ITEM 242 - HEMOCHROMATOSE Flashcards
1
Q
2 lieux d’absorption digestive du fer
A
- duodénum
- jéjunum proximal
2
Q
6 protéines impliquées dans le métabolisme du fer
A
- DMT1 (sur les villosités des entérocytes) = absorption intestinales
- HFE = modulateur de l’affinité à la transferrine = REGULATEUR DE L’ENTREE DU FER
- Transferrine (sidérophiline) = transport
- Ferritine (plasmatique et hépatocytaire) = stockage, mobilisation rapide
- Hémosidérine = stockage, mobilisation lente
- Hepcidine = inhibiteur du transport du fer (régulateur de l’homéostasie du fer)
3
Q
2 marqueurs des réserves martiales
A
- CST (le plus précoce)
- Ferritine (le plus fiable)
4
Q
Normes du bilan martial : CST / ferritine / fer plasmatique / transferrine
A
- CST = 25-40% +++
- Ferritine pl = 50-300 (H) / 50-200 (F)
- Fer pl = 12-25 micromol/L
- Transferrine pl = 2-4 g/L
5
Q
Mode de transmission de l’hémochromatose primitive
A
Autosomique Récessive (pénétrance incomplète, expressivité variable)
6
Q
2 mutations rencontrées dans l’hémochromatose
A
- C282Y
- H63D
7
Q
Génotype le plus fréquent des hémochromatoses primitives
A
Homozygote C282Y/C282Y => 90% des cas
8
Q
Conséquence physiopathologique de HFE muté
A
- augmentation de l’absorption duodénale de fer
- dépôts de fer libre dans les tissus (foie, coeur, pancréas, peau, hypophyse, ostéo-articulaire)
9
Q
6 tissus cibles/localisations de l’hémochromatose
A
- foie
- pancréas
- peau
- coeur
- ostéo-articulaire
- hypophyse
=> si 1 atteinte présente = rechercher toutes les autres
10
Q
1 cause de l’atteinte moins sévère chez la femme
A
=> pertes menstruelles (“saignées physiologiques”) : tableau clinique plus tardif
11
Q
1 signe fonctionnel général de l’hémochromatose
A
Asthénie
12
Q
Terrain à rechercher (3)
A
- Origine bretonne
- Atcd familiaux d’hémochromatose (T° AR)
- Hépatopathies / hémolyse chronique = causes d’hémochromatose 2aire
13
Q
Atteinte cutanée de l’hémochromatose :
- clinique : 2 signes
- localisation
A
- mélanodermie sale
- ichtyose = peau sèche et épaissie
- répartition “addisonienne” = plis, ongles, cicatrice
14
Q
Atteinte hépatique de l’hémochromatose :
- clinique : 2 types d’atteinte
- complications de l’atteinte hépatique
A
- HMG dure, bord inf tranchant
- Cirrhose (IHC / HTP)
- C° = ruptures de VO / ascite / CHC / encéphalopathie
15
Q
2 types d’hémochromatose
A
- primaire : mutation HFE
- 2aire : surcharge acquise
16
Q
Atteinte cardiaque de l’hémochromatose :
- type d’atteinte cardiaque
- complications
A
- CMD +++ de survenue tardive
- TdR / TdC / IC
17
Q
Atteinte pancréatique de l’hémochromatose (1)
A
DIABETE 2aire avec insulino-requérance
(carence en insuline)
=> pas d’insuffisance pancréatique exocrine dans l’hémochromatose
18
Q
Atteinte hypophysaire de l’héochromatose :
- axe touché
- 1 complication
A
- Insuffisance gonadotrope = hypogonadisme
(atteinte des autres axes rare) - C° = ostéoporose
19
Q
Atteinte ostéo-articulaire de l’hémochromatose :
- 1 type d’atteinte
A
- Chondrocalcinose : poignets, symphyse pubienne, genoux, épaules => signe de la poignée de main
20
Q
Tableau clinique des formes mineures d’hémochromatose (3)
A
“il a la peau sur les os et ça le fatigue” :
- asthénie
- atteinte cutanée
- atteinte articulaire
21
Q
Orientation diagnostique paraclinique d’hémochromatose :
- 2 examens bio
A
- CST +++ :
=> si si > 45% = étude génétique - Ferritine +++ :
=> si N ou basse = élimine l’hémochromatose (H si augmentée = SURCHARGE EN FER (mais pas forcément une hémochromatose primitive) : il faut éliminer les causes d’augmentation de la ferritine sans surcharge en fer
22
Q
8 causes d’augmentation de la ferritine sans surcharge en fer
A
- syndrome inflammatoire +++
- hémolyse chronique
- hépatopathies chroniques
- éthylisme
- dénutrition
- SN
- rhabdomyolyse
- chimiothérapie
=> A éliminer pour le diagnostic d’hémochromatose si Ferritine augmentée
23
Q
2 examens paracliniques du diagnostic de certitude d’hémochromatose
A
- étude génétique : recherche C282Y et H63D
- PBH (non-systématique)
24
Q
2 indications à l’étude génétique
A
- CST > 45%
- enquête familiale
25
Enquête familiale :
1) - personnes concernées par l'enquête
2) - 1 indication
3) - modalités
1) Apparentés au 1er degré + conjoints (si non muté = enfants sains, car T° AR)
2) Si cas index = homozygote C282Y
3) CST + ferritinémie + recherche de mutations du gène de la HFE
=> consentement éclairé écrit / dépistage des mineurs inutile : ne modifie pas la PEC
26
PBH :
- 5 indications
- 2 objectifs
5 indications :
- ferritine > 1000 microg/L
- suspicion de cirrhose
- TA > 3N, malgré déplétion martiale
- OH chronique
2 objectifs :
- diagnostique : confirmation si fer hépatique > 36 microM
- pronostique : surcharge en fer / cirrhose
- VHB-VHC asssociés
27
Retentissement hépatique de l'hémochromatose :
| - 4 examens
- BHC : TA, GGT, PAL, Bili, TP, F.V, Albumine
- Imagerie : écho hépatique / IRM hépatique "séquence fer" = hyposignal
- Alpha-FP
- Sérologies VHB-VHC
28
Retentissement cardiaque de l'hémochromatose :
| - 2 examens
- ECG : ondes T plates + micro-voltage diffus
| - ETT : hyper-échogénicité
29
Retentissement pancréatique de l'hémochromatose :
| - 1 examen
- GAJ : recherche diabète
!!! : HbA1c ininterprétable si saignées (sous-estimée)
NPO : recherche des C° du diabète (FO, EE...)
30
Retentissement hypophysaire de l'hémochromatose :
- 1 examen
- 1 examen pour C°
- dosages hormonaux statiques : testostérone, oestradiol +/- FSH, LH
- ODM : si hypogonadisme prouvé
31
Retentissement ostéoarticulaire de l'hémochromatose :
- 1 examen
- 1 examen si C°
- Radios standards (poignet, genou, bassin, épaule) = liseré calcifié du cartilage, méniscocalcose
- Ponction articulaire si poussée, si doute avec arthrite septique
32
Classification de l'hémochromatose :
- nombre de stade
- 3 paramètres de la classification
- stades de 0 à 4
| - CST, ferritinémie, clinique
33
Détail des stades de l'hémochromatose
- Stade 0 : CST 45%, Ferritine normale, asymptomatique
- Stade 2 : CST > 45%, Ferritine élevée*, asymptomatique
- Stade 3 : CST > 45%, Ferritine élevée*, altération de la qualité de vie**
- Stade 4 : CST > 45%, Ferritine élevée, mise en jeu du pronostic vital***
* : ferritine : F > 200microg/L, H > 300microg/L
* * : asthénie, diabète, HMG, arthralgies, mélanodermie, impuissance
* ** : cirrhose, CHC, diabète insulino-requérant, IC
34
CAT selon le stade d'hémochromatose
- Stade 0 : surveillance simple 1x/3ans => clinique + ferritine
- Stade 1 : surveillance simple 1x/an => clinique + ferritine
- Stade 2 : bilan du retentissement, Tt déplétif par saignée, surveillance détaillée*
- Stade 3 : bilan de retentissement, Tt déplétif par saignée, surveillance des saignées* (idem stade 2) + surveillance des complications**
- Stade 4 : idem stade 3 = bilan de retentissement, Tt déplétif par saignée, surveillance des saignées* + surveillance des complications**
* : NFS J8 avant saignée (suspendre si Hb
35
4 causes d'hémochromastose 2aire
2 hématologiques :
- TRANSFUSIONS REPETEES (SMD, LLC...)
- HEMOLYSE CHRONIQUE (corpusculaire, extra-corpusculaire)
2 hépatiques :
- HEPATOPATHIES CHRONIQUES : OH, VHB-VHC, NASH, surcharge
- PORPHYRIE CUTANEE TARDIVE
36
2 diagnostics différentiels d'hémochromatose primaire
- hémochromatose 2aire (hémato, hépato)
- augmentation de la ferritinémie sans surcharge en fer (sd inflammatoire, hépatopathies, hémolyse chronique, SN, dénutrition, chimiothérapie, rhabdomyolyse, chimiothérapie)
37
7 MHD de l'hémochromatose
- arrêt du tabac
- éviter vitamine C : favorise l'absorption de l'OH
- pas de régime pauvre en fer
- HEPATOPROTECTION : arrêt OH, vaccin VHA-VHB, arrêt des médicaments hépatotoxiques
38
Traitement de fond de l'hémochromatose
Saignées à vie
39
Indications des saignées
Stades 2, 3, 4 = hémochromatose à ferritinémie élevée, A VIE
40
2 objectifs biologiques des saignées
- efficacité : ferritinémie 11g/L, sans carence martiale
41
Modalités des saignées : fréquence, objectif
- à la phase d'induction
- à la phase d'entretien
- phase d'induction : saignée 1x/S jusqu'à obtention d'une ferritine
42
2 contre-indications à la saignée dans le traitement de l'hémochromatose
- Hb
43
Alternatives à la saignée si :
- contre-indication
- inobservance
- si CI (Hb
44
Traitement de l'atteinte hépatique
- vaccination VHA-VHB
- hépatoprotection : CI aux médicaments hépatotoxiques, OH
- Tt des complications (cirrhose, IHC...)
45
Traitement de l'atteinte cardiaque de l'hémochromatose
- PEC des FDRCV
| - +/- Tt d'une IC
46
Traitement de l'atteinte articulaire de l'hémochromatose
Repos + Antalgiques + AINS ou aspirine
47
Traitement de l'atteinte pancréatique de l'hémochromatose
Diabète :
- MHD en 1ère intention
- Insulinothérapie (progression vers diabète insulino-requérant rapide)
!!! : pas d'ADO car diabète par carence en insuline
48
Traitement de l'atteinte hypophysaire de l'hémochromatose
Hypogonadisme hypogonadotrope :
- THS par testostérone (forme retard)
- +/- Tt de l'ostéoporose
!!! : éliminer les CI au Tt par testostérone : K de prostate (TR + PSA)
49
3 mesures associées au traitement de l'hémochromatose
- Education+++ (objectif des saignées)
- ALD30 : PEC à 100%
- Enquète familial chez les apparentés du 1er degré (+/- conjoint si projet parental)
50
Surveillance d'un patient traité pour une hémochromatose :
- si stade 0-1
- si stade 2-3-4
- si stade 3-4
- stade 0-1 : surveillance simple = clinique + ferritinémie 1x/3ans si 0, 1x/an si 1
- stade 2-3-4 (stade à ferritine élevée) : surveillance des saignées = si induction : clinique + CST à chaque saignée + ferritine 1x/M / si entretien : clinique + CST à chaque saignée + ferritine 1x/2saignées + NFS 8J avant chaque saignée (CI saignée si Hb
51
3 atteintes organiques de l'hémochromatose altérant la qualité de vie (stade 3 : symptomatique)
- asthénie
- atteinte ostéo-articulaire : athralgies inflammatoire, CCA, ostéoporose
- atteinte gonadotrope : insuffisance gonadotrope
52
3 atteintes organiques de l'hémochromatose primitive qui mettent en jeu le pronostic vital
- atteinte cardiaque : Cardiomyopathie dilatée ou restrictive => IC, TdR, TdC
- atteinte hépatique : Cirrhose, CHC
- atteinte pancréatique : Diabète 2aire
53
2 complications osseuses fréquentes de l'hémochromatose primitive
- ostéoporose 2aire
| - CCA
54
Question fondamentale à demander lors d'un diagnostic d'hémochromatose
Atcd familiaux
55
Marqueur le plus sensible pour le dépistage de l'hémochromatose
CST +++ : si
56
Modalités de l'enquête familiale si diagnostic d'hémochromatose primitive
=> CST + ferritine + recherche mutation (C282Y homozygote)
| - chez les apparentés du 1er degré, après consentement éclairé
