Item 55 Flashcards
Physiopathologie ménopause / périménopause
. Péri-ménopause
- insuffisance lutéale = diminution du taux de progestérone = état hyperoestrogénie relative
- diminution progressive de la quantité d’oestradiol = troubles de l’ovulation et des cycles
. Ménopause
- Epuisement ovarien = carence oestrogénique totale (oestradiol: E2)
- Augmentation réactionnelle du FSH / persistance des androgènes (surrénales et ovaires)
Définitions ménopause / péri-ménopause / ménopause précoce
. Ménopause (3)
- Aménorrhée secondaire depuis ≥ 1an
- chez une femme d’âge compatible (~ 50ans)
+/- associée à un syndrome climatérique
!! rechercher à éliminer une grossesse (PMZ)!!
. Péri-ménopause
- Période de 5 à 10ans précédant la ménopause définitive
- Traduit l’épuisement progressif du capital folliculaire
. Ménopause précoce
= insuffisance ovarienne précoce (à préférer)
- Ménopause survenant avant 40ans / < 5% des femmes
- Primitive (génétique++) ou secondaire (iatrogène / maladie auto-immune)
Clinique de la ménopause
. Péri-ménopause
- Ménorragie ++ / métrorragie (cf hyperoestrogénie = hypertrophiante)
- Perturbations du cycle menstruel
- Syndrome pré-mentruel: mastodynie, irritabilité-anxiété, prise de poids
. Ménopause définitive: triade
- Aménorrhée secondaire: absence de règles depuis ≥ 1an +++
- Age compatible: 45-55ans / précoce si survient avant 40ans
- Syndrome climatérique: !! inconstant et d’intensité variable
* Bouffées de chaleur: le plus fréquent / sueurs nocturnes ++
* Troubles de l’humeur: irritabilité / anxiété voire dépression
* Troubles sexuels: sécheresse vulvo-vaginale / ↓ libido
* Prise de poids
* Arthralgie
!! NPO lors de tout consultation pour ménopause
- Examen gynécologique complet: spéculum / TV / seins
- Frottis cervico-vaginal (FCV) de depistage si dernier > 2ans
- Métrorragie + ménopause = cancer de l’endomètre JPDC (PMZ)
Bilan paraclinique ménopause
. Pour le diagnostic positif de ménopause
!! Exceptionnels: si doute ou âge < 45ans (insuffisance ovarienne précoce) (PMZ)
- Rappel : pas de dosages hormonaux (PMZ)
- Test aux progestatifs
* objectif: mettre en évidence une imprégnation oestrogénique persistante
* principe: prise d’un progestatif oral (ex: dydrogestérone) pendant 10j puis arrêt
* résultat: si hémorragie de privation → imprégnation donc non ménopausée
- Alternatives (rarement)
* bilan hormonal: [oestradiol] ↓↓ et [FSH] ↑↑ (hypogonadisme hypergonadotrope)
* courbe thermique: absence d’élévation en 2ème partie de cycle = pas d’ovulation
. Pour éliminer un diagnostic différentiel
- hCG plasmatiques: éliminer une grossesse devant toute aménorrhée (PMZ)
. Pour bilan pré-THS +++
- Glycémie veineuse à jeun
- Bilan lipidique: CT-TG (ou EAL)
- Mammographie bilatérale (PMZ)
Conséquences de la ménopause
. À moyen terme
- Troubles gynécologiques
* Atrophie vulvo-vaginale / sécheresse
* Atrophie utérine et endométriale
* Involution adipeuse mammaire
- Troubles urinaires
* Incontinence urinaire d’effort +/- prolapsus
* Sensibilité aux IU (flore vaginale modifiée) : disparition de la flore de Döderlein
- Troubles des phanères
↑ pilosité androgénique (lèvre supérieure, joue)
↓ pilosité oestrogénique (axillaire, pubienne, cheveux)
* amincissement cutané avec déshydratation et perte de l’élasticité
- Poids et graisses
* Prise de poids / redistribution (MG ↑ – MM ↓)
- Autres
* Fonction cognitive : troubles de l’attention et de la mémoire
* Troubles psychiques : anxiété, insomnie, irritabilité, dépression
* Troubles sexuels : baisse de la libido, dyspareunies
. À long terme
- Ostéoporose +++
* Par stimulation des ostéoclastes et inactivité des ostéoblastes
* Risque de fracture / DMO +/- substitution si indication
- Athérosclérose
* cf oestrogènes assurent une protection vasculaire
* Risques CV : IDM / AVC
Traitement de la péri-ménopause
= compenser l’hyperoestrogénie relative due à l’insuffisance lutéale
- Macroprogestatifs: atrophiants / entre J15 et J25 / PO / ex: Surgestone®
- DIU à la progestérone: bonne alternative si contraception désirée (Levonorgestrel, Mirena®)
- > diminution des ménorragies fonctionnelles + effet contraceptif
Traitement hormonal substitutif de la ménopause : ce qu’il faut savoir sans la surveillance
= compenser la carence oestrogénique après la ménopause définitive
. Indication (unique +++)
- Troubles climatériques jugés gênants par la patiente
- Toujours après information et consentement éclairé +++ (PMZ)
!! Remarques
* pas systématique: seulement si plainte de la patiente
* n’est plus indiqué dans la prévention de l’oestéoporose
* Information sur la balance bénéfices-risques +++
. Bénéfices: ostéoporose / syndrome climatérique / troubles sexuels-trophiques
. Risques: thrombo-emboliques / néoplasiques / cardio-vasculaires
. Contre-indications (PMZ)
- Atcd de cancer du sein ou de l’endomètre (ou ovaire)
- Atcd d’accident thrombo-embolique artériel ou veineux
- Risque cardio-vasculaire élevé (HTA, diabète, dyslipidémie)
- Insuffisance hépatique sévère / lupus ou SAPL
. Bilan pré-thérapeutique
- Bilan clinique
* Interrogatoire: atcd thrombo-emboliques / cancers / RCV (cf item 129)
* Examen physique: ex. gynéco dont FCV et ex. mammaire bilatéral (PMZ)
- Bilan paraclinique
* Glycémie veineuse à jeun
* EAL (CT-HDL-TG)
* Mammographie bilatérale (PMZ)
. Modalités de prescription
- Généralités
* Prescription pour une durée limitée (5ans) / à réévaluer +++
* Rôle de la progestérone : diminuer le risque d’hyperplasie de l’endomètre et et de K de l’endomètre
* Si hystérectomie: oestrogène seul (progestatif serait inutile..)
* Démarrer rapidement après le diagnostic de ménopause (notion de fenêtre d’intervention)
* Privilégier les oestrogènes par voie cutanée (diminue risque thrombo embolique)
* Privilégier la progestérone bio-identique ou son isomère (rétrogestérone ou didrogestérone)
- Schéma séquentiel (« avec règles »)
* Oestrogène de J1 à J25 / voie transcutanée ++
* Progestérone (naturelle) de J14 à J25 / voie orale
- Schéma continu (« sans règles »)
* Oesotrogène + progestatif en continu (J1-J30)
- Traitements associés : oestrogène à action locale pour traiter l’atrophie et la sécheresse vaginale / lubrifiants lors des rapports évitant les dyspareunies
Traitement hormonal substitutif de la ménopause : surveillance
. Surveillance +++
- Clinique
* Consultation à M3 puis M6 puis 1x/an au long cours
* Tolérance / efficacité / sur ou sous-dosage / ex. gynéco (sein) / PA-FC
. Signes de surdosage en œstrogènes : tension mammaire, règles abondantes, nausée, prise de poids avec gonflement -> diminuer la dose
. Signes de sous-dosage en œstrogènes : réapparition du syndrome climatérique -> augmenter la dose
!! Réévaluation annuelle de l’intérêt de maintenir le THS (balance B/R)
- Paraclinique
* à M3 puis M6: glycémie à jeun + EAL (CT-HDL-TG)
* 1x/an: mammographie de dépistage (donc surveillance rapprochée) (PMZ)
* FCV tous les 3 ans
+/- DMO
Définition de l’andropause
. Définition
- Andropause = déficit androgénique lié à l’âge (DALA, terme à préférer) = syndrome de déficit en testostérone (SDF)
= syndrome clinique secondaire à une baisse anormale et constante des androgènes
!! Remarque
- DALA ≠ ménopause car baisse progressive et incomplète de la testostérone
- Pas d’interruption de la spermatogénèse / pas d’effondrement hormonal
Physiopathologie de l’andropause
. Testostérone totale =
- libre (2%) -> active
+ liée à la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) (60%) -> inactive
+ liée à l’albumine (38%) -> passage rapide de inactive à active
. Testostérone biodisponible -> libre + liée à l’albumine
. [Testostérone] diminue de façon linéaire à partir de 30ans
. 20% des hommes de 60-80 ans sont concernés par le DALA
. Autres déficits accompagnant le déficit androgénique
- Déficit en GH (somatopause)
- Déficit en DHEA (adrénopause)
-> PEDAM (Partial Endocrine Deficiency of the Aging Male)
Clinique de l’andropause
!! tableau clinique non spécifique / chez un homme > 65ans
- signes généraux: asthénie / troubles de la concentration / bouffées de chaleur
- troubles sexuels: diminution de la libido / dysfonction érectile / gynécomastie / baisse de la spermatogenèse et du volume testiculaire
- troubles neuro-psychologiques: irritabilité / humeur dépressive / insomnie
- troubles trophiques: ↓ MM et ↑ MG / amincissement cutané / ↓ de la pilosité
- ostéoporose: augmentation du risque de fracture / diminution de la taille
- troubles hématologiques : anémie
. Motivent rarement une consultation spécialisée -> les rechercher systématiquement
Bilan paraclinique andropause
. Dosage de la testostérone sérique
- Modalités
* à jeun / le matin / faire [testostérone totale]
* si testostérone ↓ = à confirmer par 2nd dosage avec [LH]/[FSH] + PRL+ [SHBG] (en générale augmentée)
* Actuellement recommandé : dosage de la T biodisponible : échappe aux fluctuations de la SHBG
- Résultats
* En pratique: hypogonadisme si testostéronémie totale < 2ng/ml
* Et DALA si hypergonadotrope (FSH / LH ↑) avec âge compatible
!! Remarque
* Chez l’homme âgé (> 65ans): pas de normes consensuelles ++ -> seuil de 3ng/mL
!! une testostéronémie normale élimine le diagnostic de DALA
Diagnostics différentiels de l’andropause
!! DALA = diagnostic d’élimination: rechercher les autres causes d’hypogonadisme (PMZ)
!! NPC DALA (hypogonadisme hypergonadotrope) avec dysfonction érectile
. Causes d’hypogonadisme hypogonadotrope (FSH/LH ↓)
- Adénome hypophysaire +++
- Maladie systémique: cancer / SIDA / anorexie..
. Insuffisance hépato-cellulaire
- Hépatopathie alcoolique = testostérone ↓ et FSH/LH ↑ (rétrocontrôle positif)
- Hépatopathie non alcoolique = testostérone ↓ et FSH/LH ↓
. Insuffisance testiculaire secondaire
- Orchite ourlienne
- Trauma ou torsion testiculaire
- Chimiothérapie
Traitement hormonal substitutif de l’andropause
. Indications
- Effets modestes et inconstants: population cible sélectionnée ++
- Après avoir éliminer un diagnostic différentiel (adénome)
- Après information et consentement éclairé du patient
. Contre-indications
- Cancer de la prostate ou du sein (PMZ)
- HBP symptomatique (dysurie) ++
- Syndrome d’apnées du sommeil / polyglobulie
- Insuffisance [cardiaque / hépatique / rénale] sévère
- Antécédent de perversion ou crimes sexuels (pédophilie)
. Effets secondaires : polyglobulie / gynécomastie / SAOS / adénocarcinome prostatique
. Bilan pré-thérapeutique
- Clinique: recherche de dysurie (HBP) / toucher rectal (TR: cancer)
- Biologie: dosage du PSA / de la TSH / Bilan hépatique et lipidique / GAJ / NFS-P
. Modalités
- Administration PO/SC/patch de testostérone naturelle
- Ex: undecanoate de testostérone (Pantestone®) PO
. Mesures associées
- Tt symptomatique en attendant l’efficacité de l’HTS (anti-dépresseur, Viagra®..)
- Règles hygiéno-diététiques: activité physique régulière
- Supplémentation vitamino-calcique seulement si ostéoporose
. Surveillance +++
- Clinique: Cs à 3-6-12M puis 1x/an / TR et examen des seins +++
- Paraclinique: testostérone pour adaptation (~ 1an) / PSA-NFS annuelles
