROVEGETATIVO: può essere chiaro (gastrico) o verdastro (quando c’è una
componente biliare).
0 DA INTOSSICAZIONE: Nel caso di intossicazione, lo strumento più importante che noi
abbiamo per fare diagnosi è Yanamnesi perché, a seconda poi del tipo di intossicazione, vai
tu a capire con cosa si è intossicato il paziente dalla sintomatologia! È un pochettino
difficile…. Quindi bisogna indagare molto bene per capire se vi sono altri componenti che
possono giustificare un vomito di questo tipo.
I OSTRUTTIVO: Dipende da un processo ostruttivo, perché quando c’è un’ostruzione non c’è
la progressione del contenuto del tubo gastroenterico e quindi “torna indietro”. A seconda
del livello dell’ostruzione avrà delle caratteristiche diverse: vomito chiaro o verdastro se
siamo nelle parti alte, vomito giallastro o addirittura fecaloide quando siamo nelle parti
basse, li dove le feci sono già formate.
DISTURBI DELIIALVO:
0 CHIUSURA DELL’ALVO: Condizione molto preoccupante che si accompagna a dolori
crampiformi da iperperistaltismo (il cosiddetto ileo-meccanico, cioè un’ostruzione
meccanica dell’intestino: c’è qualcosa che chiude l’intestino).
I DIARREA: In genere si ha nelle fasi iniziali di questi processi.
FEBBRE:
Si può avere febbre. Attenzione ai pazienti anziani! I pazienti anziani, tutto quello che stiamo
dicendo, tendono ad averlo di meno! Soprattutto la febbre…. A volte non ce I’hanno per niente!
Abbiamo ricoverato (ieri o l’altro ieri) un signore che aveva un ascesso intraddominale, gli
abbiamo tolto circa 700cc di pus dall’addome e il signore non aveva febbre! A casa sua non
aveva febbre, e nemmeno in ospedale! Chiaramente l’ascesso era organizzato, stava in una zona
ben precisa, non era sparso nelI’addome, altrimenti avrebbe dato peritonite diffusa e la storia
sarebbe completamente diversa. Era raccolto in quella sede Ii, una volta aperto all’esterno e
drenato, le condizioni del paziente sono migliorate subito. Questo accade con gli ascessi di
qualsiasi tipo, l’esempio più classico sono gli ascessi perianali: quando il paziente viene
nell’ambulatorio perché ha un ascesso perianale è uno che sta uscendo fuori di testa dal dolore.
Quando glielo si incide a volte il paziente esce ancora più fuori di testa perché fa male
nonostante si possa fare l’anestesia, però subito dopo, pochi minuti dopo il drenaggio ha già
una sensazione di liberazione e di completo cambiamento del suo andamento clinico. Diciamo
che per alcuni pazienti, soprattutto negli anziani, il fatto che non via sia un quadro
particolarmente conclamato non vi deve lasciare tranquilli e non bisogna dire: “eh dai tutto
sommato sta bene!” Ricordatevelo questo.
Lo stesso può capitare anche nei pazienti immunodepressi
semeiotica fisica addome acuto
Il paziente anche se irrequieto o agitato può, a differenza del paziente con emorragia del tratto
digerente, è ancora visitabile e lo si deve visitare. Non si possono omettere le fasi della
semeioticaPrima di procedere alle quattro fasi dell’esame obiettivo è necessaria la valutazione di:
Condizioni generali:
0 Sofferenza
0 lrrequietezza (è tipica più che altro del dolore colico)
1 Immobilità (in particolare se il paziente si mette in decubito laterale con le cosce flesse
sull’addome, quindi accucciato, in posizione laterale, questo è un segno di una peritonite
importante)
Polso:
Possiamo controllare il polso. Troveremo in genere la frequenza aumentata nei casi di peritonite
avanzata o nei casi di emorragia. ll polso può anche essere irregolare perché c’è ad esempio una
fibrillazione atriale. Questa può dipendere dal fatto che il paziente ne soffre (non tutti i pazienti
infatti partono da zero quando arrivano alla nostra attenzione, spesso quando arrivano hanno
già altri problemi come ad esempio quello della fibrillazione atriale, diabete, ipertensione) o
può dipendere dalla sua problematica e quindi insorge in quel momento li.
Pressione arteriosa:
Va assolutamente misurata. In genere la si trova diminuita quando abbiamo la ipovolemia per
emorragia.
Frequenza respiratoria:
La frequenza respiratoria aumenta nei casi di peritonite e di distensione addominale per via
della diminuita escursione diaframmatica.
Mi hanno chiamato proprio ieri mattina i colleghi dell’ematolog¬ia per vedere una paziente con sospetto
addome acuto da occlusione. Quindi sono andato e prima di tutto ho trovato una collega che mi ha detto
che si trattava di una paziente con un linfoma, anziana, che stava facendo la chemioterapia, e che aveva
una neuropatia periferica importante. Se uno ha una neuropatia i suoi nervi sensitivi e motori
funzionano di meno, quindi anche l’intestino si muove di meno. In più vi è un quadro occlusivo
meccanico quindi si può pensare a un quadro di tipo dinamico però nessuno ce lo può garantire!
indice di infiammazione
Temperatura corporea:
Differenziale tra ascellare e rettale > 1° Questo è un indice di infiammazione.
ln reparto abbiamo una bambina di 15 anni con una sospetta appendicite e vi assicuro che le abbiamo
fatto tanti esami e non sono per niente chiari! Tra tutti gli esami gliene abbiamo fatto anche uno meno
moderno che è la misurazione della differenza della temperatura tra ascellare e rettale. Se essa è
superiore ad un grado è indice di infiammazione. Poi vi racconterò di questa paziente, così vedremo la
cosa un pochettino meglio.
esame obiettivo addome
Chiaramente, come per tutte le cose, si fa l’esame obiettivo.
Ispezione
‘ Simmetria: proprio l’altro giorno abbiamo operato un paziente anziano con un GIST
addominale un tipo di tumore, che pesava circa un chilo e mezzo. Naturalmente mettendo il
paziente sul letto e guardando l’addome si vedeva che era asimmetrico. A volte le
asimmetrie possono nascere per la presenza di cicatrici chirurgiche, per la presenza di
laparoceli, per la presenza di incarceramenti di anse intestinali e parleremo di tutte queste
problematiche quando faremo chirurgia 1 e parleremo dei difetti della parete addominale.
I Distensione addominale: Può essere dovuta a:
- Gas, quindi meteorismo,
- Masse
- Versamento: che liquidi possiamo trovare? Liquido ascitico (lascite tipica si trova
soprattutto nei pazienti con problemi a livello epatico oppure nei pazienti neoplastici),
liquido ematico (si trova soprattutto dopo traumi, nei pazienti neoplastici, nei pazienti
post-chirurgici), liquido infiammatorio. lo aggiungerei anche liquido infettivo (più
frequentemente lo si trova nei pazienti sottoposti a chirurgia per via delle infezioni. Si
tratta di un problema della chirurgia di tutti i tempi, in passato era una cosa devastante
perché non c'era l'antisepsi e la gente moriva per queste problematiche. Adesso che
abbiamo antibiotici, antisettici e tante altre cose si tratta di una cosa molta meno
frequente però sempre importante. Possiamo avere urine, per rotture delle vie urinarie
lurina si riversa nell’addome (uroperimneo). Possiamo avere chiloperihoneo, più
frequente forse il chilotoracico per rottura delle vie che trasportano la linfa.
I Ernie Pz con dolore addominale non va di corpo, vomita, nausea; gli si scopre l’addome più
inferiormente nelle regioni inguinali e si scopre l’ernia strozzata: questo chiude il transito
intestinale, se si perfora determina peritonite. In ragione di ciò è necessario controllare le
regioni inguinali e crurali;
‘ Cicatrici? Pz operato sviluppa aderenze
I Segni \1’a\1maU’smi: magari ha ecchimosi per la rottura della milza in due tempi con
emoperitoneo
P ercu ssì 0 n e
Ottusità plessica: masse, versamenti O Timpanismo quindi addome meteorico?
come addome meteorismo timpanico o timpanismo
Quando il contenuto è aereo lo capiamo perché c’è il meteorismo timpanico, nel caso invece in
cui abbiamo del versamento ce ne accorgiamo perché quando andiamo a fare la percussione, inparticolare se giriamo il paziente, il liquido si sposta e
va nelle parti declivi! Quindi nelle parti declivi avremol’ottusità perché c’è liquido mentre nelle parti più alte; avremo un timpanismo perche si sposta 1 aria e va su, Queste manovre sono anche utili nel caso uno voglia fare una paracentesi, quindi aspiraie questo liquido,naturalmente oggi in via di massima queste manovre, si fanno conl aiuto dell ecografo ma un tempo quando
non esistevano questi mezzi, il medico faceva la
percussione, si segnava la linea fino a dove arrivava
il liquido, prendeva il suo ago e faceva Faspirazione. Adesso è molto più facile perché c’è
l’ecografo.
palpazione
Dopo di che facciamo la palpazione cercando le aree di massima dolorabilità, partendo però
dalle aree di minima dolorabilità. Conviene intanto riscaldarsi le mani, soprattutto d’invei’no,
perché già questo può creare una contrattura al paziente che può sembrare patologica
_,Palpazione Superfidale: si palpa superficialmente cercando di capire se ci sono processi
patologici che danno quel famoso dolore parietale in maniera localizzata o diffusa.
_Palpa2i0ne profonda: con questa andiamo a cercare meglio il contenuto endo-addominale,
quindi andiamo a capire la dolorabilitå.
(Il concetto di dolorabilità è diverso dal concetto di dolore: il dolore c’è e il paziente lo comunica
come: “Dottò mi fazzi maril” Si parla di dolorabilità quando il paziente non ha apparente dolore,
ma quando lo si va a visitare insorge il dolore con le manovre effettuate dal medico)
Spesso trai/erew scritto nei Vari referti (e anche Vai lo do vrew scrivere nelle cartelle cliniche nei reparti
clie girere te): ‘addome palpabile ‘j ‘ínon dalorabile “Per dolore e dolorabilitâ da vete poi specificare “alla
palpazione Superficiale 0 profonda ‘É Ad esempio: “Addome non dolorabile alla palpazione superficiale,
dolorabilitâ alla palpazione profonda, che ne so, in lpocondflo destTo!’fi Anche questa è un linguaggio
che dovrà dìven íarvipropriof Noi possiamo palpare delle masse.
Prendiamo i tumori del colon… Secondo voi, quali sono i tumori che diventano più voluminosi senza
essere ancora awerlìü’ dal paziente? Quelli del colon destro o quelli del colon sinistro? Stiamo parlando
di una massa neoplastica che cresce all’interno del colon, se la massa cresce molto ad un certo punto il
paziente se ne accorge perché ha problemi di alvo. ll colon destro è più largo, soprattutto il cieco e il
paziente si accorge più lentamente delle masse che crescono in questa parte del colon rispetto a quelle
che crescono nel colon sinistro. ll colon sinistro è più stretto e c’è anche una differenza: le masse del
colon destro diventano vegetanti e sanguinano più spesso, invece le masse del colon di sinistra crescono
pulsatilità
Un altro aspetto è la consistenza e la pulsatilità. Il termine pulsatilità vi fa capire che stiamo
parlando di una problematica di tipo vascolare, perché se c’è qualcosa che pulsa nel nostro
corpo sono i vasi.
ipertono della parete
I Volontario (ciò capita in qualche paziente particolarmente ansioso) I ln presenza di intenso dolore viscero-parietale CONTRA'I'I'URA La contrattura della parete addominale è un segno di difesa muscolare. Più importante è il processo peritonitico, più importante sarà la contrattura muscolare. L'addome completamente contratto si chiama “addome a tavola".
segni addome acuto
Ci permettono di capire meglio le problematiche.
\/ SEGNO DI BLUMBERG: Compressione dolce con decompressione brusca. Il dolore al
paziente non lo dobbiamo provocare facendo la compressione ma facendo la
decompressione. Questo improwiso cambiamento di pressione stimola il peritoneo e,
chiaramente, se il paziente lamenta dolore una volta lasciata la mano il segno di
Blumberg è positivo, se non succede nulla il segno è negativo.
Evocuzione Blumberg
Oil on canvas
NloMA, London
\/ SEGNO DI MURPHY: Si mette la mano sotto l’arcata costale e si invita il paziente a inspirare,
se egli interrompe l’inspirazione e mostra intenso dolore, il segno è positivo. (es. colecistite)
\/ SEGNO DI ROVSING: Si va a schiacciare a fossa iliaca sinistra e il paziente lamenta dolore
in sede appendicolare in fossa iliaca dx. Perché? Probabilmente con peritonite la
peristalsi si è bloccata, con accumulo di aria nel colon; premendo causo il ritorno di aria
in senso retrogrado verso il ceco; qui la valvola ileocecale fa “da tappo”; il ceco si dilata
e l’appendice viene mobilizzata. E un mero problema di “spremitura dell’aria”
/ SEGNO DELL’OTTURATIORlO: Lo evoco in sospetto appendicopatia. Si ha intenso dolore
quando il paziente tenta di fare un movimento di rotazione interna della coscia e c’è
invece il medico che lo trattiene. Dolore= infiammazione peritoneale.
171
›/ SEGNO DELL’ILEOPSOAS: Si invita il paziente ad alzar la gamba e il medico agisce in
contro-resistenza. Facendo questo movimento il paziente sente del dolore peritoneale
nella fossa iliaca corrispondente.
Auscultazìone
ll fonendoscopio serve per fare Fauscultazione. ln teoria va fatta all’inizio.
Possiamo così capire se c’è peristalsi: nell ‘ileo meccanica dove abbiamo un ostacolo meccanico
alla progressione del contenuto intestinale vi è un aumento dei movimenti peristaltici che
possono diventare anche rumori metallici per via del movimento di liquido che si muove con
difficoltà attraverso le parti bloccate dall’ileo meccanico; rumori di iperperistaltismo, di
filtrazione, rumori metallici.
Silenzio: nell’1’le0 paralitico, dal momento che c’è una paralisi, anche la peristalsi può essere
ridotta o arrestata
Con l’auscultazione possiamo awertire soffi vascolari. Sono tipici degli aneurismi.
Altre manovre necessarie per completare esame obiettivo
ESPLORAZIONE RETTALE
È una manovra di grande utilità nella pratica clinica e fareste bene, quando girerete nei vari
reparti e in particolare nei reparti chirurgici, a farvela insegnare e a farla. Un conto è studiare
le cose, un conto è vederle e un conto è farle. Con l’esplorazione rettale si può liberare il paziente
dalla presenza di ďaaloml, delle concrezioni fecali causate dal ristagno prolungato delle feci
nell’ampolla rettale: una persona può essere occlusa per questo motivo, soprattutto le persone
anziane! Con l’esplorazione si possono risolvere terapeuticamente molti quadri di occlusione.
Il fecaloma va ad assumere la forma del retto, come un calco, a seguito della sua disidratazione;
si accumula tutto ciò che è a monte. Il paziente non va di corpo da giorni, vomita, ha coliche,
l’addome è disteso, meteorico, ma non è febbrile, non ha ernie o cicatrici e si fa visitare
L’esplorazione è una manovra semplicissima. Permette la frammentazione digitale dei fecalomi,
potenzialmente seguita dal clistere.
IL paziente rinasce e noi con lui, perché si evita l’intervento chirurgico
L’esplorazione rettale può essere usata anche per evidenziare vegetazioni o tumori del retto.
Oppure muco con sangue, quindi colite ischemica, retto colite ulcerosa con megacolon tossico
ESPLORAZIONE VAGINALE
L’esplorazione vaginale e le problematiche ginecologiche possono entrare in diagnosi
differenziale con la peritonite. È una manovra poco automatica e forse poco gradita. Può dare
viva dolorabilità in presenza di ascessi a livello pelvico. Queste manovre necessitano di uno
specialista.
Vi dicevo prima che abbiamo una giovane paziente in reparto che è stata vista per un sospetto di
appendicite. Però non aveva tutta questa sintomatologia, si un po’ di dolore ma neanche più di tanto, i
vari segni che abbiamo visto precedentemente erano negativi, aveva la temperatura differenziale
lievemente aumentata, aveva un’ecografia che non evidenziava lesioni a livello dell’appendice ma
evidenziava un piccolo versamento nella fossa iliaca destra, un altro in sede (…?) e un altro nel cavo del
Douglas. Non è un quadro tipico di appendicite! Potrebbe essere qualcosa di ginecologica! Abbiamo
f ff “fee” f f ~,~†-~~_ ~ †~~ ff f f
172
pensato alla possibile rottura di un follicolo, a una possibile endometriosi e quindi abbiamo chiesto ai
colleghi ginecologi di fare una visita a questa bambina, che essendo appunto molto giovane, non può
essere sottoposta a tutti quegli esami che potremo fare ad una donna più grande. l ginecologi hanno
fatto la loro valutazione e secondo loro non è un problema ginecologico. Cosa si fa? Questi sono dei
problemi e delle difficoltà, poiché nulla è chiaro, ne l’appendicite, ne tutto il resto. Poi vi dirò cosa faremo
noi, ma ve lo dirò dopo!
esami di laboratorio
Emocro mo
La ragazza aveva i globuli bianchi lievemente aumentati. Quando abbiamo un’infiammazione
importante aumentano i globuli bianchi e in particolare i neutrofili, VES e PCR; quando invece
abbiamo un’emorragia con raccolte ematiche addominali quello che succede è che si abbassano
gli indici come emoglobina, ematocrito, eritrociti…
Emogasanalìsi
È un esame importante soprattutto se nei pazienti vogliamo studiare un po’ più in dettaglio
l’aspetto della respirazione. Ci dà la possibilità di valutare la PoZ, la Pco2, la saturazione
dell`ossigeno e così via. Questo esame è utile anche per la valutazione dell’equilibrio idro-
elettrolitico del Ph, di conseguenza è un’analisi che dovete imparare. Si usa del sangue arterioso,
quindi non è la puntura di una vena. Bisogna fare la puntura dalla radiale o, se non è possibile
perché ad esempio abbiamo persone anziane che hanno le vene sclerotiche e abbiamo il polso
che lo senti appena appena, lo si può fare dalla femorale e si va a prendere del sangue arterioso
da analizzare subito. Il sangue si metterà subito su una macchinetta che lo analizza e ci dà il
risultato subito e questo è estremamente utile nei casi di paziente con addome acuto.
Effettivamente ho controllato l’emogasanalisi della signora che ho visto in ematologia, fatta dai colleghi
e ho visto che era in sofferenza dal punto di vista respiratorio perché, avendo questa distensione
addominale, aveva una ridotta percussione del diaframma e quindi riduzione della Po2 e così via.
Non sempre semplice, una alterazione può essere data da molteplici cause: respiratorie o
metaboliche. Nello stato settico abbiamo acidosi ma non sempre acidosi = stato settico
esami laboratoriali
Profilo renale
Profilo epatico
Profilo pancreatìco
Se c’è un problema pancreatico ce lo dicono le misurazioni delle amilasi e delle lipasi.
DIAGNOSUCA STRUMENTALE
Nessuno si sognerebbe di portare pz in sala operatoria senza questi accertamenti, a parte in
caso di appendicite, dove l’evidenza clinica è molto chiara: in sala è necessario sapere cosa si
troverà, si fa uno studio strumentale per capire la causa dello stato clinico
In pz con dolore addominale, addome poco trattabile o disteso, in cui pensiamo a addome acuto,
devo evitare di fare danno, acquisendo le info
___ __ ___ ____ ____ ___________ _ ____ __ ______ 1 ___ __ ___ _ _ _ _ _ ___
173
Noi non sappiamo mai se pz è perforato: dobbiamo escluderla
Rx diretta addome:
È il primo esame da fare; esame semplice e veloce e permette di differenziare un’occlusione
colica da una occlusione ileale, potendo vedere delle anse distese; se vedo distensione colon
trasverso l’occlusione è nel sigma, se vedo distensione nell’ileo e colon vuoto penserò a un
volvolo del tenue.
Ci permette di differenziare un ileo dinamico e uno meccanico, oppure mette in evidenza un
evento perforativo. Posso veder quadri di distensione delle anse, i livelli, (si creano
ogniqualvolta vi è distensione e non c’è progressione materiale dell’intestino, per cui acqua e
aria si separano rispettivamente in basso e in alto) quadri radiologici chiari che fanno pensare
a una distensione o occlusione, ma soprattutto escludo perforazione: se trovo aria libera fuori
dalle anse c’e perforazione; 1’aria libera si colloca sotto la cupola diaframmatica, che appare
come una falce scura sottodiaframmatica. Quindi andrò avanti nel percorso.
Se uso il contrasto posso potenzialmente irritare il peritoneo del pz se ha diverticolosi con
diverticolite perforata: rx diretta rende la diagnostica sicura.
Si può notare la differenza tra un quadro di ileo meccanico e un quadro di ileo dinamico: nel
caso dell’ileo meccanico sono presenti le anse ad U rovesciata, distese e con un contenuto di
aria importante. Le valvole conniventi sono ispessite, ci sono livelli idroaerei (questo è il tipico
esempio di un livello idroaereo, vedete, c’è 1’aria ed anche un versamento liquido).
Abbiamo inoltre l’assenza della cornice colica, mentre nel caso dell’ileo dinamico è diverso,
perché sono distese alcune anse del tenue, quanto alcune delle anse del colon, con assenza di
ispessimento delle valvole conniventi e spesso e volentieri i livelli idroaerei che si dispongono
sulla stessa altezza, anche se coinvolgono diversi tratti dell’intestino. Questa è già una
classificazione molto importante. calcificazioni addominali e le possiamo trovare in varie
condizioni, come la litiasi biliare, la pancreatite cronica litiasica, litiasi renale e sicuramente
la patologia vascolare all’interno dei grossi vasi dell’addome, la cosiddetta arteriosclerosi.
Ecografia addome-pelvi:
Prima scelta se sospetto colica biliare; fondamentale per diagnosi patologie della colecisti,
colecistite acuta, una delle più frequenti cause di addome acuto, riconosciamo segni radiologici
e ecografici caratteristici, il doppio binario della parete caratteristico esclusivo della colecistite.
Può capitare di avere versamento attorno, in tal caso intuiamo perforazioni
TAC:
da fare dopo diretta addome; con un bravo tachista ho un quadro completo ed accurato, utile
per forme occlusive, posso veder volvoli, briglie. lnfo importanti, in senso positivo o negativo.
importantissima nello studio degli organi dell’addome posteriore, come il pancreas, visibili
quadri di pancreatite necrotico- emorragica
Possiamo avere inoltre pancreaüti acute edematose o pancreatiti litiasiche, con un aumento di
dimensioni del pancreas, aspetto ipoecogeno in rapporto all’edema, col dotto di Wirsung
generalmente di calibro normale. Al contrario, quando abbiamo un problema di tipo litiasico,
