ITEM 81 - FIÈVRE CHEZ UN IMMUNODÉPRIMÉ Flashcards
3 conséquences physiopathologiques de l’immunodépression
1) Pas de réaction immunitaire adaptée
2) Symptômes minorés => sous-estimation de la gravité
3) Infection grave => invasive / multiplication rapide
2 dogmes de la fièvre chez un immunodéprimé
1) Toute fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé est une URGENCE DIAGNOSTIQUE => gravité potentielle
2) Toute fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé est INFECTIEUSE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE
Définition d’une Neutropénie fébrile +++
1) NEUTROPÉNIE = AGRANULOCYTOSE : PNN inférieurs à 500/mm3
2) FÉBRILE = T° > 38,3°C sur 1 prise OU T° > 38°C sur 2 prises à 1h d’intervalle +++
6 principales causes de neutropénie fébrile
1) CHIMIOTHÉRAPIES ANTINÉOPLASIQUES +++ : délai d’apparition à J2-J10
2) Agranulocytose médicamenteuse = toxicité directe OU immuno-allergique
3) Hémopathies malignes = Leucémie aiguë / SMD / aplasie médullaire
4) Radiothérapie
5) Congénitale
3 portes d’entrée infectieuses les + fréquentes chez le patient neutropénie
1) TUBE DIGESTIF +++ (de la cavité buccale au périnée) : fragilité des muqueuses due aux chimio, perturbation de la flore digestive (bactérienne et fongique) due à la neutropénie = translocations hématogènes
2) CUTANÉE : KTc +++
3) PULMONAIRE
3 examens complémentaires particuliers chez le neutropénique
1) RTx = souvent normale au début de la fièvre (40% des cas), et auscultation normale
2) PL = pas de pléiocytose dans le LCR
3) BU-ECBU = pas de leucocyturie
Particularité clinique des infections chez le neutropénique
1) Pas d’inflammation => tableau clinique pauvre
2) Fièvre +++ => souvent le seul signe clinique
3 facteurs déterminants la fréquence et la gravité des infections
1) PROFONDEUR de la neutropénie :
- risque infectieux si PNN inf. à 500/mm3
- risque MAJEUR si PNN inf. à 100/mm3 +++
2) DURÉE de la neutropénie : risque important si > 1 semaine
3) RAPIDITÉ D’INSTALLATION de la neutropénie
3 catégories de fièvre chez le neutropénique
1) Origine indéterminée (60%) : Porte d’entrée, foyer infectieux, Agent infectieux inconnu
2) Cliniquement documentée (10%) : Porte d’entrée, foyer infectieux identifié +/- agent infectieux documenté
3) Microbiologiquement documentée (30%) : Porte d’entrée, foyer infectieux pas toujours identifié / Agent infectieux identifié (95% des cas par Hc)
4 principaux types d’agents infectieux responsable des neutropénies fébriles
1) CG+ (2/3 des cas) :
- SCN +++ = KTc, bon pronostic
- S.Aureus, Strepto oraux, Pc = infections rapidement évolutives
2) BGN (1/3 des cas) : infections rapidement évolutives, 1ère cause de mortalité
- E.Coli : la + fréquente des BGN
- Pseudomonas : 1ère cause de mortalité par infection chez le neutropénique +++, alors que slt 5% des infections du neutroP
=> attention aux atcd de BMR pour choix ABT probabiliste
3) Infections Fongiques : si neutropénie > 1 semaine +++
- Candida
- Aspergillus
4) HSV : fréquent, associé à la mucite
Examens complémentaires devant un patient neutropénique fébrile
1) Examens biologiques :
- NFS-P : Plaquette +++ avant examen invasif (PL, KTc, LBA…)
- TP, TCA, fibrinogène : Hémostase +++ avant examen invasif
- fonction rénale : urée-créat
- BHC : T@, PAL, bilirubine
- bilan inflammatoire : CRP +/- PCT
2) Bilan microbiologique :
- Hc : avant toute ABT, 2 paires à 10min d’intervalle ; si KTc : Hc couplées simultanées en périph ET sur KTc => mesure du différentiel de temps de pousse = infection de KT si culture pousse > 2h + rapide sur flacon du KT
- BU-ECBU (même si absence de leucocyturie)
- Coproculture
- Prélèvement de gorge
3) Imagerie :
- RTx de face : peu sensible chez neutropénique
- TDM Tx : de + en +
Caractéristiques de l’ABT chez un neutropénique fébrile
1) Urgente
2) Probabiliste (+/- orientée par examen clinique) : en tenant compte des ATB précédents, colonisation BMR, écologie du service
3) Débutée après prélèvements (Hc +++) qui ne doivent pas retarder l’instauration du Tt
4) Large spectre : BGN et CG+ => si Neutropénie à faible risque (moins de 7J, non-profonde = PNN > 100/mm3) = cibler Entérobactéries et Strepto / si risque (durée longue) = élargir au Pseudomonas
5) Bactéricide
Liste des béta-lactamines actives sur le Pyocyanique
1) Certaines C3G : Céfépime, Ceftazidime
2) Carbapénème : Imipénèmes
3) Pipéracilline-Tazobactam
!! ne couvre pas le SARM !! (aucune B-lactamines)
Stratégie d’ABT probabiliste devant une neutropénie fébrile selon tableau
1) Absence de sepsis sévère ou choc septique :
=> MONOTHÉRAPIE PAR BÉTA-LACTAMINE (couvrant le Pyocyanique si neutropénie à risque) : Tazocilline +++
2) Si Sepsis sévère ou Choc septique ou Suspicion de BGN BMR :
=> + AMIKACINE
3) Si Sepsis sévère ou Choc septique ou Infection cutanée ou Suspicion d’infection sur KTc ou Colonisation connue à SARM ou Hc+ à Gram+ :
=> + VANCOMYCINE
=> Réévaluation systématique à 48-72h
1 ATB systématique si neutropénie fébrile
Monothérapie par B-lactamine : Tazocilline +++
2 indications à l’association d’Amikacine dans l’ABT d’un patient neutropénique fébrile
1) si sepsis sévère ou choc septique
2) si suspicion de BGN BMR
=> synergie sur certains BGN, bactéricidie plus rapide, limitation de l’émergence de mutants résistants
5 indications à associer la Vancomycine à la Tazocilline dans l’ABT du patient neutropénique fébrile
1) Sepsis sévère ou Choc septique
2) Infection cutanée
3) Suspicion d’infection de KTc (Hc couplées simultanées périph KTc avec différentiel de temps de pousse)
4) Colonisation connue à SARM
5) Hc positives à CG+
CAT si persistance de la fièvre chez le neutropénique fébrile après 48-72h d’ABT ou avant si aggravation ou si examen microbio positif
1) Rechercher infection fongique invasive :
- recherche Ag aspergillaire
- si Ag+ => TDM Tx + TDM sinus
- +/- LBA
=> AJOUT SYSTÉMATIQUE D’UN ANTI-FONGIQUE
2) Recherche d’un foyer infectieux profond => TDM-AP
3) Recherche d’une Endocardite infectieuse => ETT-ETO
4) Rechercher une Thrombophlébite septique, sur KT notamment => Doppler veineux
Durée de l’ABT chez un neutropénique fébrile
ABT +/- antifongique maintenus au moins jusqu’à la fin de la neutropénie
2 critères permettant de séparer neutropénie fébrile : à bas risque / à risque
1) Profondeur de la neutropénie : profonde si PNN inférieurs à 100/mm3
2) Durée de la neutropénie : risque si > 7J
3 critères pour autoriser une PEC ambulatoire d’une neutropénie fébrile / ABT indiquée
3 critères :
1) Neutropénie à bas risque : moins de 7J + pas profonde (PNN > 100/mm3)
2) Pas de SdG : sepsis sévère, choc septique
3) Pas d’intolérance digestive
ABT : Augmentin + FQ (ciprofloxacine) PO +++
=> surveillance +++
5 catégories d’immunodépression
1) Neutropénie
2) Déficit de l’immunité cellulaire
3) Déficit de l’immunité humorale
4) Déficit du complément
5) Déficits sélectifs (anti-TNFalpha, diabète, IRC, OH chronique, cirrhose, splénectomie…)
CAT si fièvre inexpliquée chez asplénique ou splénectomisé
1) Prélèvements +++ (NPO avant ABT) : Hc+++
2) ABT urgente probabiliste active sur les bactéries encapsulées (Pc notamment) => C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)
3 éléments de la prévention des infections chez le splénectomisé/asplénique
1) Vaccination vs. germes encapsulés : Pc, HIb, Mc
=> schéma de la vaccination anti-pneumococcique = 1 dose de Prévenar13, puis Pneumo23 à 2mois
=> Risque de bactériémie foudroyante à bactérie encapsulée (Pc dans 95% des cas) / majorée si paludisme
!! persistance du risque d’infection à Pc malgré vaccination!!
2) Vaccination anti-grippale annuelle
3) ABP orale par péniV (pdt au moins 2 ans post-splénectomie)
3 indications à une ABP de la toxoplasmose et pneumocystose par Bactrim
1) Patient transplanté
2) Corticothérapie au long cours
3) VIH+ avec CD4 inf. à 200/mm3 ou inf. à 15%
1 réflexe systématique avant prescription d’une corticothérapie au long cours
=> Cure d’ivermectine si FdR d’anguillulose :
- voyage en pays tropical prolongé
- hyperéosinophilie
