ITEM 363 - Fracture De L'extrémité Proximale Du Fémur Flashcards
1) …. fracture la plus fréquente, après le radius
2) … cas / an
1) 2e
2) 90 000
1) Terrain
2) Mécanismes
1) personnes âgées, femmes ++
2) traumatismes à basse énergie (sujets âgés) ou à haute énergie (sujet jeune)
Fracture cervicale :
1) Fréquence
2) Trait de fracture
3) Forces
4) Type d’os
5) Durée de consolidation
1) 40%
2) Fracture ARTICULAIRE – trait passant par la zone cervicale
3) Cisaillement > Compression
4) Cortical dense
5) 4 mois
Quels artères vascularisent la zone cervicale du fémur ?
- Artère du ligament rond
- Vaisseaux endo-médullaire
- Vaisseaux capsulaire issus du cercle circonflexe antérieur et postérieur ; l’artère principale est l’artère polaire supérieure qui pénètre dans la capsule au niveau de la fossette digitale
Clinique de la fracture cervicale
- Douleur de l’aine
- Impotence fonctionnelle importante – partielle si GARDEN I ou II sans déplacement
- Déformation typique : raccourcissement du membre, rotation externe, adduction – GARDEN III ou IV
- Clinostatisme : impossibilité de décoller le talon du lit
Les classifications utilisées en cas de fracture cervicale
- Pauwels : obliquité du trait -> + le trait est vertical, + la fracture est instable
- Delbet : localisation du trait de fracture
- Garden : déplacement de la fracture => + le déplacement est important, + le risque de lésions vasculaires augmente
- Mole et Richard : comminution corticale postérieure => fracture + stable si trait simple sans comminution
Fracture trochantérienne :
1) Fréquence
2) Trait de fracture
3) Forces
4) Type d’os
5) Durée de consolidation
1) 60%
2) Fracture EXTRA-articulaire – trait passant en dehors de la zone cervicale
3) Compression
4) Spongieux
5) 40 jours
Clinique de la fracture trochantérienne
- Douleur du trochanter
- Impotence fonctionnelle
- Ascension du grand trochanter
- Déformation marquée
Classification utilisée en cas de fracture trochanterienne
Classification Ender, Ramadier, Jensen :
* Cervico-trochantériennes
* Per-trochantériennes
* Trochantéro-diaphysaires
* Sous-trochantérienne :
– Réaliser la classification de Seinshemer
Indication de ttt si :
1) < 50 ans
2) > 70 ans
3) Entre 50-70 ans + Garden I ou II
4) Entre 50-70 ans + Garden III et Pauwels 1 ou 2
5) Entre 50-70 ans + Garden IV ou Garden III et Pauwels 3
1) Ostéosynthèse
2) Prothèse céphalique ou intermédiaire
3) Ostéosynthèse
4) Vissage ou prothèse totale de hanche
5) Prothèse totale de hanche
Les différents types de prothèses
- Céphalique = remplacement de la tête fémorale uniquement = prothèse encastrée de MOORE => excellente stabilité mais usure rapide ++
- Intermédiaire : tête à double glissement ; absence d’implant acétabulaire => Meilleure stabilité, moins d’usure
- Totale : pièce acétabulaire + fémorale => si autonome (Parker > 6) ou coxopathie sous-jacente - durée de vie de 15-30 ans
PEC en attendant la chirurgie :
- Anticoagulation préventive (HBPM si insuffisance rénale ; HNF, AOD uniquement si chirurgie prévue), bas de contention + poursuite de l’anticoagulation préventive pendant 35 jours
- Antalgique
- Traction du membre inférieur : trans-tibiale par broche ou traction collé à la jambe
Urgence différée = prise en charge dans les 48h +++
Complications générales
- Ostéonécrose :
– douleur vive diurne et nocturne
– diagnostique à l’IRM (attention si iel a une prothèse) - Pseudoarthrose du col du fémur (pas de consolidation depuis > 6 mois) :
– ttt : ostéotomie de valgisation trochantérienne pour horizontaliser le trait de fracture et favoriser les forces en compression ou une prothèse totale de hanche - Cals vicieux :
– complication principale des fractures trochantériennes
– le plus souvent en varus, raccourcissement et rotation exerne
Complications d’une mise en place d’une prothèse
- Déficit du nerf sciatique
- Arthrite septique sur matériel
- Cotyloïdite si PIH
- Fracture péri-protétique
- Ossification péri-prothétique
- Descellement prothétique
- Luxation de hanche 2-3%
– Antérieure : extension, abduction, rotation externe
Prothèse
– Postérieure : flexion, adduction, rotation interne
– Douleur, impotence fonctionnelle totale, surtout dans 3 premiers mois
– Faire radio de bassin
– Réduction sous AG au bloc + immobilisation (si échec réduction par chir à ciel ouvert)
– Changement de PTH si plusieurs luxations
En cas de fracture sous-trochantérienne, l’appui est interdit durant …
6 semaines
Par rapport aux fractures per-trochantériennes
- très fréquentes
- le plus souvent instables nécessitant obligatoirement une ostéosynthèse
- moins à risque de nécrose de la tête fémorale que la fracture cervicale vraie
*
