Item 110 Flashcards
Evaluation des apports: enquête alimentaire
Quelles sont les techniques d’évaluation des apports alimentaires (3)
. Interrogatoire alimentaire (= « rappel des 24h »)
- Méthode: rétrospective orale / en 1ere intention pour « débrouillage »
- Principe: rappel aliments des dernières 24h / consommation inter-prandiale
- Avantage: rapide, utilisable des la 1ère consultation
- Inconvénient: mémorisation et appréhension sociale
. Carnet alimentaire (= « enregistrements alimentaires »)
- Méthode: prospective / à la suite de la 1ère consultation
- Principe: la patient note en temps réel tout ce qu’il consomme sur 3 à 7j
- Avantage: informations fiables sans biais
- Inconvénient: modification des habitudes car auto-observation
!! Remarque: « histoire alimentaire »
= interrogatoire alimentaire + carnet alimentaire sur 3 jours
. Questionnaire de fréquence
- Noter la fréquence de consommation de groupes d’aliments sur une liste pré-établie
- Objectif = dépister le risque de carence +++
Besoins nutritionnels de l’adulte sain
. Besoins nutritionnels de l’adulte sain
- Besoins énergétiques
* H: 2500 kcal/j / F: 2000 kcal/j
-> tous les nutriments = 25-35 kcal/kg/j
- Macro-nutriments
* Glucides = 55% (3-6g/kg/j)
-> IG bas: fruits / pates / haricots
-> IG moyen: sucre / pain
-> IG élevé: miel / sodas
* Lipides = 30%
-> AG saturés (1/3): viande / charcuterie / beurre
-> AG mono-insaturés (1/3): huile d’olive / volaille
-> AG poly-insaturés (1/3): poissons / huile de soja
* Protides =15% (0.8-1g/kg/j)
-> protéines animales: viande rouge / volaille
-> protéines végétales: céréales
- Ions
* Na + = 6 g/j
-> sel de cuisine
* K+ = 4 g/j
-> banane / chocolat / fruits secs
* Ca 2+ = 1 g/j
-> fromages > yaourts > lait
- Oligo-elts
* Fer = 10mg /j
-> viande: foie ++ / légumes: soja et épinards
- Vitamines
* A
. H: 800 ER/j / F: 600 ER/j
-> Précurseurs de la vitamine A = rétinol + carotène
-> rétinol: oie, lait, oeuf / carotène: carotte +++
* B9 = 300microg /j
-> viandes (foie ++) / légumes (lentilles / épinards)
* C = 110mg /j
-> poivrons / tous les fruits et légumes +++
* D = 5microg /j (200 UI)
-> poissons gras (huile de foie de morue, saumon..)
- Eau = 2.5 – 3L /j (30-40 mL/kg/J)
-> 1.5L par boisson
-> 1L par alimentation
-> 0.3L: synthèse endogène
. Remarques
« Adulte sain » = patient de 20 à 60ans / sans terrain particulier
- Macro-nutriments
* Glucides
. Rôle = principal substrat énergétique de l’organisme / 1g = 4kcal
. Index glycémique: quantification du pouvoir hyperglycémiant // glucose
* Lipides
. Rôle = principale réserve énergétique de l’organisme / 1g = 9kcal
. AG saturés: augmentent le risque cardiovasculaire / de cancer / d’obésité
. AG mono-insaturés: recommandés car non athérogènes
. AG poly-insaturés: comprennent les AG essentiels (non synthétisés)
* Protides: 1g = 4kcal / rôle = fonctionnement de l’organisme
- Ions
* Calcium: 1g/j seulement si 18-60ans / ANC = 1.2g/j si < 18ans ou > 60ans
- Oligo-éléments
* Fer: ANC pour femme réglée = 15mg/j (cf fer dans hémoglobine)
- Vitamines
* Vitamine B9 = acide folique = folates
. Rôle dans synthèse de l’ADN (renouvellement des tissus à fort turn-over)
. Si carence = anémie macrocytaire / anomalies de fermeture du tube neural
* Vitamine C = acide ascorbique
. Si carence modérée: asthénie, amaigrissement (fréquent)
. Si carence sévère = scorbut (rare)
* Vitamine D
. Rôle: absorption intestinale et réabsorption rénale du calcium et phosphore
. si carence = rachitisme (enfant) et ostéomalacie (adulte) / Pº ostéoporose
Nutrition préventive: conseils généraux
!! Intervention nutritionnelle ssi bénéfice réel escompté
. Aliments
- Elle doit être diversifiée et couvrir tous les ANC
- En pratique, retenir: « 5 fruits et légumes par jour«
. Comportement alimentaire
- Rythme des repas: traditionnellement petit-dej – dej – repas mais flexible
- Seul principe: eviter le jeune prolongé car favorise le grignotage ++
- Typiquement on recommande
* Ne pas sauter le petit déjeuner
* Déjeuner consistant
* Diner léger (car pas d’activité physique après)
. Selon le terrain
- Si pas de pathologie / pas de FdR de carence: adaptation aux besoins
- Si groupe à risque de carences: adaptation +/- supplémentation
- Si pathologie à déterminisme nutritionel = régime diététique +++
Physiopathologie de la dénutrition
. Carence energétique = modèle du marasme
1. Epargne énergétique + protéique et utilisation des réserves lipidiques
2. Puis après épuisement des réserves lipidiques = carence protéique
. Carence protéique = modèle du Kwashiorkor
- Kwashiorkor = insuffisance protéique pure (pas forcément energétique)
Étiologies de dénutrition
!! En pratique: toujours plusieurs mécanismes associés: étiologies mixtes
. Dénutrition par diminution des apports = exogène
- Carence d’apport pure
* Anorexie mentale / syndrome dépressif sévère
* Précarité et isolement social / grève de la faim
- Malabsorption
* Maldigestion: insuffisance pancréatique
* Malabsorption: maladie coeliaque, MICI
. Dénutrition par augmentation des pertes = endogène
- Hypercatabolisme
* Cancer: quel que soit le cancer / mécanisme mixte (anorexie ++)
* Toutes les pathologies chroniques +++ : VIH / IRC / IC / IRespC
* Causes endocriniennes: diabète décompensé ou hyperthyroïdie
- Pertes protéiques pures
* Pertes digestives = entéropathie exsudative ++ (MICI et colite) / fistule
* Pertes cutanées = escarre / grands brûlés / dermatoses étendues (Lyell)
* Pertes urinaires = syndrome néphrotique
Critères de dénutrition chez l’adulte < 70 ans
. clinique
- perte du poids
* dénutrition
≥ 10% en 6M
≥ 5% en 1M
* dénutrition sévère
≥ 15% en 6M
≥ 10% en 1M
- IMC ≤ 17 kg/m2
. biologie (en l'absence de syndrome inflammatoire)
- albumine
* dénutrition : < 30 g/L
* dénutrition sévère : < 20 g/L
- pré-albumine
* dénutrition : < 110 mg/L
* dénutrition sévère : < 50 mg/LBilan clinique d’une dénutrition
. Evaluation des apports = enquête alimentaire
- interro alimentaire + carnet alimentaire + questionnaire de fréquence
!! NPO évaluation du terrain +++: niveau socio-éco / perte d’autonomie / CoM
. Mesures anthropométriques
- Poids +++ : comparaison avec poids précédant / calcul IMC
- Mesure du pli cutané = mesure de la masse grasse
- Mesure de la circonférence brachiale = mesure de la masse maigre
+/- impédancemétrie bio-électrique (cf balance)
. Signes d’hypométabolisme
- généraux = asthénie: physique / intellectuelle / sexuelle
- cardio-vasculaires = bradycardie et hypotension artérielle
- endocrino = hypogonadisme hypogonadotrope: aménorrhée secondaire ++
- cutanés = langue dépapillée / ongles cassants / cheveux fins / peau amincie
. Signes de carence protéique
- hypoalbuminémie = oedèmes diffus +/- anasarque (ascite) / HMG
- immunodépression = infections à répétition (1ere cause de mortalité +++)
- digestifs = dysphagie / diarrhée / Sd de malabsorption (cercle vicieux)
- cutanés = escarres +++ / retard a la cicatrisation / mycoses (cf infections)
. Autres syndromes carentiels
- Fer / B9-B12: syndrome anémique
- B1-B6: neuropathie carentielle
- Vitamine K: syndrome hémorragique
- K+ / magnésium: crampes
- Ca-Vitamine D: douleurs osseuses
- Fer-Zinc: alopécie / ongles cassants
. Index pronostiques
- Indice de Buzby: < 83,5% dénutrition sévère, 83,5-97,5% modérée, > 97,5% normal
Bilan paraclinique d’une dénutrition
. Bilan de la dénutrition protéique +++
- Albumine +++
* principal marqueur de la dénutrition / N = 40-50g/L
* Dénutrition si albumine < 30g/L / sévère si albumine < 20g/L
- Pré-albumine
* pour suivi immédiat (cf 1/2vie courte: 2J ≠ albumine = 17J)
* dénutrition si pré-albumine < 110mg/L / sévère si < 50mg/L
. Bilan biologique non spécifique
- En 1ère intention
* NFS: anémie (carence en B9) et lymphopénie (carence protéique)
* ionogramme sanguin: recherche hyponatrémie / hypokaliémie
* urée-créatinine urée et créatinine ↓ puis ↑ si dénutrition protéique
- En cas de dénutrition: bilan carentiel ++
* bilan phospho-calcique: dépistage d’une ostéomalacie
* TP-TCA / facteur V : dépistage d’une hypovitaminose K
* dosage B1-B6 / B9-B12 / ferritinémie: devant anémie
- Autres
* glycémie: hypoglycémie en faveur d’une dénutrition sévère
* bilan thyroïdien: « Sd T3 basse »: hypométabolisme (!! T4 et TSH = N)
. Pour l’orientation étiologique: selon la clinique
- VS-CRP: rechercher un syndrome inflammatoire biologique +++
- Sérologie VIH / bilan clinique +/- paraclinique pour néoplasie
- Bilan hépatique / pancréatique (malabsorption) / imagerie
Syndromes carentiels (clinique + biologie)
. Albumine - OMI +/- anasarque - EPP / albuminémie . Fer / B9-B12 - syndrome anémique - anémie microcytaire (fer) - anémie macrocytaire (B12-B9) . B1-B6 - Neuropathie carentielle - Gayet-Wernicke (B1) - dosage des vitamines B1-B6 . Vit. K - syndrome hémorragique - TP ↓ avec facteur V normal ++ - hypovitaminose K . K+ / Mg - crampes - Iono sg = hypokaliémie - Hypomagnésémie . Ca / Vit D - ostéomalacie: douleurs - crise de tétanie si hypoCa - Iono sg et dosage vitamine D - Hypocalcémie / hypocalciurie . Fer / Zinc - alopécie / ongles cassants - Ferritinémie
Traitement de la dénutrition
. Prise en charge
- Hospitalisation systématique si indication de nutrition artificielle
- En ambulatoire ou hospitalisation selon terrain sinon
. Dans tous les cas devant une dénutrition +++
- Apports hypercaloriques et hyperprotidiques
- Correction progressive par rapport aux apports antérieurs
- Rechercher et traiter la cause (PMZ)
. En urgence: rééquilibration hydro-électrolytiques / supplémentations
- En cas d’hypokaliémie, hypocalcémie, de déshydratation sevère
!! NPO supplémentation des carences vitaminiques
* Supplémentation en vitamine D / vitamine K / Fer / B9 / B12…
. Supports nutritionnel / renutrition
!! à envisager devant toute dénutrition avérée ou prévisible
- Nutrition par voie orale
* A privilégier chaque fois que possible (PMZ)
* Conseils diététiques (CD) et alimentation enrichie (AE) en 1ère intention
* Compléments nutritionnels oraux (CNO) si échec
* Aide à la prise alimentaire (auxilliaire de vie / portage des repas)
* Fractionner les repas: fréquence ↑ / éviter les jeunes prolongés
* Adaptée aux pathologies sous-jacentes (diabète, IC, IR, etc.)
- Nutrition par voie entérale
* Indications
. Echec de la renutrition par voie orale
. Apports PO impossibles (obstacle, fausse routes, vomissements)
. Mise au repos du tube digestif: pancréatite aiguë, Crohn
!! contre-indiquée si troubles de la vigilance ou si occlusion intestinale (PMZ)
* Voies d’abord
. Sonde naso-gastrique (si < 10J-1M)
. Gastrostomie ou jéjunostomie (si > 10J-1M)
* Modalités pratiques
. Apport calorique 50kcal/kg/j (dont 1g/kg/j de P) / progressifs +++
. Tête surélevée / position demi-assise / débit constant / continu
. Soins locaux et entretien de la perméabilité de la sonde
!! Complications
. RGO avec oesophagite peptique
. Pneumopathie d’inhalation +++
. Diarrhée (car débit de perfusion trop rapide)
- Nutrition par voie parentérale
* Indications = limitées +++
. Troubles de la conscience / patient en REA
. Malabsorption majeure ou entéropathie diffus
. Occlusion intestinale aiguë ou chronique
. Echec d’une nutrition entérale bien conduite
* Complications: infections sur cathéter ++
* Modalité: pose en asepsie strict + entretien
. Tt étiologique +++
- NPO rechercher et traiter la cause chaque fois que possible
- ex: trithérapie si VIH, chimio si cancer
. Surveillance
- Clinique: poids +++ / signes cliniques de dénutrition
- Paraclinique: marqueurs: préalbumine +++ et urée urinaire
3 techniques d’évaluation des apports diététiques ?
- Interrogatoire alimentaire
- Carnet alimentaire
- Questionnaire de fréquence
5 complications d’une carence protéique ?
- Immunodépression
- Oedèmes diffus (anasarque)
- Escarres (retard à la cicatrisation)
- Malabsorption
- Interaction médicamenteuse
2 contre-indications à la nutrition entérale ?
- Troubles de la vigilance
- Occlusion intestinale aiguë
4 indications à la nutrition parentérale ?
- Troubles de la conscience (patient en réa)
- Malabsorption majeure
- Occlusion intestinale aiguë
- Echec d’une nutrition entérale bien conduite
